REFERAT

DEPARTMENT ILMU RADIOLOGI

TUMOR OTAK PADA ANAK

Disusun Oleh:
Jessica Victoria Sudanawidjaja

Pembimbing:
dr. Ratna Sutanto, Sp.Rad (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPOTAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
PERIODE JANUARI 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................................................. 2
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................................... 4
DAFTAR TABEL ......................................................................................................................... 5
BAB I .............................................................................................................................................. 6
PENDAHULUAN ......................................................................................................................... 6
BAB II ............................................................................................................................................ 7
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................ 7
2.1 Neuroanatomy ..................................................................................................................... 7
2.1.1Cerebrum......................................................................................................................... 7
2.1.2 Batang Otak .................................................................................................................. 8
2.1.3 Diensefalon .................................................................................................................... 9
2.1.4 Cerebellum ..................................................................................................................... 9
2.1.5 Sirkulasi Cairan Serebrospinal ................................................................................... 9
2.2 Definisi ................................................................................................................................ 10
2.3 Epidemiologi ...................................................................................................................... 10
2.4 Manifestasi klinis ............................................................................................................... 10
2.5 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis .......................................................................... 11
2.6 Klasifikasi ........................................................................................................................... 12
2.7 Sistem Penilaian................................................................................................................. 15
2.8 Tatalaksana ........................................................................................................................ 16
2.8.1 Pembedahan ................................................................................................................ 16
2.8.1 Radioterapi .................................................................................................................. 16
2.8.2 Kemoterapi .................................................................................................................. 17
2.8.3 Terapi Multimodal Subtipe-spesifik ......................................................................... 17
2.8.3.1 Low-grade Gliomas .............................................................................................. 17
2.8.3.2 High-grade Gliomas ............................................................................................. 18
2.8.3.3 Medulloblastoma .................................................................................................. 18
2.9 Astrocytoma ....................................................................................................................... 19
2.9.1 Low-grade Astrocytoma............................................................................................. 19
2.9.1.1 Pilocytic Astrocytoma .......................................................................................... 19

2
 2.9.1.2 Pilomyxoid Astrocytoma ..................................................................................... 21
2.9.1.4 Pleomorphic Xanthoastrocytoma ....................................................................... 21
2.9.1.4 Diffuse astrocytoma ............................................................................................. 22
2.9.2 High-grade Astrocytoma ............................................................................................ 23
2.9.2.1 Anaplastic Astrocytoma ...................................................................................... 23
2.9.2.2 Gliobastoma Multiforme ..................................................................................... 23
2.10 Ependymoma ................................................................................................................... 24
2.10.1 Supratentorial Ependymoma .................................................................................. 24
2.10.2 Posterior Fossa Ependymoma ................................................................................. 26
2.11 Tumor Sel Embrional ..................................................................................................... 27
2.11.1 Medulloblastoma ...................................................................................................... 27
2.11.2 Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumours (ATRT) .................................................... 31
2.12 Hemangioblastoma .......................................................................................................... 32
2.13 Brainstem Glioma ........................................................................................................... 33
2.13.1 Medullary Tumors .................................................................................................... 33
2.13.2 Pontine Tumors......................................................................................................... 34
2.13.3 Midbrain Tumors ..................................................................................................... 36
2.13.4 Brainstem Tumors Associated with Neurofibromatosis Type 1 (NF1) ............... 37
BAB III......................................................................................................................................... 38
KESIMPULAN ........................................................................................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 39

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi otak, potongan sagital

Gambar 2.2 Pembagian lobus cerebrum

Gambar 2.3 MRI pilocytic astrocytoma

Gambar 2.4 MRI pilomyxoid astrocytoma

Gambar 2.5 MRI pleomorphic astrocytoma

Gambar 2.6 MRI diffuse astrocytoma

Gambar 2.7 MRI anaplastic astrocytoma

Gambar 2.8 MRI glioblastoma multiforme

Gambar 2.9 MRI supratentorial ependymoma

Gambar 2.10 MRI posterior fossa ependymoma

Gambar 2.11 MRI Medulloblastoma

Gambar 2.12 Gambaran Mikroskopik Medulloblastoma

Gambar 2.13 MRI Medulloblastoma with extensive nodularity

Gambar 2.14 MRI Atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT)

Gambar 2.15 MRI Hemangioblastoma

Gambar 2.16 MRI diffuse medullary glioma

Gambar 2.17 MRI Focal medullary glioma

Gambar 2.18 MRI diffuse pontine glioma

Gambar 2.19 MRI focal pontine glioma

Gambar 2.20 MRI diffuse midbrain glioma

Gambar 2.21 MRI focal midbrain glioma

4
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi Tumor Otak Menurut Lokasi

Tabel 2.2 Klasifikasi Tumor Otak WHO Edisi 5

Tabel 2.3 Penilaian Tumor Menurut WHO

Tabel 2.4 Terapi target specific

Tabel 2.5 Klasifikasi Astrocytoma

Tabel 2.6 Klasifikasi Supratentorial Ependymoma

Tabel 2.7 Klasifikasi Posterior Fossa Ependymoma

Tabel 2.8 Pembagian medulloblastoma secara histologis

Tabel 2.9 embagian medulloblastoma secara molekuler

5
 BAB I
PENDAHULUAN

Tumor otak pada anak merupakan neoplasma padat yang paling banyak dijumpai pada
anak-anak dan menyebabkan tingkat kematian terbesar. Tumor otak pada anak umumnya
merupakan tumor primer dan dapat muncul dimana saja pada sistem saraf pusat. Terdapat berbagai
tipe dan subtipe tumor otak pada anak menurut jenis sel dan karakteristik histopatologis. Masing-
masing tipe memiliki lokasi khas dimana tumor tersebut sering muncul, sehingga menurut
lokasinya tumor otak pada anak dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama yaitu
supratentorial atau infratentorial. Asal mula sel tumor bervariasi, baik dari sel glial, sel embrional,
dan sel epitel dari plexus koroid. Namun tipe dengan frekuensi terbanyak diantaranya yaitu
astrocytoma dan medulloblastoma, pada anak berusia 0-14 tahun, kemudian pada anak berusia
15-19 tahun frekuensi terbanyak ditempati oleh tumor hipofisis dan pilocytic astrocytoma.
Ependymoma juga cukup umum ditemui pada kedua kelompok umur tersebut dengan persentase
5-10%. 1–3
Manifestasi klinis tumor otak muncul akibat effek massa tumor serta obstruksi dari aliran
cairan serebrospinal dan beragam sesuai dengan lokasinya. Tumor pada daerah infratentorial atau
fossa posterior pada umumnya menimbulkan nyeri kepala, mual, dan muntah, sedangkan tumor
pada daerah supratentorial dapat menyebabkan gangguan motoric atau sensorik sesuai dengan
bagian hemisfer yang terlibat. MRI merupakan pencitraan utama yang dipilih untuk menilai
tumor, dimana lokasi, bentuk, keterlibatan struktur sekitasnya, karakteristik massa, dan lokasi
penyebaran dapat membantu dalam penegakan diagnosis serta menentukan langkah tata laksana
berikutnya dan prognosis dari pasien. Tidak semua tipe dapat ditegakkan diagnosisnya hanya
dengan pencitraan sehingga diperlukan biopsy dan pemeriksaan mikroskopis untuk melihat ciri
khas histopatologis.4,5
Sering kali tumor otak pada anak terdiagnosis hanya setelah tumbuh cukup besar, dan dapat
lain disalahartikan sebagai kondisi lain karena manifestasi klinisnya yang dapat menyerupai
penyakit lain. Maka dari itu, sangat penting untuk waspada dan tidak menutup kemungkinan akan
keberadaan tumor, serta memami berbagai macam variasi serta ciri khas tumor otak yang umum
ditemukan pada anak-anak. 5

