BERITA ACARA PENYERAHAN/SERAH TERIMA

PENGELOLAHAN OBYEK TANAH TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ANOM YUDISTIO WANTIK
Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 20 Juli 1983
NIK : 3515072007830005
Alamat : Mutiara Citra Graha G. 2/8 RT. 16 RW. 07 Desa Bligo Kecamatan
Candi Kabupaten Sidoarjo

Pada hari Minggu 22 Januari 2023 Pukul 09.00 WIB. Berdasarkan Berita Acara penyerahan
tanah tambak tanggal 14 September 2022 dan Berita Acara pengosongan obyek tanah
tambak oleh penggarap tambak (ZAINUL ARIFIN) tanggal 21 Oktober 2022 karena belum
diserahkan, maka pada hari ini Minggu tanggal 22 Januari 2023 Pukul 09.00 WIB (Pagi)
kami serahkan kepada pemiliknya Ibu NURUL AISYAH beralamat di Dusun Menjangan
Kuning RT. 001 RW. 001 Desa Pojok Kulon Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang,
penyerahannya secara :
1. Fisik obyek tanah tambak dalam keadaan kosong
2. Kembali kepada pemiliknya Ibu NURUL AISYAH
3. Dibelakang hari sudah tidak ada saling tuntut-menuntut dalam bentuk apapun baik pidana
maupun perdata.

Demikian Berita Acara Penyerahan/Serah Terima pengelolahan tanah tambak dibuat

bersama sebagai bukti adanya dan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum adanya
penyerahan.

Sidoarjo, 22 Januari 2023

Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

NURUL AISYAH ANOM YUDISTIO WANTIK

Saksi-saksi :

1. CHUMRONIA ...........................................

2. MUSADAT ...........................................