Anda di halaman 1dari 85

TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA ANAK DENGAN

DISABILITAS

Dibuat untuk memenuhi tugas pratikum perkuliahan “Keperawatan Agregat Komunitas”

DOSEN PENGAMPU:

Dr. Ns. Rika Sabri, M.Kes, Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh:

Kelompok 6

Miftahul Rahmi 2211316024

Muharatil Aprinalita 2211316026

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2023
A. Pengkajian
I.Inti Komunitas Observasi Data
1. Sejarah Lawang berasal dari kata Wawancara dengan wali nagari
Data apa yang dapat anda Lawang - Lowong - kosong lawang :
kumpulkan? (misalnya, atau sebagai tempat yang 1.Dari hasil wawancara
orang yang sudah tua, belum berpenghuni atau didapatkan masyarakat yang
tetangga yang telah lama didiami. Didaerah Lawang sudah tua sekitar 23,80%.
tinggal ditempat dahulunya banyak terdapat 2. Data tetangga yang telah lama
tersebut ; subdivisi yang pohon kayu yang bernama tinggal ditempat tersebut sekitar
baru). Sambil berbincang kayu “Lawang” maka oleh 12,70%.
bincang ajukan pendatang terdahulu
pertanyaan berikut dinamakan daerah ini Wawancara dengan tokoh
kepada anggota Lawang. Lawang berasal dari masyarakat :
masyarakat : sudah bahasa daerah lain berarti 1.Dari 20 orang yang
berapa lama anda tinggal “pintu” yaitu pintu masuk. diwawancarai rata rata warga
disini?, apakah ada Nagari Lawang mulai didiami nagari lawang sudah tinggal
perubahan terhadap kira-kira pada abad ke 13 lama didaerah tersebut, banyak
daerah ini? siapakah Masehi oleh pendatang- yang sudah menetap dari lahir.
orang yang paling lama pendatang terdahulu. Asal 2. Terdapat perubahan yang
tinggal didaerah ini dan usul pendatang yang pertama signifikan terhadap nagari
mengetahui sejarah kali datang ke Nagari Lawang lawang, contohnya dibeberapa
daerah ini? berjumlah 13 (tiga belas) dusun dulu akses jalannya tanah
orang yang berasal dari berbatu batu kecil sekarang
Kamang dengan melalui sudah ada perubahannya. Akses
nagari andalas menuju jalan di nagari Lawang untuk
Lawang Tuo dan berhenti semua dusun sudah aspal.
sebelah barat dari panti 3. Masyarakat kurang
asuhan yang ada sekarang mengetahui siapa yang paling
yaitu bernama “tampaik”.18 lama tinggal didaerah tersebut,
Nagari Lawang terletak di untuk sejarah tentang daerah ini
Kecamatan Matur, Kabupaten biasanya masyarakat
Agam. Dipimpin oleh wali menanyakan kepada ninik
nagari yang diwakili oleh 6 mamak.
Jorong sebagai perpanjangan 4. Tidak ada sejarah rinci tentang
tangan Pemerintah Nagari. anak disabilitas didaerah lawang
Sedangkan dalam menata
nagari, Wali Nagari dibantu
oleh BAMUS, KAN, Bundo
Kanduang, MUI, dan
lembaga-lembaga lain.
2. Demografik Lawang merupakan salah satu 1.Tertarik dengan anak yang
Orang orang macam apa nagari yang terdapat dalam menderita disabilitas yang
yang anda lihat? Anak kecamatan Matur, Kabupaten tinggal dengan keluarga yang
muda? Lansia? Orang Agam Provinsi Sumatera kurang mampu dan seperti
yang tidak punya tempat Barat. Dengan luas 16.69 diasingkan didalam masyarakat
tinggal? Orang yang km2, jumlah penduduk 3972 2. Dinagari lawang kita memakai
tinggal sendirian? jiwa. Jumlah RT 6 dan suku minang
keluarga? ras/suku jumlah KK 1162, 3. Populasi termasuk homogen.
bangsa apa yang ada? 4. Dari hasil kuisioner
Apakah populasi didapatkan 20 responden ibu
termasuk homogen? yang memiliki anak disabilitas.
dengan 5 responden disabilitas
fisik, 5 responden disabilitas
mental, 5 responden disabilitas
intelektual, dan 5 responden
disabilitas sensoris

