Buku PKPA Puskesmas

BUKU PANDUAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI
SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN PUSKESMAS
DISUSUN OLEH :
SABARUDIN, S.FARM., M.SI., APT
NURRAMADHANI A. SIDA, S.FARM., M.PHARM.SCI., APT.
RAHMAT MULIADI, S.FARM., M.S.FARM.
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI 2023
KATA PENGANTAR
Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkatrahmat

dan hidayah-Nya juga Buku Panduan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di
Puskesmas ini dapat diselesaikan. Buku Panduan ini merupakan pedoman bagi
pelaksanaan PKPA di puskesmas agar mahasiswa dapat mempersiapkan diri
sebelum kegiatan ini dilaksanakan. Selain itu Buku Panduan ini bertujuan agar
dapat memberikan gambaran kepada mahasiswa, preceptor dan semua yang terlibat
dalam pelaksanaan PKPA ini sehingga kegiatan PKPA di puskesmas dapat berjalan
seragam agar capaian pembelajaran bagi kegiatan ini terlaksana di semua puskesmas
yang menajdi tempat PKPA.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu dalam pembuatan Buku Panduan ini. Semoga Buku Panduan ini dapat
bermanafaat bagi semua pihak. Penyusun juga menerima kritik dan saran demi
penyempurnaan Buku Panduan PKPA ini.
Kendari, Agustus 2023
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
A. LATAR BERLAKANG................................................................................................1
B. TUJUAN PKPA.............................................................................................................1
C. MANFAAT PKPA........................................................................................................2
D. SASARAN PKPA..........................................................................................................2
BAB II TINJAUAN UMUM...................................................................................................3
A. DEFINISI SARANA PUSKESMAS............................................................................3
B. STANDAR PELAYANAN/CDOB/CPOB..................................................................3
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN PROGRAM STUDI...............................................11
3. CAPAIAN PEMBELAJARAN PKPA PUSKESMAS.............................................11
BAB III PELAKSANAAN PKPA DI INDUSTRI FARMASI...........................................13
A. KETENTUAN UMUM...............................................................................................13
B. TATA TERTIB............................................................................................................13
C. METODE.....................................................................................................................14
D. MEKANISME.............................................................................................................14
E. BEBAN DAN LAMA PKPA......................................................................................14
F. PENILAIAN................................................................................................................15
BAB IV AKTIVITAS PKPA DI PUSKESMAS..................................................................16
BAB V PORTOFOLIO..........................................................................................................20
1. PERENCANAAN........................................................................................................20
2. PENERIMAAN...........................................................................................................24
3. PENYIMPANAN.........................................................................................................26
4. DISTRIBUSI OBAT...................................................................................................33
5. PEMUSNAHAN DAN PENARIKAN.......................................................................34
6. PENGEDALIAN.........................................................................................................36
7. ADMINISTRASI.........................................................................................................39
8. PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP...........................................................43
9. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)..............................................................48
10. KONSELING...........................................................................................................50
iii
11. VISITE DAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT..................................................54
12. EVALUASI PENGGUNAAN OBAT (EPO).........................................................63
13. PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME PHARMACY CARE)
64
14. MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)............................................69
LAMPIRAN FORMAT LAPORAN....................................................................................72
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BERLAKANG
Pembangunan bidang kesehatan pada dasarnya ditujukan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan. Dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan diperlukan sarana pelayanan kesehatan. Di dalam
Peraturan Pemerintah RI no.51 tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian. Puskesmas
merupakan salah satu fasilitas pelayanan kefarmasian di samping Apotek, Instalasi Farmasi
Rumah Sakit.
Tenaga kefarmasian sebagai sebagai tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
kepada masyarakat mempunyai peranan penting yang terkait langsung dengan pemberian
pelayanan khususnya pelayanan kefarmasian. Sejalan dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang kefarmasian telah terjadi pergeseran orientasi Pelayanan
kefarmasian dari pengelolaan obat sebagai komoditi kepada pelayanan yang komprehensif
(pharmaceutical care) dalam pengertian yang lebih luas mencakup pelaksaaan
pemberian informasi untuk mendukung penggunaan obat yang benar dan rasional,
monitoring penggunaan obat untuk mengetahui tujuan akhir serta kemungkinan terjadinya
kesalahan pengobatan (medication error).
Program Studi Profesi Apoteker FF UHO sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi
yang bertanggung jawab dalam penyiapan sumber daya manusia yang berkualitas
berkewajiban untuk senantiasa memperbaiki kurikulum sesuai dengan salah satu misinya
dalam mengembangkan ilmu kefarmasian yang berguna dalam meningkatkan pelayanan
kesehatan masyarakat. Dengan demikian Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di
Puskesmas diperlukan untuk menghasilkan lulusan yang berkualitas.
B. TUJUAN PKPA
1. Meningkatkan pemahaman calon Apoteker tentang peran, fungsi dan tanggung
jawab Apoteker dalam praktik pelayanan kefarmasian di Puskesmas.
2. Membekali calon Apoteker agar memiliki pengetahuan, keterampilan, sikap
perilaku (professionalims) serta wawasan dan pengalaman nyata (reality) untuk
melakukan praktik profesi dan pekerjaan kefarmasian di Puskesmas.
3. Memberi kesempatan kepada calon Apoteker untuk melihat dan
mempelajari strategi dan pengembangan praktik profesi Apoteker di Puskesmas
4. Memberi gambaran nyata tentang permasalahan (problem-solving) praktik dan
pekerjaan kefarmasian di Puskesmas
5. Mempersiapkan calon apoteker agar memiliki sikap-perilaku dan
profesionalims untuk memasuki dunia praktik profesi dan pekerjaan kefarmasian di
puskesmas
6. Memberi kesempatan kepada calon apoteker untuk belajar berkomunikasi dan
berinteraksi dengan tenaga kesehatan lain yang bertugas di Puskesmas
1
7. Memberi kesempatan kepada calon apoteker untuk belajar pengalaman praktik
profesi apoteker di Puskesmas dalam kaitan dengan peran, tugas dan fungsi
Apoteker dalam bidang kesehatan masyarakat.
C. MANFAAT PKPA
1. Mengetahui, memahami tugas dan tanggung jawab apoteker dalam
menjalankan pekerjaan kefarmasian di Puskesmas
2. Mendapatkan pengalaman praktis mengenai pekerjaan kefarmasian di Puskesmas
3. Mendapatkan pengetahuan menejemen praktis di Puskesmas
4. Meningkatkan rasa percaya diri untuk menjadi apoteker yang
professional.
D. SASARAN PKPA
1. Kriteria Mahasiswa
Mahasiswa Program Studi Profesi Apoteker yang telah memenuhi persyaratan kerja
praktek sesuai ketentuan di Program Studi Profesi Apoteker FF UHO
2. Kriteria Pembimbing PKP di Puskesmas
a. Kriteria Dosen Pembimbing dari PTF
1) Dosen/Pembimbing dari PTF minimal mempunyai jenjang
Pendidikan Strata 2 dalam bidang ilmu kefarmasian.
2) Memiliki Sertifikat Kompetensi Apoteker (dalam kondisi tertentu PTF/IAI
dapat mengambil kebijaksanaan lain).
3) Kompeten dalam bidang tersebut.
b. Preceptor
1) Apoteker yang mendapat rekomendasi IAI yang berpraktik di tempat PKPA.
2) Pembimbing selain apoteker ditunjuk oleh institusi tempat PKPA yang
disetujui oleh PTF.
3) Kompeten dalam bidang terkait memiliki kemampuan mendidik dan dapat
mengalokasikan waktu untuk mendidik.
4) Memahami acuan pembelajaran dengan benar dan baik.
c. Kriteria tempat PKPA di Puskesmas
1) Puskesmas yang memiliki tenaga Apoteker
2) Bersedia dan mampu menjadi tempat PKPA (komitmen kerjasama)
3) Mempunyai preceptor yang memenuhi kriteria dan bersedia
membimbing sesuai pedoman PSPA Program Studi Profesi Apoteker FF
UHO
BAB II TINJAUAN UMUM
A. DEFINISI SARANA PUSKESMAS
Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) adalah salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang menjadi andalan atau tolak ukur dari pembangunan kesehatan, sarana peran
serta masyarakat , dan pusat pelayanan pertama yang menyeluruh dari suatu wilayah.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 menyatakan bahwa Puskesmas
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas merupakan unit teknis pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggung jawab untuk menyelenggarakan pembangunan kesehatan disatu atau sebagian
wilayah kecamatan yang mempunyai fungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan
masyarakat, pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan kesehata tingkat pertama
dalam rangka pencapaian keberhasilan fungsi puskesmas sebagi ujung tombak pembangunan
bidang kesehatan.
Fungsi puskesmas dalam melaksananakan dapat terwujud empat misi pembangunan
kesehatan yaitu menggerakkan pembangunan kecamatan yang berwawasan pembangunan,
mendorong kemandirian masyarakat dan keluarga untuk hidup sehat, memelihara dan
meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau serta memelihara
dan meningkatkan kesehatan individu, kelompok dan masyarakat serta lingkungannya.
B. STANDAR PELAYANAN/CDOB/CPOB
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas meliputi standar pengelolaan Sediaan Farmasi
dan Bahan Medis Habis Pakai dan pelayanan farmasi klinik.
1. Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai.
Kegiatan pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai meliputi:
a. Perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Perencanaan merupakan proses kegiatan seleksi Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai untuk menentukan jenis dan jumlah Sediaan Farmasi dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Puskesmas. Tujuan perencanaan adalah untuk mendapatkan:
1) Perkiraan jenis dan jumlah Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai yang
mendekati kebutuhan;
2) meningkatkan penggunaan Obat secara rasional; dan
3) meningkatkan efisiensi penggunaan Obat.
Perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai di
Puskesmas setiap periode dilaksanakan oleh Ruang Farmasi di Puskesmas. Proses
seleksi Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai dilakukan dengan
mempertimbangkan pola penyakit, pola konsumsi Sediaan Farmasi periode
sebelumnya, data mutasi Sediaan Farmasi, dan rencana pengembangan. Proses seleksi
Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai juga harus mengacu pada Daftar Obat
Esensial Nasional (DOEN) dan Formularium Nasional. Proses seleksi ini harus
3
melibatkan tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas seperti dokter, dokter gigi, bidan,
dan perawat, serta pengelola program yang berkaitan dengan pengobatan.
Proses perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi per tahun dilakukan secara
berjenjang (bottom-up). Puskesmas diminta menyediakan data pemakaian Obat dengan
menggunakan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO). Selanjutnya
Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota akan melakukan kompilasi dan analisa terhadap
kebutuhan Sediaan Farmasi Puskesmas di wilayah kerjanya, menyesuaikan pada
anggaran yang tersedia dan memperhitungkan waktu kekosongan Obat, buffer stock,
serta menghindari stok berlebih.
b. Permintaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Tujuan permintaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai adalah
memenuhi kebutuhan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai di Puskesmas,
sesuai dengan perencanaan kebutuhan yang telah dibuat. Permintaan diajukan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan kebijakan pemerintah daerah setempat.
c. Penerimaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Penerimaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai adalah suatu kegiatan
dalam menerima Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai dari Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota atau hasil pengadaan Puskesmas secara mandiri sesuai dengan
permintaan yang telah diajukan. Tujuannya adalah agar Sediaan Farmasi yang diterima
sesuai dengan kebutuhan berdasarkan permintaan yang diajukan oleh Puskesmas, dan
memenuhi persyaratan keamanan, khasiat, dan mutu.
Tenaga Kefarmasian dalam kegiatan pengelolaan bertanggung jawab atas
ketertiban penyimpanan, pemindahan, pemeliharaan dan penggunaan Obat dan Bahan
Medis Habis Pakai berikut kelengkapan catatan yang menyertainya.
Tenaga Kefarmasian wajib melakukan pengecekan terhadap Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai yang diserahkan, mencakup jumlah kemasan/peti, jenis dan
jumlah Sediaan Farmasi, bentuk Sediaan Farmasi sesuai dengan isi dokumen LPLPO,
ditandatangani oleh Tenaga Kefarmasian, dan diketahui oleh Kepala Puskesmas. Bila
tidak memenuhi syarat, maka Tenaga Kefarmasian dapat mengajukan keberatan. Masa
kedaluwarsa minimal dari Sediaan Farmasi yang diterima disesuaikan dengan periode
pengelolaan di Puskesmas ditambah satu bulan.
d. Penyimpaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai merupakan suatu
kegiatan pengaturan terhadap Sediaan Farmasi yang diterima agar aman (tidak hilang),
terhindar dari kerusakan fisik maupun kimia dan mutunya tetap terjamin, sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan. Tujuannya adalah agar mutu Sediaan Farmasi yang tersedia
di puskesmas dapat dipertahankan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1) bentuk dan jenis sediaan;
2) kondisi yang dipersyaratkan dalam penandaan di kemasan Sediaan Farmasi,
seperti suhu penyimpanan, cahaya, dan kelembaban;
3) mudah atau tidaknya meledak/terbakar;
4) narkotika dan psikotropika disimpan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
5) tempat penyimpanan Sediaan Farmasi tidak dipergunakan untuk penyimpanan
barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi.
e. Pendistribusian Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Pendistribusian Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai merupakan
kegiatan pengeluaran dan penyerahan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
secara merata dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sub unit/satelit farmasi Puskesmas
dan jaringannya. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan Sediaan Farmasi sub
unit pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dengan jenis, mutu,
jumlah dan waktu yang tepat.
Sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya antara lain:
1) Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan Puskesmas;
2) Puskesmas Pembantu;
3) Puskesmas Keliling;
4) Posyandu; dan
5) Polindes.
Pendistribusian ke sub unit (ruang rawat inap, UGD, dan lain-lain) dilakukan
dengan cara pemberian Obat sesuai resep yang diterima (floor stock), pemberian Obat
per sekali minum (dispensing dosis unit) atau kombinasi, sedangkan pendistribusian ke
jaringan Puskesmas dilakukan dengan cara penyerahan Obat sesuai dengan kebutuhan
(floor stock).
f. Pemusnahan dan penarikan
Pemusnahan dan penarikan Sediaan Farmasi, dan Bahan Medis Habis Pakai yang
tidak dapat digunakan harus dilaksanakan dengan cara yang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Penarikan sediaan farmasi yang tidak memenuhi
standar/ketentuan peraturan perundang-undangan dilakukan oleh pemilik izin edar
berdasarkan perintah penarikan oleh BPOM (mandatory recall) atau berdasarkan inisiasi
sukarela oleh pemilik izin edar (voluntary recall) dengan tetap memberikan laporan
kepada Kepala BPOM.
Penarikan Bahan Medis Habis Pakai dilakukan terhadap produk yang izin
edarnya dicabut oleh Menteri. Pemusnahan dilakukan untuk sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai bila:
1) produk tidak memenuhi persyaratan mutu; telah kadaluwarsa;
2) tidak memenuhi syarat untuk dipergunakan dalam pelayanan kesehatan atau
kepentingan ilmu pengetahuan; dan/atau dicabut izin edarnya.
Tahapan pemusnahan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai terdiri dari:
1) membuat daftar Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai yang akan
dimusnahkan;
2) menyiapkan Berita Acara Pemusnahan;
3) mengoordinasikan jadwal,metodedan tempat pemusnahan kepada pihak
terkait;
4) menyiapkan tempat pemusnahan; dan
5
5) melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan serta
peraturan yang berlaku.
g. Pengendalian Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
Pengendalian Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai adalah suatu
kegiatan untuk memastikan tercapainya sasaran yang diinginkan sesuai dengan
strategi dan program yang telah ditetapkan sehingga tidak terjadi kelebihan dan
kekurangan/kekosongan Obat di unit pelayanan kesehatan dasar.
Tujuannya adalah agar tidak terjadi kelebihan dan kekosongan Obat di unit
pelayanan kesehatan dasar.
Pengendalian Sediaan Farmasi terdiri dari:
1) Pengendalian persediaan;
2) Pengendalian penggunaan; dan
3) Penanganan Sediaan Farmasi hilang, rusak, dan kadaluwarsa.
h. Administrasi
Administrasi meliputi pencatatan dan pelaporan terhadap seluruh
rangkaian kegiatan dalam pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis
Pakai, baik Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai yang diterima,
disimpan, didistribusikan dan digunakan di Puskesmas atau unit pelayanan
lainnya.
Tujuan pencatatan dan pelaporan adalah:
1) Bukti bahwa pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai telah
dilakukan;
2) Sumber data untuk melakukan pengaturan dan pengendalian; dan
3) Sumber data untuk pembuatan laporan.
i. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis
Pakai
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai dilakukan secara periodik dengan tujuan untuk:
1) mengendalikan dan menghindari terjadinya kesalahan dalam pengelolaan
Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai sehingga dapat menjaga
kualitas maupun pemerataan pelayanan;
2) memperbaiki secara terus-menerus pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan
Medis Habis Pakai; dan
3) memberikan penilaian terhadap capaian kinerja pengelolaan. Setiap kegiatan
pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis
2. Pelayanan farmasi klinik