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuroanatomy

Otak terbentuk atas empat bagian utama yaitu cerebrum, batang otak, diensefalon, dan cerebellum.
Batang otak yang terdiri atas midbrain, pons, dan medulla oblongata midbrain yang berlanjut
menjadi sumsum tulang belakang. Pada sisi posterior dari batang otak terdapat cerebellum,
sedangkan pada sisi superior batang otak terdapat diensefalon yang terdiri atas thalamus,
hipotalamus, dan epitalamus. cerebrum merupakan struktur terbesar dari otak dan disanggah oleh
diensefalon dan batang otak.6

2.1 Anatomi otak, potongan sagital

2.1.1Cerebrum
Cerebrum terbagi atas dua hemisfer, pada masing-masing hemisfer terdapat empat
lobus yaitu lobus frontal, parietal, oksipital, dan temporal. Lobus frontal dan parietal
dipisahlan oleh central sulcus, kemudian lobus parietal dipisahkan dengan oksipital oleh
parietooksipital sulcus, dan lobus temporal dipisahkan dengan lobus frontal dan parietal oleh
sylvian fissure. Cerebrum juga pembagian daerah bedasarkan fungsinya baik sebagai daerah
motoric, sensorik, asosiasi dan integrasi.6
Pada lobus frontal terdapat precentral gyrus, sebagai pusat motoric (primary motor
area), kemudian pada bagian superior dari sylvian fissure terdapat area broca yang menjadi

7
pusat berbicara. Bagian anterior dari lobus frontal terdapat prefrontal cortex yang menjadi
pusat dari fungsi kognitif dan kepribadian seseorang.6
Pada lobus parietal terdapat primary somatosensory area yang terletak di sisi posterior
dari central sulcus, area ini berfungsi untuk menerima sinyal sensorik akan sentuhan lembut,
tekanan, getaran, temperature, nyeri, dan propriosepsi. Tepat di sisi posterior dari primary
somatosensory area terdapat somatosensory association area yang menerima sinyal dari dari
berbagai bagian otak dan berperan dalam menginterpretasi impuls sensorik yang diterima,
selain itu daerah ini juga berperan dalam menyimpan ingatan pengalaman sensorik. 7
Lobus temporal berperan dalam berbicara, pemahaman bahasa, ingatan, penciuman,
emosi, dan pendengaran. Area yang berperan dalam fungsi tersebut diantaranya adalah,
auditory association area, wernicke’s area, primary olfactory area dan common integrative
area. Lobus oksipital berperan dalam fungsi pengelihatan dimana terdapat primary visual
area dan visual association area. 6,7

2.2 Pembagian lobus cerebrum

2.1.2 Batang Otak

Dimulai dari bagian superior, batang otak terdiri atas midbrain, pons, dan medulla
oblongata. Medulla oblongata memuat pusat regulasi fungsi kardiovaskular dan pernafasan,
kemudian dapat juga ditemukan komponen jalur sensorik (gracile nucleus, cuneate nucleus,
gustatory nucleus, cochlear nuclei, dan vestibular nuclei) dan saraf kranial VIII, IX, X, XI,
dan XII. Pons berperan dalam menghantarkan impuls motorik dari cerebrum kepada
serebelum dan merupakan pusat bermulanya saraf kranial V, VI, VII, dan VIII. Midbrain

8
memuat jalur sensorik dan motorik, substantia nigra, superior colliculi, dan inferior colliculi.
Pada midbrain juga dapat asal mula ditemukan saraf kranial III dan IV.6

2.1.3 Diensefalon
Diensefalon dibentuk oleh talamus, hipothalamus, dan epitalamus. Thalamus
mengahantarkan input sensorik kepada gray matter cerebrum dan terlibat dalam fungsi
motoric dengan menghantarkan impuls dari cerebellum kepada primary motor area.
Hipotalamus berperan dalam regulasi sistem saraf otonom, diantaranya yaitu memproduksi
dan melepaskan hormon, meregulasi rasa kenyang dan lapar, meregulasi ritme sirkadian, dan
berperan sebagai pusat regulasi suhu tubuh. Pada epitalamus dapat ditemukan kelenjar pineal
dan habenular nuclei. 6

2.1.4 Cerebellum
Cerebellum menempati bagian inferior dan posterior dari rongga intrakranial, pada sisi
posterior dari medulla dan pons dan inferior terhadap sisi posterior dari cerebrum. Cerebellum
dipisahkan dengan cerebrum oleh transverse fissure dan tentorium cerebelli. Kedua hemisfer
cerebellum dipisahkan oleh vermis dan sisi anterior cerebellum melekat pada batang otak
melalui 3 pasang cerebellar penduncles yang mamuat akson untuk menghantar impuls ke
bagian otak lain. Fungsi utama dari cerebellum adalah untuk memperhalus dan
mengkoordinasi kontraksi otot rangka, disamping itu cerebellum juga berperan dalam
meregulasi keseimbangan dan postur tubuh.6

2.1.5 Sirkulasi Cairan Serebrospinal

Terdapat empat rongga yang berisi cairan serebrospinal pada otak yang meliputi
ventrikel lateral pada setiap hemisfer cerebrum, ventrikel III, dan ventrikel IV. Cairan yang
diproduksi dari plexus koroid pada dinding ventrikel lateral akan mengalir ke ventrikel III
melewati interventricular foramina, kemudian melewati cerebral aqueduct kedalam ventrikel
IV. Carian serebrospinal kemudian masuk kedalam rongga subaraknoid melalui median dan
lateral aperture pada ventrikel IV. Cairan serebrospinal kemudian bersirkulasi menyelubungi
permukaan otak melalui rongga subaraknoid dan sumsum tulang belakang melalui central

9
 canal. Untuk menjaga keseimbangan tekanan intrakranial, maka cairan serebrospinal akan
diserap oleh arachnoid villi dan kembali kedalam pembuluh darah. 6

