SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN

DASAR MOBILISASI DENGAN POST FRAKTUR TIBIA FIBULA

DEXTRA PADA Tn. N DI RUANG ALI RUMAH SAKIT ISLAM
MUHAMMADIYAH KENDAL
Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar Profesi
Dosen Pembimbing : Dafid Arifiyanto, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB
Clinical Instructure : Ns. Yunita Puspasari, S.Kep

Disusun Oleh :

1. M. Wayan Nur W (202302040054)

2. Laili Khairunnisa (202302040017)
3. Amelya Putri Arista (202302040019)
4. Indah Mustika (202302040058)
5. Dina Ulya (202302040044)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
MAKALAH KASUS SEMINAR

Judul Makalah Asuhan Keperawatan Pada Kebutuhan Dasar Mobilisasi Dengan

: Post Fraktur Tibia Fibula Dextra Pada Tn. N Di Ruang Ali
Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal

Disusun oleh :
1. M. Wayan Nur W (202302040054)
2. Laili Khairunnisa (202302040017)
3. Amelya Putri Arista (202302040019)
4. Indah Mustika (202302040058)
5. Dina Ulya (202302040044)

Program studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Pekajangan pekalongan
:

Kendal, Oktober 2023

Mengesahkan

Dosen Pembimbing Pembimbing Klinik I

Dafid Arifiyanto, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB Ns. Yunita Puspasari, S.Kep

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat tuhan yang maha esa yang telah
memberikan rahmat dan Diharapkan dengan adanya makalah ini dapat
memberikan informasi kepada kami semua. Kami menyadari bahwa makalah ini
masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran dari semua pihak yang
bersifat baik dan membangun selalu kami harapkan untuk kesempurnaan makalah
ini. Diakhir kata, kami ucapkan terima kasih kepada anda semua yang telah
berperan didalam meyusun Makalah ini dari awal sampai selesasi . Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan apa yang baik untuk segala usaha
kita. Amin. juga karunia-nya kepada kami, sehingga dapat berhasil menyelesaikan
tugas makalah ini secara tepat pada waktunya yang berjudul “Makalah Seminar
Asuhan Keperawatan Pada Kebutuhan Dasar Mobilisasi Dengan Post Fraktur
Tibia Fibula Dextra Pada Tn. N Di Ruang Ali Rumah Sakit Islam Muhammadiyah
Kendal”
Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada Ibu Ns. Yunita Puspasari,
S.Kep selaku Clinical Instructure Ruang Ali dan Fatimah RSI Muhammadiyah
Kendal dan Dafid Arifiyanto, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB selaku dosen pembimbing
akademik yang membimbing kami dalam pengerjaan tugas makalah ini. Kami
juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang selalu setia membantu
proses pembuatan tugas makalah ini. Dalam makalah ini kami banyak membahas
mengenai permasalahan pada pasien dengan Diagnosa Medis Post Fraktur Tibia
Fibula Dextra.

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mobilisasi merupakan kemampuan setiap individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas
guna mempertahankan kesehatannya (Wahyudi & Wahid, 2016). Kehilangan
kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan
tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian
diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khusunya penyakit
degeneratif dan untuk aktualisasi diri (Wahyudi & Wahid, 2016). Hasil penelitian
Lestari (2014) menyebutkan bahwa mobilisasi dini atau pergerakan yang
dilakukan sesegera mungkin akan berpengaruh pada proses penyembuhan dan
lamanya hari rawat.
Menurut Potter & Perry (2010) mobilisasi dini sangat penting sebagai
tindakan pengembalian secara berangsur angsur ke tahap mobilisasi sebelumnya.
Dampak mobilisasi yang tidak dilakukan bisa menyebabkan gangguan fungsi
tubuh, aliran darah tersumbat dan peningkatan intensitas nyeri. Mobilisasi dini
mempunyai peranan penting dalam mengurangi rasa nyeri dengan cara. Untuk itu
perawat perlu memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang
pentingnya mobilisasi dini pada pasien post operasi fraktur.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu memberikan gambaran tentang Asuhan Keperawatan Pada
Kebutuhan Dasar Mobilisasi Dengan Post Fraktur Tibia Fibula Dextra Di
Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam Kendal

2. Tujuan Khusus
Bersadarkan tujuan imum dapat dibuat tujuan khusus sebagai berikut :
Berdasarkan tujuan umum dapat dibuat tujuan khusus sebagai berikut:
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. H dengan Post Fraktur
Tibia Fibula Dextra di Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam Kendal.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. H dengan Post Fraktur
Tibia Fibula Dextra di Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam Kendal.

4
c. Membuat rencana asuhan keperawatan pada Tn. H dengan Post
Fraktur Tibia Fibula Dextra di Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam
Kendal.
d. Melakukan tindakan keperawatan pada Tn. H dengan Post Fraktur
Tibia Fibula Dextra di Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam Kendal.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. H dengan Post Fraktur
Tibia Fibula Dextra di Ruang Ali B1 Rumah Sakit Islam Kendal.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Pengertian
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dan melakukan kegiatan secara mudah, bebas dan
teratur guna memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari, baik secara
mandiri, dengan bantuan orang lain, maupun hanya dengan bantuan
alat (Wulandari, 2018).
Gangguan mobilitas atau imobilitas merupakan keadaan di mana
seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang
mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya trauma tulang belakang,
cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya
(Wulandari, 2018). Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), gangguan
mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.

2. Tinjauan Anatomi Dan Fisiologi

a. Tulang (osteon)
Struktur tulang terdiri atas dua macam yaitu; tulang
padat (compact) dan tulang berongga (spongiosa). Tulang padat
biasanya terdapat pada bagian luar semua tulang sedangkan
tulang berongga biasanya terdapat pada bagian dalam tulang,
kecuali bagian yang digantikan oleh sumsum tulang.
Bila tulang diklasifikasikan berdasarkan morfologi
(bentuknya), maka dapat dibagi menjadi lima jenis yaitu ;
tulang panjang/tulang pipa (long bone), tulang pendek (short
bone), tulang tipis/pipih (flat bone), tulang tidak teratur
(irreguler bone) dan tulang sesamoid.Tulang memiliki fungsi
sebagai berikut:
1) Kerangka penunjang badan (penopang badan)
2) Pengungkit untuk otot (tempat otot bertumpu)