a) Pengkajian dan pelayanan Resep
Kegiatan pengkajian resep dimulai dari seleksi persyaratan administrasi,
persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap
maupun rawat jalan. Persyaratan administrasi meliputi:
1) Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien.
2) Nama, dan paraf dokter.
3) Tanggal resep.
4) Ruangan/unit asal resep.
Persyaratan farmasetik meliputi:
1) Bentuk dan kekuatan sediaan.
2) Dosis dan jumlah Obat.
3) Stabilitas dan ketersediaan.
4) Aturan dan cara penggunaan.
5) Inkompatibilitas (ketidakcampuran Obat). Persyaratan klinis meliputi:
6) Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat.
7) Duplikasi pengobatan
8) Alergi, interaksi dan efek samping Obat.
9) Kontra indikasi.
10) Efek adiktif.
Kegiatan Penyerahan (Dispensing) dan Pemberian Informasi Obat
merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap menyiapkan/meracik
Obat, memberikan label/etiket, menyerahan sediaan farmasi dengan informasi
yang memadai disertai pendokumentasian.
Tujuan:
1) Pasien memperoleh Obat sesuai dengan kebutuhan klinis/pengobatan.
2) Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi pengobatan.
b) Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker untuk
memberikan informasi secara akurat, jelas dan terkini kepada dokter, apoteker,
perawat, profesi kesehatan lainnya dan pasien.
Tujuan:
1) Menyediakan informasi mengenai Obat kepada tenaga kesehatan lain di
lingkungan Puskesmas, pasien dan masyarakat.
2) Menyediakan informasi untuk membuat kebijakan yang berhubungan dengan
Obat (contoh: kebijakan permintaan Obat oleh jaringan dengan
mempertimbangkan stabilitas, harus memiliki alat penyimpanan yang
memadai).
3) Menunjang penggunaan Obat yang rasional. Kegiatan:
4) Memberikan dan menyebarkan informasi kepada konsumen secara
pro aktif dan pasif.
5) Menjawab pertanyaan dari pasien maupun tenaga kesehatan melalui telepon,
surat atau tatap muka.
6) Membuat buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding dan lain-lain.
7) Melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap,
serta masyarakat.
8) Melakukan pendidikan dan/atau pelatihan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga
kesehatan lainnya terkait dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai.
9) Mengoordinasikan penelitian terkait Obat dan kegiatan Pelayanan
Kefarmasian.
7
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan:
1) Sumber informasi Obat.
2) Tempat.
3) Tenaga.
4) Perlengkapan.
c) Konseling
Merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah
pasien yang berkaitan dengan penggunaan Obat pasien rawat jalan dan rawat inap,
serta keluarga pasien.
Tujuan dilakukannya konseling adalah memberikan pemahaman yang
benar mengenai Obat kepada pasien/keluarga pasien antara lain tujuan
pengobatan, jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan Obat, efek samping,
tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan Obat.
Kegiatan:
1) Membuka komunikasi antara apoteker dengan pasien.
2) Menanyakan hal-hal yang menyangkut Obat yang dikatakan oleh dokter
kepada pasien dengan metode pertanyaan terbuka (open-ended question),
misalnya apa yang dikatakan dokter mengenai Obat, bagaimana cara
pemakaian, apa efek yang diharapkan dari Obat tersebut, dan lain-lain.
3) Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan Obat
4) Verifikasi akhir, yaitu mengecek pemahaman pasien,
mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara
penggunaan Obat untuk mengoptimalkan tujuan terapi.
Faktor yang perlu diperhatikan:
1) Kriteria pasien:
2) Pasien rujukan dokter.
3) Pasien dengan penyakit kronis.
4) Pasien dengan Obat yang berindeks terapetik sempit dan poli farmasi.
5) Pasien geriatrik.
6) Pasien pediatrik.
7) Pasien pulang sesuai dengan kriteria di atas.
Sarana dan prasarana:
1) Ruangan khusus.
2) Kartu pasien/catatan konseling.
Setelah dilakukan konseling, pasien yang memiliki kemungkinan
mendapat risiko masalah terkait Obat misalnya komorbiditas, lanjut usia,
lingkungan sosial, karateristik Obat, kompleksitas pengobatan, kompleksitas
penggunaan Obat, kebingungan atau kurangnya pengetahuan dan keterampilan
tentang bagaimana menggunakan Obat dan/atau alat kesehatan perlu dilakukan
pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care) yang bertujuan
tercapainya keberhasilan terapi Obat.
d) Ronde/Visite Pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan
secara mandiri atau bersama tim profesi kesehatan lainnya terdiri dari dokter,
perawat, ahli gizi, dan lain-lain.
Tujuan:
1) Memeriksa Obat pasien.
2) Memberikan rekomendasi kepada dokter dalam pemilihan Obat dengan
mempertimbangkan diagnosis dan kondisi klinis pasien.
3) Memantau perkembangan klinis pasien yang terkait dengan
penggunaan Obat.
4) Berperan aktif dalam pengambilan keputusan tim profesi
kesehatan dalam terapi pasien.
Kegiatan yang dilakukan dapat meliputi persiapan, pelaksanaan,
pembuatan dokumentasi dan rekomendasi.
- Kegiatan visite mandiri:
Untuk Pasien Baru
1) Apoteker memperkenalkan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan.
2) Memberikan informasi mengenai sistem pelayanan farmasi dan jadwal
pemberian Obat.
3) Menanyakan Obat yang sedang digunakan atau dibawa dari rumah, mencatat
jenisnya dan melihat instruksi dokter pada catatan pengobatan pasien.
4) Mengkaji terapi Obat lama dan baru untuk memperkirakan masalah terkait
Obat yang mungkin terjadi.
Untuk pasien lama dengan instruksi baru
1) Menjelaskan indikasi dan cara penggunaan Obat baru.
2) Mengajukan pertanyaan apakah ada keluhan setelah pemberian Obat.
Untuk semua pasien
1) Memberikan keterangan pada catatan pengobatan pasien.
2) Membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam
satu buku yang akan digunakan dalam setiap kunjungan.
- Kegiatan visite bersama tim:
1) Melakukan persiapan yang dibutuhkan seperti memeriksa catatan pegobatan
pasien dan menyiapkan pustaka penunjang.
2) Mengamati dan mencatat komunikasi dokter dengan pasien
dan/atau keluarga pasien terutama tentang Obat.
3) Menjawab pertanyaan dokter tentang Obat.
4) Mencatat semua instruksi atau perubahan instruksi pengobatan, seperti Obat
yang dihentikan, Obat baru, perubahan dosis dan lain- lain.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
1) Memahami cara berkomunikasi yang efektif.
2) Memiliki kemampuan untuk berinteraksi dengan pasien dan tim.
3) Memahami teknik edukasi.
4) Mencatat perkembangan pasien.
Pasien rawat inap yang telah pulang ke rumah ada kemungkinan
terputusnya kelanjutan terapi dan kurangnya kepatuhan penggunaan Obat. Untuk
itu, perlu juga dilakukan pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care)
9
agar terwujud komitmen, keterlibatan, dan kemandirian pasien dalam penggunaan
Obat sehingga tercapai keberhasilan terapi Obat.
e) Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap Obat yang
merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan
pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi atau memodifikasi
fungsi fisiologis.
Tujuan:
1) Menemukan efek samping Obat sedini mungkin terutama yang berat, tidak
dikenal dan frekuensinya jarang.
2) Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping Obat yang sudah sangat
dikenal atau yang baru saja ditemukan.
Kegiatan:
1) Menganalisis laporan efek samping Obat.
2) Mengidentifikasi Obat dan pasien yang mempunyai resiko
tinggi mengalami efek samping Obat.
3) Mengisi formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO).
4) Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional. Faktor yang
perlu diperhatikan:
5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain.
6) Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat.
f) Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Merupakan proses yang memastikan bahwa seorang pasien mendapatkan
terapi Obat yang efektif, terjangkau dengan memaksimalkan efikasi dan
meminimalkan efek samping.
Tujuan:
1) Mendeteksi masalah yang terkait dengan Obat.
2) Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah yang terkait dengan
Obat.
Kriteria pasien:
1) Anak-anak dan lanjut usia, ibu hamil dan menyusui.
2) Menerima Obat lebih dari 5 (lima) jenis.
3) Adanya multidiagnosis.
4) Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
5) Menerima Obat dengan indeks terapi sempit.
6) Menerima Obat yang sering diketahui menyebabkan reaksi Obat yang
merugikan
Kegiatan:
1) Memilih pasien yang memenuhi kriteria.
2) Membuat catatan awal.
3) Memperkenalkan diri pada pasien.
4) Memberikan penjelasan pada pasien.
5) Mengambil data yang dibutuhkan.
6) Melakukan evaluasi.
7) Memberikan rekomendasi.
g) Evaluasi Penggunaan Obat
Merupakan kegiatan untuk mengevaluasi penggunaan Obat secara
terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin Obat yang digunakan sesuai
indikasi, efektif, aman dan terjangkau (rasional).
Tujuan:
1) Mendapatkan gambaran pola penggunaan Obat pada kasus tertentu.
2) Melakukan evaluasi secara berkala untuk penggunaan Obat tertentu.
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN PROGRAM STUDI