2.2 Definisi

Tumor otak merupakan suatu kondisi dimana ditemukan adanya massa atau pertumbuhan sel
tidak normal dan tidak terkontrol pada otak atau jaringan sekitarnya. Tumor otak dibedakan
menjadi 2 kelompok utama yaitu tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer berasal dari
jaringan otak atau struktur di sekitarnya dan dapat bersifat jinak maupun ganas, sedangkan tumor
sekunder merupakan hasil metastase dari jaringan lain pada tubuh dimana tumor ini bersifat ganas.
Tumor otak pada anak pada umumnya memiliki tipe jaringan tersendiri dan memiliki karakteristik
sel dan respon terapi yang berbeda dengan tumor otak pada orang dewasa. 8

2.3 Epidemiologi
Tumor otak pada anak merupakan tumor padat yang paling sering dijumpai pada anak dan
menyebabkan angka kematian terbesar dibanding dengan keganasan lain. Dari berbagai jenis
keganasan yang terjadi selama masa kanak-kanak, tumor otak menyumbang 20% kasus, menjadi
peringkat kedua setelah leukemia. Insidensi tumor otak anak bervariasi di berbagai negara
mencapai sekitar 1,15-5,14 kasus setiap 100.000 anak. Insidensisi terbanyak dijumpai di Amerika
yaitu 5,65 dari 100.000 anak dan pada usia 0-5 tahun mencapai 52 kasus setiap 1 juta anak, dengan
angka kematian mencapai 0,72 setiap 100.000 anak berusia 0-1 tahun. Penyebap utama kematian
adalah progresi dari tumor yang mencapai angka 61%.K ejadian tumor otak masa kanak-kanak
bervariasi dengan usia, jenis kelamin, ras, dan etnis2,9,10

2.4 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis muncul akibat desakan tumor terhadap jaringan sekitarnya yang juga
menyebabkan edema dan berujung kepada kenaikan tekanan intrakranial, apabila letak tumor
menghambat sirkulasi cairan serebrospinal maka dapat menimbulkan hidrosefalus. Efek massa
tumor dapat menyebabkan herniasi otak, penekanan pembuluh darah, dan menyebabkan gangguan
neurologis. oleh karena itu manifestasi klinis utama yang dijumpai pada tumor otak anak yaitu

10
tandapeningkatan tekanan intrakranial, kejang, gangguan neurologi, gangguan endokrin, dan
gangguan kognitif. Usia anak merupakan salah suatu faktor penentu dari gejala yang timbul. Pada
bayi, biasanya terjadi peningkatan lingkar kepala, mual, muntah dan letargi, gejala yang
menyerupai gangguan pencernaan ini sering menyebabkan keterlambatan diagnosis akan adanya
gangguan pada sistem saraf pusat. Sedangkan pada anak-anak dengan usia lanjut juga dapat
ditemukan gangguan pengelihatan, nyeri kepala, kejang, dan tanda neurologis fokal. Tumor yang
tumbuh pada regio hipotalamus dapat menyebabkan ketidakseimbangan hormon seperti diabetes
insipidus, henti pertumbuhan, dan pubertas dini. Berikut merupakan indikasi pencitraan sistem
saraf pusat pada anak dengan nyeri kepala:5,11
1. Nyeri kepala yang persisten dan berlangung selama kurang dari 6 bulan yang tidak memilki
respon terhadap terapi medis
2. Nyeri kepala dengan temuan neurologis yang tidak normal
3. Nyeri kepala persisten namun tidak terdapat riwayat migrain di keluarga
4. Nyeri kepala terkait dengan adanya kebingungan, disorientasi dan muntah
5. Nyeri kepala yang menyebabkan anak terbangun berulang kali dari tidur, atau terjadi sesaat
setelah bangun dari tidur
6. Riwayat keluarga yang menjadi faktor resiko tumor otak pada anak dan adanya temuan
klinis atau laboratorium yang menandakan keterlibatan sistem saraf pusat.

2.5 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis

Modalitas penctitraan tumor otak pada anak dapat berupa Computerized Tomography scan
(CT scan) sebagai langkah awal dalam mendeteksi massa dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
yang menjadi pilihan standar penetapan diagnosis dan untuk mengevaluasi lesi karena
sensitivitasnya dan kemampuan untuk melihat massa lebih detil serta keterlibatan struktur
sekitarnya. Selain itu, MRI lebih sensitif untuk mendeteksi adanya penyebaran tumor ke ruang
subaraknoid. Pada MRI, sequence yang umum digunakan yaitu T1-weighted (T1W1), T2-
weighted (T2W1), dan fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) pada tiga potongan. Massa
yang terletak pada garis tengah otak dapat dilihat dengan baik pada potongsn sagital, koronal, dan
axial. Lokasi massa yang terletak pada bagian batang otak dapat dievaluasi pada potongan sagital
dan axial, kemudian massa pada cerebrum dan cerebellum terlihat paling baik pada potongan axial
dan koronal. Pemberian Gadolinium dapat membantu unuk menilai penyebaran tumor melalui

11
carian serebrospinal. Selain pencitraan, pemeriksaan mata juga dilakukan pada tumor yang terletak
pada kiasma optik, untuk mengevaluasi pengaruh tumor pada visus dan lapang pandang. Diagnosis
tumor yang berasal dari sel germinal dapat dibantu dengan mendeteksi b-HCG, AFP, dan alkali
fosfatase plasenta. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk mendeteksi penyebaran dari tumor
banyak menyebar melalui leptomeninges diantaranya yaitu medulloblastoma, ependymoma, dan
tumor sel germinal, namun pada pasien yang mengalami hidrosefalus akibat obstruksi, pergeseran
garis tengah otak, dan tumor infratentorial maka pungsi lumbal tidak dapat dilakukan.4

2.6 Klasifikasi
Tumor otak pada anak dapat dikelompokan bedasarkan lokasi dimana jenis tumor tersebut
pada umumnya timbul yaitu supratentorial dan infratentorial. Supratentorial meliputi berbagai
tumor yang terletak pada daerah diatas tentorium cerebelli, yaitu lapisan dura yang memisahkan
bagian inferior dari lobus oksipital dengan cerebellum. Tumor yang terletak pada daerah dibawah
tentorium cerebelli tergolong pada kelompok infratentorial, suatu daerah yang memuat
cerebellum, ventrikel IV, dan batang otak, daerah ini juga dikenal dengan fossa posterior. Tumor
supratentorial lebih banyak jumpai pada anak yang berusia di bawah 3 tahun sedangkan tumor
infratentorial lebih banyak didapati pada anak berusia 4-10 tahun. Namun setelah pubertas
frekuensi terjadinya tumor dari kedua kelompok ini tidak jauh berbeda, secara keseluruhan 50-
55% tumor otak pada anak ditemukan pada fossa posterior. Kedua kelompok ini dapat
diklasifikasikan lebih lanjut seperti yang tertera pada tabel berikut:4
2.1 Klasifikasi Tumor Otak Menurut Lokasi