3. Etnisitas Hubungan antar kelompok 1.Di nagari lawang terdapat 2


Apakah anda melihat beda budaya baik restoran dan tidak terdapat
adanya indicator festival tertentu.
kelompok etnik tertentu
(mislanya, restoran,
festival)? Tanda tanda
kelompok budaya apa
yang dapat anda lihat?
4. Nilai dan Keyakinan Lawang sangat terkenal 1.Di nagari lawang terdapat
Apakah didaerah tersebut dengan tradisi adat yang masjid 34 mesjid yang terdiri
ada masjid, gereja, snagat kental, penerapan ilmu dari 1 mesjid besar, 6 mesjid
candi/pura? Apakah agama dan adat diterapkan jami’, 1 mesjid bersejarah 26
tampak homogen? dalam kehidupan sehari hari mesjid ditempat publik dan
Apakah lapangan rumput masyarakat lawang sangat tampak homogen.
dipelihara? Apakah memegang teguh “ adat 2. Lingkungan sekitar masjid rata
ditanami bunga?, apakah basandi syarak, syarak rata ada lapangan rumput,
ada kebun bunga?, basandi katabullah” ditanami bunga dan terdapat
apakah ada tanda seni?, kebun bunga. Sebagian besar
bagaimana budayannya? terdapat tanda tanda seni seperti
Bagaimana warisan kaligrafi pada dinding dinding
leluhurnya? Apakah ada masjid.
tanda tanda peninggalan 3. Nagari lawang memakai
sejarah? budaya minangkabau
4.Terdapat peninggalan sejarah
berupa masjid pincuran gadang.