1. Mampu mengetahui dan memahami tugas dan tanggung jawab apoteker dalam
menjalankan pekerjaan kefarmasian di Puskesmas.
2. Mampu membuat keputusan yang tepat dalammenentukan pilihan terapi obat pada
pasien dan atau masyarakat
3. Mendapatkan pengalaman praktis mengenai pekerjaan kefarmasian di Puskesmas
4. Mampu menerapkan manajemen praktis di Puskesmas
5. Meningkatkan rasa percaya diri untuk menjadi apoteker yang profesional di
Puskesmas
6. Mampu berkontribusi bagi pengembangan profesi;
7. Mampu memproduksi sediaan farmasi berbasis sumber daya alamlokal;
8. Mampu melakukan dispensing obat dan pelayanan swamedikasi pada masyarakat;
9. Mampu melakukan fungsi manajerial baik pada komunitas maupun industry
10. Mampu bekerja sama dengan profesi kesehatan lain dalam meningkatkan kualitas
hidup masyarakat pesisir dan pulau terluar;
11. Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan teman sejawat
profesi, profesi kesehatan lain dan masyarakat;
12. Bertanggungjawab atas pekerjaan kefarmasian yang diberikan sesuai dengan
Undang-Undang dan kode etik keprofesian;
13. Mampu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan secara mandiri dan continue
(Life Long Learner).
14. Mampu berkontribusi dalam evaluasi dan pengembangan kebijakan nasional dalam
rangka peningkatan mutu pendidikan profesi atau pengembangan praktek kerja
profesi Apoteker.
15. Mampu mendokumentasikan dan mengevaluasi data dan informasi untuk
keperluan pengembangan pekerjaan kefarmasian.
3. CAPAIAN PEMBELAJARAN PKPA PUSKESMAS

1. Mampu mengetahui dan memahami tugas dan tanggung jawab apoteker dalam
menjalankan pekerjaan kefarmasian di Puskesmas.
11
2. Mampu membuat keputusan yang tepat dalammenentukan pilihan terapi obat pada
pasien dan atau masyarakat
3. Mendapatkan pengalaman praktis mengenai pekerjaan kefaramsian di Puskesmas
4. Mampu menerapkan manajemen praktis di Puskesmas
5. Meningkatkan rasa percaya diri untuk menjadi apoteker yang profesional di
Puskesmas
BAB III PELAKSANAAN PKPA DI INDUSTRI FARMASI
A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta PKPA adalah mahasiswa profesi yang telah memenuhi
persyaratan untuk mengikuti PKPA
2. Dosen Pembimbing adalah Dosen Program Studi Profesi Apoteker FF UHO yang
memenuhi syarat untuk menjadi pembimbing PKPA
3. Preceptor adalah dosen pembimbing yang berasal dari tepat PKPA yang telah
memenuhi persyaratan yang ditetapkan
4. Tempat PKPA adalah tempat yang telah memenuhi persyaratan sebagai tempat
PKPA mahasiswa profesi
B. TATA TERTIB
1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti semua rangkaian PKPA mulai dari
pembekalan, kegiatan PKPA, penyusunan tugas dan laporan sesuai jadwal yang
telah ditetapkan
2. Setiap mahasiswa PKPA wajib mentaati segala peraturan dan mengikuti SOP
yang ditetapkan olah fakultas dan tempat PKPA
3. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir 5 menit sebelum pelaksanaan PKPA
4. Wajib berpakaian dan berpenampilan rapi, sopan serta mengenakan jas putih
dan tanda pengenal.
5. Bersikap ramah, sopan, simpatik dan dapat menjalin hubungan baik kepada
semua orang di tempat PKPA.
6. Selama PKPA dilarang merokok, minum-minuman keras dan perbuatan lain
yang mencemarkan nama baik almamater dan institusi tepat PKPA
7. Pada saat pelaksanaan PKPA mahasiswa dilarang mengaktifkan
handphone yang dapat mengganggu suasana PKPA kecuali penggunaan
handphone untuk kepentingan browsing yang relevan dengan materi PKPA
saat itu.
8. Menjaga kedisiplinan serta menciptakan iklim yang kondusif untuk bekerja.
9. Apabila mahasiswa berhalangan hadir atau meninggalkan tempat PKPA harus
seijin dosen pembimbing dan diwajibkan menggantinya.
10. Setiap mahasiswa wajib mengisi daftar hadir, buku monitoring, dan lembar
kerja pada Log Book.
11. Semua mahasiswa harus melaksanakan tugas-tugas PKPA dengan sepenuh
hati dan rasa tanggung jawab
12. Permasalahan yang muncul selama PKPA yang belum tercantum pada butir-butir
di atas akan diatur tersendiri.
13
C. METODE
Metode PKPA untuk mahasiswa Profesi Program Studi Profesi Apoteker
FF UHO adalah PKPA berbasis kompetensi, Competent based Internship (CBI),
yaitu suatu pendampingan dalam proses pelaksanaan praktik keprofesian.
D. MEKANISME
Mekanisme PKPA di apotek dengan metode CBI adalah sebagai berikut:
1. Pembekalan, merupakan tahap awal proses PKPA sebagai pengantar pelaksanaan
PKPA yang dilaksanakan oleh dosen Praktisi dan akademisi baik di fakultas
maupun di institusi tempat PKPA.
2. Pre test, merupakan eksplorasi awal kesiapan mahasiswa PKPA dilaksanakan oleh
preceptor dan dosen pembimbing akademisi
3. Orientasi lapangan, merupakan tahap pemanasan dimana mahasiswa PKPA diberi
kesempatan untuk melihat dan memahami tempat PKPA secara langsung
meliputi struktur organisasi, layout, sistem kerja, standard operating procedure
(SOP dll), sebelum ikut terlibat didalamnya.
4. Praktek kerja merupakan tahap inti dari proses-proses sebelumnya. Pada tahap ini
mahasiswa akan terlibat langsung dalam membantu pelaksanaan praktek
kefarmasian di tempat PKPA yang diatur menurut setiap station dengan tugas-
tugas tertentu.
5. Diskusi, merupakan forum komunikasi, konfirmasi, klarifikasi, dan pemecahan
masalah PKPA sekaligus refreshing materi.
6. Tugas-tugas (individu dan kelompok), merupakan alat bantu untuk
mempermudah mahasiswa PKPA dalam memahami materi PKPA
7. Post test, (oleh Preceptor dan dosen akademisi) merupakan tahap evaluasi
untuk menilai sejauh mana materi PKPA diserap oleh mahasiswa. Evaluasi dapat
dilakukan secara lisan ataupun tertulis.
8. Diskusi dan evaluasi akhir merupakan tahap akhir PKPA.
E. BEBAN DAN LAMA PKPA
PKPA di Puskesmas diberikan beban sebesar 3 sks. Bobot satu (1) SKS
setara dengan praktek 6-8 jam perhari selama 1 minggu (5-6 hari kerja) 40
jam/minggu. Lama waktu PKPA menggunakan jumlah hari kerja (6-8 jam/hari).
Waktu dan jadwal PKPA disepakati antara pihak perguruan tinggi Farmasi dengan
institusi tempat PKPA dibuat kerjasama secara tertulis.
F. PENILAIAN
Nilai PKPA meliputi komprehensif, nilai laporan hasil PKPA dan dari tempat
PKPA dengan komposisi sebagai berikut :
No Komponen Penilaian Persentase (%)
1 Pelaksanaan PKPA 40
2 Laporan Hasil PKPA 40
3 Uji Komprehensif 20
Komponen penilaian :
1. Ujian Komprehensif (Preseptor dan Dosen)
Nilai Ujian Komprehensif
2. Laporan hasil PKPA
- Penilaian Laporan
- Penguasaan materi (Hasil diskusi dengan mahasiswa ketika bimbingan)
3. Pelaksanaan PKPA
- Sikap dan perilaku
- Penguasaan materi
- Tugas
Rentang Nilai :
Nilai dalam Angka Kriteria
≥81 Sangat Baik
66 - 80 Baik
51 - 65 Cukup
36 - 50 Kurang
≤35 Sangat Kurang
15
BAB IV AKTIVITAS PKPA DI PUSKESMAS
NO Bahan Kajian NO Pengalaman Belajar (Topik)

