LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh
Mahasiswa Ners Program Khusus

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KUNINGAN
2023
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................2
BAB III LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN
PNEUMONIA DI RUANG PRABU SILIWANGI LT 1..................................................34
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................48

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Pneumonia adalah penyakit yang sering dijumpai dan terus menjadi

pembunuh utama anak di negara berkembang dan lansia di negara maju.Menurut
perkiraan WHO, terdapat 450 juta laporan kasus pneumonia setiaptahunnya,
menyebabkan 7% (empat juta) dari keseluruhan 57 juta kematian.Insidens
tertinggi terjadi pada anak usia kurang dari lima tahun dan orang dewasausia lebih
dari 75 tahun.
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
penyakit kardiovaskuler/cardiovascular disease (CVD) dan tuberculosis
(TBC).Faktor sosial ekonomi yang rendah di Indonesia turut mempertinggi
angkakematian akibat pneumonia. Pada usia tua, beberapa infeksi tertentu terjadi
lebih sering pada kelompok usia lanjut dan memiliki tingkat morbiditas dan
mortalitas yang tinggi pula. Infeksi ini meliputi infeksi saluran nafas bagian
bawah, pneumonia bakterial, dan infeksi saluran kemih.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi

Respirasi adalah proses pertukaran gas antara oksigen (O2) yang dibutuhkan
tubuh untuk metabolisme sel dengan karbondioksida (CO2) yang dihasilkan
dari metabolisme sel yang dikeluarkan dari tubuh melalui paru. Sistem
respirasi terdiri dari:
1. Saluran nafas bagian atas. Merupakan bagian tempat udara yang masuk ke
dalam tubuh dihangatkan, dibersihkan, dan dilembabkan.
2. Saluran nafas bagian bawah. Merupakan bagian yang mengantarkan udara
yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli.
3. Alveoli. Merupakan tempat pertukaran gas antara O2 dan CO2.
4. Sirkulasi paru. Terdiri dari pembuluh darah arteri yang menuju ke paru
yaitu : A. Pulmonalis dan pembuluh darah vena yang meninggalkan paru
yaitu V. Pulomonalis..
5. Paru. Terdiri dari saluran nafas bagian bawah, alveoli, dan sirkulasi paru.
6. Rongga Pleura. Terbentuk dari dua selaput serosa yang melapisi dinding
dalam rongga dada yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis.
7. Rongga dan dinding dada Terdiri dari struktur muskuloskeletal yang
membantu berlangsungnya proses pernafasan secara mekanis.

Gambar 1. Sistem Respirasi pada Manusia

2
 3

B. Fungsi Paru
1. Respirasi (Pertukaran gas O2 dan CO2)
2. Keseimbangan asam basa
3. Keseimbangan cairan
4. Keseimbangan suhu tubuh
5. Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi
6. Fungsi endokrin: keseimbangan bahan vaso aktif, histamine,
serotonin,Cairan ekstraselular, dan angiotensin.
7. Perlindungan terhadap infeksi melalui makrofag.

C. Mekanisme Pernafasan
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan
usaha keras pernafasan yang tergantung pada:
1. Tekanan interpleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi
paru.Dalam keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal
inidisebabkan karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfer
(760mmHg) dan tekanan interpleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi
diafragmaberkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan
interpleural dan interalveolar turun dibawah tekanan atmosfer sehingga
udara masuk. Sedangkan saat ekspirasi volume rongga dada mengecil,
mengakibatkan tekanan intrepleural dan tekanan interalveolar meningkat
diatas atmosfer sehingga udara mengalir keluar.
2. Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran
dikenal sebagai istilah compliance. Ada dua bentuk compliance, yaitu:
 Static compliance. Perubahan volume paru per satuan perubahan tekanan
saluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang
dewasa muda normal : 100 ml/cmH2O.
 Effective Compliance. Merupakan tidal volume/peak pressure selama fase
pernafasan. Normal: ±50 ml/cmH2O
 4

 Airway resistance (Tahanan saluran nafas) Rasio dari perubahan tekanan

jalan nafas.

D. Pneumonia
adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
seperti bakteri, virus, jamur, parasite. Pneumonia juga disebabkan oleh bahan
kimia dan paparan fisik seperti suhu atau radiasi. (Djojodibroto, 2014).
Pneumonia merupakan infeksi pada paru yang bersifat akut. Penyebabnya
adalah bakteri, virus, jamur, bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru,
dan bisa juga disebabkan pengaruh dari penyakit lainnya. Pneumonia
disebabkan oleh Bakteri Streptococcus dan Mycoplasma pneumonia,
sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia yaitu Adenoviruses,
Rhinovirus, Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV) dan para
influenza (Athena & Ika, 2014).

E. Etiologi
Menutut Padila (2013) etiologi pneumonia:
1. Bakteri
Pneumonia bakteri didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: Streptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus
pyogenesis. Bakteri gram negative seperti Haemophilus influenza,
klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
2. Virus
Disebabkan virus influenza yang menyebar melalui droplet. Penyebab
utama pneumonia virus ini yaitu Cytomegalovirus.
3. Jamur
Disebabkan oleh jamur hitoplasma yang menyebar melalui udara yang
mengandung spora dan ditemukan pada kotoran burung, tanah serta
kompos.
 5

4. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC).
Biasanya pada pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2013).
Penyebaran infeksi melalui droplet dan disebabkan oleh streptococcus
pneumonia, melalui selang infus yaitu stapilococcus aureus dan pemakaian
ventilator oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan bisa terjadi karena
kekebalan tubuh dan juga mempunyai riwayat penyakit kronis.

Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia yaitu dari Non mikroorganisme:

1. Bahan kimia.
2. Paparan fisik seperti suhu dan radiasi (Djojodibroto, 2014).
3. Merokok.
4. Debu, bau-bauan, dan polusi lingkungan (Ikawati, 2016).

F. Klasifikasi
Menurut pendapat Amin & Hardi (2015)
1. Berdasarkan anatomi:
a. Pneumonia lobaris yaitu terjadi pada seluruh atau sebagian besar dari
lobus paru. Di sebut pneumonia bilateral atau ganda apabila kedua
paru terkena.
b. Pneumonia lobularis, terjadi pada ujung bronkhiolus, yang tersumbat
oleh eksudat mukopurulen dan membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada didekatnya.
c. Pneumonia interstitial, proses inflamasi yang terjadi didalam dinding
alveolar dan interlobular.
2. Berdasarkan inang dan lingkungan
a. Pneumonia komunitas Terjadi pada pasien perokok, dan mempunyai
penyakit penyerta kardiopulmonal.
b. Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh bahan kimia yaitu aspirasi bahan
toksik, dan akibat aspirasi cairan dari cairan makanan atau lambung.
 6

c. Pneumonia pada gangguan imun Terjadi akibat proses penyakit dan

terapi. Disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme seperti
bakteri, protozoa, parasite, virus, jamur dan cacing.

