Nama : ……………………
Umur : ……………………
Kelas : ……………………
Sekolah : ……………………
Penilaian
Ruang Instruksi Tugas / Ketera Mampu
Kemampuan Gambaran Tidak
Lingkup Pertanyaan ngan Dengan Mampu
Mampu
Bantuan
1. Motorik 1.1 Anak 1.1.1. Apakah
Kemampu mampu anak
an Motor menunjuk mampu
perkemba ik kan duduk
ngan dari Kasar. keterampil dengan
unsur an otot- posisi yang
kematanga otot besar baik ?
n dan lengan, 1.1.2. Apakah
pengendali kaki, dan anak
an gerak batang mampu
tubuh tubuh, menunjukka
yang seperti n posisi
berkaitan berjalan berdiri
dengan dan tegak
perkemba melompat dengan
ngan pusat yang benar ?
motorik di dimiliki 1.1.3. Apakah
otak. dirinya. anak
mampu
melakukan
gerakan
merayap
dengan
benar ?
1.1.4. Apakah
anak
mampu
memposisik
an diri
dengan
benar saat
berjalan ?
1.1.5. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
memantulka
n bola ?
1.1.6. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
menangkap
bola?
1.1.7. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
menendang
bola ?
1.1.8. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
lemparan
bola dengan
baik ?
1.1.9. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
merangkak
dengan
benar ?
1.1.10. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
kegiatan
naik
tangga ?
1.1.11. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
kegiatan
menuruni
tangga ?
1.1.12. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
melompat ?
1.1.13. Apakah
anak sudah
mampu
berlari
dengan baik
?
1.2 Motorik Anak 1.1.1. Apakah
Halus mampu anak sudah
menunjuk mampu
kan memegang
keterampil alat tulis /
an otot- pensil
otot kecil dengan
yang ada benar
diseluruh (tripod) ?
tubuh 1.1.2. Apakah
seperti anak
menyentu mampu
h dan melipat
memegan kertas
g yang menjadi 2
dimiliki bagian yg
dirinya. sama?
1.1.3. Apakah
anak
mampu
mengguntin
g kertas
mengikuti
pola ?
1.1.4. Apakah
anak sudah
mampu
menebalkan
garis
mengikuti
pola ?
1.1.5. Apakah
anak sudah
mampu
merobek
kertas ?
1.1.6. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
meremas
kertas ?
1.1.7. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
gerakan
memilin ?
1.1.8. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
kegiatan
mengancing
kan baju ?
1.1.9. Apakah
anak sudah
mampu
melakukan
kegiatan
mengikat
tali sepatu ?
1.1.10. Apakah
anak
mampu
melakukan
kegiatan
meronce ?
1.1.11. Apakah
anak
menyisir
rambutnya
sendiri ?
1.1.12. Apakah
anak
mampu
mencuci
tangan
sendiri ?
1.3 Anak 1.3.1. Apakah
Keseimban sadar dan anak
gan mampu mampu
memperta berjalan
hankan diatas
suatu titian / jalan
hubungan setapak ?
kearah 1.3.2. Apakah
titik pusat anak
dari gaya mampu
tarik mempertaha
bumi. nkan diri
saat harus
berdiri
dengan satu
kaki ?
1.3.3. Apakah
anak
mampu
berjalan
mengikuti
pola garis
tertentu ?
1.3.4. Apakah
anak
mampu
berjalan
jinjit ?
1.3.5. Apakah
anak
mampu
berjalan
dengan
membawa
beban di
kedua
tangannya ?
1.3.6. Apakah
anak
mampu
berjalan
dengan
tangan
terlentang
ke
samping ?
1.3.7. Apakah
anak
mampu
berdiri
dengan
merentangk
an
tangannya
dan
mengangkat
satu kaki?
Instrumen Asesmen Kemampuan Kognitif
Nama : ……………………
Umur : ……………………
Kelas : ……………………
Sekolah : ……………………
PENILAIAN
ASPEK SUB ASPEK INDIKATOR BUTIR INDIKATOR KET
3 2 1
Kognitif Pra 1.Persepsi Anak mampu menunjukan
Operasional Visual gambar yang sama
(Hijau)
(Merah)