Tumor Supratentorial Tumor Infratentorial

Cerebral Hemispheric Tumors Tumor Intraparenkim
- Astrocytoma - Medulloblastoma
- Giant cell tumor - Astrocytoma
- Ependymoma - Ependymoma
- Primitive neuroectodermal tumor - Atypical teratoid/rhabdoid tumor
- Astroblastoma - Brainstem tumors
- Mixed neuronal-glial tumors - Teratoma
- Desmoplastic neuroepithelial tumors - Hemangioblastoma
Dysembryoplastic neuroepithelial tumor Tumor Ekstraparenkim
- Atypical teratoid/rhabdoid tumor - Dermal cyst
- Medulloepithelioma Plasma cell granuloma - Dermoid Epidermoid
Meningioangiomatosis - Enterogenous (enteric) cysts

12
 - Germinoma - Teratoma
- Postransplant lymphoproliferative disorder - Schwannoma
Immunosuppressed children - Meningioma
Suprasellar Tumors - Skull base tumors
- Craniopharyngioma
- Astrocytoma Germ cell tumors
- Langerhans cell histiocytosis
- Hypothalamic hamartoma
- Arachnoid cyst
- Suprasellar pituitary adenoma
- Rathke cleft cyst
- Lymphocytic hypophysitis
- Granuloma (sarcoidosis/TB)
Pineal Region Tumors
- Germ cell tumors
- Pineal parenchymal tumors
- Dermoids and epidermoids
- Pineal region gliomas
- Pineal cysts

Diantara berbagai tipe tumor yang sering ditemukan pada daerah infratentorial, terdapat
beberapa tipe yang dengan frekuensi terbesar yaitu medulloblastoma (35-40%), astrocytoma (35-
40%), Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor (ATRT) (10-15%), brain stem glioma(10-15%), dan
ependymoma (10-15%). tumor pada regio ini memiliki manifestasi klinis yang khas yaitu nyeri
kepala, mual, muntah, dan papilledema, selain itu dapat terjadi gangguan keseimbangan dan
koordinasi.5
Pada tumor supratentorial sering dijumpai manifestasi klinis berupa kelemahan otot fokal,
gangguan sensorik fokal, kendala berbicara, refleks asimetrik, dan kejang fokal. Temuan tersebut
dapat timbul apabila ditemukan tumor pada daerah hemisfer yang terkait, tipe yang banyak
dijumpai antara lain glioma (37%), low-grade astrocytoma (23%), dan high-grade astrocytoma
(11%). Lokasi tumor pada jalur optic dapat menimbulkan gangguan pengelihatan dan nystagmus,
sedangkan tumor pada regio suprasellar dan ventrikel III dapat menyebabkan gangguan
neuroendokrin. Pada daerah tersebut pada umumnya dapat timbul Chiasmal gliomas (4%),
Craniopharyngiomas (8%), dan Pineal region tumors (2%).5

13
 World Health Organization (WHO) memiliki sistem klasifikasi tumor bedasarkan lokasi,
kategori, dan tipe tumor. Klasifikasi terkini dimuat dalam WHO Classification of Pediatric Tumors
edisi kelima yang terbit pada tahun 2021 seperti yang tertera pada tabel berikut. 12,13

2.2 Klasifikasi Tumor Otak WHO Edisi 5

Gliomas, glioneuronal, and neuronal tumors Choroid plexus tumors

Pediatric-type diffuse low-grade gliomas
- Diffuse astrocytoma, MYB or MYBL1-altered
- Angiocentric glioma
- Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of
the young
- Diffuse low-grade glioma, MAPK pathway-altered
Pediatric-type diffuse high-grade gliomas defined by H3
status
- Diffuse midline glioma, H3 K27-altered
- Diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant
- Diffuse pediatric-type high-grade glioma, H3-wild-
type and IDH-wild-type
- Infant-type hemispheric glioma
Circumscribed astrocytic gliomas
- Pilocytic astrocytoma
- High-grade astrocytoma with piloid features
- Pleomorphic xanthoastrocytoma
- Subependymal giant cell astrocytoma
- Astroblastoma, MN1-altered
Glioneuronal and neuronal tumors
- Ganglioglioma
- Desmoplastic infantile
ganglioglioma/Desmoplastic infantile astrocytoma
- Dysembryoplastic neuroepithelial tumor
- Diffuse glioneuronal tumor with
oligodendroglioma-like features and nuclear
clusters (DGONC)
- Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor
- Multinodular and vacuolating neuronal tumor
- Choroid plexus papilloma
- Atypical choroid plexus papilloma
- Choroid plexus carcinoma
CNS embryonal Tumors
Medulloblastomas, molecularly defined
- Medulloblastoma, WNT-activated
- Medulloblastoma, SHH-activated & TP53-wild-
type
- Medulloblastoma, SHH-activated & TP53-mutant
- Medulloblastoma, non-WNT/non-SHH
Medulloblastoma, histologically defined
- Medulloblastoma, histologically defined
Other CNS embryonal tumors
- Atypical teratoid/rhabdoid tumor
- Cribriform neuroepithelial tumora new
- Embryonal tumor with multilayered rosettes
- CNS neuroblastoma, FOXR2-activated
- CNS tumor with BCOR internal tandem
duplication
- CNS embryonal tumor NEC/NOS
Pineal region tumors
Pineoblastoma
Melanocytic tumors
Meningeal melanocytosis and melanomatosis
Tumors of the sellar region
Pituitary endocrine tumors
- Pituitary adenoma/PitNET
- Pituitary blastoma
Craniopharyngiomas

14
 Ependymal tumors - Adamantinomatous craniopharyngioma
- Supratentorial ependymoma
- Supratentorial ependymoma, ZFTA fusion–positive
- Supratentorial ependymoma, YAP1 fusion–positive
- Posterior fossa ependymoma
- Posterior fossa ependymoma, Group PFA
- Posterior fossa ependymoma, Group PFB
- Spinal ependymoma, MYCN-amplified
- Myxopapillary ependymoma

2.7 Sistem Penilaian

Sejak tahun 1979 WHO telah menerbitkan suatu sistem penilaian terhadap tumor sistem
saraf pusat sebagai alat untuk mengevaluasi tumor berdasarkan gambaran histologis, perjalanan
klinis, dan prognosisnya. pada tabel berikut tertera sistem penilaian WHO edisi yang keempat yang
dipublikasikan pada tahun 2016.12,14

2.3 Penilaian Tumor Menurut WHO

WHO grade deskripsi

Grade I - potensial proliferasi rendah
- dapat sembuh dengan intervensi bedah
Grade II - dapat menginfiltrasi
- aktivitas proliferasi rendah
- sering muncul kembali
Grade III - terdapat bukti keganasan secara histologis
- nucleus atipik
- ditemukan mitosis
Grade IV - sel bersifat ganas
- mitosis secara aktif
- memiliki kecenderungan unutk nekrosis
- perkembangan tumor cepat

15
pada edisi yang terkini yaitu publikasi tahun 2021 terdapat perubahan dimana pada suatu tipe
tumor dapat memiliki grade yang berbeda, dimana pada edisi sebelumnya setiap tipe memiliki
satu grade.