6
 3) Pelindung alat tubuh tertentu
4) Sebagai tempat pembuatan sel-sel darah (sistem
hemopoiesis)
5) Sebagai gudang penyimpanan kalsium dan fosfor
(Purwanto, 2016).
b. Sendi
Klasifikasi sendi secara fungsional ada tiga, yaitu sendi
yang tidak dapat bergerak (sinartrosis), sendi yang gerakannya
minimal (amfiartrosis) dan sendi yang bergerak bebas
(diartrosis). Klasifikasi sendi secara struktural ada dua yaitu;
sendi fibrosa (dihubungankan dengan jaringan fibrosa) seperti
sutura, sindesmosis, gomfosis, sendi kartilago (sendiyang
dihubungkan dengan jaringan kartilago) seperti sinkondrosis,
simfisis, dan sendi sinovial.
Sedangkan berdasarkan tipe gerakkan yang ditimbulkan,
sendi sinovialdapat digolongkan menjadi; sendi datar, sendi
engsel, sendi poros, sendi elipsoid, sendipelanan, dan sendi
peluru (Purwanto, 2016).
c. Ligament, otot, fasia dan tendon
Otot dapat dibedakan berdasarkan lokasi, struktur
mikroskopis dan control persyarafannya. Terdapat tiga jenis
otot yaitu : otot skelet, otot jantung dan otot polos. Secara
makroskopis, otot memiliki bagian-bagian antara lain: 1) Origo,
yaitu tempatperlekatan ujung proksimal pada otot rangka, 2)
Venter (badan otot), yaitu bagian tengah dari otot (di antara
ujung proksimal dan distal), dan 3) Insersio, yaitu
tempatperlekatan ujung distal otot pada rangka (Purwanto,
2016).
Tendon merupakan serabut kolagen yang melekatkan
otot ke tulang. Tendon menyalurkan gaya yang dihasilkan oleh
otot yang berkontraksi ke tulang dan dengan demikian
menggerakkan tulang. Sedangkan fungsi ligamen adalah

7
 membatasi pergerakan sendi, karena ligamen adalah taut
fibrosa yang kuat antar tulang, biasanya terletak di sendi
(Purwanto, 2016).

3. Tinjauan Medis
Menurut Tim Pokja DPP PPNI (2017), faktor-faktor yang
dapat menyebabkan terjadinya gangguan mobilitas fisik, adalah
sebagai berikut :
a. Penurunan kendali otot

b. Penurunan kekuatan otot

c. Kekakuan sendi

d. Kontraktur

e. Gangguan muskoloskeletal

f. Gangguan neuromuskular

g. Keengganan melakukan pergerakan

4. Faktor Yang Mempengaruhi

Respon fisiologis dari perubahan mobilisasi yang mungkin muncul,

diantaranya :

a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan

massa otot, atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan

gangguan metabolisme kalsium

b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban

kerja jantung, dan pembentukan thrombus.

c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik,

dispnea setelah beraktifitas.

8
 d. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolic;

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein;

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; ketidakseimbangan

kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti konstipasi).

e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi

saluran perkemihan dan batu ginjal.

f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan

anoksia jaringan.

g. Neurosensori: sensori deprivation (Wulandari, 2018).

5. Mekanisme/Proses Kerja

Menurut Saputra (2013) dalam Adha (2017), ada beberapa

penatalaksanaan gangguan mobilisasi secara umum diantaranya, yaitu :

1. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien. Pengaturan posisi

dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat disesuaikan

dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim, trendelenburg,

dorsal recumbent, lithotomi, dan genu pectoral.

2. Latihan ROM Pasif dan Aktif

3. Latihan Ambulasi

a. Duduk diatas tempat tidur

b. Turun dari tempat tidur, berdiri, kemudian duduk di kursi roda

c. Membantu berjalan

6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas
b. Riwayat Kesehatan

9
 1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan (sekarang dan dahulu)
3) Riwayat kesehatan keluarga
c. Pola pengkajian ADL

1) Pola nutrisi

2) Pola aktivitas dan Latihan

Biasanya pasien tidak akan mampu melakukan aktivitas dan

perawatan diri secara mandiri karena kelemahan anggota gerak,

kekuatan otot berkurang, mengalami gangguan koordinasi, gangguan

keseimbangan mudah lelah. Aktivitas fisik yang kurang dapat

mempengaruhi frekuensi denyut jantung menjadi lebih tinggi

sehingga otot jantung harus bekerja lebih keras pada setiap kontraksi.

Otot jantung yang bekerja semakin keras dan sering memompa, maka

makin besar tekanan yang dibebankan pada arteri sehingga dapat

menyebabkan tekanan darah meningkat (Adha, 2017).

3) Pola tidur dan istirahat

Biasanya pasien lebih banyak tidur dan istirahan karena semua

sistem tubuhnya akan mengalami penurunan kerja dan penurunan

kesadaran sehingga lebih banyak diam (Adha, 2017).

4) Pola eliminasi

Kemungkinan terjadi retensi urin dan inkontinensia akibat

kurang aktivitas dan pengontrolan urinasi menurun, dan terjadi

konstipasi dan diare akibat impaksi fekal (Adha, 2017).

10
d. Pemeriksaan fisik

Pengkajian pada mobilisaasi berfokus pada ROM, gaya berjalan,

latihan dan toleransi aktivitas, serta keseimbangan tubuh. Pemeriksaan

fisik pada pasien dengan ganguan mobilisasi bertujuan untuk menilai

adanya fraktur terbuka/tertutup, dislokasi sendi, paralisis/paresis motorik:

hemiplegia/hemiperesis, kelemahan otot wajah, tangan, gangguan

sensorik: kehilangan sensasi pada wajah, lengan, dan ektermitas bawah,

disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah, dan laring,

gangguan visual : pandangan ganda, lapang padang menyempit, kesulitan

berkomunikasi: kesulitan menulis, kesulitan membaca, disatria (

kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo, cadel), kelemahan, otot wajah,

lidah, langitlangit atas, pharing, dan bibir, kemampuan emosi : perasaan,

ekspresi 15 wajah, penerimaan terhadap kondisi dirinya, memori :

pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, waktu, tingkat

kesadaran, fungsi bladder dan fungsi bowel.

e. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yaitu CT Scan mengidentifikasi jika adanya area

perdarahan (biasanya untuk pemakaian darurat) dan MRI (Magnetik

Resonance Imaging) mengidentifikasi lokasi iskemik (Basuki, 2018)

11
 f. Pathway

7. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi). (D.0077)
2) Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d prosedur invasive. (D.0129)
3) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal ) (D.0054)

8. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperaw Keperawatan
atan
Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri Observasi :
b.d agen (l.08066) (I.08238) 1) Untuk
pencedera Setelah Observasi : mengetahuilokasi,
fisik dilakukan 1) Identifikasi karakteristik,
(prosedur tindakan lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi,
operasi). keperawatan durasi,frekuensi,
(D.0077) selama 3x24 jam kualitas,intensitas
kualitas dan
masalah nyeri nyeri. intensitas nyeri.
akut diharapakan 2) Identifikasi skala nyeri 2) Agar kita
menurun dan 3) Identifikasi mengetahui tingkat
teratasi dengan responnyeri non verbal cedera yang
indikator: 4) Identifikasi faktor dirasakan oleh
1) Keluhan nyeri yangmemperberat pasien
menurun dari dan meringankan nyeri 3) Agar
skala 5 Ke 5) Identifikasi kitamengetahuitingk
skala 1 pengetahuan dan atan nyeri yang
2) Pasien tidak keyakinan tentang sebenarnya

12
 Meringis nyeri dirasakan pasien
3) Sikap 6) Identifikasi pengaruh
4) Agar kita dapat
protektif budaya mengurangi faktor-
menurun terhadaprespon nyeri faktor yang dapat
4) Pasien tidak 7) Identifikasi pengaruh memperparah
Kesulitan nyeri pada kualitas
Tidur hidup
nyeri yang
5) TTV ( tekanan 8) Monitor keberhasilan dirasakan oleh
darah, nadi terapi komplementer pasien
pola nafas ) yang sudah diberikan5) Agar kita
6) Nafsu makan 9) Monitor efek mengetahui sejauh
membaik sampingpenggunaan mana pemahaman
analgetik dan pengetahuan
pasien terhadap
Terapeutik : nyeri yang
1) Berikan teknik non dirasakan
farmakologis untuk
6) Karena budaya
mengurangi rasa
nyeri(mis. TENS,
pasien dapat
hipnosis,akupresur, mempengaruhi
dll) bagaimana pasien
2) Kontrol lingkungan mengartikan nyeri
yang memperberat itu sendiri
nyeri (mis. 7) Untuk
suhuruangan, mencegahterjadinya
pencahayaan,kebisinga penurunankualitas
n) hidup daripasien
3) Fasilitasi istirahat itu sendiri
dan tidur
8) Agar
4) Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
kitamengetahui
dalam pemilihan sejauhmana
strategi meredakan kemajuanyang
nyeri dialami
pasiensetelah
Edukasi : dilakukanterapi
1) Jelaskan penyebab, komplementer
periode, dan pemicu 9) Agar ketika
nyeri timbul ciri-ciri
2) Jelaskan strategi abnormal pada
meredakan nyeri
tubuh pasien kita
3) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
dapat menghentikan
4) Anjurkan pemberian obat
menggunakananalgetik analgetik itu sendiri
secara tepat Terapeutik :
5) Ajarkan teknik 1) Agar pasien juga
nonfarmakologis mengetahuikondisin
untuk mengurangi rasa ya
nyeri danmempermudahp
erawatan
Kolaborasi : 2) Agar dapat
1) Kolaborasi

13
pemberiananalgetik, mengurangi rasa
jika perlu nyeri yang
dirasakan oleh
pasien dengan
menggunakan cara
nonfarmakologis
3) Agar nyeri yang
dirasakan
olehpasien tidak
menjadi lebih buruk
4) Agar kebutuhan
tidur pasien
terpenuhi
5) Agar tindakan
yang akan kita
berikan sesuai
dengan jenisnyeri
dan sumberdari
nyeri itu sendiriserta
dapatmengurangi
rasanyeri yang
dirasakanoleh klien
Edukasi :
1) Agar pasien
dapatmenghindaripe
nyebab dari
nyeriyang dirasakan
2) Agar pasien
dapatmeredakan
nyerisecara
mandiriketika
sudah pulangdari
rumah sakit
3) Agar ketika
nyeriyang dirasakan
klien mulai parah
diadapat
memberitahukeluiar
ga ataubahkan
tenaga medisagar
mendapatpenangana
n segera
4) Agar pasien
dapatmenghilangka
n rasanyeri itu
denganmenggunaka
n obatanalgesik
yangsesuai dengan

14
 nyeriyang dirakan
pasien
Kolaborasi :
1) Agar rasa nyeri
yangdirasakan
pasiendapat
dihilangkanatau
dikurang
Gangguan Integritas Kulit Perawatan Integritas Observasi
integritas dan Jaringan Kulit(I.11353) 1) Untuk
kulit/ (L.14125) mengetahuipenyebe
jaringan Observasi ab darikerusakan
b.d Setelah dilakukan 1) Identifikasi penyebab kulitsehinga
prosedur tindakan gangguan integritas
invasive. keperawatan kulit (mis. Perubahan
dapatmenentukantin
selama 3x24 jam sirkulasi, perubahan dakan selanjutnya
maka integritas status nutrisi,
kulit dan jaringan penurunankelembaban, Terapeutik
meningkat dengan suhulingkungan 1)Tidur pada posisi
kriteria hasil: ekstream,penurunan yang sama dalam
a) Kerusakan mobilitas) jangka yang lama
jaringan dapat memperburuk
menurun Terapeutik kondisi jaringan
b) Kerusakan 1) Ubah posisi tiap kulit pasien
lapisan kulit 2jam jika tirah baring 2) Untuk mengurangi
menurun 2) Lakukan pemijatan
c) Nyeri pada area penonjolan
ketegangan otot
menurun tulang, jika perlu pada area
d) Perdarahan 3) Gunakan penonjolan
menurun produkberbahan 3)Untuk melembabkan
e) Kemerahan petroleumatau kulit yang kering
menurun minyak padakulit karena
kering petroleumjelly
4) Gunakan mengandung bahan
produkberbahanringan/ yang melembabkan
alami danhipoalergik kulit
pada kulitsensitive
4)Untuk meminimalisir
5) Hindari produk
berbahan dasar
terjadinya alergi
alcohol pada kulit yang dapa
kering tmemperburuk
kondisi pasien
Edukasi 5)Alcohol dapat
1) Anjurkan menggunakan membuat kulit
pelembab (mis.lotion, menjadi kering
serum) sehingga
2) Anjurkan minum
airyang cukup Edukasi
3) Anjurkan meningkatkan
1) Untuk
asupan nutrisi
4) Anjurkan menghindari
melembabkan kulit
terpapar suhu ekstream 2) Agar pasien tidak

15
 dehidrasi dan
kulit tidak kerin
3) Agar asupan
nutrisipasien
terpenuhi dan
jaringan kulit pasien
perlahan membaik
4) Agar tidak
kelembapan kulit
pasien terjaga
karena cuaca
ekstrem dapat
memperburuk
kondisi kulit

Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi Observasi:

mobilitas tindakan (I.05173) 1) Untuk mengkaji
fisik b.d keperawatan keluhan pasien
gangguan selama 3x 24 jam Observasi: 2) Untuk mengetahui
musculosk maka mobilitas 1. Identifikasi adanya tingkat ambulasi
eletal fisik meningkat nyeri atau keluhan
dengan kriteria
pasien
fisik lainnya 3) Untuk memonitor
hasil : 2. Identifikasi tileransi
1) klien keadaan pasien
fisik melakukan
meningkat
dalam ambulasi Terapeutik:
aktivitas fisik 3. Monitor KU selama 1) Untuk memberikan
2) mengerti melakukan ambulasi rasa aman dan
tujuan dari nyaman
peningkatan Terapeutik: 2) Untuk memberikan
mobiltas 1. Fasilitasi ambulasi rasa aman dan
3) memverbalisa dengan alat bantu nyaman
sikan perasaan 2. Fasilitasi
dalam
3) Untuk
melakukan mempermudah
meningkatkan
mobilisasi libatkan pasien dalam
kekutan dari
kemampuan
keluarga dalam ambulasi
berpindah membantu pasien
meningkatkan Edukasi:
ambulasi 1) Untuk memberikan
pengetahuan tentang
Edukasi: ambulasi pada
1. Jelaskan tujuan dan pasien
prosedur ambulasi 2) Untuk mencegah
2. Anjurkan melakukan kekakuan sendi
ambulasi dini 3) Untuk melatih otot
3. Ajarkan ambulasi supaya tidak kaku
sederhana yang harus
di lakukan

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN DASAR MOBILISASI

DENGAN POST FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA PADA Tn. N DI
RUANG ALI RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH KENDAL

I. PENGKAJIAN
Riwayat keperawatan
Tanggal masuk : 14 Oktober 2023
Jam masuk : 18.00 WIB
No. register : 362xxx
Ruang/Kamar : Ali – LB1
Tanggal pengkajian : 16 Oktober 2023
Jam pengkajian : 08.30 WIB
Diagnosis medis : Fraktur Tibia Fibula Dextra
1. Biodata
a. Biodata klien
Nama : Tn. H
Umur : 45 th
Agama : Islam
Status perkawinan: Menikah
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Supir
Alamat : Sragen

b. Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. T
Umur : 42 th
Agama : Islam
Status perkawinan: Menikah
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Hub. dgn klien : Istri

2. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan –
penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit
kolesterol tinggi, tidak memiliki hipertensi,
diabetes melitus, jantung, gagal ginjal dll.

1.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di jalan raya

17
 weleri pada tanggal 14 oktober 2023, pasien mengatakan
patah tulang pada kedua kakinya dan merasakan nyeri
kemudian pasien dibawa ke RSI Kendal dan dilakukkan
operasi, kemudian klien dipindahkan ke ruang Ali B1.

1.3. Keluhan utama

Nyeri pada luka post operasi

1.4. Riwayat kesehatan keluarga (disertai Genogram)

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, pasien
merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.

V V V V

V V

Keterangan :

: Perempuan
: Laki – laki
: Hubungan keluarga
: Pasien
: Tinggal satu rumah
V : Meninggal

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
dan rapi, terdapat 4 kamar tidur 1 kamar mandi + toilet
dapur dalam rumah terdapat halaman rumah depan dan
belakang dan lokasinya berada di lingkungan
perkampungan.

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan
gigi palsu

18
 1.7. Prosedur bedah
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
melakukan tindakan operasi atau pembedahan.

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

1.9. Imunisasi

-
1.10. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat, makanan atau minuman.

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Keluarga pasien mengatakan pasien suka

1.12. Riwayat sosial

Keluarga pasien mengatakan pasien akrab dengan
tetangga, sering mengikuti kegiatan di kampungnya

1.13. Personal hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit
Mandi 2x sehari 2x sehari (dibantu keluarga)
Gosok gigi 2x sehari Tidak menggosok gigi
Cuci rambut 1x seminggu Tidak mencuci rambut
Potong kuku 1x seminggu Tidak memotong kuku
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari (dibantu keluarga)

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit
Makan pagi nasi 1 porsi Nasi 1 porsi
Makan siang nasi 1 porsi Nasi 1 porsi
Makan malam nasi 1 porsi Nasi 1 porsi
Kudapan roti Buah
Minum 6 gelas/hari Air putih

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

BAB Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1-2 x / minggu 1x sekali
Jumlah -
Waarna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Padat

19
 BAK Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3-5x/hari 3x sehari
Jumlah - -
Waarna Kuning -
Konsistensi Khas urine -

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas Latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan jika Keluarga pasien mengatakan
pasien dapat melakukan aktivitas aktivitas pasien dibantu
secara mandiri

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Item Sebelum Sakit Selama Sakit
Tidur Siang ± 1 – 2 jam ± 1 – 2 jam
Tidur Malam Tidak menentu ± 7-8 jam
Keluhan/masalah Mudah Lelah -

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

Pola Persepsi
Palliative Saat bergerak
Quality Seperti ditusuk – tusuk
Region Kaki kanan
Skala 5
Time Hilang timbull
Ekspresi Wajah Pasien tampak meringis disertai kerutan
dahi

Pola Kognitif
Pasien mengatakan sekarang sudah mulai paham dan
mencoba untuk menjaga kesehatannya terutama saat
beraktivitas dan bekerja

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

Sikap terhadap diri Pasien terbuka dengan
keluarganya
Dampak sakit terhadap diri Pasien tidak bisa bekerja
Keinginan untuk mengubah Pasien mengatakan akan
diri lebih berhari-hari
Gugup / relaks Tenang
Postur tubuh Tinggi
Kontak mata Ada
Ekspresi wajah Lesu

20
 8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan
Pasien mengatakan dirinya berperan sebagai ayah, kepala
keluarga dan bekerja sebagai sopir. pasien sering
berkomunikasi rekan se profesi dan juga tetangga sekitar.

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/reproduksi

Pasien sudah menikah dan mempunyai 4 anak

10. Riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress

10.1. Stressor : pasien merasa sedih
karena sakitnya harus berhenti dari pekerjaanya sementara
waktung sehingga perannya sebagai kepala keluarga
terganggu.