G. Patofisiologi
Menurut pendapat Sujono & Sukarmin (2009), kuman masuk kedalam
jaringan paru-paru melalui saluran nafas bagian atas menuju ke bronkhiolus
dan alveolus. Setelah Bakteri masuk dapat menimbulkan reaksi peradangan
dan menghasilkan cairan edema yang kaya protein. Kuman pneumokokusus
dapat meluas dari alveoli ke seluruh segmen atau lobus. Eritrosit dan leukosit
mengalami peningkatan, sehingga Alveoli penuh dengan cairan edema yang
berisi eritrosit, fibrin dan leukosit sehingga kapiler alveoli menjadi melebar,
paru menjadi tidak berisi udara. Pada tingkat lebih lanjut, aliran darah
menurun sehingga alveoli penuh dengan leukosit dan eritrosit menjadi sedikit.
Setelah itu paru tampak berwarna abu-abu kekuningan.
Perlahan sel darah merah yang akan masuk ke alveoli menjadi mati dan
terdapat eksudat pada alveolus Sehingga membran dari alveolus akan
mengalami kerusakan yang dapat mengakibatkan gangguan proses difusi
osmosis oksigen dan berdampak pada penurunan jumlah oksigen yang dibawa
oleh darah. Secara klinis penderita mengalami pucat sampai sianosis.
Terdapatnya cairan purulent pada alveolus menyebabkan peningkatan tekanan
pada paru, dan dapat menurunan kemampuan mengambil oksigen dari luar
serta mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Sehingga penderita akan
menggunakan otot bantu pernafasan yang dapat menimbulkan retraksi dada.
Secara hematogen maupun lewat penyebaran sel, mikroorganisme yang ada di
paru akan menyebar ke bronkus sehingga terjadi fase peradangan lumen
bronkus. Hal ini mengakibatkan terjadinya peningkan produksi mukosa dan
peningkatan gerakan silia sehingga timbul reflek batuk.
 7

H. Manifestasi klinis
Gambaran klinis beragam, tergantung pada organisme penebab dan penyakit
pasien Brunner & Suddarth (2011).
1. Menggigil mendadak dan dengan cepat berlanjut menjadi demam (38,5 o
C sampai 40,5 o C).
2. Nyeri dada pleuritik yang semakin berat ketika bernapas dan batuk.
3. Pasien yang sakit parah mengalami takipnea berat (25 sampai 45 kali
pernapasan/menit) dan dyspnea, prtopnea ketika disangga.
4. Nadi cepat dan memantul, dapat meningkat 10 kali/menit per satu derajat
peningkatan suhu tubuh (Celcius).
5. Bradikardi relativ untuk tingginya demam menunjukkan infeksi virus,
infeksi mikroplasma, atau infeksi organisme Legionella.
6. Tanda lain : infeksi saluran napas atas, sakit kepala, demam derajat
rendah, nyeri pleuritik, myalgia, ruam faringitis, setelah beberapa hari,
sputum mucoid atau mukopurulen dikeluarkan.
7. Pneumonia berat : pipi memerah, bibi dan bantalan kuku menunjukkan
sianosis sentral.
8. Sputum purulent, bewarna seperti katar, bercampur darah, kental, atau
hijau, bergantung pada agen penyebab.
9. Nafsu makan buruk, dan pasien mengalami diaphoresis dan mudah lelah.
10. Tanda dan gejala pneumonia dapat juga bergantung pada kondisi utama
pasien (misal, yang menjalani terapi imunosupresan, yang menurunkan
resistensi terhadap infeksi.

I. Komplikasi Pneumonia
meliputi hipoksemia, gagal respiratorik, effusi pleura, empyema, abses paru,
dan bacteremia, disertai penyebaran infeksi ke bagian tubuh lain yang
menyebabkan meningitis, endocarditis, dan pericarditis (Paramita 2011).
 8

J. Pencegahan
Pencegahan pneumonia yaitu menghindari dan mengurangi faktor resiko,
meningkatkan pendidikan kesehatan, perbaikan gizi, pelatihan petugas
kesehatan dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia yang benar dan
efektif (Said, 2010).

K. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis secara umum untuk pneumonia menurut Manurung
dkk (2009) adalah :
1. Pemberian antibiotik seperti : penicillin, cephalosporin pneumonia.
2. Pemberian antipiretik, analgetik, bronkodilator.
3. Pemberian oksigen
4. Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi.
Sedangkan untuk penyebab pneumonia bervariasi sehingga penanganannya
pun akan disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu, pengobatan
pneumonia tergantung dari tingkat keparahan gejala yang timbul. (Shaleh,
2013)
1. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri Dengan pemberian
antibiotik yang tepat. Pengobatan harus komplit sampai benar-benar tidak
lagi muncul gejala pada penderita. Selain itu, hasil pemeriksaan X-Ray
dan sputum tidak tampak adanya bakteri pneumonia (Shaleh, 2013).
a. Untuk bakteri Streptococcus pneumonia Dengan pemberian vaksin dan
antibotik. Ada dua vaksin yaitu pneumococcal conjugate vaccine yaitu
vaksin imunisasi bayi dan untuk anak dibawah usia 2 tahun dan
pneumococcal polysaccharide vaccine direkomendasikan bagi orang
dewasa. Antibiotik yang digunakan dalam perawatan tipe pneumonia
ini yaitu penicillin, amoxicillin, dan clavulanic acid, serta macrolide
antibiotics (Shaleh, 2013).
b. Untuk bakteri Hemophilus influenzae Antibiotik cephalosporius kedua
dan ketiga, amoxillin dan clavulanic acid, fluoroquinolones,
 9

maxifloxacin oral, gatifloxacin oral, serta sulfamethoxazole dan

trimethoprim. (Shaleh, 2013).
c. Untuk bakteri Mycoplasma Dengan antibiotik macrolides, antibiotic
ini diresepkan untuk mycoplasma pneumonia, (Shaleh, 2013).
2. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus Pengobatannya sama dengan
pengobatan pada penderita flu. Yaitu banyak beristirahat dan pemberian
nutrisi yang baik untuk membantu daya tahan tubuh. Sebab bagaimana
pun juga virus akan dikalahkan juka daya tahan yubuh sangat baik,
(Shaleh, 2013).
3. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur Cara pengobatannya akan
sama dengan cara mengobati penyakit jamur lainnya. Hal yang paling
penting adalah pemberian obat anti jamur agar bisa mengatasi pneumonia
(Shaleh, 2013).

L. Pemeriksaan penunjang
Menurut Misnadiarly (2008) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
adalah:
1. Sinar X Mengidentifikasi distribusi (missal: lobar, bronchial), luas abses
atau infiltrate, empyema (stapilococcus), dan penyebaran infiltrate.
2. GDA Jika terdapat penyakit paru biasanya GDA Tidak normal tergantung
pada luas paru yang sakit.
3. JDL leukositosis Sel darah putih rendah karena terjadi infeksi virus, dan
kondisi imun.
4. LED meningkat Terjadi karena hipoksia, volume menurun, tekanan jalan
napas meningkat.
 10

M. PATHWAY

N. Teknik Batuk Efektif

1. Pengertian batuk efektif
 11

Latihan batuk efektif merupakan cara untuk melatih pasien yang tidak
memiliki kemampuan batuk efektif dengan tujuan untuk membersihkan
laring, trachea, dan bronkiolus dari secret atau benda asing dijalan nafas
(Andarmoyo,2012)
Mengajarkan teknik batuk yang dapat merangsang pengeluaran secret
dari paru- paru (Tamsuri, 2008) dalam
2. Tujuan Batuk Efektif
- Membebaskan jalan nafas dari hambatan dahak
- Mengeluarkan dahak untuk pemeriksaan diagnostik laborat
- Mengurangi sesak nafas akibat pennumpukkan dahak
- Meningkatkan distribusi udara saat bernafas
- Meningkatkan volume paru
- Memfasilitasi pembersihan saluran nafas
3. Indikasi batuk efektif
- Jalan nafas tidak efektif
- Pre dan post operasi
- Klien immobiliasi
4. Kontraindikasi batuk efektif
- Klien yang mengalami peningkata tekanan intra kranial (TIK)
gangguan fungsi otak
- Gangguan kardiovaskuler : Hipertensi berat, aneurisma, gagal jantung,
infark miokard
- Emphysema karena dapat menyebabkan rupture dinding alveolar
5. Standar Operasional Prosedur
a). Alat dan Bahan
- Tisu
- Pengalas dada
- Bengkok atau pot sputum