2.8 Tatalaksana

Terdapat tiga pendekatan utama yang menjadi tatalaksana tumor otak pada anak yaitu
pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Ketiganya memiliki tingkat keberhasilan yang
bervariasi pada tipe tumor dan grade yang berbeda, dan sering kali tatalaksana melibatkan lebih
dari satu pendekatan untuk mencapai hasil yang optimal. 11

2.8.1 Pembedahan

Seberapa besar bagian tumor yang dapat teresksi merupakan penentu utama dalam
keberlangsungan hidup seorang anak pada hampir semua tipe tumor. Reseksi dari massa
dapat memberikan efek langsung dalam meredahkan gejala, selain itu jaringan yang
diperolah digunakan untuk menegakkan diagnosis melalui pemeriksaan histologis dan
molekuler. Namun kemampuan untuk melakukan reseksi total bergantung pada lokasi
tumor dan tipe tumor secara histologis. Pada tumor yang tidak dapat tereseksi secara
menyeluruh atau terjadi kemunculan kembali operasi kedua dapat dipertimbangkan apabila
memungkinkan. Pembedahan berperan besar pada low-grade tumor, sedangkan pada tumor
yang berlokasi berdekatan dengan struktur kritis maka utilitas pembedahan berkurang.
Terdapat berbagai teknik pembedahan yang dapat dilakukan sesuai dengan indikasinya
diantaranya terdapat pembedahan terbuka konvensional, pembedahan mikro atau
endoskopi endonasal. Pemasangan shunt juga merupakan tatalaksana utama karena
sebagian besar kasus melibatkan struktur midline dan fossa posterior yang sering kali
menyebabkan hidrosefalus.11,14

2.8.1 Radioterapi

Radioterapi merupakan opsi yang penting dalam penatalaksanaan multidisiplin,

terutama pada tumor yang bersifat lebih agresif dengan sel yang aktif membelah atau

16
memiliki grade yang tinggi. Terapi ini berperan dalam mencegah kemunculan kembali
serta menjadi pilihan pada tumor yang tidak dapat direseksi. Sayangnya pilihan ini dapat
memiliki efek negatif terhadap otak yang berkembang, dimana dapat menghambat
pertumbuhan saraf dan fungsi kognitif dalam jangka panjang, kemudian dapat juga
memberi pengaruh kurang baik terhadap sistem tubuh yang lain. Namun beberapa Teknik
radioterapi baru telah dikembangkan untuk mengurangi resiko tersebut, diantaranya
intensity-modulated radiation, volumetric-modulated arc therapy, particle beam therapy,
dan stereotactic radiation.11,14

2.8.2 Kemoterapi

Kemoterapi juga memiliki peran penting dalam menarget sel-sel yang aktif membelah.
Cara pemberian dapat secara oral, intravena, dan secara local, dengan berbagai pilihan agen
kemoterapi. Namun kemoterapi menimbulkan pengaruh yang lebih kecil pada otak
dibanding organ lain karena sawar darah otak yang menghambat penyerapan agen
kemoterapi yang diberikan. Kemoterapi dosis tinggi diberikan pada anak dengan usia yang
sangat muda dengan tumor radiosenstif sampai anak tersebut mencapai usia 3-5 dimana
radioterapi memiliki toksisitas yang lebih rendah pada otak yang berkembang.11,14

2.8.3 Terapi Multimodal Subtipe-spesifik

Managemen dengan kemoterapi konvensional yang non-spesifik dapat menyebabkan

berbagai reaksi yang merugikan kepada tubuh, sehingga dikembangkan agen yang secara
spesifik menarget jalur molekuler yang penting terhadap proliferasi tumor terutama pada
tumor yang bersifat ganas.15

2.8.3.1 Low-grade Gliomas

Merupakan tumor dengan grade WHO I dan II dengan jenis tumor yang bervariasi,
termasuk sel neuronal, glioneuronal, astrocytic, dan oligodendroglial. Glioma ini
disebabkan oleh perubaran jalur signal pada mitogen-activated protein kinase (MAPK),
termasuk mutasi atau fusi BRAF, mutasi FGFR1 atau penataan ulang struktural, Mutasi
NF1, dan fusi RAF dan NTRK. Beberapa terapi molekuler yang telah dikembangkan
adalah Evorolimus, inhibitor mTOR, dan Selumetinib, suatu Inhibitor MEK1/2. Inhibitor

17
 MEK lain Trametinib ditemukan efektif pada pasien dengan low-grade gliomas yang
berulang atau progresif.16

2.8.3.2 High-grade Gliomas

High-grade Gliomas merupakan glioma dengan grade WHO IV, yang memiliki
mortalitas tertinggi dibanding tumor otak lain pada anak-anak dengan kemungkinan
kelangsungan hidup 5 tahun kedepan hanya mencapai 20%. Secara molekuler, high-grade
glioma dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori : H3-mutant, IDH-mutant, dan H3/IDH-
wildtype (WT). melalui klasifikasi tersebut maka dapat dikembangkan agen kemoterapi
yang mampu menarget fitur molekuler secara spesifik seperti yang tertera pada tabel
berikut.17

Perubahan molekuler Terapi yang dikembangkan

H3-mutant H3K27 M, H3G34R/V, ACVR1 panobinostat, ONC-201,

selinexor

IDH-mutant IDH1/2 vorasidenib, ivosidenib,

enasidenib, olaparib

WT-A BRAF V600E, NF1, RTK vemurafenib, selumetinib,

fusions trametinib

WT-B EGFR, CDK6, MYCN erlotinib, osimertinib

amplifications

WT-C PDGFRA, MET amplifications dasatinib

2.4 Terapi target specific

2.8.3.3 Medulloblastoma

Terdapat subtipe medulloblastoma secara molekuler diantarnya wingless (WNT)-activated,

sonic hedgehog (SHH)-activated dan NON-WNT, NON-SHH medulloblastoma. WNT-activated
medulloblastoma memiliki prognosis yang cukup baik sehingga uji klinis telah berfokus pada
terapi adaptif risiko untuk mengurangi kemoterapi dan dosis radiasi. Pada SHH medulloblastoma,

18
terdapat mutasi pada jalur signal SHH yang mencakup SUFU, PCTH, SMO, dan GLI. Beberapa
terapi yang telah dikembangkan adalah vismodegib dan sonidegib yang merupakan sonic
hedgehog inhibitors.16

2.9 Astrocytoma
Astrocytoma, jenis tumor yang paling umum terjadi pada anak-anak (40-50%), dapat
terjadi di mana saja di seluruh sistem saraf pusat. setidaknya 60% dari astrocytoma pada
umumnya ditemukan di fossa posterior lebih tepatnya pada cerebellum (40%) dan batang otak
(20%). WHO mengklasifikasikan astrocytoma menurut temuan histologis sebagai berikut:5
2.5 Klasifikasi Astrocytoma