10.2. Metode koping yang bisa digunakan: pasien biasanya

berdzikir/ mendengarkan lagu

10.3. Sistem pendukung : keluarga

10.4. Efek penyakit terhadap tingkat stress: peningkatan

tekanan darah

10.5. Ekspresi : pucat

11. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

11.1. Agama : Islam
11.2. Kegiatan keagamaan : Beribadah

Sebelum sakit
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam

3. Pemeriksaan Fisik
a. Parameter Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 110 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : - kg
BB selama sakit : tidak terkaji
TB/PB :-

21
b. Head to Toe (Kepala ke Kaki)

Kepala & Rambut

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada
benjolan dan lesi. Rambut berwarna
hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan
Muka/Wajah
Inspeksi : Terdapat beberapa lesi, dan lebam, mata
lengkap dan simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan, nyeri tekan dan
lebam.
Mata
Inspeksi : konjungtiva an anemis, sklera tidak
ikterik Pupil isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tes Penglihatan : Masih dapat melihat dengan jelas tanpa
alat bantu penglihatan
Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri
Tes Penghidu : Dapat membedakan bau dengan baik
Telinga
Inspeksi : Tidak ada cairan yang keluar
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal pada
telinga
Tes pendengaran : Normal
Mulut
Inspeksi : Tidak ada lesi, mukosa bibir kering,
tidak terjadi sianosis
Palasi : Tidak ada nyeri
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Nadi carotis teraba kuat
Thorax/Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada perubahan bentuk
dada
Palpasi : Tidak ada kelainan tulang dada
Paru
Auskultasi : Vesicular tidak terdengar bunyi nafas
tambahan
Palpasi : Tidak ada jejas
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Jantung
Auskultasi : Pekak

22
 Palpasi : Iktus kordis teraba hangat
Perkusi : Basic jantung berada di ICS II dari
lateral media lines, apeks jantung berada
di ICS V dari linea midklavikula sinistra
Abdomen / Perut
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 5 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : Terdengar suara timpani
Genetalia dan Anus
Inspeksi : Terpasang kateter
Palpasi : -
Ekstremitas
Atas : Terpasang infus di tangan kanan,
kekuatan otot 5/5
Bawah : Terdapat luka operasi (post orif) yang
terpasang pen ekternal pada kaki kanan,
terpasang drain pada luka operasi kaki
kanan kekuatan otot 5/3
Kulit
Inspeksi : Terdapat bekas luka dan lebam di
beberapa bagian
Palpasi : Akral teraba hangat, turgor kulit baik

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujuakan
13/10/2023
HEMATOLOGI DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14.1 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 40.5 % 37 - 43
Leokosit H 12.460 /mm3 4.000-11.000
Trombosit 217.000 /mm3 150.000 – 450.000
Eritrosit 4.65 Juta/uL 4.2 – 5.4
INDEX ERITROSIT
MCV 87.0 Fl 80 – 97
MCH 30.2 Pg 26 – 34
MCHC 34.7 g/dL 31 – 36
RDW 12 % 10.0 – 15.0
MPV 8.2 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (DIFF)
Eosinofil L 0 % 2–4
Basophil 0 % 0–1
Limfosit L 9 % 20 – 40
Monosit 8 % 2–8

23
 Netrofil Batang 5 % 3–5
Netrofil Segmen H 78 % 50 – 70
Koagulasi
PPT 16.7 detik 12 - 19
APTTb. R 31 Detik 27 - 42
o Imunologi
n
HBsAg Kualitatif Negative Negative
HIV t Non – reaktif Non – reaktif
g Kimia Klinik
e
Glukosa Darah 126 Mg/dl 75 – 200
Sewaktu n
Ureum 29.86 Mg/dl 10 – 50
Creatinine 1.06 Mg/dl 0.5 – 1.2
Kalium 3.65 mEq/L 3.50 – 5.50
Natrium 144.43 mEq/L 135.00 – 145.00
Chlorida L 95.73 Mmol/L 98.00 – 108.00
Tanggal Hasil
14 / 10 / X-Foto Cruris Kanan AP / Lateral (post Op)
23
Tampak terpasang fiksasi interna pada os fibula
kakan, kedudukan baik
Tampak terpasang fiksasi eksterna pada distal os
tibia kanan, kedudukan baik
Celah fraktur pada 1/3 distal os tibia fibula kanan
dengan aposisi dan aligment relative baik
Sela sendi baik. Tak tampak penyempitan,
dislokasi maupun subluksasi
Tak tampak soft tissue swelling maupun lusensi
soft tissue

c. CT-Scan : -
d. USG : -
e. Dan lain-lain

5. Terapi

Nama Obat Rute Dosis Fungsi

Omeprazole 2 x 40 mg mengatasi asam lambung berlebih
dan keluhan yang mengikutinya.
Obat ini umumnya digunakan untuk
mengatasi gastroesophageal reflux
disease (GERD), sakit maag
(gastritis), atau tukak lambung.
Metronidazole 1 x 500 gr antibiotik untuk mengobati infeksi
bakteri di berbagai organ tubuh,
Injeksi termasuk di saluran pencernaan,
IV paru-paru, darah, saluran kemih,

24
 hingga kelamin.
Dexketoprofen 2 x 25 mg mengatasi gejala intensitas nyeri
akut, pada keadaan dimana
pemberian peroral tidak
memungkinkan seperti nyeri pasca
operasi.
Ceftriaxon 2 x 1 gr membunuh dan menghambat
pertumbuhan bakteri penyebab
infeksi di dalam tubuh
Infus RL 20 tpm mempertahankan hidrasi pada pasien
rawat inap yang tidak dapat menahan
cairan

Yang mengkaji

25
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. Pasien menhatakan nyeri pada kaki kanan luka post operasi hari
ke-2
Pengkajian Nyeri
P : Saat bergerak
Q : Seperti di tusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S :5
T : Hilang timbul
2. Pasien mengatakan kaki kananya di operasi
3. Pasien mengatakan kaki nya terpasang alat
4. pasien mengatakan kaki kiri belum bisa di gerakkan secara
maksimal dan kaki kanan terpasang alat di luar setelah operasi
5. pasien mengatakan aktifitasnya di bantu keluarga
6. pasien mengatakan masih nyeri pada kakinya

B. Data Objektif (DO)

Terdapat luka post OP pada kaki kanan
1. Terpasang pen eksternal di kaki kanan
2. Jahitan luka tampak bersih dan rapi
3. Hasil TTV
TD ; 110/70 mmHg
Rr : 20x/mnt
N :87x/mnt
Spo2 : 98%
S : 36
E4M5V4
4. Terdapat luka sepanjang +- 10 cm
5. Tidak ada pess pada luka
6. Teraba hangat pada area luka operasi
7. Kaki kanan sekitar post op tampak bengkak
8. Terpasang drain pada kaki kanan
9. Leukosit : 12.460 /mm3
10. Pasien berbaring di tempat tidur