b). Tahap prainteraksi

- Membaca status pasien
 12

- Mencuci tangan
- Meyiapkan alat
c). Tahap orientasi
- Memberikan salam teraupetik
- Menjaga perivacy pasien
- Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada
pasiendan keluarga
d). Tahap Kerja
1) Beritahu pasien, minta persetujuan klien dan cuci tangan
2) Atur pasien dalam posisi duduk tegak atau duduk setengah
membungkuk
3) Letakkan pengalas pada dada klien, letakkan bengkok/pot
sputum pada pangkuan dan anjurkan klien memegang tisu
4) Ajarkan pasien untuk menarik napas secara perlahan, tahan
1-3 detik dan embuskan perlahan dengan mulut. Lakukan
prosedur ini beberapa kali
5) Anjurkan untuk menarik napas, 1-3 detik batukkan dengan kuat
6) Tarik napas kembali selama 1-2 kali dan ulang prosedur diatas
hingga dua sampai enam kali
7) Jika diperlukan ulang prosedur diatas
8) Bersihkan mulut klien, instruksikan klien untuk membuang
sputum pada pot sputum atau bengkok
9) Beri penguatan, bereskan alat, cuci tangan.

Tabel Penelitian Terkait

 13

No Judul Peneliti Metode Penelitian Hasil Penelitian

Penelitian
11Latihan Batuk Rizki Metode penelitian ini Hasil penelitiann
1Efektif Pada Ayu menggunakan deskriptif Proses keperawatan
Pasien Dengan Adiani case study pada pasien merupakan serangkaian
Pneumonia di Putri, pneumonia. Metode penerapan pemecahan
RSUD Dwi case study adalah suatu masalah secara ilmiah
Kardinah Kota Novitas pemahaman dengan yang bertujuan untuk
Tegal ari* mendalami masalah mengidentifikasi masalah-
individu secara masalah klien secara
komprehensif. Teknik komprehensif. Dimulai
sampel dalam penelitian dari mengidentifikasi
ini menggunakan masalah, merencanakan
purposive sampling, tindakan secara sistematis
pasien yang terlibat dan melakukan evaluasi
dalam penerapan hasil tindakan
praktek keperawatan keperawatan yang telah
sebanyak 1 orang yang dilakukan. Beberapa
terdiagnosa pneumonia. klasifikasi pneumonia
Pemberian latihan batuk yang dibagi berdasarkan
efektif dilakukan sesuai lingkungan dan anatomi.
kondisi pasien dengan Pneumonia berdasarkan
pneumonia dan lingkungan berupa
mengalami kesulitan pneumonia komunitas,
dalam pengeluaran pneumonia nosocomial
dahak akibat dan pneumonia ventilator.
penumpukan sekret pada Sedangkan pneumonia
jalan napas. anatomi terdiri dari
pneumonia lobaris,
pneumonia lobularis dan
pneumonia interstisial.
2.
Latihan Batuk Weni Metode penelitian ini Hasil kegiatan pengabdian
Efektif Pada Sartiwi*, merupakan masyarakat sebelum
Pasien Sasaran dalam kegiatan dilakukan latihan batuk
Pneumonia Vino ini adalah pasien yang efektif didaptkan 16 pasien
Di Rsud Rika mengalami pneumonia pneumonia dengan
Sawahlunto Nofia, yang berjumlah 16 frekuensi napas tinggi
orang. Kegiatan dimana frekuensi napas
Indah pengabdian masyarakat tertinggi yaitu 30 x/menit
Komala ini dilakukan pretest dan frekuensi Napas
Sari3 dan posttest. Kegiatan terendah yaitu 26 x/ menit.
pre test yaitu mengukur Setelah dilakukan latihan
frekuensi napas dengan batuk efektif 16 pasien
menggunakan alat jam pneumonia didapatkan 5
tangan. Pemberian orang yang memiliki
penyuluhan dan cara frekuensi napas tinggi
melakukan latihan (disebut takipnea) dan 11
batuk efektif sesuai pasien dengan frekuensi
dengan prosedur napas normal. Hasil uji
tindakan pada pasien statistic didapatkan p value
 14

yang mengalami 0,000 yang berarti ada

pneumonia untuk perbedaan pemberian
mengeluarkan dahak latihan batuk efektif
akibat adanya terhadap frekuensi napas
penumpukan secret. pasien pneumonia.
Kemudian diakhiri
dengan post test yaitu
mengukur frekuensi
nafas setelah diberikan
latihan batuk efektif.
3.
Latihan Batuk Dersi R. Metode dalam studi Keluhan yang paling
Efektif Sinaga, kasus ini dengan dirasakan adalah batuk
Dalam menggunakan tekhnik berdahak, pilek, demam,
Asuhan Edi simple random sampling sesak napas, dan susah
Keperawatan Sulistio untuk pengambilan mengeluarkan dahak dan
Anak no , sampel. Penelitian ini ditandai dengan nadi:
Tentang dilakukan pada bulan 90x/ menit, RR 45x/
Bersihan Etika Januari 2022 dengan menit, Suhu 38°C, Ronchi
Jalan Napas Dewi instrument penilaian (+), Wheezing (+), Spo2
Pada Pasien C.3 untuk pengumpulan 90%, tampak tarikan
Pneumonia data. Peneliti dinding dada, tampak
Di Ruang menggunakan proses napas cuping hidung, nadi
Firdaus Rsi asuhan keperawatan dari teraba, batuk tidak efektif,
Banjarnegara tahap pengkajian hingga tidak tahu cara batuk
evaluasi. efektif yang benar.
Pemberian intervensi
latihan batuk efektif yang
dilakukan dalam jangka
waktu 3 hari mampu
mengurangi sesak napas
dan dapat batuk secara
efektif.
Implementasi Diana Metode: Penelitian ini Hasil: Hasil penelitian
Batuk Efektif Agustin menggunakan desain menunjukkan RR pasien
Pada Pasien a, deskriptif berupa sebelum diberikan
Pneumonia pendekatan studi kasus implementasi sebesar 24
Dengan Aryudha praktik keperawatan. x/menit sedangkan RR
Masalah Pramudi Studi kasus pada setelah diberikan
Gangguan anto, penelitian ini meneliti implementasi batuk
Oksigenasi respiratory rate (RR) efektif selama 3x24 jam
Dwi pasien gangguan menjadi 20 x/menit.
Novitas pernafasan (pneumonia)
ari setelah dilakukan
pemberian btindakan
batuk secara efektif
selama 3x24 jam.

