Peningkatan prevalensi kolonisasi Mycoplasma dan Ureaplasma di endoserviks pada

wanita infertil dengan faktor tuba

JBRA Assisted Reproduction 2020;24(2):152-157 doi: 10.5935/1518-0557.20190078

Rita CCP Piscopo1, Ronney V Guimarães1, Joji Ueno1,2, Fabio Ikeda1,2, Zsuzsanna IK Jarmy-Di Bella 3,

Manoel JBC Girão3, Marise Samama1,3

1
Clinical Department, Instituto Gera de Medicina Reprodutiva, São Paulo, SP, Brazil
2
Video-Hysteroscopy Section, Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brazil
3
Gynecology Department, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP,

Brazil

This study was presented as a poster at the ESHRE Annual Meeting 2018, held in Barcelona – Spain on July

01-04, 2018

Abstrak

Tujuan: Kebanyakan wanita yang menderita infertilitas yang disebabkan oleh faktor tuba

tidak memiliki riwayat penyakit radang panggul (PRP), melainkan memiliki infeksi

saluran genital atas yang asimtomatik. Menyelidiki dampak infeksi tersebut, bahkan tanpa

adanya gejala penyakit radang panggul yang dikonfirmasi secara klinis, sangat penting

untuk memahami infertilitas karena faktor tuba. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

menyelidiki apakah keberadaan bakteri endoserviks berkaitan dengan faktor tuba pada

wanita yang diskrining untuk infertilitas.

Metode: Studi cross-sectional retrospektif ini melibatkan 245 wanita yang menjalani

histerosalpingografi (HSG), diskrining untuk kolonisasi endoserviks oleh Chlamydia

trachomatis, Neisseria gonorrhea, Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis,

sebagai bagian dari investigasi rutin pada wanita yang mengeluhkan infertilitas diantara

tahun 2016 – 2017.

Hasil: Kolonisasi bakteri endoserviks oleh Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

urealiticum, Mycoplasma hominis dan bakteri lain berhubungan dengan 3,7%, 9,0%; 5,7%

dan 9,8%, pada masing-masing bakteri. Tidak didapatkan adanya kolonisasi oleh

Neisseria gonorrhea. Prevalensi faktor tuba secara signifikan lebih tinggi pada pasien

dengan hasil kolonisasi bakteri di endoserviks yang positif, terlepas dari apapun spesies
bakterinya. Ketika mengevaluasi spesies bakteri secara individual, wanita yang positif

terdapat bakteri Mycoplasma hominis pada endoserviksnya memiliki tingkat infertilitas

faktor tuba yang lebih tinggi secara signifikan. Hubungan antara kolonisasi bakteri

endoserviks dan infertilitas faktor tuba dikonfirmasi dengan analisis regresi ganda yang

disesuaikan dengan usia dan durasi infertilitas.

Kesimpulan: Selain tingginya prevalensi Mycoplasma dan agen infeksi Ureplasma temuan

penelitian ini menunjukkan kemungkinan hubungan kolonisasi bakteri di endoserviks

tidak hanya Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhea, tetapi juga spesies

Mycoplasma yang berkaitan dengan kinerja tuba.

Kata kunci : bakteri endoserviks, faktor tuba, histerosalpingografi, Ureaplasma

urealytikum, Mycoplama hominis

PENDAHULUAN

Infeksi menular seksual merupakan masalah kesehatan utama dan mempengaruhi

sejumlah kondisi, termasuk ketidaksuburan pada wanita. Disamping itu, pentingnya

infeksi saluran genital secara keseluruhan masih sering dibahas, kerusakan tuba-

peritoneum tampaknya menjadi hal utama di mana infeksinya mempengaruhi kesuburan

wanita. Kolonisasi mikroorganisme patogen yang menjajah saluran genital wanita bagian

bawah dapat naik ke saluran genital bagian atas, menyebabkan penyakit radang panggul

(PRP) yang berhubungan dengan kerusakan tuba, dan akhirnya menjadi infertilitas.

Dengan adanya infeksi, kerusakan tuba dapat terjadi sebagai respons terhadap

perlengketan, kerusakan mukosa tuba, atau oklusi tuba yang mengganggu transportasi

oosit (Rhoton- Vlasak, 2000).