26
 III. ANALISIS DATA

No Tgl/ Data Masalah Penyebab Paraf

Jam
1. Subjektif : Nyeri Akut Agen
a. Pasien mengatakan nyeri pencedera
luka post op pada kaki fisik
kanan (prosedur
Pengkajian nyeri : pembedahan)
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan
S:5
T : hilang timbul
Objektif:
a. Terdapat luka post OP
pada kaki kanan
b. Terpasang pen eksternal
di kaki kanan
c. Jahitan luka tampak
bersih dan rapi
d. TTV
TD ; 110/70 mmHg
Rr : 20x/mnt
N : 87x/mnt
Spo2 :98%
2. Subjectif : Resiko infeksi Efek prosedur
a. Pasien mengatakan kaki invasif
kananya di operasi
b. Pasien mengatakan kaki
nya terpasang alat
Objectif :
a. Terdapat pen di luar
b. Terdapat luka sepanjang
+- 10 cm
c. Tidak ada pess pada
luka
d. Teraba hangat pada area
luka operasi
e. Kaki kanan sekitar post
op tampak bengkak
f. Terpasang drain pada
kaki kanan
g. Leukosit : 12.460 /mm3

27
 3. Subjectif : Gangguan Gangguan
a. pasien mengatakan kaki mobilitas fisik muskoleskeletal
kiri belum bisa di gerakkan (D.0054)
secara maksimal dan kaki
kanan terpasang alat di luar
setelah operasi
b. pasien mengatakan
aktifitasnya di bantu
keluarga
c. pasien mengatakan masih
nyeri pada kakinya
d.
Objektif :
a. Pasien berbaring di
tempat tidur
b. E 4 M 5 V 6
c. Kekuatan otot

5 5
3 5

d. Terdapat luka operasi

jahitan +- 10 cm

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi Paraf

DX (P berhubungan dengan E)
I Nyeri Akut b.d agen 16 Oktober 2023
pencedera fisik (prosedur
pembedahan)
2. Resiko infeksi b.d efek 16 Oktober 2023
prosedur invasive

4. Gangguan mobilitas fisik b.d 16 Oktober 2023

gangguan muskoleskeletal

28
 V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. H
No. Register : 3620XX
Umur : 45 tahun
Diagnosis Medis : Post Fraktur Tibia Fibula Dextra
Tgl/ Diagnosis Tujuan dan
No Intervensi Rasional Paraf
Jam Keperawatan Kriteria
Hasil
1 16 Nyeri akut b.d (L.08066) Manajemen nyeri. Observasi:
oktober agen pencedera Setelah SIKI (1.08238) 1. Untuk memonitor
2023 fisik dilakukan Observasi: nyeri
(prosedur Tindakan 1. Identifikasi 2. Untuk memonitor
pembedahan) keperawatan lokasi. nyeri
selama 3x24 karakteristik, 3. Untuk mengetahui
jam diharapkan durasi, frekuensi, akibat nyeri pada
tingkat nyeri kualitas, kualitas hidup
menurun intensitas nyeri pasien
dengan criteria 2. Identifikasi skala 4. Untuk mengetahui
hasil: nyeri. faktor penyebab
a. Keluhan 3. Identifikasi nyeri
nyeri respons nyeri non 5. Untuk mengetahui
menurun verbal pengetahuan
dari skala 4. Identifikasi faktor pasien
5 menjadi yang 6. Untuk pengetajhui
2 memperberat dan pengaruh nyeri
b. Meringis memperingan 7. Untuk memonitor
kesakitan nyeri efek samping obat
menurun 5. Identifikasi
c. Gelisah pengetahuan dan Terapeutik:
menurun keyakinan tentang 1. Untuk
d. Kemampu nyeri memberikan rasa
an 6. Identifikasi nyaman
menuntas pengaruh nyeri 2. Untuk mengontrol
kan terhadap kualitas nyeri
aktifitas hidup 3. Untuk mengurangi
menurun Monitor efek rasa nyeri
samping
penggunaan Edukasi
analgetik 1. Agar pasien
mengetaui
Terapeutik: penyebab nyeri
1. Berikan teknik 2. Agar pasien
nonfarmakologis meredakan nyeri
(teknik relaksasi secara mandiri
nafas dalam) 3. Untuk mengetahui
2. Kontrol tingkat nyeri
lingkungan yang secara mandiri
memperberat rasa 4. Untuk meredakan

29
 nyeri nyeri
3. Fasilitasi istirahat Kolaborasi:
dan tidur 1. Untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara
mandirilender
kurang dari 15
detik
4. Ajarkan Teknik
relaksasi non
farmakologis

30
2 16 Resiko infeksi Setelah I.14137 Observasi:
oktober b.d prosedur dilakukan Observasi : 1. Untuk mmemantau
2023 invasive Tindakan 1. monitor tanda gejala infeksi
keperawatan gejala local dan
selama 3 x 24 sistemik Terapeutik:
jam diharapkan 1. Untuk proses
tingkat infeksi Terapeutik penyembuhan
menurun kriteria 1. batasi jumlah 2. Untuk proses
hasil : pengunjung penyembuhan
1. Nyeri 2. berikan perawatan 3. Untuk menghindari
menurun kulit pada area timbul bakteri baru
2. kebersihan edema 4. Untuk mengurangi
badan 3. cuci tangan munculnya bakteri
meningkat sebelum dan baru
3. kemerahan sesudah kontak
dan bengkak dnegan pasien Edukasi:
menurun 4. pertahankan 1. Untuk
Teknik aseptic memberikan
pada pasien pemahaman
dnegan resiko 2. Untuk menjaga
tinggi penularan bakteri
virus
Edukasi 3. Untuk
1. jelaskan tanda dan mengfurangi
gejala infeksi penularan virus
2. ajarkan cara cuci bakteri
tangan yang benar 4. Untuk menjaga
3. ajarkan etika batuk kestabilan tubuh
4. ajarkan cara 5. Untuk menjaga
memriksa kondisi kestabilan tubuh
luka atau luka
operasi
5. anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
6. anjurkan
meningkatan
asupan cairan

31
3. 16 Gangguan Setelah Observasi: Observasi:
oktober mobilitas fisik dilakukan 4. Identifikasi adanya 1. Untuk mengkaji
2023 b.d gangguan Tindakan nyeri atau keluhan keluhan pasien
muskuloskeletal keperawatan fisik lainnya 2. Untuk mengetahui
selama 3 x 24 5. Identifikasi tileransi tingkat ambulasi
jam diharapkan fisik melakukan pasien
mobilitas fisik ambulasi 3. Untuk memonitor
meningkat 6. Monitor KU selama keadaan pasien
dengan kriteria melakukan ambulasi
hasil Terapeutik:
1. Pergerakan Terapeutik: 1. Untuk
ekstremitas 3. Fasilitasi ambulasi memberikan rasa
meningkat dengan alat bantu aman dan nyaman
2. Kekuatan 4. Fasilitasi 2. Untuk
otot melakukan memberikan rasa
meningkat mobilisasi libatkan aman dan nyaman
3. Gerakan keluarga dalam 3. Untuk
terbatas membantu pasien mempermudah
menurun meningkatkan pasien dalam
ambulasi ambulasi