O. Konsep Asuhan keperawatan Pneumonia

 15

1. Pengkajian Menurut Hidayat (2012), pengkajian adalah langkah awal dari

tahapan proses keperawatan, yang harus memperhatikan data dasar dari
pasien untuk mendapatkan informasi yang diharapkan. Pengkajian
dilakukan pada (individu, keluarga, komunitas) terdiri dari data objektif
dari pemeriksaan diagnostic serta sumber lain. Pengkajian individu terdiri
dari riwayat kesehatan (data subyektif) dan pemeriksaan fisik (data
objektif). Terdapat dua jenis pengkajian yang dilakukan untuk
menghasilkan diagnosis keperawatan yang akurat: komprehensif dan
fokus. Pengkajian komprehensif mencangkup seluruh aspek kerangka
pengkajian keperawatan seperti 11 pola kesehatan fungsional Gordon dan
pengkajian fokus mencangkup pemeriksaan fisik. Menurut Muttaqin
(2008), pengkajian pasien dengan pneumonia yaitu :
a. Keluhan utama klien dengan pneumonia adalah sesak napas, batuk,
dan peningkatan suhu tubuh atau demam.
b. Riwayat penyakit saat ini Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung
keluhan utama. Apabila klien mengatakan batuk, maka perawat harus
menanyakan sudah berapa lama, dan lama keluhan batuk muncul.
Keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah
minum obat. Pada awalnya keluhan batuk nonproduktif, lama
kelamaan menjadi batuk produktif dengan mukus purulent kekuningan,
kehijauan, kecoklatan, atau kemerahan dan sering kali berbau busuk.
Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigl serta
sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, dan lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu Penyakit diarahkn pada waktu sebelumnya,
apakah klien pernah mengalami infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
dengan gejala seperti luka tenggorokan, kongesti nasal, bersin, dan
demam ringan.
d. Riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional
1) Pola persepsi sehat-penatalaksanaan sehat Keluarga sering
menganggap seperti batuk biasa, dan menganggap benar-benar
sakit apabila sudah mengalami sesak napas.
 16

2) Pola metabolik nutrisi Sering muncul anoreksia (akibat respon

sistematik melalui control saraf pusat), mual muntah karena terjadi
peningkatan rangsangan gaster dari dampak peningkatan toksik
mikroorganisme.
3) Pola eliminasi Penderita mengalami penurunan produksi urin
akibat perpindahan cairan karena demam.
4) Pola tidur-istirahat Data yang muncul adalah pasien kesulitan tidur
karena sesak napas. Penampilan lemah, sering menguap, dan tidak
bisa tidur di malam hari karena tidak kenyamanan tersebut.
5) Pola aktivitas-latihan Aktivitas menurun dan terjadi kelemahan
fisik.
6) Pola kognitif-persepsi Penurunan kognitif untuk mengingat apa
yang pernsh disampaikan biasanya sesaat akibat penurunan asupan
nutrisi dan oksigenasi pada otak.
7) Pola persepsi diri-konsep diri Tampak gambaran keluarga terhadap
pasien, karena pasien diam.
8) Pola peran hubungan Pasien terlihat malas jika diajak bicara
dengan keluarga, pasien lebih banyak diam.
9) Pola toleransi stress-koping Aktivitas yang sering tampak saat
menghadapi stress adalah pasien selalu diam dan mudah marah.
10) Pola nilai-kepercayaan Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring
dengan kebutuhan untuk mendapat sumber kesembuhan dari Allah
SWT.

Sedangkan pengkajian fokus nya yaitu:

a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum umum klien dengan pneumonia dapat dilakukan
dengan menilai keadaan fisik bagian tubuh. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya
mengalami peningkatan suhu tubuh yaitu lebih dari 40 C, frekuensi
napas meningkat.
 17

2) Pola pernafasan Inspeksi: bentuk dada dan gerak pernapasan. Pada

klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi
napas cepat dan dangkal. Napas cuping hidung dan sesak berat.
Batuk produktif disertai dengan peningkatan produksi sekret yang
berlebih. Perkusi: klien dengan pneumonia tanpa disertai
komplikasi, didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh
lapang paru. Auskultasi: didapatkan bunyi napas melemah dan
adanya suara napas tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit.
Peting bagi perawat untuk mendokumentasi hasil auskultasi di
daerah mana didapatkan adanya ronkhi.
3) Sistem neurologi: klien dengan pneumonia yang berat sering
terjadi penurunan kesadaran, Pada pengkajian objektif wajah klien
tampak meringis, menangis, merintih (Muttaqin, 2008).
2. Analisa data
Menurut (Setiadi, 2012) analisa data diperoleh dari:
a. Data subyektif Pengumpulan data yang diperoleh dari deskripsi verbal
pasien mengenai masalah kesehatannya seperti riwayat keperawatan
persepsi pasien. Perasaan dan ide tentang status kesehatannya. Sumber
data lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan
lainnya.
b. Pengumpulan data melalui pengamatan sesuai dengan menggunakan
panca indra. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang
dilihat dirasa didengar.

3. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia
terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan, atau kerentangan
respon dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas.
Diagnosa keperawatan biasanya berisi dua bagian yaitu deskription atau
pengubah, fokus diagnosis, atau konsep kunci dari diagnosis (Hermand
dkk, 2015).
 18

Masalah keperawatan pada pasien Pneumonia yaitu :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing
dalam jalan nafas ditandai dengan sputum yang berlebihan.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
yang ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan ditandani dengan nafsu makan menurun.
d. Risiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif.
e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi di
tandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi.
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan mengeluh nyeri.
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
mengeluh lelah.
h. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan
suhu tubuh diatas nilai normal.

Diagnosa
No Tujuan
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas SLKI) : bersihan jalan
tidak efektif jalan nafas tidak efektif
berhubungan Luaran Utama
dengansekresi yang Label : Bersihan jalan nafas Label: Manajemen jalan
tertahan setelah dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil:
- batuk efektif meningkat
- produksi sputum menurun
- mengi, wheezing menurun
- meconium meurun
- Dispneaa meurun
- ortopnea menurun
- sulit bicara menurun
19
Intervensi
SIKI: Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Intervensi Utama
nafas
Observasi:
1) Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.
Gurgling, mengi
wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum
(jumlah warna aroma)
Terapeutik:
1) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
head tilt chin lift
( jawthrust jika curiga
trauma servical)
2) Posisikan
semifowler/fowlee
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan
 20

lender kurang dari 15

detik
6) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
8) Berikan oksigen bila
perlu
Edukasi:
1) njurkan asupan
2000ml perhari, jika
tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Polanafas tidak (SLKI) : Polanafas tidak SIKI: Polanafas tidak

efektif efektif efektif
berhubungan Luaran Utama Label : Pola Intervensi Utama
dengan hambatan napas Label: Manajemen jalan
upaya nafas setelah dilakukan intervensi nafas
selama ..x..24jam, diharapkan Observasi:
pola napas membaik dengan 4) Monitor pola nafas
kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
- Ventilasi semenit usaha nafas)
 21

meningakat 5) Monitor bunyi nafas

- Kapasitas vital tambahan (mis.
meningkat Gurgling, mengi
- Dispnea menurun wheezing, ronkhi
- Penggunakan otot bantu kering)
nafas menurun 6) Monitor sputum
- Pemanjangan fase (jumlah warna aroma)
ekspirasi menurun Terapeutik:
- Pernapasan cuping 9) Pertahankan kepatenan
hidung menurun jalan nafas dengan
head tilt chin lift
( jawthrust jika curiga
trauma servical)
10) Posisikan
semifowler/fowlee
11) Berikan minum hangat
12) Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
13) Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
14) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
15) Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
16) Berikan oksigen bila
perlu
Edukasi:
 22

3) njurkan asupan
2000ml perhari, jika
tidak kontraindikasi
4) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Defisit nutrisi (SLKI) : deficit nutrisi SIKI: Deficit
berhubungan dengan Luaran Utama nutrisi Intervensi
ketidak mampuan Label : status nutrisi Utama
menelan makanan setelah dilakukan intervensi Label: Manajemen nutrisi
selama ..x..24jam, diharapkan Observasi:
status nutrisi membaik dengan 1) Identifikasi status
kriteria hasil: nutrisi
- porsi makanan yang 2) Identifikasi alergi
dihabiskan meningkat dan intoleransi
- Kekuatan otot makanan
menelan meningkat 3) Identifikasi makanan
- Kekuatan otot yang disukai
pengunyah meningkat 4) Monitor asupan
- Verbalisasi keinginan makanan
untuk meningkatkan 5) Identifikasi
nutrisi meningkat kebutuhan kalori dan
- Frekuensi makan jenis nutrient
membaik 6) Monitor berat badan
- Nafsu makan 7) Monitor hasil
membaik pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
 23