Membuat SOP perencanaan SF dan
Alkes obat pada fasilitas pelayanan
1 kefarmasian; program pemerintah;
penanggulangan bencana berupa
wabah, bencana alam
Mengambil data rekapitulasi
sebanyak satu minggu sebagai
simulasi dan proyeksi penyusunan
2 Laporan Pemakaian dan Lembar
Perencanaan kebutuhan sediaan farmasi Permintaan Obat (LPLPO) sesuai
1
(SF), Alkes, dan BMHP dengan periode pelaporan di
masing-masing puskesmas
mengambil data rekapitulasi
LPLPO dari jaringan puskesmas
3
(puskesmas pembantu, puskesmas
keliling dan praktik bidan desa)
Membuat pesanan obat berdasaran
4
form Permintaan Kekurangan Obat
Mengisi data pemakaian, sisa stok
5
sebagai dasar menyusun RKO
Memeriksa kesesuaian jenis,
jumlah, waktu kadaluarsa dan suhu
1
pengiriman, pada buku penerimaan
2 Penerimaan (min. 20 obat)
melakukan evaluasi kesesuaian
2 SOP dan penerimaan produk
sediaan farmasi dan alat kesehatan
3 Penyimpanan Melakukan penyimpanan obat
berdasarkan abjad, bentuk sediaan,
rute pemberian obat, kelas terapi
1 dengan sistem First Expired First
Out (FEFO), high alert dan life
saving (obat emergency) dan
dokumentasikan pada kartu stok
Melakukan Penyimpanan obat
psikotropik dan narkotika di lemari
2
khusus, serta dokumentasikan pada
kartu stok
Memberikan penandaan khusus
pada obat yang mendekati
3
kadaluarsa, obat dengan peringatan
LASA dan HIGH ALERT
4 Melakukan evaluasi kondisi dan
sistem penyimpanan obat, BHMP,
dan alat kesehatan di ruang vaksin,
gawat darurat, ruang bersalin
memeriksa kesesuaian penataan
produk sediaan farmasi dan alat
5 kesehatan pada penyimpanan di
Ruang Gawat Darurat, ruang
persalinan, dan Vaksin
melakukan pemantauan parameter
6 suhu, kelembapan pada
penyimpanan
Menyiapkan obat dan BMHP yang
4 Pendistribusian 1 akan didistribusikan ke sub unit
dan jaringan pelayanan puskesmas
melakukan rekap sediaan farmasi
kadaluwarsa, rusak yang harus
1
dimusnahkan sesuai dengan jenis
dan bentuk sediaan
Menganalisis resep yang telah
5 Pemusnahan dan Penarikan 2 disimpan melebihi jangka waktu 5
(lima) tahun untuk dimusnahkan
Membuat berita acara Pemusnahan
Sediaan farmasi dan Resep dan
3
selanjutnya dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengisi kartu stok minimal 30 item
1
obat
melakukan pencatatan sediaan
6 Pengendalian 2
farmasi dan BMHP yang near ED
melakukan stok opname minimal
3
30 item obat
Merekap dokumen administrasi
yang terdapat pada layanan farmasi
1
di puskesmas dan disertai bukti
foto fisik dokumen
7 Administrasi Membuat pencatatan dan pelaporan
narkotika, psikotropika dan
2 prekursor (bentuk laporan
menyesuaikan dengan dokumen
masing-masing puskesmas
Melakukan compounding dan
dispensing obat (puyer/salep/sirup
1 kering) minimal 6 resep/mahasiswa
dengan menyertakan label obat
berisikan BUD
8 Pengkajian dan Pelayanan Resep
Melakukan pengisian form
2
dokumentasi compounding
Melakukan pengkajian resep
3 sesuai persyaratan administratif,
farmasetik, dan klinis.
9 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 1 melakukan edukasi bagi

masyarakat tentang: DAGUSIBU,
17
rasionalitas dan kepatuhan
konsumsi obat, atau
melakukan edukasi Promosi
kesehatan, pencegahan dan
pengendalian
2
penyakit, gaya hidup sehat, serta
trapi yang dapat digunakan kepada
masyarakat, atau
edukasi bagi tenaga kefarmasian
dan tenaga kesehatan lainnya
3
terkait dengan Obat
dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan pelayanan konseling
1 pasien dan menyertakan naskah
konseling
10 Konseling
2 Mengisi form konseling pasien
Mengisi Form rekap penyampaian
3
informasi pada konseling
Mengamati kondisi klinis pasien
secara langsung
Visite Pasien (khusus puskesmas rawat dan mengkaji masalah terkait obat,
11 1
inap) memantau terapi obat dan reaksi
obat yang tidak dikehendaki
(ROTD).
mengidentifikasi masalah terkait
1
Obat
merekomendasikan penyelesaian
2
masalah terkait Obat
12 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Mengevaluasi jumlah masalah
terkait obat yang teridentifikasi dan
3
jumlah masalah terkait obat yang
diselesaikan
Mahasiswa evaluasi penggunaan
obat dengan mengambilna data
penggunaan obat selama sebulan,
13 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) 1
dan menganalisis penggunaannya
menggunakan formulir evaluasi
penggunaan obat
Melakukan kunjungan pasien dan
atau pendampingan pasien untuk
pelayanan kefarmasian di rumah
1
dengan mengisi Lembar
Persetujuan ( informed consent)
Pelayanan Kefarmasian di Rumah (home
14 untuk apoteker dan pasien
pharmacy care)
Menganalisis penatalaksanaan
2 terapi menggunakan form catatan
penggunaan obat pasien
Membuat dan mengisi kartu
3
kunjungan home pharmacy care
Menganalisis laporan efek samping
1
obat (ESO)
Melaporkan ke Pusat Monitoring
15 Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Efek Samping Obat Nasional.
2 Setiap kejadian ESO dilaporkan
dalam form MESO maupun secara
elektronik ke BPOM
19
BAB V PORTOFOLIO
1. PERENCANAAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu membuat SOP perencanaan :
- Sediaan farmasi dan Alkes pada pelayanan
- Sediaan farmasi dan alkes program pemerintah,
- Sediaan farmasi dan alkes penanggulangan bencana berupa wabah dan bencana alam
b. Mampu mengambil data rekapitulasi sebanyak satu minggu sebagai simulasi dan proyeksi penyusunan Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) sesuai dengan periode pelaporan di masing-masing puskesmas (Form 1).
Form 1. Laporan Penggunaan dan Lembar Permintaan Obat (Bentuk menyesuaikan dengan bentuk LPLPO Puskesmas) (data obat hasil rekapitulasi
penggunaan obat sebanyak satu minggu)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : BULAN : OKTOBER
KECAMATAN : TAHUN : 2018
KABUPATEN :
PROVINSI :
Stok
No Nama Obat Sat. Harga (Rp.) Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Jumlah Nilai (Rp.)
Akhir
21
Kegiatan mahasiswa
c. Mampu mengambil data rekapitulasi LPLPO dari jaringan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan praktik bidan desa) (minimal
30 obat/mahasiswa) (bentuk LPLPO menyesuaikan masing-masing puskesmas)
d. Mampu membuat pesanan obat berdasaran form Permintaan Kekurangan Obat (format permintaan kekurangan obat sesuai masing-masing
puskesmas) (1 Surat pesanan kekurangan obat/mahasiswa), dapat mengikuti contoh Form 1d
e. Mampu mengisi data pemakaian, sisa stok sebagai dasar menyusun RKO (minimal 50 obat/mahasiswa dan format RKO sesuai masing-masing
puskesmas) Form 1e.
f. Mampu membuat Rencana Kebutuhan Obat (RKO) minimal 20 obat/mahasiswa Form 1f
Form 1d. Permintaan Kekurangan Obat di Puskesmas
KOP SURAT
NAMA PUSKESMAS
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota
di-
Kota……….
Dengan hormat,
Bersama datangnya surat ini kami Puskesmas (Sebutkan nama puskesmas) mengajukan permintaan
tambahan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas. Adapun obat tersebut adalah :
No Nama Obat Satua Jumlah
n
Demikian permintaan kami dan atas kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
Kota , Tanggal-bulan-tahun
Kepala Puskesmas (Sebutkan nama puskesmas)
Nama Kepala Puskesmas

NIP.
23
Form 1e. Form Data Penggunaan Obat Puskesmas per hari
Tanggal
No Nama Obat/Alkes/BMHP Satuan 4/10/2 7/10/2
2/10/23 3/10/23 5/10/23 6/10/23 9/10/23 10/10/23
3 3
1 Acyclovir 400 mg 10
2 Acyclovir cream 1
3 Acetylcistein 200 mg 80 60 100 70 40 80 70 70
4 Anti hemoroid doen kombinasi
5 Allopurinol 100 mg 80 100 10 30 40 70 30 20
6 Amlodipine 5 mg 90 80 20 30 10 20
7 Amlodipine 10 mg 100 140 120 120 150 70 190 90
8 Amoxicillin kaplet 500 mg 64 56 55 35 45 135 80
9 Amoxicillin sirup kering 125 mg/5 ml 2 2 4
10 Antasida doen 20 10 60 10 70 20
11 Asam folat
12 Asam askorbat 50 mg 216 224 530 290 150 100 195 110
13 Asam mefenamat 55 30 20 10 30 35 60
14 Betametason krim 0,1 % 1 2 1 4 1
15 Betahistin mesilat tab 6 mg 30 20 10 20 70 40
16 Captopril tab 25 mg 10
17 Cetirizine tab 10 mg 140 135 120 180 50 100 145 125
18 Cefadroxil 500 mg 70 70 43 20 60 30 40 40
19 Ciprofloxacin 10 20 5 10 10
20 Dexametason 0,5 mg 83 207 35 120 30 45 135 70
21 Diazepam tablet 2 mg 2
22 Domperidone tab 10 mg 60 20 10 20 30 40 30
23 Domperidone suspense 5 mg/5 ml 1 5 2 2 1
24 Dulcolax supp 2 3
25 Fenobarbital tab 30 mg 60
26 Fitomenadion 10 mg 10
27 Glimipirid 2 mg 60 210 120 40 40 100 70 40
28 Griseofulvin 125 mg 20
29 Guaifenesin 100 mg 27 46 70 40 15 25 70 50
30 Hidrokortison krim 2,5% 2 2 1 2 2 2 1
31 Ibu profen 200 mg 10
32 Ibu profen 400 mg 70 150 120 70 130 30 150 130
33 Kalsium laktat 500 mg 70 90 120 40 30 70 30
34 Kloramfenicol 250 mg 40
35 Klorfeniramin maleat 4 mg 60 37 44 50 15 45 60 50
36 Loperamide 10 10 20 20 40
37 Loratadine 10
38 Metil prednisolone 70 40 10 90 40 40 40
39 Metronidazole 500 mg 40 45 10 30 15 20
40 Metformin 500 mg 60 110 60 60 55 40 90 40
41 Natrium diklofenak 50 mg 120 135 20 80 80 80 100 130
42 Omeprazole 20 mg 75 40 75 80 55 30 95 100
43 Paracetamol sirup 120mg/5 ml 2 1 1 3 3 2
44 Paracetamol tab 500 mg 210 94 145 130 120 75 165 110
45 Paracetamol drops 60 mg/ml 2 2 1
46 Ranitidine 30 50 60 30 30 20 70 10
47 Salbutamol 10 10 10 10 10 20
48 Scopma plus
49 Simvastatin 70 130 50 30 30 50 20 10
50 Zinc dispersible 20 10 10 10
25
Form 1f. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
JUMLAH PEMAKAIAN TAHUN* RATA-RATA KEBUTUHAN
Bulan…...sampai dengan Bulan… SISA PER 30 KEBUTUHAN KET
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN PEMAKAIAN SELAMA 18
bulan…. TAHUN ….. .
Bulan Bulan Bulan PER BULAN BULAN
*Pemakaian obat 3 bulan dalam tahun yang sama

2. PENERIMAAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu memeriksa kesesuaian jenis, jumlah, waktu kadaluarsa pada buku penerimaan (min. 30 obat/
mahasiswa)
Form 2a. Kesesuaian Penerimaan sediaan farmasi
Kesesuaian Penerimaan Sediaan Farmasi dan BMHP
Jenis Jumlah Waktu Kadarluarsa