Edukasi: Edukasi:
4. Jelaskan tujuan dan 1. Untuk
prosedur ambulasi memberikan
5. Anjurkan pengetahuan
melakukan ambulasi tentang ambulasi
dini pada pasien
6. Ajarkan ambulasi 2. Untuk mencegah
sederhana yang kekakuan sendi
harus di lakukan 3. Untuk melatih otot
supaya tidak kaku

32
 VI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. H
No. Register : 3620XX
Umur : 45 tahun
Diagnosa Medis : Post Fraktur Tibia Fibula Dextra

Tgl/jam No Implementasi Respon Paraf

Dx
16 I Mengidentifikasi keluhan S : pasien mengatakan
fisik dan lokasi,
oktober sulit bergerak karena
karakteristik, durasi,
2023 frekuensi, kualitas, nyeri
intensitas nyeri
P: Saat bergerak
08.00 Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: 5
T: hilang timbul
O: Pasien tampak
meringis kesakitan

Mengkolaborasi S: -
pemberian analgetic (inj.
08.30 O: obat tampak masuk
dexketoprofen 25 mg/ml)
lewat selang infus

Memonitor tanda-tanda S: Pasien mengatakan

vital
nyeri
12.00
O: -TD: 110/70 mmHg

- S: 36ºC
- N: 87x/mnt
- SPO2: 98%
- Rr: 20x/mnt

33
 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam
13.00 paham dengan apa yang
diajarkan
O: Pasien tampak
melakukan Teknik napas
dalam

Memonitor skala nyeri S: Pasien mengatakan

nyeri sedikit berkurang
13.30 menjadi skala 4
O: Kerutan di wajah
pasien berkurang
Mengkolaborasi S: -
pemberian obat oral O: Pasien tampak minum
18.00 (Meloxicam 15mg) obat

21.00 Kolaborasi pemberian S –

analgetic (Injk. O : Obat tampak masuk
Dexketoprofen 25mg/dl) melalui selang infus

16 II Mengkolaborasi S: -
oktober pemberikan antibiotic
O: Obat tampak masuk
2023 (injeksi analgetic
08.00 Cefazoline 1gr) lewat infus

Mengganti balutan S : pasien mengatakan

pasien
kemerahan area sekitar
09.00
balutan berkurang
O : balutan sudah diganti,
kemerahan masih tetapi
sudah berkurang, tidak ad
apes, jahitan rapi, tidak

34
 ada rembesan.

Memonitor tanda dan S: Pasien mengatakan

17.00
gejala infeksi local dan
lukanya dibalut perban
sistemik
O: Terdapat sedikit
rembesan darah, tidak ada
pes

17.30 Mengganti cairan infus S: Keluarga pasien

RL 20 tpm
mengatakan infus habis
O: Pasien tampak sedang
tidur
Mengkolaborasi S: Pasien mengatakan
20.00 pemberian antibiotic
badanya masih lemas
(Injk. Analgetic
Cefazoline 1gr) O: Pasien tampak lemas

16 III Mengidentifikasi S: - pasien mengatakan

oktober toleransi fisik melakukan
kaki kanan belum bisa
2023 ambulasi
08.00 digerakan
O: - Pasien tampak
berbaring di tempat tidur

- Kaki kanan
terdapat perban

35
09.00 Monitor KU selama S : pasien mengatakan
melakukkan ambulasi
masih belum bisa
bergerak
O : pasien tampak
berbaring di tempat tidur

13.00 Melibatkan keluarga S : keluarga mengatakan

untuk membantu pasien
akan membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulansi dalam ambulansi
O : Keluarga tampak
membantu pasien dalam
ambulasi dan pasien
tampak sudah bisa
bergerak sedikit

17 I Memonitor TTV S: Pasien mengatakan

oktober
nyeri
2023
08.00 O: -TD: 120/70 mmHg

- S: 36ºC
- N: 90x/mnt
- SPO2: 99%
- Rr: 20x/mnt

Mengkolaborasi S: -
08.30 pemberian obat oral O: Pasien tampak minum
(meloxicam 15mg)
obat

09.00 Memonitor skala nyeri S : pasien mengatakan

sulit bergerak karena
nyeri
P: Saat bergerak

36
 Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: 3
T: hilang timbul
O:Pasien tampak
meringis kesakitan

08.00 Mengkolaborasi S: -
pemberian analgetic
O: Pasien tampak minum
(Injeksi Dexketoprofen
25mg/ml) obat

13.00
Memberikan Teknik non S : pasien mengatakan
farmakologis (Tarik
nyeri berkurang
napas dalam)
P: Saat bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: 3
T: hilang timbul
O:Pasien tampak
melakukan apa yang
dicontohkan
14.00
Memfasilitasi istirahat S: Pasien mengatakan
dan tidur
mengantuk
O: Pasien tampak akan
tidur

17 II Memberikan obat oral S: -

oktober (Levofloxcim 500mg) O: Pasien tampak minum
2023 obat
08.00
Mengganti balutan S: Pasien mengatakan
pasien kemerahan area balutan
09.00 berkurang
O: Balutan sudah diganti,
jahitan rapi

37
09.00 Menganjurkan S: Pasien sudah paham
meningkatkan asupan O: Pasien tampak
nutrisi mengerti

13.00 Menjelaskan pasien S: Pasien sudah paham

tentang tanda gejala O: Pasien tampak
infeksi mengerti

16.00 Mengkolaborasi S: -
pemberian antibiotic O: Obat tampak masuk
(Injeksi Cefazoline 1gr) melalui selang infus

17 III Mengkolaborasi obat oral S: -

oktober (Kalk 500mg) O: Pasien tampak minum
2023 obat
06.00
Mengajarkan ambulasi S: pasien mengatakan
08.00 sederhana menggunakan
sudah bisa bergerak
alat bantu
sedikit-sedikit
O: Pasien belum bisa
menggunakan alat bantu

Memfasilitasi mobilisasi S: Pasien mengatakan

10.00 masih nyeri saat

menggerakan kakinya

O : pasien tampak
kesakitan

38
11.00 Memonitor TTV S: Pasien mengatakan
badannya lebih segar dan
ingin segera pulang
O: -TD: 120/80 mmHg

