Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN PAPSMER, HBA1C DAN KIMIA DARAH

No. Surat Pengantar :


FKTP :
Kab/Kota :

Kepada Yth Laboratorium Prodia


Blitar

Mohon melakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Umur :
No. Kartu : Jenis Kelamin :
Diagniosa : Status :

Jenis Pemeriksaan* : Hba1c


Kimia Darah
Papsmer
* beri centang ( V ) salah satu

Atas bantuannya , diucapkan terimakasih

..................,...........................20
Dokter Penanggungjawab FKTP...........
( Nama FKTP )

( Nama Terang dan Stempel )

Anda mungkin juga menyukai