SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DHEA ARYANI

NIK : 1403017005110001

TTL : Sebauk, 30-05-2011

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Utama Dusun Pelimau RT. 001 RW. 001 Desa Sebauk

Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya berdomisili di Jalan Utama Dusun
Pelimau RT. 001 RW. 001 Desa Sebauk Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis
sejak lahir, apabila pernyataan saya tersebut tidak benar serta terjadi Permasalahan yang
timbul dikemudian harinya maka saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak
pemerintah maupun pihak-pihak lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Sebauk, 13 Juli 2023

Saya Yang Menyatakan

DHEA ARYANI

Mengetahui,

KETUA RT. 001 KETUA RW. 001

DARMAWAN EDY SUSANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTI NURMALA DEWI

NIK : 1403015709900036

TTL : Sebauk, 17-09-1990

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. KH. Nasution No. 284 RT. 002 RW. 004

Desa Perhentianmarpoyan Kec. Marpoyan Damai Kota Pekanbaru

Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya berdomisili di Jalan Utama Dusun
Pelimau RT. 002 RW. 001 Desa Sebauk Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis
sejak tanggal 08 Februari 2023, apabila pernyataan Saya tersebut tidak benar serta terjadi
Permasalahan yang timbul dikemudian harinya maka Saya siap bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak pemerintah maupun pihak-pihak lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Sebauk, 25 Juli 2023

Saya Yang Menyatakan

SEPTI NURMALA SARI

Mengetahui,

KETUA RT. 002 KETUA RW. 001

YUDI PRATAMA EDY SUSANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISKA

NIK : 1403016506011073

TTL : Sebauk, 25-06-2001

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : GG. M. Zen Dusun Pelimau RT. 004 RW. 002 Desa Sebauk

Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya berdomisili di Jalan Utama Dusun
Pelimau RT. 004 RW. 001 Desa Sebauk Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis
sejak lahir, apabila pernyataan Saya tersebut tidak benar serta terjadi Permasalahan yang
timbul dikemudian harinya maka saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak
pemerintah maupun pihak-pihak lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Sebauk, 26 Juli 2023

Saya Yang Menyatakan

SISKA

Mengetahui,

KETUA RT. 004 KETUA RW. 002

ASMAH SAMSUL BAHARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWIKI RAHMADI

NIK : 1403010108991779

TTL : Sebauk, 01-08-1999

Agama : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Utama Dusun Sebauk RT. 006 RW. 003 Desa Sebauk

Dengan ini menyatakan bahwa benar Saya berdomisili di Jalan Utama Dusun

Sebauk RT. 006 RW. 003 Desa Sebauk Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis sejak

lahir, apabila pernyataan Saya tersebut tidak benar serta terjadi Permasalahan yang timbul

dikemudian harinya maka Saya siap bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak pemerintah

maupun pihak-pihak lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dengan seperlunya.

Sebauk, 28 Agustus 2023

Saya Yang Menyatakan

DWIKI RAHMADI

Mengetahui,

KETUA RT. 006 KETUA RW. 003

IDRIS DEFLI ZULKARNAIN