ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

DENGAN POST OP ABSES PERIANAL
DI RUANG BOUGENVILLE RS TK II DUSTIRA
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2023 No. Register : 00741224
Jam Pengkajian : 11.15 WIB Tanggal MRS : 25 Oktober 2023
Ruang / Kelas : Bougenville

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 24 Tahun 4 Bulan 24 Hari
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Gol.Darah :-
Alamat : Jl. Cihanjuang Cibaligo
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Rahma
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Cihanjuang
Hubungan dengan Klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Nyeri
2. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri dirasakan bertambah berat saat tidur terlentang dan banyak melakukan pergerakan.
Dan berkurang saat klien membatasi pergerakan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk,
nyeri dirasakan dipunggung sebelah kiri post operasi. Tidak ada penyebaran nyeri. Skala
nyeri 3 (0-10). Nyeri dirasakan sudah 1 hari sejak operasi
C. DIAGNOSA MEDIS
Abses Perianal
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dirumah klien merasakan ada benjolan kecil dipunggung sejak dua minggu yang
lalu. Klien memecahkan benjolan sehingga timbul rasa sakit yang tidak tertahankan.
Pasien dibawa ke IGD RS DUSTIRA dengan keadaan meringis kesakitan kesadaran cm
dengan keadaan luka benjolan
P : nyeri bertambah ketika klien bergerak dan berkurang ketika klien istirahat
Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : nyeri berada di perianal dan tidak menyebar
S : nyeri berskala 3
T : nyeri di rasakan 1 hari sebelum MRS dan continue
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Di rumah Di rumah sakit
Intake Nutrisi
- Frekuensi 2-3X/hari 2-3X/hari
- Jenis Nasi, Lauk,Sayur, Dsb Nasi, Lauk,Sayur, Buah
- Porsi 1 piring 1 piring
- Pantangan - -
- Keluhan - -
Intake Cairan
- Frekuensi + 8 gelas/hari + 6 gelas/hari
- Jenis Air mineral Air mineral
- Pantangan - -
- Keluhan - -

BAB
- Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Keluhan - -
BAK
- Frekuensi 5 kali/hari 4 kali/hari
- Warna Kurang Jernih Kurang Jernih
- Keluhan - -
Istirahat dan Tidur
- Kuantitas 7 Jam 5 Jam
- Kualitas Nyenyak Nyenyak
- Keluhan - -
Personal Hygiene
- Mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Keramas 2-3x/minggu -
- Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
- Kebersihan kuku 1x/minggu -
- Keluhan - -
Pola Aktivitas
- Olahraga 2 x/minggu -

2. Riwayat Psikologi
a. Stress Emosi
Perasaan pasien saat dikaji tampak tenang
b. Gaya Komunikasi
Saat diajak berbincang, pasien langsung berbicara dengan pola komunikasi spontan
3. Riwayat Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik
4. Riwayat spiritual
Pada saat dirawat kebutuhan ibadah tidak terpenuhi

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis 15 (E4 M6 V5)
2. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36.5 C
R : 98%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrian (+),kelopak oedem(-), membuka spontan dan sadar(+)
b. Hidung
Bentuk normal, kotoran (-), pembengkakan (-), polip (-)
 c. Mulut
Bentuk normal, bibir pecah (-), lesi (-), gigi palsu (-), lidah, raring, tonsil TAK
d. Telinga
Bentuk normal, nyeri tekan (-), pendarahan(-), penumpukan serunteu (-)

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala
Bentuk kepala bulat simetris (+), luka (-), nyeri tekan (-)
b. Leher
Bentuk leher simetris (+), peradangan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
5. Pemeriksaan Thoraxs
a. Pemeriksaan Paru
Bentuk torax (normal chest), ekspansi dada simetris, pola napas normal, sianosis (-)
keadaan kold baik, suara tambahan (-)
b. Pemeriksaan Jantung
Ictus Cordis (-), teraba kuat, perkusi normal, suara jantung lup dup
6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,7 g/dl 13.0 -18.0 Normal
Entrosit 6,1 10^6/ul 4.0 - 5.0 Tinggi
Lekosit 8.05 10^3/ul 4.00 – 10.00 Normal
Hematrokit 47.1% 38.0 – 51.0 Normal
Trombosit 294 10^3/ul 150 - 450 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.9 FL 75.0 - 100.0 Normal
MCH 26.0 P4 25.0 – 32.0 Normal
MCHC 33.3 g/dl 32.0 – 36.0 Normal
RDW 13.2 % 10.0 – 16.0 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0.6% 0.0 – 1.0 Normal
Neutrofil Segmen 49.0% 50.0 – 80.0 Kurang
Lumfosit 37.1 % 25.0 – 50.0 Normal
Monosit 10.4% 4.0 – 8.0 Tinggi
NCR 1.32
Waktu Pendarahan 2.30 menit 1-3 Normal
Waktu Pembekuan 6.00 menit 4-12 Normal