Infertilitas diperkirakan mempengaruhi satu dari setiap tujuh pasangan di daerah

barat, dan satu dari setiap empat pasangan di negara berkembang, dengan presentase

hingga 30% di beberapa wilayah Afrika (Vander Borght & Wyns, 2018). Meskipun

terdapat perbedaan perkiraan mengenai prevalensi infertilitas secara global, infertilitas

sekunder adalah bentuk paling umum dari infertilitas wanita di seluruh dunia, dan

seringkali disebabkan oleh infeksi saluran genital dengan akibat kerusakan tuba.(Inhorn &
Patrizio, 2015). Risiko infertilitas berbanding lurus dengan jumlah episode PRP, dengan

kerusakan tuba terjadi pada sekitar 15% kasus. Namun, kebanyakan wanita yang

menderita infertilitas faktor tuba tidak memiliki riwayat PRP, melainkan mengalami

infeksi saluran genital bagian atas yang tidak menimbulkan gejala. Oleh karena itu,

menyelidiki dampak dari infeksi tersebut, terutama dengan tidak adanya bukti secara

klinis yang dikonfirmasi, sangat penting untuk memahami hubungan antara infeksi saluran

genital dan infertilitas faktor tuba yang disebabkan PRP (Tsevat et al., 2017).

Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa vaginosis bakterial secara signifikan

lebih umum terjadi pada wanita tidak subur dan wanita dengan infertilitas faktor tuba (van

Oostrum et al., 2013). Prevalensi vaginosis asimtomatik yang lebih tinggi pada wanita

tidak subur dibandingkan dengan wanita sehat juga telah dilaporkan baru-baru ini (Babu et

al., 2017), dan mikrobioma vagina ini dianggap berkaitan dengan hasil luaran fertilisasi in

vitro (IVF); dan juga dengan hasil luaran kehamilan (Hyman et al., 2012).

Infeksi Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), adalah masalah kesehatan

masyarakat global yang signifikan, sangat terkait dengan infertilitas faktor tuba dan

penyebab morbiditas terkait PID (yaitu, infertilitas dan kehamilan ektopik) (Sirota et al.,

2014). Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) juga diketahui menyebabkan PID, tetapi

kedua infeksi (C. trachomatis dan N. gonorrhoeae) mungkin asimtomatik pada beberapa

wanita, dan banyak pasien tidak terdiagnosis dan tidak diobati (Kreisel et al., 2017).

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis (M. hominis) dan Ureaplasma urealyticum

(U. urealyticum) dianggap sebagai patogen oportunistik pada manusia, dan sering

ditemukan di saluran genitourinari wanita sehat. Namun, kedua spesies telah dikaitkan

dengan peningkatan risiko kondisi patologis tertentu, termasuk vaginosis bakterial (Keane

et al., 2000) dan PID (Taylor-Robinson etal., 2012).

Kecuali untuk C. trachomatis, tidak ada laporan dalam literatur yang

mengkonfirmasikan hubungan kolonisasi bakteri endoserviks asimptomatik dan infertilitas

faktor tuba. Penelitian ini berangkat untuk menyelidiki hubungan antara kolonisasi bakteri

endoserviks asimtomatik oleh C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. hominis dan U.

urealyticum, dan infertilitas faktor tuba pada wanita yang dilakukan sebagai pemeriksaan

awal pada pasien dengan ketidaksuburan.

BAHAN DAN METODE

Desain studi

Studi cross-sectional retrospektif pada wanita yang menjalani investigasi

infertilitas awal di Instituto Gera de Medicina Reprodutiva, Pusat pengobatan reproduksi

swasta di São Paulo, Brazil. Prosedur dalam penelitian ini merupakan bagian dari

perawatan rutin di pusat tersebut. Semua peserta menandatangani formulir persetujuan dan

mengizinkan data retrospektif mereka digunakan untuk tujuan publikasi ilmiah, dengan

syarat kerahasiaan dihormati. Oleh karena itu, studi tersebut telah disetujui Badan

Penyetuju. Rekam medis pasien yang didata di Instituto RekamGera de Medicina

Reprodutiva diantara tahun 2016 dan 2017 (n = 369) ditinjau, dan mereka yang menjalani

baik histerosalpingografi (HSG) dan skrining endoserviks untuk kolonisasi bakteri (n =

245) dimasukkan dalam penelitian. 124 wanita yang tersisa tidak menjalani HSG karena

indikasi klasik lainnya untuk perawatan IVF, seperti parahnya infertilitas faktor pria,

abortus berulang, riwayat salpingektomi atau cadangan ovarium yang sangat rendah, dan

oleh karena itu dikeluarkan dari analisis.