II.Subsistem
1.Lingkungan Secara umum lingkungan 1.Nagari lawang berada pada
Bagaimana keadaan Nagari Lawang sudah baik, daerah berbukit sehingga
masyarakat?, bagaimana tidak terlalu tercemar polusi masyarakat nagari lawang
kualitas udara, tumbuh udara dan asri. Tetapi fasilitas memiliki mata pencaharian
tumbuhan, perumahan, umum untuk penyandang sebagai petani dan berkebun
pembatasan daerah, disabilitas masih belum 2. Kualitas udara baik
jarak, daerah tersedia, seperti akses jalan 3. Didaerah rumah warga rata
penghijauan, binatang dengan cara membuat trotoar rata ditanami tumbuhan tebu
peliharaan, anggota yang dilengkapi lantai 4. Perumahan tidak terlalu padat
masyarakatnya, struktur pemandu, jembatan 5. Terdapat daerah penghijauan
yang dibuat masyarakat, penyebrangan orang yang 6. Rata rata masyarakat
keindahan alam, air, bisa dilalui pengguna kursi memelihara kerbau dan sapi
iklim? Apakah ada peta roda. 7. Anggota masyarakatnya akur
daerah atau apakah anda dan bebrapa dari mereka kurang
dapat membuatnya? perhatian terhadap anak
Berapa luas daerah disabilitas
tersebut? (misalnya 8. Keindahaan alam terdapat
kilometer, blok) puncak tempat wisata
9. Air rata rata sudah pakai
sumur
10. Terdapat peta daerah
11. Luas daerah 16.69km2
12. Dari hasil kuisioner
ditemukan adanya hambatan
lingkungan pada anak disabilitas
yaitu fisik, kurang akses, tidak
diterima masyarakat dan kurang
dukungan sosial
2. Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan yang 1.Kondisi akut biasanya dibawa
dan sosial tersedia yaitu puskesmas dan terlebih dahulu kepuskesmas
Kejadian kondisi akut beberapa pustu. Untuk terdekat.
atau kronis? Rumah pelayanan kesejahteraan 2. Tidak terdapat rumah singgah
singgah? Penyembuh social pendampingan untuk penyandang disabilitas
tradisional/dukun? penyandang disbailitas tidak 3. Terdapat penyembuh
Apakah ada klinik, ada./ tidak ada program tradisional/dukun untuk
rumah sakit, pelayanan khusus untuk anak disabilitas penyandang disabilitas dan
para praktisi, pelayanan kadang ibu yang memiliki anak
kesehatan masyarakat, disabilitas pergi berobat kesana.
lembaga kesehatan 4. Tidak ada klinik dan rumah
dirumah, pusat sakit didaerah ini
kedaruratan, rumah 5, Pelayanan kesehatan mental
jompo, fasilitas untuk keluarga dengan anak
pelayanan social, disabilitas juga tidak ada
pelayanan kesehatan 6. Biasanya orang orang pergi
mental? Adakah sumber membawa anaknya berobat ke
diluar daerah tersebut kota kota.
yang dapat dimanfaatkan 7. Untuk layanan sosial tidak ada
oleh masyarakat Wawancara tokoh masyarakat
setempat? 8. Akan diusulkan untuk
pembentukan kelompok
dukungan anak disabilitas
beranggotakan orang tua yang
memiliki anak disabilitas serta
masyarakat lain yang ingin
bergabung
9. Hasil kuisioner dari 20
responden yang memiliki anak
disabilitas, 15 responden
diantaranya belum pernah
mengunjungi fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat untuk
dibaerikan pengobatan pada
anaknya.
10.Berdasarkan kuisioner
fasilitas kesehatan yang ada di
puskesmas dan pustu belum
memadai untuk anak disabilitas
3. Ekonomi 1.Nagari Lawang merupakan
Apakah merupakan komunitas berkembang
komunitas berkembang 2. Tidak terdapat industry
atau miskin? Apakah ada 3. Terdapat beberapa pertokoan
terdapat industry, 4. Dari kuisioner sebanyak 8
pertokoan, lapangan kuisioner dengan ibu yang
kerja? Kemana warga memiliki anak disabilitas
masyarakat berbelanja? memiliki masalah ekonomi
Apakah makanan 5. Masyarakat berbelanja ke
menggunakan tanda pasar terdekat
pemeriksaan? Bagaimana 6. Angka pengangguran sangat
angka pengangguran? tinggi.
4. Transportasi dan Tranportasi yang tersedia 1.Warga melakukan perjalanan
Keamanan adalah kendaraan pribadi menggunakan kendaraan pribadi
Bagimana warga masing2 dan kendaraan motor dan mobil serta mini bus
masyarakat melakukan umum seperti ojek dan mini untuk keluar kota.
perjalanan? Jenis bus untu pergi keluar kota. 2. Sedikit warga yang
kendaraan pribadi dan Untuk keamanan terjaga dan menggunakan sepeda untuk
kendaraan umum apa harus tetap hati hati. berpergian, sepeda digunakan
yang digunakan? Apakah untuk berolahraga dan sedikit
ada terlihat bus, sepeda, yang menggunakannya. Tidak
taksi? Apakah ada jalur terdapat taksi
khusus untuk pejalan 3.Terdapat trotoar tetapi tidak
kaki, pengendara sepeda? semua akses jalan
Apakah penyandang 4. Biasanya penyandang
cacat dapat berkeliling disabilitas jarang mangakses
daerah tersebut? Jenis fasilitas yang ada
layanan perlindungan apa 5.Tersedia pemadam kebakaran,
yang tersedia (misalnya polsek)
kebakaran, polisi, 6. Yang sering terjadi yaitu
sanitasi)? Apakah pencurian motor dan infocus
kualitas udara dipantau? disekolah sekolah. Dan baru baru
Jenis tindakan criminal ini terjadi pencurian padi
apa yang biasa terjadi? dirumah warga
Apakah warga 7. Warga masyarakat aman
masyarakat aman? walaupun harus tetap waspada
dengan apapun yang terjadi
Wawancara tokoh masyarakat
8. Tokoh masyarakat berperan
dalam memperjuangkan hak
anak disabilitas untuk mendapat
keamanan, menyadarkan
masyarakat dan pemahaman
tentang kebutuha anak disabilitas
9. Rencana usulan untuk
bekerjasama dengan pihak
pengelola transportasi untuk
meningkatkan keamanan dan
akses
10. Dari hasil kuisioner anak
disabilitas memiliki kesulitan
dalam mengggunakan
transportasi umum untuk
bepergian karena ditransportasi
umum tidak memiliki dfasilitas
yang memadai untuk
penggunaan alat bantu,
kendaraan tidak sesuai dengan
kondisi anak disabilitas,
diskriminasi penumpang lain,.
Ada kondisi yang membuat anak
disabilitas tidak aman berada di
lingkungan sekitar yaitu bullying
dan pelecehan, perlakuan tidak
adil, kondisi fisik yang dialami,
kurang perhatian dan kasih
sayang
5. Politik dan Terdapat kegiatan politik 1.Terdapat poster poster partai
Pemerintahan seperti beberapa warga yang dikomunitas