Nama Sediaan
No Tidak Tidak Tidak
Farmasi/BHMP/Alkes
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
1 Amlodipin 10 mg
2 Amoksisilin kaplet 500 mg
3 Asam Mefenamat tab 500 mg
4 Bioron
5 Curvit Emulsion
6 Dimenhydrinate 50 mg
7 Etil klorida semprot
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut
8
gula 10 mg
9 OBH
Paracetamol drops 60mg/ml btl 0,6
10
ml
11 Parbiven inj.
12 Salisil Bedak 2 %
13 Ultrasound
14 Strip Asam Urat
15 Strip Glucose
16 Strip Colestrol
17 Infusion set dewasa
18 Kapas pembalut 250 gr
19 Kasa Hidrofil 40 x 80 cm
20 Rapid 1 (Focus Anti HIV)
21 Rapid 2 HIV
22 Rapid 3 HIV
23 Rapid Sypilis (Human Hexgon)
24 sapety box
25 SD. HIV / Sypilis Duo
26 Slide
27 Tablet Tambah Darah
28
29
30
27
3. PENYIMPANAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan penyimpanan obat berdasarkan abjad, bentuk sediaan, rute
pemberian obat, kelas terapi dengan sistem First Expired First Out (FEFO), high
alert dan life saving (obat emergency) (masing-masing minimal 10 obat/
mahasiswa)
Form 3a. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan BMHP
No. Nama Obat Tempat Penyimpanan

Berdasarkan Abjad
1 Acetylcistein
2 Acyclovir
3 Amlodipine 5 mg
4 Amlodipine 10 mg
5 Amoxicillin
6 Antasida
7 Asam folat
8 Asam mefenamat
9 Allopurinol
10 Betahistin
Berdasarkan bentuk sediaan / sirup
1 Albendazole
2 Amoxicillin syr kering
3 Cotrimoxazole
4 Domperidone
5 OBH
6 Paracetamol syr
7 Paracetamol drops
8
9
10
Berdasarkan rute pemberian obat / parenteral
1 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
2 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
29
3 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:
4 Lidokain HCL 2% Inj.
5 Metilergometrin maleat inj 0,2 mg/ml
6 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
7 Parbiven inj.
8 Ranitidin Inj. 25 mg/ml
9 Sianocobalamin (Vit. B12) Inj. 500 mg
10 Epinefrina / Adrenalina Injeksi 0,1%
Berdasarkan kelas terapi / obat kardiovaskular

1 Amlodipin
2 Simvastatin
3 Furosemide
4 Hidroklorotiazid
5 Captopril
6 Diltiazem
7 Gemfibrozil
8 Klopidogrel
9 Metil Dopa
10 Norepinefrin
life saving (obat emergency)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kegiatan mahasiswa
b. Melakukan Penyimpanan obat psikotropik dan narkotika di lemari khusus, serta
dokumentasikan pada kartu stok (minimal masing-masing 5 obat per mahasiswa)
(form 3b)
Form 3b1. Kartu stok psikotropika
NAMA OBAT : Diazepam 10 mg (rectal)

Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
7/ 2/ 2023 5 5
10/3/ 2023 1 4
19/9/2023 1 3
Form 3b1. Kartu stok psikotropika
NAMA OBAT : Diazepam tablet 2 mg

7/2/2023 500 100 400
14/3/2023 100 300
8/5/2023 100 200
13/6/2023 100 100
3/8/2023 100 0
4/8/2023 300 300
31
NAMA OBAT : Phenobarbital 30 mg
7/2/2023 2000 2000
11/2/2023 100 1900
6/4/2023 100 1800
8/5/2023 100 1700
7/8/2023 200 1500
NAMA OBAT : Diazepam rectal 5 mg

7/2/2023 10 10
26/9/202 1 9
3
3/8/2023 100 0
4/8/2023 300 300
Kegiatan mahasiswa
c. Mampu memberikan penandaan khusus pada obat dengan peringatan LASA dan
HIGH ALERT (masing-masing minimal 10 obat/mahasiswa) (Form 3c)
Form 3c. Obat dengan peringatan LASA dan HIGH ALERT
Nama obat Penandaan (LASA/HIGH ALERT)
Amlodipine 5 mg LASA
Amlodipine 10 mg LASA
Ibu profen 200 mg LASA
Ibu profen 400 mg LASA
Allopurinol 100 mg LASA
Ciprofloxacin HIGH ALERT
Kotrimoksazol HIGH ALERT
Glimepirid HIGH ALERT
Metformin HIGH ALERT
Metronidazole HIGH ALERT
Note : pada kolom penandaan silahkan dipilih untuk penandaan LASA/HIGH ALERT
33
Kegiatan mahasiswa
d. Mampu melakukan evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, BHMP, dan alat kesehatan di
ruang vaksin, gawat darurat, kebidanan/ruang bersalin (minimal 10 item/mahasiswa)
Form 3d.1. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang Vaksin
No Nama Vaksin Masalah Penyimpanan Solusi
1 Vaksin hepatitis B
2 Vaksin BCG
3 Vaksin DPT-HB-HiB
4 Vaksin Polio
5 Vaksin Campak/vaksin rubella
Form 3d.2. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang gawat darurat
Form 3d.3. Evaluasi kondisi dan sistem penyimpanan obat, alkes, BMHP di ruang kebidanan/ruang
bersalin
35
Kegiatan mahasiswa
e. Mampu melakukan pemantauan parameter suhu, kelembapan pada penyimpanan
(minimal 10 obat/mahasiswa)
Form 3e. Pemantauan parameter suhu dan kelembapan penyimpanan
Tanggal Waktu pemeriksaan Suhu Kelembapan

P 20o C
S 22o C
2/10/2023 M 22o C
P 21o C
S 22o C
3/10/2023 M 22o C
P 20o C
S 23o C
4/10/2023 M 23o C
P 20o C
S 21o C
5/10/2023 M 22o C
P 20o C
S 22o C
6/10/2023 M 22o C
P 21o C
S 22o C
7/10/2023 M 22o C
P 20o C
S 21o C
9/10/2023 M 21o C
P 20o C
10/10/202 S 22o C
3 M 22o C
P 21o C
S 22o C
11/10/2023 M 22o C
P 21o C
12/10/202 S 23o C
3 M 23o C
*Note : singkatan P = pagi, S= siang, M=malam
4. DISTRIBUSI OBAT
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu menyiapkan obat dan BMHP yang akan didistribusikan ke sub unit dan
jaringan pelayanan puskesmas (minimal 5 item/mahasiswa)
Form 4a.1. Sub Unit dalam puskesmas
No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.
Form 4a.2. Jaringan pelayanan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling,

praktik bidan desa, dll.)
No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.
37
5. PEMUSNAHAN DAN PENARIKAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan rekap sediaan farmasi kadaluwarsa, rusak yang harus
dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan (Form 5a)
b. Mampu membuat/mengambil Berita acara Pemusnahan Sediaan farmasi dan Resep
dan selanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (1
form/mahasiswa)
c. Mampu membuat/mengambil Berita acara pengembalian sediaan farmasi (1
form/mahasiswa)
Form 5a. Rekap sediaan farmasi kadaluwarsa yang harus dimusnahkan
No. Nama Barang No Batch Jumlah Tanggal ED

1. Betahistin 52H0701 16.500 07-2023
2. allopurinol HTALOB14330 1.200 08-2023
3. DHP-Frimal 210502 36 09-2023
4. Favipiravir 200 mg GI0I31N 400 07-2022
5. Diphenhydramine HCl 1634200-7 30 02-2022
Menghitung persentase (%) Obat ED :
Diketahui :
Jumlah obat Stock opname =
jumlah obat ED =
% obat ED =
39
6. PENGEDALIAN
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu Mengisi kartu stok minimal 50 item obat/mahasiswa
Form 6.a Kartu stok

NAMA OBAT : Glimipiride 2 mg
Tanggal Dari/Ke Masuk Keluar Sisa stok Ket.
3/10/2023 Gudang obat/ Apotek 120 330
4/10/2023 120 210
5/10/2023 40 170
6/10/2023 40 130
7/10/2023 100 30
9/10/2023 1000 70 960
10/10/2023 30 930
11/10/2023 60 870
NAMA OBAT : Griseofulvin

3/10/2023 Gudang obat/ Apotek 290
4/10/2023 290
5/10/2023 290
6/10/2023 290
7/10/2023 290
9/10/2023 290
10/10/2023 290
11/10/2023 40 250
NAMA OBAT : Guaifenesin
4/10/2023 70 600
5/10/2023 40 560
6/10/2023 15 545
7/10/2023 25 520
9/10/2023 70 450
10/10/2023 50 400
11/10/2023 400
NAMA OBAT : Ranitidin

4/10/2023 60 25
5/10/2023 1000 30 995
6/10/2023 30 965
7/10/2023 20 945
9/10/2023 70 875
10/10/2023 10 865
11/10/2023 30 835
41
NAMA OBAT : Salbutamol
4/10/2023 10 840
5/10/2023 10 830
6/10/2023 10 820
7/10/2023 10 810
9/10/2023 810
10/10/2023 10 800
11/10/2023 10 790
NAMA OBAT : Simvastatin 10 mg

4/10/2023 50 550
5/10/2023 30 520
6/10/2023 30 490
7/10/2023 50 440
9/10/2023 20 420
10/10/2023 10 410
11/10/2023 50 360
NAMA OBAT : Zinc Dispersible
4/10/2023 100
5/10/2023 10 90
6/10/2023 10 80
7/10/2023 80
9/10/2023 10 70
10/10/2023 70
11/10/2023 70
NAMA OBAT : Ferro Sulfat

4/10/2023 120 480
5/10/2023 80 400
6/10/2023 60 340
7/10/2023 10 330
9/10/2023 80 250
10/10/2023 30 220
11/10/2023 1800 90 1930
43
NAMA OBAT : Vitamin B6
4/10/2023 70 750
5/10/2023 210 540
6/10/2023 130 410
7/10/2023 80 330
9/10/2023 1000 320 1010
10/10/2023 260 750
11/10/2023 40 710
NAMA OBAT : Metil Prednisolon

4/10/2023 40 550
5/10/2023 10 540
6/10/2023 90 450
7/10/2023 40 410
9/10/2023 40 370
10/10/2023 40 330
11/10/2023 60 270
NAMA OBAT : Metronidazole 500 mg
4/10/2023 10 290
5/10/2023 30 260
6/10/2023 10 250
7/10/2023 250
9/10/2023 250
10/10/2023 20 230
11/10/2023 10 220
NAMA OBAT : Metformin 500 mg

4/10/2023 60 820
5/10/2023 60 760
6/10/2023 55 705
7/10/2023 40 665
9/10/2023 90 575
10/10/2023 40 535
11/10/2023 50 485
45
NAMA OBAT : Natrium Diclofenak 50 mg
4/10/2023 20 400
5/10/2023 80 320
6/10/2023 80 240
7/10/2023 80 160
9/10/2023 100 1060
10/10/2023 130 930
11/10/2023 50 880
NAMA OBAT : Betahistin Mesilat 6 mg

4/10/2023 10 120
5/10/2023 120
6/10/2023 20 100
7/10/2023 100
9/10/2023 30 70
10/10/2023 40 30
11/10/2023 20 10
NAMA OBAT : Cetirizine
4/10/2023 120 45
5/10/2023 500 180 365
6/10/2023 40 325
7/10/2023 120 205
9/10/2023 145 60
10/10/2023 200 125 135
11/10/2023 40 95
NAMA OBAT : Ibuprofen 200 mg

4/10/2023 400
5/10/2023 10 390
6/10/2023 390
7/10/2023 390
9/10/2023 390
10/10/2023 390
11/10/2023 390
47
NAMA OBAT : Ibuprofen 400 mg
4/10/2023 120 380
5/10/2023 70 310
6/10/2023 130 280
7/10/2023 30 250
9/10/2023 150 1100
10/10/2023 130 970
11/10/2023 50 920
NAMA OBAT : Kalsium Laktat

4/10/2023 120 380
5/10/2023 40 340
6/10/2023 30 310
7/10/2023 310
9/10/2023 70 240
10/10/2023 30 1210
11/10/2023 90 1120
NAMA OBAT : Kloramfenicol
4/10/2023 40 600
5/10/2023 600
6/10/2023 600
7/10/2023 600
9/10/2023 600
10/10/2023 600
11/10/2023 600
NAMA OBAT : CTM