Prosedur

Pasien yang terpilih adalah yang telah menjalani pemeriksaan awal infertilitas.

Kami mengumpulkan riwayat klinis,serum hormon, USG transvaginal, histeroskopi, HSG

dan data skrining endoserviks. Skrining endoserviks untuk C. trachomatis, N. gonorrhea,

U. urealiticum dan M. hominis diminta pada kunjungan pertama dan dilakukan dengan

menggunakan prosedur PCR standar dianalisis klinis di laboratorium. Bakteri kolonisasi

lainnya diidentifikasi dengan kultur rutin sekret endoserviks. Semua pasien adalah

asimtomatik untuk infeksi saluran genital dan hasil PCR dan kultur bakteri

diklasifikasikan sebagai positif atau negatif. Pasien yang positif C. trachomatis, N.

gonorrhea, U. urealiticum atau M. hominis diobati dengan doksisiklin (100 / mg setiap 12

jam selama 14 hari). Infeksi oleh bakteri yang lain yang teridentifikasi dalam kultur positif

diobati sesuai dengan hasil uji kepekaan antimikroba.

Sebanyak 245 wanita yang termasuk dalam sampel menjalani pemeriksaan HSG

oleh spesialis kedokteran reproduksi dan diklasifikasikan memiliki saluran tuba normal

atau abnormal. Temuan abnormal pada tuba yang menentukan infertilitas faktor tuba

termasuk adhesi peritubal dan / atau periovarian, oklusi proksimal atau distal atau adhesi

periadneksa yang luas pada setidaknya satu tuba.

Analisis statistik

Kami menyelidiki hubungan antara kolonisasi bakteri endoserviks dan infertilitas

faktor tuba. Proporsi disajikan dalam data kategorikal dan dibandingkan dengan

menggunakan Chi-square atau uji Fisher, yang sesuai. Variabel kontinu dinyatakan

sebagai rerata

dan standar deviasi (SD) dan dibandingkan dengan menggunakan Student uji-t. Kami membua

HASIL

Para wanita dalam sampel ini memiliki usia antara 22 dan 48 tahun (36,3 ± 4,6).

Karakteristik demografis lainnya adalah sebagai berikut: durasi rata-rata infertilitas, 4,2

tahun; rata-rata nilai FSH dasar, 10,2±16,6 IU/ml dan rata-rata kadar anti-mullerian

hormon 2,6 ± 2,9ng/ml. Prevalensi keseluruhan kolonisasi bakteri endoserviks adalah

18,2% dan infertilitas faktor tuba terdeteksi pada 55,5%. Gambar 1 menggambarkan jenis

bakteri dan tingkat prevalensinya masing-masing. Gardnerella dan Staphylococcus

(Gambar 2) adalah bakteri yang paling umum ditemukan di antara mikro-organisme lain

yang diidentifikasi dalam kultur konvensional dari sekret endoserviks.

 Kami membagi pasien menjadi dua kelompok sesuai dengan hasil pengujian

bakteri endoserviks sebagai negatif (n = 199) atau positif (n = 46). Karakteristik demografi

antar kelompok serupa dan dijelaskan pada Tabel 1. Infertilitas faktor tuba lebih umum

pada wanita dengan kolonisasi bakteri endoserviks, terlepas dari spesies bakteri,

menunjukkan adanya hubungan antara bakteri endoserviks dan faktor tuba (Gambar 3).

Analisis per bakteri juga mengungkapkan lebih tinggi persentase infertilitas faktor

tuba yang terdapat kolonisasi bakteri pada bagian endoserviksnya. Namun, hasil yang
signifikan terbatas pada Mycoplasma hominis (Gambar 4). Menariknya, di antara pasien

yang positif Mycoplasma hominis, hanya satu yang memiliki saluran tuba normal.