Apakah ada tanda tanda mencalon menjadi anggota 2. Melakukan pertemuan dengan
kegiatan politik DPRD. orang orang partai jarang sekali
( misalnya, poster, rapat 3. Warga berperan dalam
atau pertemuan)? Afiliasi mengambil kepututusan tetapi
partai apa yang paling sampai hari ini masih kurang
berpengaruh? Bagaimana perhatian pemerintah tentang
pemerintahan didaerah kebutuhan anak disabilitas
tersebut dibentuk didaerah ini.
( dengan pemilihan atau 4. Dari hasil kuisioner
dengan calon tunggal didapatkan bahwa dari 20
dari daerah)? Apakah responden anak disabilitas tidak
warga terlibat dalam dilibatkan dalam putusan
pembuatan putusan pemerintah
dipemerintah daerah
setempat?
6.Komunikasi Komunikasi antar warga baik, 1.Biasanya masjid dijadikan
Adakah tempat khusus warga rata rata semua sudah tempat untuk berkumpul
untuk warga berkumpul? memiliki handphone untuk 2. Semua warga rata rata
Koran apa yang ada memiliki tv dan radio
ditempat penjualan 3. Komunikasi formal seperti
Koran? Apakah warga mengikuti rapat di nagari dan
memiliki TV dan radio? dusun2
Topic apa yang biasa 4.Komunikasi informal didapat
ditonton/didengar warga? dari gosip yang beredar
Alat komunikasi formal 5. Berbicara dengan penyandang
dan informal apa yang disabilitas dengan perbanyak
ada? gesture yang bersahabat dan
senyuman
6. Belum disediakan alat bantu
komunikasi dalam membantu
anak disabilitas berkomunikasi di
masyarakat
7. Hasil kuisioner ditemukan
bahwa anak disabilitas
mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi dikehidupan
sehari hari yaitu kesulitan
berbicara sebanyak 7 responden,
kesulitan memahami bahasa 7
responden, kesulitan
mengekspresikan diri secara
verbal 1 responden, kesulitan
melihat 1 responden dan
mendengar 1 responden
alat komunikasi yang biasa
digunakan anak disabilitas yaitu
bahasa isyarat 11 responden,
papan komunikasi, aplikasi
komunikasi 3 responden, alat
bantu dengar 1 reponden, buku
komunikasi 2 responden
7. Pendidikan Belum tersedianya 1.Terdapat sekolah di Nagari
Apakah ada sekolah pendidikan khusus anak Lawang dari TK,SD,SMP dan
didaerah tersebut? dengan penyandang SMA tetapi tidak terdapat
Bagaimana kondisinya? disabilitas sekolah khusus anak disabilitas.
Apakah ada 2. Kondisi kondisi sekolah
perpustakaannya? tersebut baik
Apakah ada badan yang 3. Terdapat perpustakaan
mengurus pendidikan 4. Rerdapat badan yang
didaerah tersebut? mengurus pendidikan didaerah
Bagaimana fungsinya? ini tetapi belem berjalan
Bagaimana resputasi sebagaimana mestinya
sekolah yang ada? 5. Reputasi sekolah yang ada
Apakah isu utama yang baik
muncul tentang 6. Isu utama yang muncul
pendidikan? Bagaimana teknologi digital dalam
angka putus sekolah? pendidikan
Apakah tersedia aktivitas 7. Cukup banyak yang putus
ekstrakurikuler? Apakah sekolah karena masalah ekonomi
dimanfaatkan oleh 8. Tersedianya program
peserta didik? Adakah ekstrakurikuler dan
pelayanan kesehatan dimanfaatkan siswa
sekolah? Adakah perawat 9. Terdapat UKS
disekolah? 10. Pada pelayanan kesehatan di
sekolah tidak terdapat tenaga
kesehatan
11. Dari hasil kuisioner anak
disabilitas mendapatkan
pendidikan dari belajar mandiri
dengan orang tua sebanyak 7
responden, tidak mendapatkan
pendidikan 7 responden,
didatangkan tenaga khusus 3
responden, disekolah umum 3
responden
8. Rekreasi Di Nagari lawang terdapat 1.Anak anak dengan disabilas
Dimana anak anak tempat rekresi salah satunya bermain dirumahnya, dan
bermain? Bentuk rekreasi Puncak Lawang dan sangat terkadang ada teman yang datang
apa yang utama? Siapa disayangkan tidak disarankan kerumah untuk bermain.
pesertanya? Fasilitas untuk anak disabilitas karena 2.Bermain dengan mainan yang
rekreasi apa yang ada? kondisi yang tinggi diatas tersedia dirumah dan tidak jarang
bukit dan banyak tangga terkadang ada yang mengejek
tangga yang tinggi yang tidak sesame teman
memungkinkan anak 3. Dari hasil 20 kuisioner
disbailitas menuju tempat didapatkan fasilitas rekreasi yang
tersebut untuk rekreasi ada diderah lawang tidak ramah
untuk anak disabilitas
4. Dari hasil kuisioner kepada 20
responden didapatkan 5
responden memiliki kesulitan
kegiatan rekreasi karena akses
yang buruk, 2 responden
memiliki kesulitan kegiatan
rekreasi karena kurangnya
fasiltas yang ramah disabilitas,
10 responden memiliki kesulitan
karena kurang dukungan dan
pemahaman orang lain dan 3
responden memiliki kesulitan
kegiatan rekreasi karena
kesulitan berpatisipasi dalam
aktivitas fisik
III.Persepsi Masyarakat sejahtera 1.Warga merasakan masih
1.Warga Masyarakat merupakan masyarakat yang adanya masyarakat yang
Bagaimana perasaan bisa menikmati kemakmuran membedakan anak normal
warga terhadap utuh, tidak miskin, tidak dengan anak disabilitas
masyarakat? Apakah menderita kelaparan, 2. Warga masyarakat
yang mereka anggap menikmati pendidikan dan menganggap saling menghargai
sebagai kekuatan merasakan fasilitas kesehatan merupakan kekuatan dalam
masyarakat? Apa yang komunitas
mereka anggap sebagai 3. Masalah masyarakat sekarang
masalah masyarakat? kurang saling menghargai
Ajukan pertanyaan Jawaban dari lansia : lansia
kepada warga dari merasa dirinya membutuhkan
berbagai kelompok yang bantuan orang dalam kehidupan
berbeda ( misalnya sehari harinya.
kelompok lansia, Jawaban ibu rumah tangga yang
kelompok anak muda punya anak disabilitas: merasa
pekerja lapangan, buruh kasihan dengan anaknya yang
pabrik, professional, ibu disabilitas yang sering
rumah tangga, pemuka ditertawakan temannya dan
agama) dan buat catatan sebagai orang tua terkadang
tentang siapa dan apa tidak bisa mengontrol emosi
jawabannya ketika merawat anak dengan
disabilitas.
Jawaban pemuka agama :
masyarakat nagari lawang sudah
baik dalam hal agama, tetapi
masih terjadi ejekan kepada anak
dengan disabilitas dibeberapa
daerah
Jawaban tenaga kesehatan :
Beberapa tenaga kesehatan
memiliki pemahaman yang baik
dan sikap positif dan ada juga
yang kurang iklusif