4/10/2023 45 690
5/10/2023 50 640
6/10/2023 15 625
7/10/2023 45 580
9/10/2023 60 520
10/10/2023 50 470
11/10/2023 20 450
49
NAMA OBAT : Loperamid
4/10/2023 310
5/10/2023 20 290
6/10/2023 20 270
7/10/2023 270
9/10/2023 60 210
10/10/2023 210
11/10/2023 210
NAMA OBAT : Loratadin

4/10/2023 520
5/10/2023 520
6/10/2023 520
7/10/2023 520
9/10/2023 520
10/10/2023 520
11/10/2023 10 510
NAMA OBAT : Amoxicilin syr Kering
4/10/2023 78
5/10/2023 78
6/10/2023 2 76
7/10/2023 2 74
9/10/2023 4 70
10/10/2023 70
11/10/2023 70
NAMA OBAT : Antasida Doen

4/10/2023 650
5/10/2023 60 590
6/10/2023 60 530
7/10/2023 10 520
9/10/2023 70 450
10/10/2023 20 430
11/10/2023 10 420
51
NAMA OBAT : Vitamin C
4/10/2023 530 350
5/10/2023 290 60
6/10/2023 200 150 110
7/10/2023 100 10
9/10/2023 200 195 15
10/10/2023 300 110 205
11/10/2023 110 95
NAMA OBAT : Asam Mefenamat 500 mg

4/10/2023 20 1315
5/10/2023 10 1305
6/10/2023 1305
7/10/2023 30 1275
9/10/2023 35 1240
10/10/2023 1000 60 2180
11/10/2023 40 2140
NAMA OBAT : Allopurinol 100 mg
4/10/2023 10 490
5/10/2023 30 460
6/10/2023 40 420
7/10/2023 70 350
9/10/2023 30 320
10/10/2023 320
11/10/2023 320
NAMA OBAT : Amlodipine 5 mg

4/10/2023 80 850
5/10/2023 20 830
6/10/2023 830
7/10/2023 30 800
9/10/2023 800
10/10/2023 20 780
11/10/2023 50 730
53
NAMA OBAT : Amlodipin 10 mg
4/10/2023 120 880
5/10/2023 120 760
6/10/2023 150 610
7/10/2023 70 540
9/10/2023 190 350
10/10/2023 1000 90 1260
11/10/2023 600 110 1750
NAMA OBAT : Amoxicilin 500 mg

4/10/2023 60 840
5/10/2023 55 785
6/10/2023 35 750
7/10/2023 45 705
9/10/2023 135 670
10/10/2023 2000 80 2590
11/10/2023 50 2540
NAMA OBAT : Acyclovir
4/10/2023 320
5/10/2023 10 310
6/10/2023 310
7/10/2023 310
9/10/2023 310
10/10/2023 310
11/10/2023 310
NAMA OBAT : Acetylcistein

4/10/2023 100 320
5/10/2023 70 250
6/10/2023 40 210
7/10/2023 80 130
9/10/2023 600 70 660
10/10/2023 70 590
11/10/2023 40 550
55
NAMA OBAT : Domperidon 10 mg
4/10/2023 20 540
5/10/2023 10 530
6/10/2023 20 510
7/10/2023 30 480
9/10/2023 40 440
10/10/2023 30 410
11/10/2023 50 360
NAMA OBAT : Domperidon susp 5 mg/5mL

4/10/2023 26
5/10/2023 2 24
6/10/2023 24
7/10/2023 1 23
9/10/2023 23
10/10/2023 23
11/10/2023 1 22
NAMA OBAT : Omeprazol 20 mg
4/10/2023 75 95
5/10/2023 80 15
6/10/2023 55 160
7/10/2023 30 130
9/10/2023 95 35
10/10/2023 100 100 35
11/10/2023 35
NAMA OBAT : Paracetamol sirup 120 mg/5 mL

4/10/2023 75
5/10/2023 75
6/10/2023 1 74
7/10/2023 3 71
9/10/2023 3 68
10/10/2023 2 66
11/10/2023 66
57
NAMA OBAT : Paracetamol 500 mg
4/10/2023 145 950
5/10/2023 130 820
6/10/2023 120 700
7/10/2023 75 625
9/10/2023 165 460
10/10/2023 110 350
11/10/2023 110 640
NAMA OBAT : Paracetamol Drops 60 mg/mL

4/10/2023 72
5/10/2023 1 71
6/10/2023 71
7/10/2023 71
9/10/2023 71
10/10/2023 71
11/10/2023 71
NAMA OBAT : Cefadroxil 500 mg
4/10/2023 50 600
5/10/2023 20 580
6/10/2023 60 520
7/10/2023 30 490
9/10/2023 40 450
10/10/2023 40 410
11/10/2023 40 3701
NAMA OBAT : Ciprofloxacin

4/10/2023 70
5/10/2023 5 65
6/10/2023 10 55
7/10/2023 10 45
9/10/2023 45
10/10/2023 45
11/10/2023 45
59
NAMA OBAT : Dexametason 0,5 mg
4/10/2023 35 565
5/10/2023 120 445
6/10/2023 30 415
7/10/2023 45 370
9/10/2023 135 235
10/10/2023 70 165
11/10/2023 20 145
NAMA OBAT :
3/10/2023 Gudang obat/ Apotek
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
61
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
NAMA OBAT :
4/10/2023
5/10/2023
6/10/2023
7/10/2023
9/10/2023
10/10/2023
11/10/2023
63
Kegiatan mahasiswa
b. Mampu melakukan pencatatan sediaan farmasi dan BMHP yang mendekati tanggal
kadaluwarsa (minimal 15 obat/mahasiswa) (Form 6b)
Form 6.b. Pencatatan sediaan farmasi dan BMHP yang mendekati tanggal kadaluwarsa
No Nama Obat Nomor batch Jumlah Tanggal Kadaluwarsa
Kegiatan mahasiswa
c. Mampu melakukan stok opname obat dan BMHP minimal 100 obat (Form 6c).
Form 6.c. Stok opname obat
No. Batch Jumlah

No. Nama Barang Bentuk Sediaan ED
Fisik Kartu Stok
Form 6.c. Stok opname BMHP
No. Jumlah
No. Nama Barang Bentuk Sediaan Batch ED
Fisik Kartu Stok
65
7. ADMINISTRASI
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu membuat rekapan dokumen administrasi yang terdapat pada layanan
farmasi di puskesmas dan disertai bukti foto fisik dokumen
Form 7a. Rekap Dokumen Administrasi yang Tersedia pada Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
No. Nama Dokumen Administrasi

1. Data Penggunaan Obat Harian
2. Dokumen LPLPO Perruangan
3. Resep Psikotropika
4. Buku Ampra Apotek
Kegiatan mahasiswa
b. Mampu membuat pencatatan dan pelaporan narkotika, psikotropika dan prekursor (bentuk laporan
masing-masing puskesmas (1 form/mahasiswa)
Form 7b.1 Pencatatatn dan pelaporan psikotropika

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIK
Bula
Puskesmas : n :
Tah
Kecamatan : un :
Kabupaten :
67
Propinsi :
Persediaan awal Persediaan Pengeluaran Persediaan Ket.

Nama Sediaan Satua akhir
No
Satuan n Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dar Jumlah
i
Kota, tanggal-bulan-
tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
……..
Nama
NIP.
Form 7b.2 Pencatatatan dan pelaporan narkotika
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :
Propinsi :

akhir
No Nama Sediaan Satuan Satuan
Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dari Jumlah
Kota, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……..
Nama
NIP.
69
Form 7b.3 Pencatatatn dan pelaporan prekursor
LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADIMENGANDUNG PREKURSOR
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :
Propinsi :

akhir
No Nama Sediaan Satuan Satuan
Tanggal Dari Jumlah Tanggal Dari Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……..
Nama
NIP.
8. PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan compounding dan dispensing obat (puyer/salep/sirup kering)
minimal 6 resep/mahasiswa dengan menyertakan label obat berisikan BUD (Form
8a)
b. Mampu Melakukan pengisian form dokumentasi compounding (3 resep/mahasiswa
(Form 8b)).
Form 8a. Form Skrining resep (2 resep/minggu/mahasiswa)
1. Deskripsi Obat
Nama Obat
No dan Penyimpanan Efek
Indikasi Kontraindikasi Interaksi
. kandungan dan stabilitas samping
zat aktif
2. Perhitungan Dosis
No Dosis Keterangan dosis*

Nama Aturan pakai
Dosis Dosis dalam kuran
obat sesuai Lebih obat
Standar Resep g
3. Skrining resep
Masalah* Keterangan
Kelengkapan Resep
ada tidak
a. Skrining administratif
b. Skrining farmasetis
c. Skrining klinis
4. Masalah terkait pengobatan
Masalah Rekomendasi
71
Lain-lain
(tuliskan
informasi
apa yang
diberikan
Interaksi
Efek
samping
stabilitas
kontraindika
si
5. Pemberian informasi obat
indikasi
penyimpana
n
Cara pakai
dosis
6. Etiket
sediaan
Nama obat
Form 8b. Compounding record (1 resep/minggu/mahasiswa)
Tanggal :
Hari :
Nama/ kekuatan/ bentuk sediaan :
Expired
No. Nama bahan Kekuatan Bentuk sediaan Jumlah yang dibutuhkan date
Perhitungan (Bila diperlukan) :
BUD racikan :
Farmasis yang meracik : (Nama dan tanda tangan) Apoteker yang memverifikasi : (Nama dan
tanda tangan)
73
Kegiatan mahasiswa
c.Mampu melakukan pengkajian resep sesuai persyaratan administratif, farmasetik, dan klinis.
(minimal 9 resep/mahasiswa)
Form 8c. Skrining resep

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : ..................................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Invalid Meragukan
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Meragukan

5. Tanggal penulisan ................................... Invalid Meragukan
Keputusan apoteker : Lolos Tolak
Srining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : .......................................................................................................... (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan apoteker : Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan cara pakai obat
14. Permintaan aturan pakai obat
15. permintaan cara penyiapan obat
16. Informasi khusus lainnya Tidak ada
Ada, sebutkan :
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetik) Sesuaikan dengan skrining 4

17 Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18 Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19 Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20 Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21 Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil Komunikasi
22 Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23 komunikasi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingan dengan PMR Pasien pada kunjungan-kunjungan sebelum
2
4 Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
2
5 Reaksi atas efek samping penggunaan Ada/pernah tidak ada/tidakpernah
2
6 Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tidak ada masalah
2
7 Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
2
8 Hal-hal terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil Komunikasi
2
9 Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
3
0 Konfirmasi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut
Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
Daftar Tilik Skrining Resep (Dtsr)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Skrining Masalah Tindakan
Administratif
Farmasetis
Klinis
9. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
Kegiatan mahasiswa
1. Mampu melakukan edukasi bagi masyarakat tentang: DAGUSIBU, rasionalitas dan kepatuhan konsumsi obat. Bentuk edukasi dapat
menggunakan instrument : buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding, atau disampaikan langsung kepada pasien/tenaga
kesehatan (lampirkan instrumennya, minimal 1/mahasiswa).
2. Mampu melakukan edukasi Promosi kesehatan, pencegahan dan pengendalian penyakit, gaya hidup sehat, serta terapi yang dapat
digunakan kepada masyarakat menggunakan form pelayanan informasi obat (Form 9) (minimal 5/mahasiswa).
3. Mampu melakukan edukasi bagi tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya terkait dengan Obat dan Bahan Medis Habis
Pakai. Bentuk edukasi dapat menggunakan instrument : buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding, atau disampaikan
langsung kepada pasien/tenaga kesehatan (lampirkan instrumennya minimal 1/mahasiswa).
Form 9. Form Pelayanan Informasi Obat (Minimal 5/mahasiswa)