Model regresi logistik ganda yang disesuaikan dengan usia dan durasi infertilitas

digunakan untuk mengkonfirmasi hubungan antara kolonisasi bakteri endoserviks dan

infertilitas faktor tuba dalam penelitian ini. Kolonisasi bakteri endoserviks dikaitkan

dengan peningkatan 2,2 kali lipat kemungkinan terjadi infertilitas faktor tuba (OR: 2,2; p =

0,028), sehingga mengkonfirmasi temuan kami.

PEMBAHASAN

Kami menyaring wanita dalam penelitian ini untuk mengetahui kolonisasi bakteri

di endoserviks sebagai bagian dari penyelidikan infertilitas, dan 18,2% pasien dinyatakan

positif terdapat bakteri pada endoserviks, meskipun semuanya asimtomatik. Kami

menemukan hubungan yang signifikan antara infertilitas faktor tuba dan kolonisasi bakteri

endoserviks. Namun, hanya Mycoplasma hominis yang secara signifikan dikaitkan dengan

angka infertilitas faktor tuba yang secara numerik lebih tinggi dari infertilitas faktor tuba

dengan adanya Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum dan bakteri lain yang

didiagnosis dengan kultur sekret endoserviks.

 Infeksi oleh beberapa agen ini, seperti Chlamydia trachomatis dan Neisseria

gonorrhea, diketahui berdampak negatif pada saluran reproduksi wanita. Investigasi

sebelumnya dari populasi di Brasil mengungkapkan perbedaan relatif tingkat prevalensi

yang lebih tinggi dari agen ini (6,3% dan 4,0%; C. trachomatis, dan N. gonorrhoeae,

masing-masing) (Rodrigues et al., 2011) daripada yang kami temukan dalam sampel kami.

Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis adalah bakteri yang paling umum

dalam sampel ini. Temuan- temuan ini sejalan dengan Rodrigues et al. (2011) (masing-

masing 38,4% dan 21,9% prevalensi, Ureaplasma sp dan M. hominis ), meskipun

persentase yang lebih tinggi dilaporkan dalam penelitian itu. Dalam penelitian Brazil

lainnya, prevalensi C. trachomatis adalah 10,9% dan hanya dua kasus infeksi N.

gonorrhea yang terdeteksi pada populasi wanita tidak subur (Fernandes et al., 2014).

Bagaimanapun, penelitian menunjukkan bahwa prevalensi infeksi bakteri

endoserviks bervariasi antar populasi. Sebuah penelitian di Meksiko menunjukkan 21,7%

dan 6,5% prevalensi U. urealyticum dan M. hominis pada wanita infertil, dan berkaitan

dengan hasil kerusakan tuba pada sekelompok kecil pasien (Hernández-Marín et al.,

2016). Sebuah penelitian di Ceko melaporkan 39,6% dan 8,1% prevalensi U. urealyticum

dan M. hominis yang positif pada swab endoserviks pada wanita yang menjalani tes

kesuburan awal. (Sleha et al., 2016). Sebaliknya, sebuah penelitian di Amerika Utara yang

dilakukan di New York mengungkapkan prevalensi sebesar 17,2% dan 2,1% U.

urealyticum dan M. hominis di endoserviks pada saat pengumpulan oosit pada wanita yang

menjalani IVF (Witkin et al., 1995) . Tingkat prevalensi 9,0% dan 8,6% (U. urealyticum

dan M. hominis, masing-masing) dilaporkan pada wanita usia reproduksi dalam sebuah

penelitian di Italia (Leli et al., 2018) dan, seperti dalam penelitian ini, U. urealyticum

adalah bakteri yang paling umum ditemukan pada sampel serviks wanita infertil di Jerman

(Graspeuntner et al., 2018). Perbedaan dalam prevalensi ini mungkin mencerminkan

perbedaan lokasi geografis, perawatan medis (misalnya, publik atau swasta), populasi

yang dipelajari dan metode diagnosis yang digunakan.

 WHO telah bekerja untuk pencegahan infertilitas tuba selama lebih dari dua

dekade, dengan penekanan khusus pada diagnosis infeksi saluran genital bawah. Wanita

yang terinfeksi N. gonorrhoeae dan C. trachomatis secara signifikan lebih rentan terhadap

oklusi tuba bilateral, meskipun tidak ada gejala penyakit radang panggul(WHO, 1995).