2. Persepsi Anda Sasaran perawatan kesehatan 1. Kekuatannya yaitu tersedianya


Pernyataan umum masyarakat adalah individu, fasilitas kesehatan yang memadai
tentang kesehatan keluarga, kelompok dan dan mudah dijangkau.
masyarakat setempat. masyarakat yang semuanya 2. Masalah yang dapat
Apakah kekuatannya? harus saling berkontribusi diidentifikasi adalah kurangnya
Masalah dan potensial untuk mencapai masyarakat perhatian masyarakat dan
masalah apa yang anda yang sehat sejahtera. pemerintahan terhadap anak
dapat identifikasi? disabilitas

KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 1
RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir KK : D3
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. Z Istri 30 P D3 IRT Islam
2. An. R Anak 16 P SMA - Islam
3. An.A Anak 10 L - - Islam

Genogram

Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Fisik

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. Di sekolah disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik

KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 2

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. D
2. Umur KK : 34 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. Y Istri 31 P D3 IRT Islam
2. An. T Anak 16 L SMA - Islam
3. An.B Anak 10 P - - Islam
4. An. S Anak 6 P TK - Islam

Genogram

Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An.B
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Fisik

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. Di sekolah disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik

KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 3

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. Z
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. X Istri 32 P D3 IRT Islam
2. An. C Anak 13 L - - Islam

Genogram

Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An.C
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Jenis Disabilitas : Fisik

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada
dilingkungansekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik

KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 4

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. G
2. Umur KK : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir KK : D3
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. L Istri 34 P D3 IRT Islam
2. An. T Anak 16 P SMA - Islam
3. An.A Anak 11 P - - Islam
4. An. F Anak 5 L PSUD - Islam

Genogram

Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. A
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Fisik

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan

12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik

KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 5

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. M
2. Umur KK : 32 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. A Istri 31 P D3 IRT Islam
2. An. A Anak 15 P - - Islam
3. An. D Anak 10 L SD - Islam

Genogram

Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. A
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Fisik

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 6

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. W
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Buruh
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. I Istri 30 P SMA IRT Islam
2. An. K Anak 18 L PT - Islam
3. An. I Anak 14 L - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. I
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Mental

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 7

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. B
2. Umur KK : 32 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Petani
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. A Istri 30 P SMP IRT Islam
2. An. A Anak 14 L - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. A
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Mental

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 8

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. S
2. Umur KK : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Buruh
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. R Istri 34 P SMA IRT Islam
2. An. R Anak 16 P - - Islam
3. An. F Anak 4 P - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. R
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Mental

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan

12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 0 9

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. W
2. Umur KK : 29 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Buruh
5. Pendidikan Terakhir KK : D3
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. A Istri 26 P SMA IRT Islam
2. An. R Anak 10 P - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. R
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Mental

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 0

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. D
2. Umur KK : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Petani
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. Z Istri 26 P SMA IRT Islam
2. An. R Anak 13 P - - Islam
3. An. C Anak 9 P SD - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. R
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Mental

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki penanggung jawab anak disabilitas mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan untuk anak disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan)
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan)
11. Bagaimana anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dengan orang tua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar dirumah
c. disekolah umum yang ada didaerah
d. Tidak medapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangna dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 1

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. B
2. Umur KK : 31 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir KK : D3
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. K Istri 28 P SMA Pedagang Islam
2. An. B Anak 10 L SD - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. B
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Intelektual
1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?
a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) : Tidak ada kesulitan
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : tidak ada
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnya fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 2

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. H
2. Umur KK : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. M Istri 29 P D3 IRT Islam
2. An. J Anak 11 L SD - Islam
3. An. F Anak 5 P TK - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. J
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Intelektual
1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?
a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
c. Sudah mengetahui
d. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) : Tidak ada kesulitan
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : tidak ada
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 3

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. T
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. C Istri 30 P S1 PNS Islam
2. An. R Anak 11 L SD - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. R
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Intelektual
1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?
a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) : tidak ada kesulitan
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : tidak ada
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 4

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Buruh
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. T Istri 29 P SMA IRT Islam
2. An. C Anak 12 P - - Islam
3. An. W Anak 8 L SD - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. C
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Intelektual

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) :
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) :
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 5

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. V
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Petani
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. O Istri 31 P SMA IRT Islam
2. An. A Anak 13 P - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. A
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Intelektual

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) :
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) :
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 6

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Pengusaha
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umur Jenis Pendidikan Pekerjaa Agama
KK Kelamin n
1. Ny. M Istri 32 P S1 PNS Islam
2. An. F Anak 14 P Homeschool - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. F
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Sensoris