1) Lakukan oral
hygiene sebelum
makan jika perlu
2) Vasilitasi
menentukan
pedoman diet
(misalnya piramida
makanan)
3) Berikan makanan
tinggi serat
mencegah konstipasi
4) Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
5) Berikan suplemen
makanan jika perlu
Edukasi:
1) Anjurkan posisi
duduk jika mampu
2) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis
peredam nyeri,
antiemetic jika
perlu)
2) Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
 24

kalori dan jenis

nutrient yang
dibutuhkan jika
perlu

4. Risiko hipovolemia (SLKI) : Risiko SIKI: Risiko Hipovolemia

dibuktikan dengan Hipovolemia Luaran
kehilangan cairan Utama
secara aktif. Label : Status Cairan setelah Hipovolemia
dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
pola napas membaik dengan
kriteria hasil:
- Kekuatan nadi
meningkat
- Output urine
meningkat
- Membrane mukosa
lembab meningkat
- Ortopnea menurun
- Disnea menurun
Intervensi Utama
Label: Manajemen
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah ).
2. Monitor intake dan output
cairan

- Paroxysmal nocturnal Terapeutik :

1. Hitung kebutuhan cairan
dysnea (PND)
2. Berikan posisi modified
penurun
trendelenburg
- Edema Ansarka
3. Berikan asupan cairan oral
menurun
Edukasi :
- Edema perifer
1. Anjurkan memperbanyak
menurun frekuensi asupan cairan oral
nadi membaik 2. Anjurkan menghindari
- Tekanan darah perubahan posisi
membaik mendadak
 25

- Tekanan nadi Kolaborasi :

membaik 1. Kolaborasi pemberian

- Turgor kulit membaik cairan IV isotonis (mis.

NaCl, RL )
- Jogular venous
2. Kolaborasi pemberian
pressure (JVP)
cairan IV hipotonis (mis.
membaik
Glukosa 2,5%, NaCl
- Hemoglobin membaik
0,4%)
- Hematokrit membaik 3. Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian
produk darah

Label:
Pemantauan
Cairan
Observasi:
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin
dan protein total
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
26
 27

kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

5. Defisit (SLKI) : Defisit IKI: Defisit

pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan kurang Label : Tingkat Label: Edukasi
Kesehatan
terpapar informasi Pengetahuan
Observasi:
di tandai dengan setelah dilakukan
1. Identifikaasi kesiapan dan
menanyakan intervensi
kemampuan menerima
masalah yang selama ..x..24jam,
informasi
dihadapi diharapkan pola napas
2. Identifikasi factor-faktor
membaik dengan yang dapat meningkatkan
kriteria hasil: dan menurunkan motivasi
- Kemampuan perilaku hidup bersih dan
menjelaskan sehat
pengetahuan tentang Terapeutik :
suatu topic meningkat 1. Sediakan materi dan media

- Kemampuan pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan
menggambarkan
kesehatan sesuai
pengalaman
kesepakatan
sebelumnya yang
3. Berikan kesempatan untuk
sesuai dengan topic
bertanya
meningkat Edukasi :
- Perilaku sesuai 1. Jelaskan factor risiko yang
dengan pengetahuan dapat mempengaruhi
Meningkat
28
 29

- Pertanyaan tentang kesehatan

masalah yang 2. Ajarkan perilaku hidup

dihadapi menurun bersih dan sehat

3. Ajarkan strategi yang
- Persepsi yang keliru
dapat digunakan untuk
tehadap masalah
meningkatkan perilaku
menurun
hidup bersih dan sehat.
6. Nyeri akut (SLKI) : Nyeri SIKI: Nyeri Akut
berhubungan Akut Luaran Intervensi Utama
dengan agen Utama Label: Manajemen Nyeri
pencedera Label : Tingkat Observasi:
fisiologis ditandai Nyeri setelah 1. Identifikasi lokasi,
dengan mengeluh dilakukan intervensi karakteristik, durasi,

nyeri. selama ..x..24jam, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.
diharapkan pola napas
2. Identifikasi skala nyeri
membaik dengan
3. Identifikasi respon nyeri
kriteria hasil:
non verbal
- Keluhan nyeri menurun
4. Identifikasi factor yang
- Meringis menurun
memperberat dan
- Sikap protektif menurun
memperingan nyeri
- Kesulitan tidur menurun
5. Identifikasi pengetahuan
- Frekuensi nadi membaik
dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek saming
 30

penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
31
 32

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
7. Intoleransi aktivitas (SLKI) : SIKI: Intoleransi
berhubungan dengan Intoleransi aktivitas Intervensi
kelemahan aktivitas Utama
Luaran Utama Label: Terapi
aktivitas
Label : toleransi
Observasi:
aktivitas setelah
1) Observasi
dilakukan intervensi
identifikasi deficit
selama ..x..24jam,
tingkat aktivitas
diharapkan toleransi
2) Indentifikasi
aktivitas meningkat
aktivitas dalam
meningkat dengan
aktivitas tertentu
kriteria hasil:
3) Identifikasi sumber
- Frekuensi nadi
daya untuk aktivitas
meningkat
yang diinginkan
- Saturasi oksigen
Terapeutik
meningkat
1) Fasilitasi memilih
- Kemudahan dalam
aktivitas dan
melakukan aktivitas
tetapkan tujuan
sehari-hari meningkat
aktivitas yang
- Keluhan lelah
konsisten sesuai
menurun
kemampuan fisik,
- Dyspnea saat
psikologis, dan
melakukan aktivitas
social
menurun
2) Kordinasikan
- Dyspnea setelah
pemilihan aktivitas
aktivitas menurun
sesuai usia
- Perasaan lemah
3) Fasilitasi pasien
menurun
dan keluarga dalam
- Warna kulit membaik
 33

menyesuaikan
- Tekanan darah
membaik
 34

- Frekuensi napas lingkungan untuk

membaik mengakomodasi
aktivitas yang
dipilih
4) Fasilitai aktivitas
fisik rutin (mis.
Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri
5) Fasilitasi aktivitas
motoric untuk
merelaksasi otot
6) Libatkan keluarga
dalam aktivitas jika
perlu
7) Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas
sehari-hari
Edukasi:
1) Jelaskan metode
aktivitas fisik
sehari-hari jika
perlu
2) Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
Kolaborasi:
1) Kolaborasi dengan
terapis ukupasi
dalam mrencanakan
dan memonitor
 35

program aktivitas
2) Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu
8. Hipertermia (SLKI) : Hipertermia SIKI:
berhubungan Luaran Utama Hipertermia
dengan proses Label : Termoregulasi Intervensi
penyakit setelah dilakukan intervensi Utama Label:
ditandaidengan selama ..x..24jam, Terapi aktivitas
suhu tubuh diatas diharapkan toleransi Observasi:
nilai normal. aktivitas meningkat 1. Identifikasi penyebab
meningkat dengan kriteria hipertermia (mis.
hasil: Dehidrasi, terpapar
- Menggigil menurun lingkungan panas,
- Suhu tubuh membaik penggunaan incubator)
- Suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh
- Kadar glukosa darah 3. Monitor kadar elektrolit
membaik 4. Monitor haluaran urine
- Pengisian kapiler 5. Monitor komplikasi
membaik akibat hipertermia
- Ventilasi mebaik Terapiutik :
- Tekanan darah 1. Sediakan lingkungan
membaik yang dingin
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 36

6. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 BAB III
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN
PNEUMONIA
DI RUANG PRABU SILIWANGI LT 1

A. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status Marital : Menikah
Tanggal masuk : 06 – 06 – 2023
Tanggal Pengkajian : 07 – 06 – 2023
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. Medrek : B69563
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien :Anak
Alamat : Pangenan Kabupaten Cirebon
B. Keluhan Utama
Sesak, lemas
C. Riwayat kesehatan sekarang
Tanggal 5 Juni 2023 pasien datang ke unit gawat darurat RSD Gunung jati
dengan keluhan sesak nafas. Riwayat sebelumnya sesak (+) 1 minggu yang
 38

lalu. Batuk (+), flu (-), demam (-), nyeri telan (-), mual muntah (-). 1 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak yang semakin memberat,
keluhan sesak dirasakan setiap saat. Sesak semakin bertambah saat pasien
banyak beraktivitas. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sesak (+)
dan pasien merasa lemas.
D. Riwayat Kedehatan terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a) Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah

b) Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah

c) Penyakit Menular dan menurun : Tidak ada

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi obat, makanan,
plester
E. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien.
F. Kebutuhan Dasar
1. Oksigenasi
- Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal tidak terpasang alat
bantu nafas
- Saat dikaji : pasien mengatakan sesak nafas, batuk, menggunakan
nasal canul 5 lpm, RR = 32 x/ menit, pasien tampak lemah
2. Cairan dan elektrolit
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum kurang lebih 7-8gelas
per hari
- Saat dikaji : pasien mengatakan saat di umah sakit minum sekitar
1,2 liter pr hari dan terpasang infus Nacl 0,9 % : D5 42 cc /jam

3. Nutrisi
 39

- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan

kebiasaan makanya, pasien biasa makan 3x/hari dengan menu
nasi,lauk dan sayur
- Saat dikaji : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam makan,
menu yang dimakan sama seperti dirumah hanya pasien tidak
menghabiskan porsi makan saat di rumah sakit karena kurang nafsu
makan , pasien menghabiskan ½-3/4 porsi
4. Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada BAB dan
BAK, pasien mengatakan BAB 1x/hari dan BAK 5-6 kali/hari
- Saat dikaji : Pasien BAB baru 1 kali saat dirumah sakit dan BAK 5-6
kali/hari
5. Rasa Nyaman dan aman
- Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa nyaman dan aman tinggal
di rumah bersama keluarga
- Saat dikaji : pasien mengatakan merasa kurang nyaman di rumah sakit
6. Aktivitas dan istirahat
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dirumah mampu beraktivitas secara
mandiri dan dapat tidur siang sekitar 2 jam dan tidur malam sekitar 7
jam dan mempunyai kebiasaan melihat televise sebelum tidur
- Saat dikaji : pasien merasa lemas dan aktivitas dibantu oleh keluarga,
pasien di rumah sakit dapat tidur siang sekitar 2 jam dan tidur malam
sama seperti dirumah tetapi dengan jam yang tidak tentu dan sering
terbangun, pasien merasa kurang nyaman tidur di rumah sakit.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
Kesadaran compos mentis GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda-tanda vital
TD : 132/92 mmHg
Hr : 132x menit
RR :32x /menit
 40

RR : 32x/menit
Spo2 : 96 %
3. System pernafasan
- Ins : Pengembangan dinding dada sama, hidung tidak ada sinusitis, tidak
ada benjolan, hidung simetris, trakea tidak mengalami deviasi, warna
kulit dada klien kecoklatan, tidak ada pembengkakkan pada daerah
dada klien, ada retraksi, RR : 32 x/mnt, Spo2 : 96%
- Pal : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
- Per : sonor
- Aus : suara nafas tambahan ronchi
4. System Kardiovaskuler
- Ins : Tidak nampak ada pembesaran vena jugularis dan bentuk dada
simetris kiri dan kanan, tidak ada sianosis
- Pal : N : 132 x/m, Tidak ada nyeri tekan, crt < 2 detik
- Per : bunyi pekak, TD : 132/80 mmHg
- Aus : Suara jantung normal, tidak ada suara tambahan seperti Mur-mur
(-) dan gallop (-)
5. Ssistem Pencernaan
- Ins : Mukosa bibir kering, mulut simetris, terdapat caries gigi, lidah
bersih
- Aus : Bising usus 12x/menit
- Per : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada abdomen
- Pal : timpani
6. System Persyarafan
- Gcs 15
- N I (olfaktorius ) : penciuman pasien baik
- N II ( optikus ) : ketajaman mata pasien baik
- N III (okulomotor), N IV ( Troklearis ), N VI 9 Abdusen ); kelopak mata
dapat bergerak ke kanan, kekiri, ke atas ke bawah, tidak ada juling,
- N V ( trigeminus ) : tidak ada gangguan saat mengunyah, pasien data
menggerakkan rahang
 41

- N VII ( fasialis) : pasien mengangkat alis dan mampu menggembungkan

pipi
- N VIII (vestibulokoklear): pendengaran pasien baik
- N IX (glusofaringeal) : pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam
- N X (vagus) : PASIEN MAMPU MENELAN
- N XI (aksesoris) : mampu menggerakkan kepala ke kanan dan kekiri
- XII ( hipoglasus ) : mampu menyebutkan R/L dengan baik
7. System perkemihan
Ins : warna urine kuning, tidak terpasang kateter urine , Tidak Nampak
distensi kandung kemih
Pal : tidak terdapat nyeri tekan
8. System Muskuloskeletal
- Ins : tidak ada kelainan pada tulang, tidak ada fraktur atau amputasi, tidak
ada kelainan bentuk
- Pal : Tidak ada edema pada ekstreminitas atas dan bawah, tangan kanan
dan kiri simetris, kaki kiri dan kanan simetris, dapat melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, abduksi, rotasi mandiri.

9. Sistem endokrin
- Ins: tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Pal : kelenjar tiroid teraba normal
10. System Integumen
Ins : warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, kulit kering
Pal : akral hangat, tidak ada luka dan benjolan
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

N Jenis Hasil Nilai Normal

O Pemeriksaan
1 Hematologi
 42

Hemoglobin 13,6 14 – 16 g/dl

Leukosit 11000 4000 – 10000 /ul

Hematokrit 41,9 37 – 54 %

2 Kimia Klinik

Uerum 46 15 – 45 mg/dl

Creatinin 0.60 0.6 – 1.1 mg/dl

3 Gula Darah

Gula darah 138 < 140 mg/dl

sewaktu
4 Eletrolit

Natrium 137,2 136 – 145 mmol/L

Kalium 3,89 3,6 – 5,0 mmol/L

Klorida 110,2 98 – 108 mmol / L

Kalsium 8,06 8 – 10 mg/dl

2. Rontgen Thorax
Edema pulmo, efusi pleura bilateral, cardiomegali
I. Penatalaksanaan Medis
Infus Nacl 12 jam/hari
Terapi :
- Levofloxasin 1x750mg iv
- Omeperazole 2x1 iv
- Dexametasone 3x1 iv
- digoxsin 1x1 mg iv - furosemid 1x1 iv
- Ventolin 3x1 ampul
- Spinalactono 1x25 mg iv