Mengenai bakteri lain, sebuah studi yang menyaring pasangan untuk diperiksakan adanya

Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum, menemukan 48% pria yang tidak

subur dan 40% wanita tidak subur positif terhadap Ureaplasma urealyticum, dengan

tingkat kecocokkan yang tinggi antara hasil tes positif pada pria dan wanita. Selain itu,

motilitas sperma yang lebih rendah dan vitalitas pada pria yang positif terhadap

Ureaplasma urealyticum menunjukkan dampak negatif pada kesuburan pria (Lee et al.,

2013). Hubungan serupa antara kolonisasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma

urealyticum dan infertilitas pria telah dilaporkan di tempat lain (Huang et al., 2015).

Terkecuali untuk N. gonorrhoeae dan C. trachomatis, hubungan sebab-akibat dari

kolonisasi bakteri lain tersebut dan infertilitas faktor tuba belum dikonfirmasi. Namun,

kolonisasi bakteri di endoserviks dapat menyebabkan ketidakseimbangan lingkungan

vagina dan mungkin menjadi kofaktor pada infeksi lain yang lebih signifikan. Induksi

sitokin proinflamasi oleh flora vagina abnormal telah dikaitkan dengan vaginosis

bakterialis. Selain itu, flora vagina yang abnormal dapat menyerang rongga rahim,

menyebabkan peradangan signifikan pada endometrium dan perubahan imunologi, jika

tidak ditangani, dapat memiliki konsekuensi serius, termasuk infertilitas idiopatik,

obstruksi tuba, abortus dan kelahiran prematur (Viniker, 1999; Spandorfer et al.,2001).

Pertumbuhan bakteri telah dicatat pada pasien dengan patologi uterus seperti endometritis,

meskipun tidak ada tanda-tanda infeksi (Cicinelli et al., 2008). Selain itu, hasil IVF

diperkirakan dipengaruhi oleh mikrobioma pada vagina pada hari transfer embrio (Hyman

et al., 2012), dan perkembangan endometrium menuju status reseptif yang tepat, termasuk

pembentukan lingkungan imun lokal yang memadai, dipengaruhi oleh mikrobiota uterus

(Benner et al., 2018).

 Sebuah penelitian baru-baru ini yang menyelidiki perbedaan tempat pada saluran

reproduksi wanita dimana bakteri membentuk kolonisasi bakteri yang berbeda yang

berkelanjutan dari vagina ke ovarium. Studi yang sama juga mengungkapkan korelasi

antara bakteri yang terdeteksi dalam cairan peritoneum dan serviks, menunjukkan

pengambilan sampel mukosa serviks dapat digunakan untuk menilai status endometrium

(Chen et al., 2017). Temuan tersebut mendukung hubungan mikrobiota di saluran

reproduksi atas dan bawah dan kemudian menyimpulkan fungsi mikroba serviks pada

penyakit terkait uterus, sejalan dengan hubungan infeksi serviks dan infertilitas faktor tuba

yang menjadi subjek penelitian kami.

Sebagian besar kasus infertilitas tuba sebenarnya disebabkan oleh salpingitis, yang

sering kali diakibatkan oleh infeksi sebelumnya atau terus-menerus. Bakteri dapat naik

dari mukosa serviks ke endometrium dan tuba falopi, menyebabkan gejala klinis PID,

yang pada akhirnya sangat terkait dengan infertilitas tuba (Ross et al., 2018). Namun,

sejumlah wanita yang mengalami infertilitas tuba cenderung mengalami infeksi saluran

genital tanpa gejala, dan oleh karena itu tidak memiliki riwayat PID (Wiesenfeld et al.,

2012). Kemudian, vaginosis bakterial dianggap sebagai faktor kunci dalam penyakit

saluran genital bagian atas; Namun, hubungan antara infeksi dan gejala sisa yang terkait,

seperti infertilitas, masih harus ditentukan (Graspeuntner et al., 2018).