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) :
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) :
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 7

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Buruh
5. Pendidikan Terakhir KK : SMA
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. P Istri 33 P SMP IRT Islam
2. An. F Anak 15 L - - Islam
3. An.A Anak 10 L SD - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. F
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Sensoris

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) :
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : buku komunikasi
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 8

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umur Jenis Pendidikan Pekerjaa Agama
KK Kelamin n
1. Ny. V Istri 30 P S1 PNS Islam
2. An. G Anak 16 L Homeschool - Islam
3. An. R Anak 10 P SD - Islam
4. An. C Anak 5 P TK - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. G
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Sensoris

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) :
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : buku komunikasi
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 1 9

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. E
2. Umur KK : 33 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : PNS
5. Pendidikan Terakhir KK : S1
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umur Jenis Pendidikan Pekerjaa Agama
KK Kelamin n
1. Ny. J Istri 30 P S1 PNS Islam
2. An. S Anak 13 L Homeschool - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. S
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jenis Disabilitas : Disabilitas Sensoris

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) : mendengarkan
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) :
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
KUISIONER
A. DATA DASAR
(No. Responden)
0 2 0

RT/RW

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Tn. K
2. Umur KK : 32 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan KK : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir KK : D3
6. Agama KK : Islam
Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dg Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin
1. Ny. N Istri 30 P SMA IRT Islam
2. An. Z Anak 15 P - - Islam
3. An. T Anak 4 L - - Islam

Genogram
Keterangan :
= PR = Klien
= Meninggal
= Laki-laki
= Menikah
= Tinggal Serumah

B. KELUARGA DENGAN ANAK DISABILITAS

IDENTITAS ANAK
Nama Anak : An. Z
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Disabilitas : Disabilitas Sensoris

1. Apakah ada hambatan dalam lingkungan pada anak disabilitas?


a. Fisik
b. Kurangnya aksesibilitas
c. Tidak diterima dalam masyarakat
d. Kurang dukungan sosial
2. Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk diberikan
pengobatan kepada anak ibu?
a. Sudah, lanjut pertanyaan no.3
b. Belum lanjut pertanyaan no.4
3. Apakah pelayanan kesehatan sudah memadai untuk anak disabilitas?
a. Sudah
b. Belum
4. Apakah ibu sudah mengetahui tentang disabilitas yang dialami anak ibu?
a. Sudah mengetahui
b. Belum mengetahui
5. Apakah pekerjaan yang dimiliki mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dan untuk anak
disabilitas?
a. Belum mampu
b. Kurang mampu
c. Cukup
d. Mampu
6. Apa kesulitan anak disabilitas dalam menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
a. Tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk penggunaan alat bantu
b. Kendaraan yang tidak sesuai dengan kondisi anak disabilitas
c. Diskriminasi dari penumpang lain
d. Biaya tambahan untuk fasilitas khusus yang disediakan
7. Apa kondisi yang membuat anak disabilitas merasa tidak aman berada dilingkungan
sekitar?
a. Bullying dan pelecahan
b. Perlakuan yang tidak adil
c. Kondisi fisik yang dialami
d. Kurang perhatian atau kasih sayang
8. Apakah anak disabilitas diberikan kesempatan terlibat dalam putusan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa kesulitan anak disabilitas dalam berkomukasi pada kehidupan sehari-hari?
a. Kesulitan berbicara
b. Kesulitan memahami bahasa
c. Kesulitan mengekspresikan diri secara verbal
d. Lainnya (sebutkan) : melihat lawan bicara
10. Apa alat bantu komunikasi yang digunakan anak disabilitas?
a. Bahasa isyarat
b. Papan komunikasi
c. Aplikasi komunikasi
d. Lainnya (sebutkan) : alat bantu dengar
11. Bagaimana cara anak disabilitas mendapatkan pendidikan?
a. Belajar mandiri dirumah dengan orangtua
b. Didatangkan tenaga khusus untuk mengajar ke rumah
c. Di sekolah umum yang ada disekolah
d. Tidak mendapatkan pendidikan
12. Apakah fasilitas rekreasi yang disediakan ramah untuk anak disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa kesulitan yang sering dialami anak disabilitas dalam kegiatan rekreasi?
a. Akses tempat rekreasi yang buruk
b. Kurangnyan fasilitas yang ramah disabilitas
c. Kurangnya dukungan dan pemahaman orang lain
d. Kesulitan berpatisipasi dalam aktivitas fisik
B. Diagnosis Keperawatan
1. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
1. Tanda mayor : Program tidak atau Deficit kesehatan
Subjektif : kurang didukung komunitas
- komunitas dan
Objektif : keterbatasan
1. Jenis disabilitas yang umum sumber daya
dialami adalah disabilitas
fisik, mental, sensoris dan
intelektual