- S: 36ºC
- N: 84x/mnt
- SPO2: 99%
- Rr: 20x/mnt

18 I Memonitor ttv S: Pasien mengatakan

oktober
badannya lebih segar,
2023
06.00 tidak pusing
O: -TD: 120/90 mmHg

- S: 36ºC
- N: 91x/mnt
- SPO2: 98%
- Rr: 20x/mnt

Mengkolaborasi S: -
06.00 pemberian obat oral O: Pasien tampak minum
(Meloxicam 15mg) obat

S : pasien mengatakan
06.00 Memonitor skala nyeri
nyeri berkurang
P: Saat bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: 2
T: hilang timbul
O: Pasien tampak segar

S: -
08.00 Memberikan analgetic O: Pasien tampak masuk
ke selang infus

39
 (Injk. Dexketoprofen
25mg/ml) S : pasien mengatakan
nyeri berkurang
13.00 P: Saat bergerak
Memberikan Teknik non
Q: Seperti ditusuk-tusuk
farmakologis (Teknik
napas dalam) R: Kaki kanan
S: 2
T: hilang timbul
O: Pasien tampak
melakukan Teknik napas
dalam

18 II Memberikan obat oral S: -

oktober (Levofloxcim 500mg) O: Pasien tampak minum
2023 obat
06.00
Mengkolaborasi S: -
08.00 pemberian antibiotic O: Pasien tampak masuk
(Injk. Analgetic ke selang infus
Cefazoline 1gr)

09.00 Memonitor tanda gejala S: pasien mengatakan

infeksi dan mengganti tidak ada rembesan
balutan O: balutan telah diganti,
tidak ada rembesan darah

18 III Memberikan obat oral S: -

oktober (Kalk 500mg) O: Pasien tampak minum
2023 obat
06.00

40
 Melibatkan keluarga S: Keluarga pasien
10.00 untuk membantu pasien mengatakan akan
dalam meningkatkan membantu pasien dalam
ambulasi ambulasi
O: Keluarga pasien
tampak membantu pasien
dalam ambulasi dan
pasien tampak sudah bisa
duduk secara mandiri

15.00 Melepas infus set pasien S: -

O: Pasien diantar
menggunakan kursi roda

41
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. H
No Register : 3620XX
Umur : 45 tahun
Diagnosa Medis : Post Fraktur Tibia Fibula Dextra

Tgl/jam Diagnosa Kep Perkembangan (SOAP) Paraf

16 Nyeri akut b.d agen pencedera S: Pasien mengatakan sulit
oktober fisik (SDKI, D : 0077) bergerak karena nyeri
2023 P : Saat bergerak
Q : seperti di tusuk-tusuk
21.00 R : kaki kiri
WIB S :4
T : hilang timbul

O: pasien tampak meringis

kesakitan dan terdapat kerutan
pada dahi saat bergerak

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Identifikasi nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
16 Resiko infeksi b.d prosedur S: pasien mengatakan luka
oktober invansif (D.0142) dibalut perban
2023
21.00 O: terlihat kaki kiri pasien
WIB terbalut perban, ada rembesan
darah pada perban, tidak ada
pes pada luka post operasi

A: Risiko Infeksi belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
16 Gangguan mobilitas fisik b.d S: Pasien mengatakan kaki kiri
oktober gangguan musculoskeletal belum bisa digerakkan
2023 (SDKI, D.0054) O: pasien tampak berbaring di
21.00 tempat tidur, kaki kiri dibalut
WIB perban dan ada luka post
operasi kurang lebih sepanjang

42
 10 cm

Kekuatan otot :

5 5
3 5

A: Gangguan mobilitas fisik

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda
vital
- Fasilitasi ambulansi
dengan alat bantu
(missal dengan kruk/
kursi roda)
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang haus
dilakukkan (missal
jalan dari tempat tidur
ke tempat lain)
17 Nyeri akut b.d agen pencedera S: Pasien mengatakan nyeri
oktober fisik (SDKI, D : 0077) sudah berkurang
2023 P : Saat bergerak
21.00 Q : seperti di tusuk-tusuk
WIB R : kaki kiri
S :3
T : hilang timbul

O: pasien tampak lebih segar,

kerutan pada dahi berkurang

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Pertahankan dan tingkatkan
intervensi
- Monitor TTV
- Identifikasi nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
17 Resiko infeksi b.d prosedur S: pasien mengatakan
oktober invansif (D.0142) kemerahan area sekitar balutan
2023 berkurang
21.00
WIB O: kemerahan sekitar balutan
luka tampak berkurang, tidak
ad apes, jahitan rapi, ada

43
 rembesan darah pada perban,
drain sudah dilepas, darah +-
150cc

A: Risiko Infeksi teratasi

sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
17 Gangguan mobilitas fisik b.d S: Pasien mengatakan sudah
oktober gangguan musculoskeletal bisa bergerak sedikit kaki
2023 (SDKI, D.0054) kirinya tetapi masih nyeri saat
21.00 bergerak
WIB O: wajah pasien tampak lebih
segar, pasien tampak sudah
bisa duduk tetapi dibantu
keluarga

Kekuatan otot :

5 5
3 5

A: Gangguan mobilitas fisik

teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang haus
dilakukkan (missal
jalan dari tempat tidur
ke tempat lain)
18 Nyeri akut b.d agen pencedera S: Pasien mengatakan nyeri
oktober fisik (SDKI, D : 0077) berkurang
2023 P : Saat bergerak
21.00 Q : seperti di tusuk-tusuk
WIB R : kaki kiri
S :2
T : hilang timbul

O: pasien tampak lebih tenang

tidak gelisah

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi

44
 - Monitor TTV
- Identifikasi nyeri,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis (relaksasi
nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian
analgetik
18 Resiko infeksi b.d prosedur S: pasien mengatakan tidak ada
oktober invansif (D.0142) rembesan pada perbannya
2023
21.00 O: luka pasien tampak tidak
WIB ada rembesan darah, tidak ada
pes, kemerahan berkurang dari
pada yang kemarin

A: Risiko Infeksi teratasi

sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
18 Gangguan mobilitas fisik b.d S: Pasien mengatakan masih
oktober gangguan musculoskeletal sulit untuk berpindah, tetapi
2023 (SDKI, D.0054) pasien sudah bisa duduk
21.00 sendiri
WIB O: pasien tampak sudah bisa
duduk tanpa bantuan orang lain

Kekuatan otot pasien :

5 5
3 5

A: Gangguan mobilitas fisik

teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Ajarkan imobilisasi dini
dan sederhana
- Fasilitasi mobilitas fisik
- Anjurkan keluarga
untuk membantu
mobilisasi fisik

45
46