Pilocytic astrocytoma WHO grade I

Pilomyxoid astrocytoma WHO grade II
Pleomorphic xanthoastrocytoma WHO grade II
Diffuse astrocytoma (any type) WHO grade II
Anaplastic astrocytoma WHO grade III
Glioblastoma (any type) WHO grade IV

2.9.1 Low-grade Astrocytoma

Pilocytic astrocytoma, Pilomyxoid astrocytoma, dan diffuse astrocytoma termasuk dalam
golongan Low-grade astrocytomas (LGAs), karena pertumbuhannya yang lamban. Tatalaksana
LGAs meliputi gabungan dari pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. pada reseksi total angka
keselamatan mencapai 80-100%, sedangkan pada reseksi partial angka keselamatan bergantung
pada lokasi tumor sehingga bervariasi dari 50-95%. 5

2.9.1.1 Pilocytic Astrocytoma

Pilocytic Astrocytoma merupakan jenis astrocytoma yang paling banyak dijumpai,

menempati angka 17,6% dari semua kasus tumor otak primer pada anak. Tipe ini memiliki
laju pertumbuhan yang lambat dan tidak bersifat infiltratif , sehingga diklasifikasikan sebagai
grade 1 oleh WHO. Tipe ini dapat menjadi ganas (20%), namun pada umumnya memiliki
prognosis yang cukup baik dengan kemungkinan kelangsungan hidup dalam 10 tahun
mencapai 90%. Pilocytic Astrocytoma paling banyak terjadi pada usia 0-9 tahun, namun tetap
umum dijumpai sampai usua 15 tahun. Pada sediaan mikroskopik tampak. biphasic, tedapat

19
daerah berongga atau tampak mikrokistik dan daerah dengan jaringan piloid yang terbentuk
atas Rosenthal ribers dan sel-sel bipolar yang memanjang. Pilocytic astrocytoma paling sering
ditemukan pada cerebellum, namun batang otak, kiasma optic, dan basal ganglia juga
merupakan lokasi yang umum. Manifestasi klinis sering kali muncul ketika diameter tumor
telah melebihi 5 cm, sehingga muncul gejala akibat efek massa atau obstruksi dari ventricle
berupa makrosefali, nyeri kepala, dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Gangguan pengelihatan dapat muncul apabila tumor mengganggu jalur dari saraf optic dan
hidrosefalus sering kali timbul ketika tumor tumbuh di batang otak. Dengan pencitraan MRI
dapat ditemukan tumor pilocytic astrocytoma sebagai massa kistik yang dengan nodul pada
bagian dinding yang menyangat dengan kontras, atau dapat juga muncul sebagai massa padat.
Lesi ini memiliki batas yang yang tegas dan bagian padat lesi ini tampak isointense atau
hipointense pada T1W1 dan hiperintense pada T2W1. Penemuan pencitraan ini tidak spesifik
terhadap tumor ini sehingga memerlukan biopsi pemeriksaan mikroskopik untuk menegakkan
diagnosis. Pemeriksaan pada cairan serebrospinal juga diindikasikan apabila terdapat tanda
penyebaran pada pemeriksaan radiologis.4,5,18

2.3 MRI pilocytic astrocytoma. (A) T1W1 dengan kontras

menunjukan tumor (panah) dengan peningkatan intensitas sentral.
(B) T2W2 aksial dengan tumor pada bagian cerebellar white matter
yang berbatasan dengan ventrikel IV. (C) FLAIR dengan intensitas
heterogen. (D) T1W1 dengan kontras potongan aksial

20
 2.9.1.2 Pilomyxoid Astrocytoma

Pilomyxoid astrocytoma merupakan subtipe dari pilocytic astrocytoma, dimana tumor

ini lebih banyak ditemukan pada daerah kiasma dan pada usia lebih muda. subtipe ini memiliki
prognosis yang kurang baik dan resiko untuk muncul kembali lebih tinggi dibanding pilocytic
astrocytoma, selain itu tumor ini juga memiliki kecenderungan untuk menyebar pada cairan
serebrospinal. Temuan histologis yang spesifik terhadap subtipe ini adalah sel-sel piloid
monomorfik dengan latar mixoid difus dan tidak banyak ditemukan Rosenthal fibers, selain
itu tipe ini tumbuh mengelilingi pembuluh darah sehingga dapat ditemukan struktus yang
menerupai pseudorosettes perivascular. Temuan MRI tumor ini menyerupai pilocytic
astrocytoma namun lebih sering bersifat padat secara menyeluruh. 5,19

2.4 MRI pilomyxoid astrocytoma T1W1 dengan kontras (A) potongan

koronal. (B) potongan aksial.(C) potongan sagital

2.9.1.4 Pleomorphic Xanthoastrocytoma

Pleimorphic Xanthoastrocytoma merupakan subtipe astrocytoma dengan sel-sel pleomorfik
berukuran besar dengan inti multiple, disertai dengan sel spindle, sel yang terlipidisasi, granulasi
eosinofilik, dan deposisi retikulin. Subtipe ini lebih sering ditemukan pada daerah supratentorial
(98%) tepatnya pada cerebrum, sehingga pada umumnya menimbulkan kejang sebagai gejala
utama. pada gambaran MRI dapat terlihat adanya masa kistik, dimana kista bersifat isointense
terhadap cairan serebrospinal, sedangkan terdapat bagian padat yang bersifat hipointense atau
isointense terhadap gray matter pada T1W1 dan tampak hiperintens pada T2W2 dan FLAIR.
Prognosis dari tumor ini bergantung pada kemampuan untuk melakukan reseksi total terhadap

21
tumor, dengan angka kemungkinan hidup selama 5 tahun mencapai 90%, namun pada 20% pasien
didapati terjadinya kemunculan kembali disertai dengan perubahan sifat menjadi tumor ganas.13,20

2.5 MRI pleomorphic astrocytoma. (A) T1W1 dengan kontras menunjukan tumor
grade II pada lobus temporal kanan dengan nodul superfisial yang menyangat
kontras dengan komponen kistik. (B) T1W1 dengan kontras menunjukkan tumor
grade II dengan mural nodule dan kista yang menyebabkan midline shift. (C) T1W1
dengan kontras tumor dengan intensitas heterogeen dan edema

2.9.1.4 Diffuse astrocytoma

Diffuse astrocytoma merupakan subtipe yang paling sering dijumpai setelah pilocytic
astrocytoma. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan pola infiltratif yang difus dengan
sedikit mitosis, nucleus yang pleomorfik, dan microcysts. Tumor ini sering terletak pada
daerah supratentorial, tepatnya pada cerebrum dengan persentas pada lobus temporal 42,5 %,
frontal 27,5%, oksipital 20%, dan parietal 10 %, tumor ini juga dapat ditemukan pada batang
otak namun sangat jarang. Tumor ini memiliki gambaran MRI khas yaitu massa berbatas
tegas yang tidak menyangat kontras, bersifat hipointens pada T1W1, dan hiperintens atau
variatif pada FLAIR. 5