Tanda minor :
Subjektif :
-
Objektif :
1. Berdasarkan wawancara
denga petugas di pelayanan
kesehatan belum ditemukan
program khusus di pelayanan
kesehatan baik untuk fisik
atau mental anak disabilitas
2. Berdasarkan wawancara
dengan tokoh masyarakat
belum ditemukan program
khusus pelayanan sosial
untuk anak disabilitas
3. Anak disabilitas jarang
menggunakan transportasi
karena fasilitas tidak
memadai
4. Belum ada program
pendidikan khusus untuk
anak disabilitas

2. Tanda mayor Kurang terpapar Deficit pengetahuan


Subjektf : informasi dan
- kekeliruan
Objektif : mengikuti anjuran
1. Dari 20 kuisioner, sebanyak
15 kuisioner dengan anak
disabilitas belum pernah
mengunjungi fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat
untuk diberikan pengobatan
pada anaknya
2. Dari 20 kuisioner, sebanyak
15 kuisioner ibu yang
memiliki anak disabilitas
belum terlalu mengetahui
tentang disabilitas yang
dialami anaknya

Tanda minor
Subjektif :
-
Objektif :
1. Terdapat dukun yang
membantu penyembuhan
anak disabilitas
3. Tanda mayor Kurang terpapar Manajemen
Subjektif : informasi, kesulitan kesehatan tidak
- ekonomi dan efektif
Objektif kekurangan
1. Dari 20 kuisioner, sebanyak dukungan sosial
15 kuisioner ibu yang
memiliki anak disabilitas
tidak mengunjungi fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat
2. Tidak ditemukan program
khusus untuk anak disabilitas
dalam kehidupan sehari hari
3. Dari 20 kuisioner sebanyak 8
angket ibu yang memiliki
anak disabilitas memiliki
masalah ekonomi
4. Berdasarkan hasil kuisioner
ditemukan ada hambatan
dalam lingkungan pada anak
disabilitas yaitu fisik,
kurangnya aksesibilitas,
tidak diterima dalam
masyarakat dan kurang
dukungan sosial
Diagnosis Keperawatan A B C D E F G H I J K L Total Prioritas
1. Defisit keperawatan komunitas 5 4 3 3 3 4 5 5 3 4 3 5 47 2
tidak efektif
2. Defisit pengetahuan 5 4 5 5 4 5 5 5 3 4 3 5 53 1
3. Manajemen kesehatan tidak 5 4 3 3 3 4 5 5 3 3 3 5 46 3
efektif

2. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Keterangan pembobotan : A : Resko terjadi G : Tempat