Metanalisis sebelumnya menunjukkan bahwa vaginosis bakterial lebih banyak

terjadi pada wanita infertil (van Oostrum et al., 2013). Temuan dari penelitian kami

menunjukkan kolonisasi bakteri endoserviks, terutama oleh Mycoplasma hominis dan

Ureaplasma urealyticum, dikaitkan dengan infertilitas faktor tuba pada wanita infertil

asimtomatik. Model regresi yang digunakan mendukung hubungan ini, mengingat

kemungkinan adanya risiko dua kali lipat lebih tinggi dari faktor tuba pada wanita yang

mengalami kolonisasi bakteri endoserviks, terlepas dari jenis bakterinya. Namun,

penelitian kami memiliki keterbatasan. Pertama, ini adalah studi cross-sectional dan

kemudian kami dapat menyatakan bahwa ada kemungkinan hubungan antara kolonisasi

bakteri dan infertilitas faktor tuba, tetapi hubungan sebab-akibat mungkin tidak
dikonfirmasi. Selain itu, wanita infertil dengan indikasi HSG dimasukkan dalam sampel

penelitian kami dan mereka yang memiliki faktor infertilitas lain seperti infertilitas pria,

endometriosis, kegagalan ovarium, dll., tidak menjalani HSG dan tidak dimasukkan.

Dalam hal ini, prevalensi abnormalitas tuba (55%) lebih tinggi dibandingkan dengan data

literatur (hingga 30% dari infertilitas tuboperitoneal) (Evers, 2002).

Terlepas dari bukti hubungan antara infeksi Mycoplasma dan Ureaplasma dengan

infertilitas (Sleha et al., 2016; Witkin et al., 1995; Lee et al., 2013; van Oostrum et al.,

2013; Graspeuntner et al., 2018 ) dan kelahiran prematur spontan akibat peradangan yang

diinduksi (Murtha & Edwards, 2014), Pedoman IMS Eropa tidak merekomendasikan

pengujian atau pengobatan rutin untuk pasien pria dan wanita asimtomatik atau

simtomatik dengan M. hominis, U. urealyticum atau U. parvum (Horner et al., 2018).

Konsensus mengenai apakah infeksi semacam itu harus selalu diobati masih kurang dan

ada kontroversi mengenai klasifikasi spesies Mycoplasma sebagai patogen dan layak

untuk diobati atau bagian dari flora bakteri non-patogen (Patel & Nyirjesy, 2010).

Sepengetahuan penulis, penelitian ini adalah yang pertama untuk menyelidiki prevalensi

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma

hominis yang dievaluasi dengan PCR, pada sampel endoserviks wanita infertil dan kaitan
potensial mereka dengan temuan HSG. Alur kerja diagnostik saat ini untuk infertilitas

wanita terdiri dari analisis riwayat klinis dan serologis skrining untuk infeksi menular

seksual (IMS) sebelumnya, serta investigasi kelainan saluran reproduksi. Temuan

penelitian ini menunjukkan kemungkinan asosiasi kolonisasi bakteri endoserviks yang

tidak hanya untuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhea, tetapi juga untuk

spesies seperti Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis dikaitkan dengan

dengan fungsi tuba. Organisme yang terakhir tidak menjadi fokus penyelidikan di klinik

infertilitas rutin, tetapi penelitian kami dan penelitian lain menunjukkan prevalensi yang

tinggi dan telah dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih tinggi dari penyebab infertilitas

faktor tuba. Penelitian lain harus dikembangkan untuk mengkonfirmasi hubungan sebab-

akibat antara infeksi endoserviks oleh Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis

dengan infertilitas faktor tuba.

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua anggota tim GERA Instituto de

Medicina Reprodutiva atas dukungan mereka yang tak ternilai terhadap pasien dan

prosedur penelitian. Kami juga berterima kasih kepada Tatiana CS Bonetti, PhD, atas

bantuannya dalam analisis data dan penulisan naskah.

Corresponding author: Marise Samama Instituto Gera de Medicina Reprodutiva São

Paulo, SP - Brasil. CEP: 01409-001 E-mail: endogin@uol.com.br

REFERENCES Babu G, Singaravelu BG, Srikumar R, Reddy SV, Kokan A.

Comparative Study on the Vaginal Flora and Incidence of Asymptomatic Vaginosis

among Healthy Women and in Women with Infertility Problems of Reproductive Age. J

Clin Diagn Res. 2017;11:DC18-22. PMID: 28969122 DOI:

10.7860/JCDR/2017/28296.10417

Benner M, Ferwerda G, Joosten I, van der Molen RG. How uterine microbiota might be

responsible for a receptive, fertile endometrium. Hum Reprod Update. 2018;24:393- 415.