J. Analisa Data
 43

No ANALISA DATA ETIOLOGI Masalah

1. Ds : Saluran nafas bagian bawah Bersihan

jalan nafas
Pasien mengatakan sesak nafas
tidak
Do : Brochialus efektif

- Pasien bedrest

- pasien tampak sesak Alveolus

- terdapat suara nafas

tambahan ronchi saat
Reaksi radang pada bronkus dan
diauskultasi
alveolus
-Aktifitas ringan klien dibantu
oleh keluarga
Peningkatan Produk scret
-TTV :
Akumulasi secret
TD : 136/92
Obstruksi jalan nafas
Nadi : 132 x/menit RR = 32
x/menit SPO2 : 96% Gangguan Ventilasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Ds : Reaksi radang pada bronkus dan Intoleransi

- Klien mengatakan sesak saat alveolus Aktifitas
beraktivitas
Fibrosus dan pelebaran
- Klien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga Atelektasis
- Klien mengatakan badan
Gangguan Difusi
terasa lemas
Do : Gangguan Pertukaran gas
- Aktivitas klien tampak
 44

dibantu keluarga Oksigen ke jaringan menurun

- Klien tampak berbaring,
Kelemahan
aktivitas dilakukan diatas
tempat tidur Intoleransi Aktifitas
- Klien tampak lemas

3. Ds : Gangguan ventilasi Gangguan

pola tidur
- Pasien mengatakan sesak Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan tidur
peningkatan frekuensi nafas
sering terbangun
- Pasien mengatakan tidak perangsangan RAS
nyaman tidur di rumah
susah tidur
sakit
perubahan pola tidur
Do :
- Pasien tampak lelah
- Pasien tidur malam selama
7 jam seperti dirumah
tetapi sering terbangun

K. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
tidak efektif.
2. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan
oksigen d.d merasa lemah
3. Gangguan pola tidur b.d sesak dan lingkungan
 45

L. Intervensi Keperawata
L. Intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

.
DX
1. Bersihan jalan nafas Tujuan : Manajemen Jalan Napas:
tidak efektif b.d sekresi Setelah dilakukan intervensi # Observasi:
yang tertahan d.d batuk selama 3x24 jam, maka Bersihan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
tidak efektif. Jalan Napas Meningkat, dengan kedalaman, usaha nafas)
Data Subjektif kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Klien mengatakan nafas - Batuk efektif meningkat (mis. Gurgling, mengi wheezing,
sesak - Produksi sputum menurun ronkhi kering)
Klien mengatakan - Dispnea menurun 3. Monitor sputum
batuk - Frekuensi napas normal 12- #Terapeutik
Klien mengatakan 20kali/menit 1. Posisikan semifowler/fowlee
badan terasa lemas - Pola napas membaik 2. Berikan minum hangat
Data Objektif : 3. Lakukan fisioterapi dada, jika
Klien tampak terpasang perlu
O2 nasal canul 5 liter #Edukasi
 47

Klien tampak dispnea 1. Ajarkan teknik batuk efektif

saat beraktivitas, #Kolaborasi
frekuensi napas 1. Kolaborasi pemberian
32x/menit bronkodilator, ekspektoran,
Suara napas ronchi mukolitik, jika perlu
Klien tampak lemas
2. Intoleransi Aktivitas b.d Tujuan : Manajemen Energi :
ketidakseimbangan Setelah diberikan tindakan #Observasi
antara suplai keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
dankebutuhan oksigen risiko intoleransi aktivitas pasien tubuh yang mengakibatkan
d.d merasa lemah membaik, dengan kelelahan
KH : 2. Monitor pola dan jam tidur
Ds : - Saturasi Oksigen meningkat #Terapeutik:
- Klien mengatakan - Kemudahan dalam 1. Lakukan Latihan rentang
sesak saat beraktivitas melakukan aktifitas sehari- gerak pasif atau aktif
- Klien mengatakan hari 2. Berikan aktivitas distraksi
aktivitas dibantu - Kekuatan tubuh bagian atas yang menenangkan
keluarga meningkat #Edukasi:
- Klien mengatakan - Kekuatan tubuh bagian 1. Anjurkan tirah baring
 48

badan terasa lemas bawah meningkat 2. Anjurkan melakukan aktivitas

Do : secara bertahap
- Aktivitas klien tampak #Kolaborasi:
dibantu keluarga 1.Kolaborasi dengan ahli gizi
- Klien tampak tentang carameningkatkan asupan
berbaring, aktivitas makanan
dilakukan diatas tempat
tidur
- Klien tampak lemas
3. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur :
sesak dan lingkungan asuhan keperawatan selama 3 x Observasi
Ds : 24 jam masalah pola tidur dapat 1) Identifikasi pola aktivitas dan
- Pasien mengatakan teratasi dengan kriteria hasil : tidur
sesak - Keluhan sulit tidur tidak ada 2) Identifikasi faktor pengganggu
- Pasien mengatakan - Keluhan tidak puas tidur tidur (Fisik dan/atau psikologis)
tidur sering berkurang 3) Identifikasi makanan dan
terbangun - Keluhan istirahat tidak cukup minuman yang mengganggu tidur
- Pasien mengatakan berkurang (Mis : Kopi, teh, alkohol, makan
tidak nyaman tidur _ keluhan sering terjaga mendekati waktu tidur, minum
 49

di rumah sakit berkurang banyak air sebelum tidur)

Do : 4) Identifikasi obat tidur yang
- Pasien tampak lelah sering dikonsumsi
- Pasien tidur malam Terapeutik
selama 7 jam 5) Modifikasi lingkungan (Mis.
seperti dirumah pencahayaan, kebisingan, suhu,
tetapi sering matras, dan tempat tidur)
terbangun 6) Batasi waktu tidur siang, Jika
perlu
7) Fasilitasi menghilangkan strest
sebelum tidur
8) Tetapkan jadwal tidur rutin
9) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (Mis,
pijat, pengaturan posisi, terapi,
akupresur)
10) Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
 50

Edukasi
11) Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
12) Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
13) Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
14) Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
15) Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (Mis, psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift bekerja
16) Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara nonfarmakologi
lainnya
 51

M. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Bersihan jalan 07 Juni - Mengidentifikasi S : Klien mengatakan sesak
nafas tidak efektif 2023 kemampuan batuk nafas belum berkurang,
b.d sekresi yang Hasil : pasien batuk Batuk (+)
tertahan d.d batuk dahak sulit keluar
tidak efektif. - Memonitor tanda dan O:
Data Subjektif gejala infeksi saluran - TD : 130/81
Klien mengatakan napas Nadi : 98x/menit
nafas sesak Hasil : RR : 28x /menit , RR = 28 x/menit
Klien mengatakan suara ronchi (+) - SPO2 : 98%
batuk - Mengatur posisi semi- - terdapat ronchi (+)
Klien mengatakan Fowler atau Fowler - terdapat penggunaan otot
badan terasa lemas Hasil : pasien bantu nafas
Data Objektif : kooperatif, posisi fowler -terpasang 02 nasal canule 5
Klien tampak dipertahankan lpm
 52

terpasang O2 nasal - Menjelaskan tujuan dan A : Masalah belum teratasi

canul 5 liter prosedur batuk efektif P : Lanjutkan intervensi
Klien tampak - Menganjurkan tarik napas E. Menganjurkan tarik
dispnea saat dalam melalui hidung nafas dalam dan
beraktivitas, selama 4 detik, di tahan batuk efektif
frekuensi napas selama 2 detik, kemudian F. Memberikan posisi
32x/menit keluarkan dari mulut semi fowler/fowler
Suara napas ronchi dengan bibir mencucu
Klien tampak lemas (dibulatkan) selama 8 detik
-Menganjurkan mengulangi
napas dalam hungga 3 kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Hasil : pasien kooperatif
dan mengerti
- Berkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
 53