G. TINDAKAN DAN TERAPI

Nama obat Dosis Rute Fungsi
Ceftriaxone 1x2 IV Untuk mengobati beberapa kondisi akibat
infeksi bakteri
Omeprazole 2x1 IV Untuk menurunkan asam lambung
Ketorolac 3x1 IV Untuk meredakan nyeri sedang hingga berat
Cefixime 2x1 PO Untuk mengobati infeksi saluran kemih
tanpa komplikasi
Riuger lactaf 20 tpm IV Untuk mempertahankan hidrasi pada pasien
rawat inap yang tidak dapat menahan cairan
 H. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERWATAN
DS: Kuman/Bakteri
Pasien mengeluh nyeri di bagian
luka post operasi Merusak Jaringan Nyeri Akut

DO: Proses Peradangan

1. Tampak luka operasi
2. TD : 110/80 mmHg Infeksi
N : 88 x/menit
S : 36.5 C Adanya Posh
R : 20 x/menit
Abses
Spo% : 98%
Post Op
3. Skala nyeri 3 (0-10)
Dilakukan pembedahan

Nyeri Akut

DS: Kuman/Bakteri Gangguan Integritas Kulit

Pasien mengeluh nyeri di bagian
luka post operasi Merusak Jaringan

DO: Proses Peradangan

1. Tampak luka operasi
2. TD : 110/80 mmHg Infeksi
N : 88 x/menit
S : 36.5 C Adanya Posh
R : 20 x/menit
Abses
Spo% : 98%
Post Op

Dilakukan pembedahan

Adanya luka terbua karena

pengobatan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen dan cedara fisik d.d luka operasi
2. Gangguan integritas kulit b.d proses pembedahadan d.d luka operasi

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
cedara fisik d.d luka intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
operasi selama 1x24 jam maka durasi, frekuensi, kualitasdan
tingkat nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kriteria nyeri 3. Identifikasi faktor yang mempperketat
menurun rasa nyeri dan memperingan nyeri
Teraputik
1. Berikan Teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
2. Control lingkungan yang
 memperbesar nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian alagetik
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan luka
b.d proses intervensi keperawatan Observasi
pembedahadan d.d luka selama 1x24 jam maka 1. Monitor karakteristik luka
operasi intregitas kulit/jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
meningkat dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Lepaskan balutan dan plester secara
1. Kerusakan jaringan perlahan
menurun 2. Bersihkan dengan cairan NACL
2. Kerusakan lapisan 3. Pertahankan Teknik statiis saat
kulit menurun melakukan perawatan luka
4. Ganti balutan sesuai jumlah eusodat
dan drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan Tanggal 27 Oktober 2023
cedara fisik d.d luka Pukul : 07.00-14.00
operasi Manajemen nyeri:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang mempperketat rasa nyeri dan
memperingan nyeri
Teraputik
1. Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang memperbesar nyeri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian alagetik
Gangguan integritas kulit Tanggal 28 Oktober 2023
b.d proses Pukul 07.00-14.00
pembedahadan d.d luka Perawatan luka
operasi Observasi
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NACL
3. Mempertahankan Teknik statiis saat melakukan perawatan luka
4. Mengganti balutan sesuai jumlah eusodat dan drainase
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri

L. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan Tanggal 28 oktober 2023
cedara fisik d.d luka S : klien mengatakan nyeri berkurang
operasi
O:
 TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.3 C
R : 20 x/menit
Spo% : 99%
Skala nyeri 2 (ringan)

A : nyeri akut teratasi

P : hentikan intervensi
Gangguan integritas kulit Tanggal 28 oktober 2023
b.d proses S : klien mengatakan nyeri berkurang
pembedahadan d.d luka
operasi O:
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.3 C
R : 20 x/menit
Spo% : 99%
Skala nyeri 2 (ringan)
Tidak tampak tanda-tanda infeksi

A : gangguan integritas kulit teratasi

P : hentikan intervensi