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
NO. TANGGAL : WAKTU : METODE : LISAN/TERTULIS/TELEPON

1. IDENTITAS PENANYA :
NAMA STATUS : PASIEN/KELUARGA PASIEN/PETUGAS KESEHATAN
NO. TELP
2. DATA PASIEN
BERAT
UMUR : BADAN : JENIS KELAMIN :
KEHAMILA
N : ............... MINGGU TINGGI BADAN :
UMUR
MENYUSUI : TIDAK BAYI : .............
3. PERTANYAAN
URAIAN PERTANYAAN :
JENIS PERMOHONAN :
( ) Identitas Obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) Interaksi Obat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetika/Farmakodinamik
( ) Kontra Indikasi ( ) Keracunan
( ) Ketersediaan Obat ( ) Penggunaan Terapeutik
( ) Harga Obat ( ) Cara Pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-lain
4. JAWABAN
5. REFERENSI
6. PENYAMPAIAN JAWABAN : ( ) SEGERA ( ) DALAM 24 JAM ( ) >24 JAM

APOTEKER YANG MENJAWAB :
METODE
TANGGAL : WAKTU : JAWABAN : LISAN/TERTULIS/TELEPON
10. KONSELING
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan pelayanan konseling pasien dan menyertakan naskah konseling (Minimal
3 pasien/mahasiswa)
b. Mampu mengisi form konseling pasien (Minimal 3 pasien/mahasiswa)
c. Mampu mengisi Form rekap penyampaian informasi pada konseling (Minimal 3
pasien/mahasiswa)
Form 10c. Pelayanan Konseling
FORM PELAYANAN KONSELING KEFARMASIAN
Nama Pasien : Tanggal :

No RM :
Alamat : Telepon :
Dokter : TD :
Riwayat Penyakit : GDS :
1. Kondisi  Perhatian utama hari ini:

( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( )Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ) Asma/Bronkhitis ( ) Lain-lain : Kolesterol
( ) Penyakit Tiroid ( ) Ulser lambung/duodenum Kolesterol total :
Trigliserida :
2. Kriteria pasien konseling :
( ) Pengobatan kronik
( ) Penggunaan alat bantu pengaturan jadwal penggunaan obat ( ) Rute patch
( ) Baru pertama mendapatkan obat kronis ( ) Obat risiko resisten
( ) Putus obat kronis ( ) Obat rejimen kompleks
( ) Kepatuhan pengobatan ( ) Obat interaksi tinggi
( ) Mengalami cedera efek samping ( ) Obat indeks terapi sempit
( ) awal kemoterapi, injeksi maupun oral
3. Obat-obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi

Kondisi #1
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuens Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan i (/hari) Merugikan
Kondisi #2
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan
Kondisi #3
4. Obat Bebas/Herbal
5. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
6. Intervensi/ edukasi yang diberikan :

REKAP PENYAMPAIAN INFORMASI PADA KONSELING (Minimal 3 pasien/mahasiswa)
Penyampaian Informasi pada Konseling Ya Tidak

Membuka komunikasi dan memperkenalkan diri
Menanyakan 3 (tiga) pertanyaan dengan metode pertanyaan terbuka (open-
ended question)
Pertanyaan 3 prime question (untuk resep baru)
1. Apakah yang telah dokter katakan mengenai obat ini?
2. Bagaimana dokter menerangkan cara pemakaian ?
3. Apa ada keluhan selama penggunaan obat?
Pertanyaan 3 prime question (untuk resep ulang)
1. Apa gejala atau keluhan yang dirasakan pasien?
2. Bagaimana cara pemakaian obat?
3. Apakah ada keluhan selama penggunaan obat?
Memperagakan danmejelaskan mengenai pemakaian obat tertentu (inhaler,
suppositoria, obat tetes, dan lain-lain)
Melakukan verifikasi akhir meliputi :
1. Mengecek pemahaman pasien
2. Mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan
cara penggunaan obat untuk mengoptimalkan terapi
Melakukan pencatatan konseling yang dilakukan pada kartu pengobatan
LAPORAN KONSELING
Nama Puskesmas : Perawatan/Non perawatan :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Laporan
Bulan/Tahun :
Jenis Pelayanan Resep

No. Tanggal Konseling Informasi obat
Rawat Jalan Rawat Inap
(3) (4) (5) (6)
Note :
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
- Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara
penyimpanan, efek samping dll, serta didokumentasikan
11. VISITE DAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan visite dan mendokumentasikan kondisi klinis pasien, mengkaji masalah
terkait obat, memantau terapi obat dan mengisi form Pemantauan terapi obat (PTO), serta form
SOAP (minimal 2 pasien/mahasiswa)
Form 11a.1. Lembar Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Nama Rumah sakit : Ruang Rawat :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
RIWAYAT KELUARGA :
RIWAYAT SOSIAL :
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:
HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
DIAGNOSIS :
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:
Tgl
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. . Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Form 11a.2 Lembar SOAP
PEMANTAUAN S.O.A.P
TG MASALAH TERKAIT OBAT KET
L KONDISI KLINIK (S/O) (ASSASSMENT) REKOMENDASI (PLAN) TTD .
Catatan : lihat klasifikasi masalah terkait obat
*KLASIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT
Klasifikasi masalah terkait obat (MTO) menurut Pharmaceutical care network Europe Foundation
(PNCE) Classification V.6.2 2003-2010 memiliki 4 domain masalah (M), 8 domain penyebab
terjadinya masalah terkait obat tersebut (P), 5 domain Intervensi (I).
KODE DOMAIN UTAMA

Masalah M1 Efektivitas terapi
M2 Rekai obat yang tidak dikehendaki (ROTD)
M3 biaya pengobatan
M4 lain-lain
Penyebab P1 Pemilihan obat
P2 pemilihan bentuk sediaan
P3 pemilihan dosis
P4 penentuan lama pengobatan
P5 proses penggunaan obat
P6 logistik (kefarmasian)
P7 pasien
P8 lain-lain
Intervensi I0 Tanpa intervensi
I1 Pada tataran penulis resep
I2 Pada tataran pasien
I3 Pada tataran obat
I4 Lainnya
Hasil Intervensi H0 Hasil intervensi tidak diketahui
H1 Masalah terselesaikan secara tuntas
H2 Masalah terselesaikan sebagian
H3 Masalah tidka terselesaikan
Klasifikasi sub domain Masalah

KODE Domain utama
efektivitas terapi M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
M1.2 Efek obat tidak optimal
M1.3 Efek obat salah (idiosinkrasi)
M1.4 Ada indikasi yang tidak diterapi
Reaksi obat yang
tidak dikehendaki
(ROTD M2.1 Pasien menderita ROTD bukan alergi
M2.2 Pasien menderita ROTD alergi
M2.3 pasien menderita efek toksik
Biaya pengobatan M3.1 Biaya pengobatan lebih mahal dari yang diperlukan
M3.2 obat tidak diperlukan
Pasien tidak puas dengan terapi yang diterimanya meskipun terapi
Lain-lain M4.1 tesebut optimal baik dari segi efektivitas maupun biaya
M4.2 Keluhan pasien/masalah tidak jelas, tidak termasuk ketiga kategori
masalah terkait obat di atas
Klasifikasi sub domain penyebab

KODE DOMAIN UTAMA
Pemilihan P1. Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat)
obat 1 termasuk penggunaan obat yang kontraindikasi
P1.
2 tidak ada indikasi penggunaan obat untuk indikasi obat tidak jelas
P1. kombinasi obat-obat atau obat-makanan tidak tepat termasuk kejdian
3 interaksi obat
P1.
4 duplikasi kelmpok terapi atau bahan aktif yang tdak tepat
P1.
5 ada indikasi tetapi obat tidak diresepkan
P1. banyak obat (kelompok terapi atau bahan aktif yang berbeda) diresepkan
6 untuk indikasi yang sama
P1.
7 tersedia obat yang lebih hemt biaya
P1.
8 kebutuhan obat yang bersifat sinergis/preventif tidak diresepkan
P1.
9 ada indikasi baru dan obat belum diresepkan
pemilihan
bentuk p2.
sediaan 1 bentuk sediaan obat tidak tepat
pemilihan p3.
dosis 1 dosis obat terlalu rendah
p3.
2 dosis obat terlalu tinggi
p3.
3 pengaturan dosis kurang sering
p3.
4 pengaturan dosis terlalu sering
p3.
5 tidak dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD)
p3. masalah terkait farmakokinetika obat yang memerlukan penyesuaian
6 dosis
p3.
7 perburukan/perbaikan kondisi sakit yang memerlukan penyesuaian dosis
penentuan
lama P4.
pengobatan 1 Lama pengobatan terlalu pendek
P4.
2 Lama pengobatan terlalu panjang
Proses
penggunaan P5.
obat 1 waktu penggunaan obat atau interval pembreian dosis tidak tepat
P5. Menggunakan obat lebih sedikit dari pedoman pengobatan (underused)
2 atau pemberian obat lebih jarang dari aturan penggunaan (under-
administered)
P5. menggunakan obat berlebih (overused) atau pemberian obat melebih
3 aturan penggunaan (over administered)
P5.
4 obat tidak diminum atau tidak diberikan
P5.
5 minum obat yang salam atau memberikan obat yang salah
P5.
6 penyalahgunaan obat (penggunaan obat tidak sesuai perentukan resmi)
P5.
7 pasien tidak dapat menggunakan obat atau bentuk sediaan sesuai aturan
Klasifikasi sub domain penyebab

Kode Domain utama
logistik (kefarmasian) P6.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
P6.2 kesalahan peresepan (dalam hal menulis resep)
P6.3 kesalahan peracikan obat (dispensig eror)
pasien p7.1 pasien lupa minum obat
p7.2 pasien menggunakan obat yang tidak diperlukan
p7.3 pasien makan makanan yang berinteraksi dengan obat
p7.4 penyimpanan obat oleh pasien tidak tepat
lain-lain p8.1 lain-lain,; sebutkan
p8.2 penyebab tidak jelas
Klasifikasi sub domain intervensi

Kode Domain utama
Tanpa intervensi I0 Tanpa intervensi
pada tataran penulis resep I1.1 Hanya memberi informasi kepada penulis resep
I1.2 menanyakan atau mengkonfirmasi MTO kepada penulis resep
I1.3 intervensi diajukan, disetujui oleh penulis resep
I1.4 intervensi diajukan, tidak disetujui oleh penulis resep
I1.5 intervensi diajukan, hasil tidak diketahui
pada tataran pasien I2.1 Konseling pengobatan pasien
I2.2 penyediaan informasi tertulis
I2.3 pasien dirujuk ke penulis resep
I2.4 dibicarakan dengan anggota keluarga/pemberi perawatn
pada tataran obat I3.1 Mengubah jenis obat
I3.2 Mengubah dosis obat
I3.3 mengubah formulasi obat
I3.4 mengubah aturan penggunaan obat
I3.5 obat dihentikan
I3.6 obat baru mulai diberikan
lainnya I4.1 Intervensi lainnya
I4.2 Efek samping dilaporkan kepada pihak yang berwenang
Klasifikasi sub domain hasil intervensi
Kode Domain utama
Hasil intervensi tidak
diketahui H0.0 Hasil intervensi tidak diketahui
masalah terselesaikan
secara tuntas H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
masalah terselesaikan
sebagian H2.0 Masalah terselesaikan sebagian
masalah tidak Masalah tidak terselesaikan, kerja sama dengan pasien
terselesaikan H3.1 kurang
Masalah tidak terselesaikan, kerja sama dengan penulis
H3.2 resep kurang
H3.3 masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak efektif
tidak ada kebutuhan atau kemungkinan untuk
H3.4 menyelesaikan masalah
12. EVALUASI PENGGUNAAN OBAT (EPO)
Kegiatan mahasiswa
a. Mahasiswa mampu mengevaluasi penggunaan obat dengan mengambilna data penggunaan obat selama sebulan untuk 1 jenis penyakit
dan menganalisis penggunaannya menggunakan formulir evaluasi penggunaan obat (Form 12)
Form 12. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
Nama Puskesmas : Periode Bulan :

Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi : Total item obat dalam formularium puskesmas :
Kesesuaian dengan Fornas
NO Nama Obat Bentuk sediaan jumlah persediaan Jumlah penggunaan
Ya Tidak Ket
1 2 3 4 5 6 7 8
NOTE :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan zat aktif
Kolom 3 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll, diikuti dengan kekuatan dosis (dalam mg. mg/ml, UI, dll)
Kolom 4 : Jumlah total persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah penerimaan
Kolom 5 : Jumlah penggunaan obat
Kolom 6 : Kesesuaian dengan formularium nasiona, bila item obat tercantum dalam formularium nasional, diisi dengan tanda checklist
Kolom 7 : Kesesuaian dengan formularium nasional, bila item obat tidak tercantum dalam formularium nasional, diisi dengan tanda checklist
Kolom 8 : Keterangan
∑ Item obat yang tersediadi puskesmas dan sesuai dengan formularium nasional (Kolom6)
Kesesuaian= ¿ ¿ x 100%
∑ total itemobat yang tersediandi puskesmas (kolom 6+kolom 7)
13. PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME PHARMACY CARE)
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu melakukan kunjungan pasien dan atau pendampingan pasien untuk pelayanan
kefarmasian di rumah dengan mengisi Lembar Persetujuan ( informed consent) untuk
apoteker dan pasien (Form 13a). Minimal 1 pasien/mahasiswa
b. Mampu menganalisis penatalaksanaan terapi menggunakan form catatan penggunaan
obat pasien (Form 13b). Minimal 1 pasien/mahasiswa
c. Mampu membuat dan mengisi kartu kunjungan home pharmacy care (Form 13c).
Minimal 1 pasien/mahasiswa
d. Bila tidak melaksanakan home pharmacy care, mahasiswa membuat SOP pelaksanaan
Home pharmacy care yang disesuaikan pada puskesmas masing-masing
Form 13a. Lembar Persetujuan (Informed consent)
PERSETUJUAN ( Informed Consent) PELAYANAN

KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME PHARMACY
CARE)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pasien : ..................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No. Telp : ..................................................................
Penanggung jawab ( Keluarga)
Nama : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
No. Telepon : ....................................................................
Hubungan dengan pasien : ....................................................................
Setelah mendapat penjelasan tentang permasalahan yang terkait

obat.....................................................................................................................yang memerlukan pelayanan
kefarmasian di rumah melalui* :
a. Pengkajian masalah yang berhubungan dengan penggunaan obat
b. Pengawasan kepatuhan dan kesepahaman terapeutik
c. Penyediaan obat dan/atau alat kesehatan
d. Pendampingan pengelolaan obat dan atau alat kesehatan di rumah
e. Evaluasi penggunaan alat bantu pengobatan
f. Konseling
g. Monitoring pelaksanaan, efektifitas dan keamanan penggunaan obat
h. ............................................................................................................
i. ..............................................................................................................
Maka bersama ini menyatakan persetujuan menerima pelayanan kefarmasian di rumah oleh apoteker / tim
pelayanan kefarmasian di rumah.
Hak Pasien :
1. Ikut menentukan rencana pelayanan kefarmasian di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku
3. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan pelayanan yang sedang dilakukan
4. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur
Kewajiban Pasien/ Keluarga :
1. Bekerjasama dan membantu apoteker untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
kefarmasian di rumah
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan
kesepakatan dengan apoteker
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku
4. Memperlakukan apoteker sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia atau asal-
usul kebangsaan.
Hak Apoteker :
1. Menerima jasa pelayanan sesuai tarif yang berlaku
2. Memperoleh informasi yang sebenarnya dari pasien/keluarga pasien tentang keadaan pasien
yang terkait dengan pelayanan kefarmasian yang diberikan
3. Memperoleh perlakukan yang sesuai dengan norma yang berlaku
Kewajiban Apoteker
1. Memberikan pelayanan kefarmasian yang sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan
dengan pasien/keluarga
3. Memberikan informasi kepada pasien yang berkaitan dengan pelayanan yang sedang dilakukan
Saya memahami bahwa pelayanan kefarmasian di rumah merupakan salah satu upaya meningkatkan
keberhasilan pengobatan yang sedang saya jalani. Saya percaya bahwa apoteker yang memberikan
pelayanan kefarmasian di rumah akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan pribadi saya sebagai
pasien, sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kota,..... .......... , 200
..................................................... .........................................
( nama & tanda tangan penanggung jawab) ( nama & tanda tangan pasien)
Yang menjelaskan
................................................
Nama & tanda tangan apoteker
Ket : * : dilingkari jenis pelayanan yang diberikan

Form 13b. Catatan Penggunaan Obat Pasien (Patient Medication Record)
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN :
ALAMT : UMUR :
PEKERJAAN : TINGGI/BB :
GOL. DARAH :
N DATA DOKTER TERAPI YANG DIBERIKAN

TGL JAM PELAYANAN KASUS CARA
O
NAMA SPESIALIS ALAMAT TGL R/ NAMA OBAT PEMBERIAN
Form 13c. Kartu Kunjungan homecare
Nama pasien :
Alamat :
Nama apoteker :
No. Telp/ HP :
TGL & JAM CATATAN APOTEKER KET

KUNJUNGAN
14. MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Kegiatan mahasiswa
a. Mampu menganalisis laporan efek samping obat (ESO) dan mengisi laporan
MESO (Form 14a), minimal 1 pasien/mahasiswa
b. Mampu melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional. Setiap
kejadian ESO dilaporkan dalam form MESO maupun secara elektronik ke
BPOM, minimal 1 pasien/mahasiswa (data berupa hasil screen shoot pengisian
laporan MESO secara elektronik)
c. Mampu melakukan analisis Kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan menuliskannya pada
lembar KTD, KNC, KPC (Form 14b), minimal 2 kasus masing-masing
aspek/mahasiswa
d. Bila tidak melaksanakan analisis MESO, KTD, KNC, KPC, mahasiswa
membuat SOP pelaksanaan masing-masing kegiatan yang disesuaikan pada
puskesmas, dan berdiskusi Bersama preceptor.
Form 14a. Laporan efek samping obat
Riwayat efek samping obat yang dicurigai :
Nama dagang / Bentuk Pemberian Indikasi

nama generik sediaan penggunaan
Cara Dosis/ waktu Tgl mulai Tgl akhir
No. Reaksi Obat yang Merugikan (ROM) Ya Tidak Tidak Tahu
01. Apakah ada laporan yang jelas tentang ROM tersebut pada +1 0 0
waktu lampau?
02. Apakah ROM terjadi setelah pemberian obat tersebut? +2 -1 0
03. Apakah ROM berkurang ketika obat dihentikan atau ketika +1 0 0

diberi obat antagonis?
04. Apakah ROM timbul lagi ketika obat tersebut diberikan +2 -1 0
lagi?
05. Adakah alternatif lain penyebab ROM pada pasien tersebut? -1 +2 0
06. Apakah ROM juga timbul ketika diberikan plasebo? -1 +1 0
07. Apakah Obat berada pada konsentrasi toksis dalam darah? +1 0 0
08. Apakah ROM meningkat ketika dosis ditingkatkan atau +1 0 0

berkurang ketika dosis diturunkan?
09. Apakah pasien pernah mengalami ROM yang sama di +1 0 0
waktu lampau ketika obat yang sama atau turunannya
diberikan?
10. Apakah diagnosis ROM tersebut didukung oleh bukti yang +1 0 0
obyektif?
Jumalah Total Skor 6 0 0
Hasil Skor : <0 : Tidak ditemukan kejadian ROM/IO

1-3 : Possible (Kemungkinan terjadi ROM/IO)
4-8 : Probable (Kemungkinan Besar Terjadi ROM/IO)
9-13 : Definite (Pasti terjadi ROM/IO)
Hasil : Definite (Pasti terjadi ROM/IO)
Form 14b. LAPORAN KNC, KTD, KPC
Unit Pelayanan :
No. Tgl Nama Umur Alamat Uraian KNC, KTD, KPC Ket
Pelapor,
-Nama apoteker-
LAMPIRAN FORMAT LAPORAN
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang PKPA
B. Tujuan PKPA
C. Manfaat PKPA
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian (tempat PKPA)
B. Tugas dan Fungsi
C. Ketentuan Umum dan Peraturan Perundang-undangan
F. Tugas dan Tanggung Jawab Apoteker
BAB III. TINJAUAN UMUM TEMPAT PKPA

A. Sejarah
B. Visi dan Misi
C. Lokasi, Sarana danPrasarana
D. Struktur Organisasi
BAB IV. PORTOFOLIO
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Buku PKPA Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku PKPA Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI

SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN PUSKESMAS

SABARUDIN, S.FARM., M.SI., APT

NURRAMADHANI A. SIDA, S.FARM., M.PHARM.SCI., APT.

RAHMAT MULIADI, S.FARM., M.S.FARM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS HALU OLEO

Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkatrahmat

Kendari, Agustus 2023

2. Pelayanan farmasi klinik

f) Pemantauan Terapi Obat (PTO)

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN PROGRAM STUDI

3. CAPAIAN PEMBELAJARAN PKPA PUSKESMAS

E. BEBAN DAN LAMA PKPA

NO Bahan Kajian NO Pengalaman Belajar (Topik)

9 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 1 melakukan edukasi bagi

Nomor : Kepada Yth :

Nama Kepala Puskesmas

*Pemakaian obat 3 bulan dalam tahun yang sama

Form 2a. Kesesuaian Penerimaan sediaan farmasi

Kesesuaian Penerimaan Sediaan Farmasi dan BMHP

Jenis Jumlah Waktu Kadarluarsa

Form 3a. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan BMHP

No. Nama Obat Tempat Penyimpanan

2 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml

4 Lidokain HCL 2% Inj.

5 Metilergometrin maleat inj 0,2 mg/ml

6 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml

8 Ranitidin Inj. 25 mg/ml

9 Sianocobalamin (Vit. B12) Inj. 500 mg

10 Epinefrina / Adrenalina Injeksi 0,1%

Berdasarkan kelas terapi / obat kardiovaskular

NAMA OBAT : Diazepam 10 mg (rectal)

Form 3b1. Kartu stok psikotropika

NAMA OBAT : Diazepam tablet 2 mg

NAMA OBAT : Diazepam rectal 5 mg

Form 3c. Obat dengan peringatan LASA dan HIGH ALERT

Nama obat Penandaan (LASA/HIGH ALERT)

Ibu profen 200 mg LASA

Ibu profen 400 mg LASA

Allopurinol 100 mg LASA

Ciprofloxacin HIGH ALERT

Kotrimoksazol HIGH ALERT

Glimepirid HIGH ALERT

Metformin HIGH ALERT

Metronidazole HIGH ALERT

5 Vaksin Campak/vaksin rubella

No Nama Vaksin Masalah Penyimpanan Solusi

Form 3e. Pemantauan parameter suhu dan kelembapan penyimpanan

Tanggal Waktu pemeriksaan Suhu Kelembapan

Form 4a.1. Sub Unit dalam puskesmas

No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.

Form 4a.2. Jaringan pelayanan puskesmas (puskesmas pembantu, puskesmas keliling,

No Nama Barang Jumlah Satuan Ket.

Form 5a. Rekap sediaan farmasi kadaluwarsa yang harus dimusnahkan

No. Nama Barang No Batch Jumlah Tanggal ED

Form 6.a Kartu stok

NAMA OBAT : Griseofulvin

NAMA OBAT : Ranitidin

NAMA OBAT : Simvastatin 10 mg

NAMA OBAT : Ferro Sulfat

NAMA OBAT : Metil Prednisolon

NAMA OBAT : Metformin 500 mg

NAMA OBAT : Betahistin Mesilat 6 mg