2.6 MRI diffuse astrocytoma. (A) FLAIR dengan massa infiltratif pada insula kiri dan
lobus temporal. (B) T2W2 dengan lesi yang hiperintens. (C) T1W1 dengan kontras
menunjukkan massa hipointens. (D) gambaran masa hiperintens pada ADC

22
 2.9.2 High-grade Astrocytoma
High-grade astrocytoma (WHO grade III-IV), golongan astrocytoma yang bersifat
ganas, tidak umum ditemukan baik pada anak maupun orang dewasa, dengan frekuensi kasus
pada masa kanak-kanak mencapai 7-10%. Anaplastic astrocytoma dan glioblastoma
multiforme termasuk pada penggolongan ini.5

2.9.2.1 Anaplastic Astrocytoma

Pada anaplastic astrocytoma ditemukan selularitas yang lebih tinggi disbanding LGAs
dimana terdapat sel-sel dengan nucleus atipik dan mitosis. Tumor ini pada umumnya lebih
banyak dijumpai di cerebellum (74%) namun pada kasus tertentu dapat ditemukan pada
daerah supratentorial (17%) dan tulang belakang (7%). Gejala yang timbul bergantung pada
lokasi tumor dan pada pencitraan dan pada MRI dapat ditemukan adanya massa seperti cincin
menyerupai gambaran glioblastoma.5,21

2.7 MRI anaplastic astrocytoma. (A) T2W1 massa pada thalamus kanan dengan
hiperintensitas. difus dan daerah kista yang nekrotik. (B). T1W1 dengan kontras
terdapat. Sedikit peningkatan intensitas dengan hipointensitas

2.9.2.2 Gliobastoma Multiforme

Glioblastoma multiforme paling banyak berpusat pada cerebrum dan dapat
menginfiltrasi hemisfer kontralateral melewati corpus callosum dan batang otak. Manifestasi
klinis bergantung pada lokasi tumor berupa defisit fungsi neurologis fokal dan kejang, dimana
terjadi pada 50% pasien, efek massa tumor glioblastoma juga dapat menimbulkat tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Gejala neurologis bersifat progressif dan pada 84% pasien,
glioblastoma terdiagnosis dalam waktu kurang dari 6 bulan sejak onset gejala. Glioblastoma

23
 memiliki ciri histopatologis berupa sel-sel yang tersusun rapat, dengan indeks mitosis yang
tinggi, proliferasi mikrovaskular, dan terdapat pusat nekrosis tumor. Pada MRI memiliki
karakteristik yaitu berbentuk irregular, menyangat dengan kontras (berbentuk cincin) dengan
pusat nekrosis gelap, dan disertai dengan edema di sekitarnya. pada kasus tertentu, dapat
ditemukan adanya bercak-bercak yang menyangat dengan kontras.5,13

2.8 MRI glioblastoma multiforme.(A) T2W2 menunjukkan masa yang sebagian besar hipointens terhadap korteks dan
berbatas relatif baik dengan peritumoral edema.(B) massa dengan intensitas heterogen pada T1W1 dengan kontras.
(C) gambaran SWI menunjukkan menunjukkan area peningkatan intensitas dalam tumor yang disebabkan oleh
perdarahan (D) gambaran ADC menunjukan signal hipointens pada lesi.

2.10 Ependymoma

Ependymoma merupakan tumor yang bermula dari sel-sel ependymal yang melapisi dinding
ventrikel. Tumor ini dapat ditemukan pada daerah intrakranial (supratentorial dan fossa posterior)
dan tulang belakang. Pada anak-anak, ependymoma lebih sering ditemukan pada daerah
infratentorial (70%) disbanding dengan supratentorial (30%), dan lebih umum terdapat pada
intrakranial disbanding intraspinal. Penilaian Ependymoma bervariasi menurut sistem klasifikasi
WHO merentang dari grade I-III menurut tingkat anaplasia dari sel. Pada anak-anak 70%
Ependymoma timbul pada fossa posterior, dimana 40% kasus terjadi pada anak di bawah 4 tahun.
WHO mengklompokkan ependymoma bedasarkan lokasi, karakteristik mikroskopik, dan fitur
molekuler. Temuan histologis ependymoma meliputi adanya ependymal rosettes, dengan nucleus
yang monomorfik, dan membentuk struktur perivascular pseudorosettes.1,22

2.10.1 Supratentorial Ependymoma

Supratentorial Ependymoma lebih banyak terlokalisasi pada lobus parietal atau

frontal dan dapat melibatkan ventrikel. proporsi kejadian supratentorial ependymoma

24
berkurang dengan bertambahnya usia, 41 % pada anak, 27% pada remaja, 12% pada
dewasa muda, dan 11% pada usia >45 tahun. Sesuai dengan lokasi temuan maka dapat
menimbulkan gejala deficit neurologis dan kejang disertai dengan tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Secara histologis dapat ditemukan adanya ependymal rosettes yang
dan terdiri dari sel-sel kecil yang seragam dengan nukleus bulat pada matriks fibriler.

2.9 MRI supratentorial ependymoma. (A) T1W1 dengan kontras

menunjukkan massa dengan. Batas yang jelas dengan hiperintensitas
heterogen dan area nekrosis pada lobus frontal. (B) FLAIR menunjukkan
edema pada sekitar massa

Pada MRI didapati adanya massa dengan sengatan kontras irregular dan dapat
disertai oleh kista dan kalsifikasi, pada kasus tertentu dapat ditemukan adanya nekrosis
atau pendarahan. Pada T1W1 bagian padat dari ependymoma tampak isointense atau
hipointens terhadap white matter dan bersifat hiperintens terhadap white matter pada
T2W1. Pada T1W1 dengan kontras tampak peningkatan intensitas yang heterogen.
Supratentorial Ependymoma tergolong dalam grade II atau III sesuai dengan aktivitas
mitosis dan proliferasi mikrovaskuler. Secara molekuler terdapat 2 jenis supratentorial
ependymoma yaitu supratentorial ependymoma, ZFTA fusion-positive dan supratentorial
ependymoma, YAP1 fusion-positive masing-masing memiliki epidemiologi dan prognosis
tersendiri. 1,13

25
 2.6 Klasifikasi Supratentorial Ependymoma

supratentorial ependymoma, supratentorial ependymoma,

ZFTA fusion-positive YAP1 fusion-positive
Frekuensi (%) 70 30
Median usia kejadian 8 1
(tahun)
Dominasi jenis kelamin perempuan Laki-laki
lokasi Hemisfer cerebrum Hemisfer cerebrum
Perubahan molekuler ZFTA fusion YAP1-MAMLD1 fusion
prognosis buruk baik

