PT.

REJOSO MANIS INDO

No. Dok. CHK/TIM/01-01
CHECK LIST
No. Rev. 00
Tgl. Eff. 30 April 2020
AUDIT INTERNAL FSSC V5.1 2020
Halaman 1 dari 2

Departemen : Weightbridge (WB) Tanggal Audit : ............................

Auditor : Auditee :
1. ........................................... ( Lead Auditor ) 1. ..................................
2. ........................................... ( Auditor ) 2. ..................................
3. ........................................... ( Auditor ) 3. ..................................
4. ........................................... ( Auditor )
5. ........................................... ( Observer )

Status Keterangan temuan (Critical, Major, atau Minor) dan

No Klausul Pertanyaan
OK Critical Mayor Minor keterangan bukti audit
4. Konteks Organisasi

a. Apakah departemen sudah memiliki dokumen

yang menentukan konteks di departemen OK
tersebut ?
1 QS. 4.1
Memahami Organisasi b. Apakah isu eksternal dan internal yang
dan Konteksnya diidentifikasi sudah relevan dengan tujuan
perusahaan? OK
*Isu eksternal dan internal perlu dipantau dan
ditinjau

a. Apakah departemen sudah memiliki dokumen

yang menentukan harapan dari pihak-pihak OK
terkait di departemen tersebut ?
QS. 4.2
Memahami Kebutuhan b. Apakah harapan dan kebutuhan yang
2
dan Harapan dari Pihak diidentifikasi perusahaan sudah relevan dan
yang Berkepentingan sesuai dengan persyaratan pihak-pihak yang
berkepentingan? Ok
*Perusahaan perlu mengidentifikasi semua pihak
yang berkepentingan

a. Apakah departemen sudah menentukan ruang

lingkup untuk mencapai tujuan dari keamanan
pangan ?
QS. 4.3 *Ruang lingkup mencakup kegiatan, proses,
Menentukan ruang produk, atau layanan
3 lingkup sistem
manajemen keamanan
pangan b. Apakah departemen memelihara informasi
terdokumentasi dari pemenuhan tujuan
keamanan pangan?
*Ruang lingkup mengacu pada 4.1 dan 4.2

QS. 4.4 a. Apakah departemen terus berupaya

4 Sistem Manajemen meningkatkan Food Safety Management System
Keamanan Pangan bersama dengan pihak-pihak terkait?

6. Perencanaan
a. Apakah departemen sudah mengendalikan
risiko dan peluang yang sudah ditentukan tahun OK
lalu

5 QS. 6.1.1 b. Apakah risiko dan peluang tahun lalu masih

Tindakan mengatasi relevan dengan saat ini?
OK
risiko dan peluang

c. Apakah tindakan pengendalian untuk

mengatasi risiko dan peluang yang sudah OK
ditentukan dilakukan evaluasi efektivitasnya?

a. Apakah departemen memiliki sasaran

keamanan pangan yang akan dicapai ?

b. Apakah dilakukan review secara internal

QS. 6.2.1
Organisasi Menetapkan
6 Tujuan FSMS pada
Fungsi dan Level yang
Relevan
terhadap sasaran keamanan pangan tersebut?
c. Apakah hasil review terdokumentasi dengan
baik ?
d. Apakah penyebab tidak tercapainya sasaran
keamanan pangan teridentifikasi dengan jelas
dalam NCCAR?

7. Dukungan

7 a. Apakah departemen telah menetapkan,

QS. 7.4.3
menerapkan dan memelihara sistem komunikasi
Komunikasi Internal
yang efektif?
 PT. REJOSO MANIS INDO
No. Dok. CHK/TIM/01-01
CHECK LIST
No. Rev. 00
Tgl. Eff. 30 April 2020
AUDIT INTERNAL FSSC V5.1 2020
Halaman 2 dari 2

Status Keterangan temuan (Critical, Major, atau Minor) dan

No Klausul Pertanyaan
OK Critical Mayor Minor keterangan bukti

b. Apakah departemen mendapatkan informasi

secara tepat waktu tentang adanya perubahan
QS. 7.4.3 FSMS?
7
Komunikasi Internal *Misal adanya produk baru, pergantian chemical,
pengemasan, pelanggan, lokasi peralatan
produksi

a. Apakah seluruh dokumen

QS. 7.5.2 terdokumentasi/terdaftar?
8 Membuat dan
Memperbarui b. Jika Ya, apakah jika ada perubahan dilakukan
update dokumen?
9. Evaluasi Kinerja
a. Apakah timbangan dikalibrasi eksternal secara
OK 1 tahun sekali
rutin?

9 QS. 9.1.2 b. Apakah timbangan diverifikasi secara berkala

Analisis dan Evaluasi OK setiap hari sabtu
oleh tim Electric & Instrument ?

b. Apakah ada evaluasi kinerja secara berkala? OK

10. Peningkatan
a. Apakah pernah terjadi ketidaksesuaian dalam
operasional? OK
*Misal berat berlebih/kurang
10 QS. 10.1.1
Ketika Ketidaksesuaian b. Jika Ya, apakah ada pengendalian dan
OK
terjadi perbaikannya?

c. Apakah sudah dilakukan evaluasi untuk

OK
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian?

PERSAYARATAN TAMBAHAN FSSC 22000 Ver. 5.1 : 2020

2.5.3 Food Defence
11 QS. 2.5.4.1
Penilaian Kerentanan
2.5.4 Food Fraud
a. Apakah WB telah melakukan implementasi
protective action TACCP/Food Defence? Misal:
Pemasangan CCTV
a. Apakah pernah terjadi kasus food fraud dalam
operasional WB ?

12 QS. 2.5.4.1 b. Jika Ya, apakah ada pengendalian dan

Penilaian Kerentanan perbaikannya?

c. Apakah sudah dilakukan evaluasi untuk

mencegah kasus food fraud terjadi kembali ?

Kesimpulan Hasil Audit Internal :

Temuan CRITICAL Temuan MAYOR Temuan MINOR

No. NCCAR = ................... No. NCCAR = ................... No. NCCAR = ............................

Dimana :
NA : Not Available
Auditor Auditee

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 a. Apakah pernah terjadi kasus
QS. 2.5.4.1 food fraud dalam operasional
b. Jika
? Ya, apakah ada
Penilaian WBc. Apakah sudah
pengendalian dandilakukan
perbaikannya?
Kerentanan evaluasi untuk mencegah kasus
food fraud terjadi kembali ?