jika perlu
Hasil : therapy nebu
ventolin 3x 1 respul /hari
diberikan

2. Ds : 07 Juni - Mengidentifikasi dan S : Klien mengatakan belum

- Klien mengatakan 2023 mengelola penggunaan bisa melakukan aktifitas ringan
sesak saat energy untuk mengatasi O:
beraktivitas atau mencegah -Klien tidak dapat melakukan
- Klien mengatakan kelelahan dan aktifitas ringan tanpa bantuan
aktivitas dibantu mengoptimalkan proses Kekuatan tubuh bagian bawah
keluarga pemulihan. (3)
- Klien mengatakan - Mengidentifikasi
badan terasa gangguan fungsi tubuh A : Masalah belum teratasi
Do : yang mengakibatkan P : Lanjutkan Intervensi
- Aktivitas klien kelelahan - Menganjurkan tirah
tampak dibantu Hasil : pasien sesak, baring
keluarga mudah lelah saat
- Klien tampak aktivitas
 54

berbaring, aktivitas - Memonitor pola dan

dilakukan diatas jam tidur
tempat tidur R ; siah tidur 2 jam
- Klien tampak Malam tidur sekitar 7-8
lemas jam tapi sering
terbangun
- Menganjurkan tirah
baring
R : pasien tirah baring
dipertahankan
- Menganjurkan klien
untuk menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang

Hasi; : pasien tampak

kooperatif
3 Ds : 07 Juni - Mengidentifikasi pola S : Klien mengatakan sulit tidur
 55

- Pasien 2023 aktifitas dan tidur O : Klien tampak lesu dan

mengatakan - Hasil : - tidur siang 2 gelisah
sesak jam A : Masalah gangguan pola tidur
- Pasien - - Tidur malam jam belum teratasi
mengatakan 23.00 wita – 04.00 wita P : Intervensi di lanjut dengan : -
tidur sering dan sering terbangun di Pola aktifitas dan tidur di
terbangun malam hari tingkatkan
- Pasien - Mengidentifikasi faktor - Modifikasi lingkungan di
mengatakan pengganggu tidur pertahankan
tidak nyaman - Hasil : pasien sesak
tidur di rumah - Memodifikasi
sakit lingkungan (Mis.
Do : Pencahayaan,
- Pasien tampak kebisingan, suhu,
lelah matras, dan tempat
- Pasien tidur tidur)
malam selama - Hasil : meredupkan
7 jam seperti lampu saat akan
dirumah tetapi istirahat, membatasi
 56

sering jumlah pengunjung

terbangun pasien
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Hasil : Klien mengerti
dan memahami
pentingnya tidur cukup
untuk mempercepat
proses penyembuhan

Implementasi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas 08 Juni 2023 - Mengidentifikasi S : Klien mengatakan sesak

tidak efektif b.d kemampuan batuk berkurang,
sekresi yang tertahan Hasil : pasien batuk Batuk (+)
d.d batuk tidak efektif. dahak sulit keluar O:
Data Subjektif - Memonitor tanda dan
 57

Klien mengatakan gejala infeksi saluran - TD : 130/81

nafas sesak napas Nadi : 98x/menit
Klien mengatakan Hasil : RR : 26x /menit , RR = 24 x/menit
batuk suara ronchi (+) - SPO2 : 98%
Klien mengatakan - Mengatur posisi semi- - terdapat ronchi (+)
badan terasa lemas Fowler atau Fowler -terpasang 02 nasal canule 5
Data Objektif : Hasil : pasien kooperatif, lpm
Klien tampak terpasang posisi fowler A : Masalah teratasi
O2 nasal canul 5 liter dipertahankan sebagian
Klien tampak dispnea - Berkolaborasi pemberian P : Lanjutkan intervensi
saat beraktivitas, mukolitik atau ekspektoran, - Mengidentifikasi
frekuensi napas jika perlu kemampuan batuk
32x/menit Hasil : therapy nebu - Mengatur posisi semi
Suara napas ronchi ventolin 3x 1 respul /hari fowler
Klien tampak lemas diberikan

2. Ds : 08 Juni 2023 - Mengidentifikasi S : Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan gangguan fungsi tubuh berkurang, bisa melakukan
 58

sesak saat beraktivitas yang mengakibatkan aktifitas ringan dengan

- Klien mengatakan kelelahan dibantu
aktivitas dibantu Hasil : pasien sesak, O:
keluarga mudah lelah saat -Klien dapat melakukan
- Klien mengatakan aktivitas aktifitas ringan dengan
badan terasa - Memonitor pola dan bantuan
Do : jam tidur Kekuatan tubuh bagian bawah
- Aktivitas klien R ; siah tidur 2 jam (4)
tampak dibantu Malam tidur sekitar 7-8
keluarga jam tapi sering
A : Masalah teratasi sebagian
- Klien tampak terbangun
P : Lanjutkan Intervensi
berbaring, aktivitas - Menganjurkan tirah
- Menganjurkan tirah
dilakukan diatas tempat baring
baring
tidur R : pasien tirah baring
- Klien tampak lemas dipertahankan
- Menganjurkan klien
untuk menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
 59

berkurang
Hasi; : pasien tampak
kooperatif

3 Ds : 07 Juni 2023 - Mengidentifikasi pola S : Klien mengatakan sesak

- Pasien mengatakan aktifitas dan tidur berkurang dan sudah bias tidur
sesak berkurang - Hasil : - tidur siang 2 lebih baik daripada kemarin
- Pasien mengatakan jam Pasien mengatakan keluhan
tidur jarang - - Tidur malam jam sering terbangun berkurang
terbangun 23.00 wita – 04.00 wita Pasien mengatakan masih
- Pasien mengatakan dan sering terbangun di merasa kurang nyaman tidur di
tidak nyaman tidur malam hari RS
di rumah sakit - Mengidentifikasi faktor O : Klien tampak lebih bugar
Do : pengganggu tidur A : Masalah gangguan pola
- Pasien tampak - Hasil : pasien sesak tidur teratasi sebagian
lelah - Memodifikasi P : Intervensi di lanjut dengan :
- Pasien tidur malam lingkungan (Mis. - Pola aktifitas dan tidur di
selama 7 jam Pencahayaan, tingkatkan
seperti dirumah kebisingan, suhu, - Modifikasi lingkungan di
 60

tetapi sering matras, dan tempat pertahankan

terbangun tidur)
- Hasil : meredupkan
lampu saat akan
istirahat, membatasi
jumlah pengunjung
pasien
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Hasil : Klien mengerti
dan memahami
pentingnya tidur cukup
untuk mempercepat
proses penyembuhan
 DAFTAR PUSTAKA

Betz & Sowden. 2004. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi: Edisi Revisi 3.
Jakarta: EGC.
Jaypee Brothers. 2006. IAP Textbook of Pediatrics: Third Edition. India:
Medical Publhishers.
Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Oski’s Pediatrics: Principles &
Practice: 4th Edition. Philadelphia.
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoniapada Balita,
OrangDewasa, Usia Lanjut. Pustaka. Jakarta: Obor Populer
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Alih bahasa: Peter anugerah. Jakarta: EGC
Ridha, Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka
Pelajar
Roudelph. 2007. Buku Peditria Rubolph. Edisi , 20. Volume Jakarta : EGC
SDKI 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik 2016. Tim Pokja
SDKI DPP PPNI. SLKI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan 2018. Tim Pokja SLKI
DPP PPNI.
SIKI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan 2018.Tim Pokja SIKI DPP PPNI.
Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6.
Volume 6. Jakarta : EGC
Zul Dahlan. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : Balai Penerbit
FKU