1. Sangat rendah B : Resiko parah H :Waktu
2. Rendah C : Potensial untuk penkes I : Dana
3. Cukup D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
4. Tinggi E : Mungkin diatasi K : Sumber dana
5. Sangat tinggi F : Sesuai progaram L : Sesuai dengan peran perawat
3. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas
a. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dan
kekeliruan mengikuti anjuran ditandai dengan sebanyak 15 kuisioner dengan anak
disabilitas belum pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
untuk diberikan pengobatan pada anaknya, sebanyak 15 kuisioner ibu yang
memiliki anak disabilitas belum terlalu mengetahui tentang disabilitas yang
dialami anaknya, terdapat dukun yang membantu penyembuhan anak disabilitas
b. Deficit kesehatan komunitas berhubungan dengan program tidak atau kurang
didukung komunitas dan keterbatasan sumber daya ditandai dengan belum
ditemukan program khusus di pelayanan kesehatan baik untuk fisik atau mental
anak disabilitas, belum ditemukan program khusus pelayanan sosial untuk anak
disabilitas, anak disabilitas jarang menggunakan transportasi karena fasilitas tidak
memadai, belum ada program pendidikan khusus untuk anak disabilitas,
c. Manajemen kesehatan tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar
informasi, kesulitan ekonomi dan kekurangan dukungan sosial ditandai dengan
sebanyak kuisioner ibu yang memiliki anak disabilitas tidak mengunjungi fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat, tidak ditemukan program khusus untuk anak
disabilitas dalam kehidupan sehari hari, sebanyak 8 kuisioner ibu yang memiliki
anak disabilitas memiliki masalah ekonomi
C. Intervensi Keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
N Diagnosis Tujuan Tujuan Rencana Strategi Evaluasi Standar Sumber Temp Pj
o keperawata umum khusus tindakan intervensi Kriteria at
n
1 Deficit Setelah Setelah Penyuluhan Primer -Orangtua Orangtua yang Mahasi
pengetahua dilakukan dilakukan mengenai -Memberikan yang memiliki memiliki anak swa
n pertemuan pertemuan disabilitas edukasi anak disabilitas
berhubunga selama + 1 diharapkan tentang disabilitas mampu
n dengan minggu 1.Orangtua disabilitas memahami menerapkan
kurang orang tua dengan kepada orang pengertian cara merawat
terpapar yang anak tua yang disabilitas anak disabilitas
informasi memiliki disabilitas memiliki -Orangtua
dan anak Mengetahu anak yang memiliki
kekeliruan disabilitas i dan disabilitas anak
mengikuti mengetahui memahami -Memberikan disabilitas
anjuran dan pengertian edukasi memahami
memahami disabilitas tentang penyebab
cara 2.Orangtua penyebab disabilitas
merawat dengan disabilitas -Orangtua
anak anak -Memberikan yang memiliki
disabilitas disabilitas edukasi anak
dapat tentang disabilitas
memahami jenis-jenis mengetahui
penyebab disabilitas jenis
dari -Memberikan disabilitas
disabilitas edukasi -Orangtua
3.Orangtua tentang yang memiliki
dengan kelompok anak
anak rentan disabilitas
disabilitas disabilitas mengetahui
dapat -Memberikan kelompok
mengetahui edukasi rentan
jenis jenis tentang cara disabilitas
disabilitas merawat anak -Orangtua
4. Orang disabilitas yang memiliki
tua dengan Sekunder anak
anak -Melakukan disabilitas
disabilitas penyuluhan mengetahui
mengetahui mengenai cara merawat
kelompok disabilitas anak
rentan Tersier disabilitas
disabilitas -Melakukan
5.Orangtua penyuluhan
dengan kepada
anak orangtua
disabilitas yang
mengetahui memiliki
cara anak
merawat disabilitas
anak dari rumah
disabilitas kerumah
tentang
disabilitas
2. Deficit Setelah Setelah Memberikan Primer -Orangtua Orangtua yang Mahasi
kesehatan dilakukan dilakukan penyuluhan Memberikan yang memiliki memiliki anak swa
komunitas pertemuan kunjungan tentang penyuluhan anak disabilitas
berhubunga selama + 1 diaharapka pelayanan tentang disabilitas memanfaatkan
n dengan minggu n: kesehatan fasilitas memahami dan fasilitas
Program orang tua 1.Orangtua kepada orangtua kesehatan mengetahui pelayanan
tidak atau yang anak anak disabilitas tentang kesehatan yang
kurang memiliki disabilitas Sekunder fasilitas ada
didukung anak mengetahui -Melakukan kesehatan dilingkungan
komunitas disabilitas apa itu scrining -Oangtua yang untuk
dan memahami pelayanan faktor memiliki anak pengobatan
keterbatasa tentang kesehatan penyebab disabilitas anaknya
n pelayanan 2.Orangtua anak mengetahui
sumberday kesehatan anak mengalami penyebab anak
a pada anak disabilitas disabilitas, mengalami
disabilitas dapat memotivasi disabilitas
menyebutk orangtua agar -Orangtua
an apa saja memanfaatka yang memiliki
pelayanan n faskes anak
kesehatan yanga da disabilitas
yang ada -Melmotivasi mmapu
3.Orangtua orangtua memnfaatkan
anak untuk fasilitas
disabilitas melakukan kesehatan
mengetahui terapi untuk terdekat
fungsi dari anak
pelayanan disabilitas di
kesehatan faskes
4.Orangtua
anak
disabilitas
dapat
memanfaat
kan Tersier
pelayanan
kesehatan Mengajarkan
yang ada pada
5.Orangtua orangtua cara
anak merawat anak
disabilitas disabilitas
dapat -Memonitor
berpatisipa kondisi anak
si jika ada disabilitas
program -Memonitor
dari apakah anak
pelayanan disabilitas
kesehatan sudah
tentang memanfaatka
disabilitas n faskes
3. Manajemen Setelah Setelah Melakukan Primer -Orangtua Orangtua yang Mahasi
kesehatan dilakukan dilakukan penyuluhan -Melakukan yang memiliki memiliki anak swa
tidak pertemuan kunjungan tentang penyuluhan anak disabilitas
efektif selama + 1 diharapkan: dukungan pengambilan disabilitas memiliki dan
berhubunga minggu 1.Orangtua pengambilan keputusan memahami dan mendapatkan
n dengan orang tua yang keputusan Sekunder mengetahui dukungan
kurang yang memiliki -Dukungan pengambilan pengambilan
terpapar memiliki anak terapi pada keputusan keputusan yang
informasi, anak disabilitas anak pada anak tepatpada anak
kesulitan disabilitas mendapatk disabilitas disabilitas disabilitas
ekonomi mampu an sesuai -Orangtua
dan mengambil dukungan disabilitas yang memiliki
kekurangan keputusan dari yang dialami anak
dukungan terkait anak keluarga -Dukungan disabilitas
sosial disabilitas 2.Orangtua pemeriksaan memahami dan
yang rutin kefaskes mendapatkan
memiliki -Penggunaan dukungan dari
anak alat bantu keluarga
disabilitas Tersier -Orangtua
mendapatk -Memberikan yang memiliki
an dukunga dukungan anak
dari keluarga disabilitas
lingkungan terkait mendapatkan
pengobatan dukungan dari
yang adekuat lingkungan
pada anak sekitar
disabilitas
-Memberikan
dukungan
emosional
dari
lingkungan
sekitar

Anda mungkin juga menyukai