PMID: 29668899 DOI: 10.1093/humupd/dmy012

Chen C, Song X, Wei W, Zhong H, Dai J, Lan Z, Li F, Yu X, Feng Q, Wang Z, Xie H,

Chen X, Zeng C, Wen B, Zeng L, Du H, Tang H, Xu C, Xia Y, Xia H, Yang H, Wang J,

Wang J, Madsen L, Brix S, Kristiansen K, Xu X, Li J, Wu R, Jia H. The microbiota

continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases.

Nat Commun. 2017;8:875. PMID: 29042534 DOI: 10.1038/s41467-017- 00901-0

Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, Colafiglio G, Saliani N, Resta L, Rizzi D, De Vito

D. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic

findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril.

2008;89:677-84. PMID: 17531993 DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.074

Evers JL. Female subfertility. Lancet. 2002;360:151-9. PMID: 12126838 DOI:

10.1016/S0140-6736(02)09417-5

Fernandes LB, Arruda JT, Approbato MS, Garcia-Zapata MT. Chlamydia trachomatis

and Neisseria gonorrhoeae infection: factors associated with infertility in women treated at

a human reproduction public service. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;368:353-8. PMID:

25184348 DOI: 10.1590/ SO100-720320140005009

Graspeuntner S, Bohlmann MK, Gillmann K, Speer R, Kuenzel S, Mark H, Hoellen F,

Lettau R, Griesinger G, Konig IR, Baines JF, Rupp J. Microbiota-based analysis reveals

specific bacterial traits and a novel strategy for the diagnosis of infectious infertility. PLoS
One. 2018;13:e0191047. PMID: 29315330 DOI: 10.1371/journal.pone.0191047

Hernández-Marín I, Aragón-López CI, Aldama-González PL, Jiménez-Huerta J.

Prevalence of infections (Chlamydia, Ureaplasma and Mycoplasma) in patients with

altered tuboperitoneal factor. Ginecol Obstet Mex. 2016;84:14-8. PMID: 27290842

Horner P, Donders G, Cusini M, Gomberg M, Jensen JS, Unemo M. Should we be testing

for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in

men and women? - a position statement from the European STI Guidelines Editorial

Board. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:1845-51. PMID: 29924422 DOI:

10.1111/jdv.15146

Huang C, Zhu HL, Xu KR, Wang SY, Fan LQ, Zhu WB. Mycoplasma and ureaplasma

infection and male infertility: a systematic review and meta-analysis. Andrology.

2015;35:809-16. PMID: 26311339 DOI: 10.1111/ andr.12078

Hyman RW, Herndon CN, Jiang H, Palm C, Fukushima M, Bernstein D, Vo KC, Zelenko

Z, Davis RW, Giudice LC. The dynamics of the vaginal microbiome during infertility

therapy with in vitro fertilization-embryo transfer. J Assist Reprod Genet. 2012;29:105-

15. PMID: 22222853 DOI: 10.1007/s10815-011-9694-6

Inhorn MC, Patrizio P. Infertility around the globe: new thinking on gender, reproductive

technologies and global movements in the 21st century. Hum Reprod Update.

2015;21:411-26. PMID: 25801630 DOI: 10.1093/humupd/dmv016

Keane FE, Thomas BJ, Gilroy CB, Renton A, Taylor-Robinson D. The association of

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma genitalium with bacterial

vaginosis: observations on heterosexual women and their male partners. Int J STD AIDS.

2000;11:356-60. PMID: 10872907 DOI: 10.1258/0956462001916056

Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. Prevalence of Pelvic

Inflammatory Disease in Sexually Experienced Women of Reproductive Age - United

States, 2013- 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:80-3. PMID: 28125569

DOI: 10.15585/mmwr.mm6603a3
Lee JS, Kim KT, Lee HS, Yang KM, Seo JT, Choe JH. Concordance of Ureaplasma

urealyticum and Mycoplasma hominis in infertile couples: impact on semen parameters.

Leli C, Mencacci A, Latino MA, Clerici P, Rassu M, Perito S, Castronari R,

Pistoni E, Luciano E, De Maria D, Morazzoni C, Pascarella M, Bozza S, Sensini

A. Prevalence of cervical colonization by Ureaplasma parvum, Ureaplasma

urealyticum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium in childbearing

age women by a commercially available multiplex real-time PCR: An Italian

observational multicentre study. J Microbiol Immunol Infect. 2018;51:220-5.

PMID: 28711440 DOI: 10.1016/j.jmii.2017.05.004

Murtha AP, Edwards JM. The role of Mycoplasma and Ureaplasma in adverse

pregnancy outcomes. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41:615-27. PMID:

25454994 PMID: 25454994 DOI: 10.1016/j.ogc.2014.08.010

Patel MA, Nyirjesy P. Role of Mycoplasma and ureaplasma species in female

lower genital tract infections. Curr Infect Dis Rep. 2010;12:417-22. PMID:

21308549 DOI: 10.1007/s11908-010-0136-x

Rhoton-Vlasak A. Infections and infertility. Prim Care Update Ob Gyns.

2000;7:200-6. PMID: 11025272 DOI: 10.1016/S1068-607X(00)00047-0

Rodrigues MM, Fernandes PÁ, Haddad JP, Paiva MC, Souza Mdo C, Andrade

TC, Fernandes AP. Frequency of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,

Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in

cervical samples. J Obstet Gynaecol. 2011;31:237-41. PMID: 21417648 DOI:

10.3109/01443615.2010.548880

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the

management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018,29:108-14.

PMID: 29198181 DOI: 10.1177/0956462417744099

Sirota I, Zarek SM, Segars JH. Potential influence of the microbiome on infertility

and assisted reproductive technology. Semin Reprod Med. 2014,32:35-42. PMID:

24390919 DOI: 10.1055/s-0033-1361821

Sleha R, Boštíková V, Hampl R, Salavec M, Halada P, Štěpán M, Novotná Š,

Kukla R, Slehová E, Kacerovský M, Boštík P. Prevalence of Mycoplasma

hominis and Ureaplasma urealyticum in women undergoing an initial infertility

evaluation. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2016;65:232-7. PMID: 28078900

Spandorfer SD, Neuer A, Giraldo PC, Rosenwaks Z, Witkin SS. Relationship of

abnormal vaginal flora, proinflammatory cytokines and idiopathic infertility in

women undergoing IVF. J Reprod Med. 2001;46:806-10. PMID: 11584481

Taylor-Robinson D, Jensen JS, Svenstrup H, Stacey CM. Difficulties experienced

in defining the microbial cause of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS.

2012;23:18- 24. PMID: 22362682 DOI: 10.1258/ijsa.2011.011066

Tsevat DG, Wiesenfeld HC, Parks C, Peipert JF. Sexually transmitted diseases

and infertility. Am J Obstet Gynecol. 2017;216:1-9. PMID: 28007229 DOI:

10.1016/j. ajog.2016.08.008

van Oostrum N, De Sutter P, Meys J, Verstraelen H. Risks associated with

bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis.

Hum Reprod. 2013;28:1809-15. PMID: 23543384 DOI: 10.1093/humrep/det096

Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology.

Clin Biochem. 2018;62:2-10. PMID: 29555319 DOI:

10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012
Viniker DA. Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium

(bacteria endometrialis) in gynaecological and obstetric enigmas. Hum Reprod

Update. 1999;5:373-85. PMID: 10465527 DOI: 10.1093/humupd/5.4.373

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical

pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012;120:37-43.

PMID: 22678036 DOI: 10.1097/AOG.0b013e31825a6bc9

Witkin SS, Kligman I, Grifo JA, Rosenwaks Z. Ureaplasma urealyticum and

Mycoplasma hominis detected by the polymerase chain reaction in the cervices of

women undergoing in vitro fertilization: prevalence and consequences. J Assist

Reprod Genet. 1995;12:610-4. PMID: 8580659 DOI: 10.1007/BF02212584

World Health Organization - WHO. Tubal infertility: serologic relationship to

past chlamydial and gonococcal infection. World Health Organization Task Force

on the Prevention and Management of Infertility. Sex Transm Dis. 1995;22:71-7.

DOI: 10.1097/00007435-199503000-00001