2.10.2 Posterior Fossa Ependymoma

Insidensi posterior fossa ependymoma pada anak memuncak pada usia 1-5 tahun,
hampir pada semua kasus ependymoma (90%) terdapat mual dan muntah akibat kenaikan
tekanan intrakranial dan hidrosefalus yang disebabkan oleh obstruksi ventrikel IV, yang
merupakan lokasi utama tumbuhnya ependymoma, tepatnya pada resesus lateral pada
ventrikel IV dan pada bagian dasar ventrikel IV yang berdekatan dengan obex. Temuan
histopatologi pada umumnya yaitu terdapat sel-sel homogen berukuran kecil berbatas tegas
dengan sitoplasma tidak jelas dan nucleus bulat. Sel tumor tersusun secara radial
mengelilingi pembuluh darah sehingga membentuk gambaran perivascular pseudorosette.
Pada MRI biasanya terlihat adanya massa homogen atau heterogen yang mengisi ventrikel
IV, massa terlihat hipointens terhadap parenkim otak pada T1 dan isointense terhadap white
matter. Massa dapat disertai dengan adanya daerah kalsifikasi atau pendarahan yang
bersifat hipointens terhadap massa, selain itu juga dapat ditemukan adanya nekrosis atau
kista yang bersifat hiperintens. Oleh karena sifat temuan yang bervariasi maka penegakan
diagnosis melalui MRI dibantu dengan melihat ekstensi massa yang spesifik terhadap
ependymoma yaitu adanya penyebaran ke cisterna magna dan ekstensi pada ruang
subaraknoid dan tulang belakang bagian servikal melalui foramen magnum. Tumor ini
termasuk dalam klasifikasi WHO grade III-IV dan terdapat 2 subtipe yaitu Posterior fossa
group A (PFA) ependymoma dan Posterior fossa group B (PFB) ependymoma.1,23

26
 2.7 Klasifikasi Posterior Fossa Ependymoma

Posterior fossa A Posterior fossa B

Frekuensi (%) 90 30
Median usia kejadian 3 20
(tahun)
Dominasi jenis kelamin perempuan perempuan
lokasi lateral midline
Perubahan molekuler trimetilasi H3K27: rendah trimetilasi H3K27: tinggi
prognosis buruk baik

2.10 MRI posterior fossa ependymoma. (A) CT non-kontras . A. CT nonkontras memperlihatkan massa
atenuasi tinggi bulat di garis tengah posterior bawah fossa posterior. (B) T1W1 menunjukkan bahwa tumor
(T) melekat pada medula dorsal, tetapi terpisah dari vermis. (C) FLAIR menunjukkan massa (T) mengisi
cisterna magna (T)

2.11 Tumor Sel Embrional

2.11.1 Medulloblastoma
Medulloblastoma termasuk dalam kelompok tumor embrional atau primitive
neuroectodermal tumors (PNETs), yang merupakan kelompok tumor otak pada anak yang
ganas ( IV), sebanyak 30% pasien telah mengalami penyebaran pada tulang belakang pada
saat diagnosis awal. Tumor ini biasa timbul pada fossa posterior tepatnya pada cerebellum
yang kemudian tumbuh menonjol pada atap ventrikel IV menyebabkan obstruksi pada
ventricle IV menimbulkkan hidrosefalus. Manifestasi klinis yang timbul berupa tanda
kenaikan tekanan intrakranial yang disertai oleh gangguan fungsi cerebellum berupa ataxia,
gangguan keseimbangan dan gangguan koordinasi. Medullobastoma merupakan tumor
embryonal yang paling sering ditemukan (60%) dan menduduki posisi kedua setelah

27
 astrocytoma sebagai tumor yang paling sering ditemukan pada anak-anak, dimana 70%
kasus terjadi pada usia di bawah 10 tahun dimana resiko bagi anak laki-laki 2-4 kali lipat
dari anak perempuan. Prognosis dipengaruhi oleh ukuran, penyebaran, usia, subtipe, dan
sisa tumor setelah reseksi. Gambaran medulloblastoma pada pencitraan dapat bervariasi,
tetapi temuan yang paling sering adalah adanya massa bulat berlobus, yang isointense
terhadap gray matter pada T1W1 dan pada T2W1 tampak heterogen dimana bagian padat
bersifat isointense atau hipointens terhadap gray matter.4,5,24

2.11 MRI Medulloblastoma (B) T1W1 menunjukkan tumor mengisi ventrikel IV. (C) T2W1
menunjukkan sinyal tumor (T) mendekati gray matter, cairan serebrospinal ventrikel mengelilingi
sebagian besar tumor..

Medulloblastoma dapat diklasifikasikan lebih lanjut secara histologis dan molekuler

bedasarkan klasifikasi WHO sebagai berikut.1
2.8 Pembagian medulloblastoma secara histologis

Classic Desmoplastic/nodular Medulloblastoma Large

medulloblastoma
histopatologi Karakteristik: kecil,
bulat bewarna biru,
tersusun rapat, nucleus
hiperkromatik, bentuk
bervariasi, dapat
ditemukan mitosis dan
apoptosis, terdapat
Homer Wright rossete
(D/N) with extensive cell/anaplastic.
medulloblastoma nodularity (MBEN) (LC/A
medulloblastoma)
Tersusun membentuk Struktur lobular Menunjukan
struktur nodular yang yang meluas, akibat kombinasi antara
terdiri atas reticulin- reticulin-free large cell dan
free zones yang zonesyang lebih luas anaplasia. Large cell
dikelilingi dengan dari D/N, memiliki nucleoli
rapat oleh sel-sel internodular lebih yang bulat dan
hiperkromatik dengan renggang dari D/N prominen, berbentuk
inti pleomorfik, tidak dan berukuran
ditemukan Homer seragam
Wright rossete

28
 MRI Hiperintens, homogen,
menyangat dengan
kontras pada midline
cerebellum
Padat, menyangat Massa multinodular Heterogen,
dengan kontras, pada pada vermis menyangat dengan
bagian lateral kontras, terdapat
hemisfer cerebellum daerah nekrosis dan
edema

2.9 medulloblastoma secara molekuler

Medulloblastoma, Medulloblastoma, Medulloblastoma, Medulloblastoma,

WNT-activated SHH-activated, SHH-activated, TP53- non-WNT/non-SHH
TP53-wild type mutant
definisi Tumor embronal Tumor embryonal Tumor embryonal Tumor embryonal pada
pada bagian dorsal dengan aktivasi sonic dengan aktivasi sonic cerebellum tanpa
batang otak, hedgehog (SHH) hedgehog (SHH) adanya aktivasi SHH
dengan aktivasi signaling pathway signaling pathway dan atau WNT, terdapat
dari jalur signal dan adanya adanya kombinasi subtipe group 3 dan
WNT kombinasi dengan dengan mutase gen TP53 group 4
wildtype TP53 gene
epidemiologi 10% dari kasus Lebih banyak pada 6 kasus setiap 1 juta anak Paling banyak terjadi
medulloblastoma, bayi, dengan rasio berumur 1-9 tahun, lebih pada usia 5-15 tahun
dengan rasio laki:perempuan 1.5:1 banyak pada usia 4-17
laki:perempuan 1:1 tahun
Lokasi Pedunkulus Vermis atau hemisfer hemisfer cerebellum Bagian inferior
serebri, batang cerebellum cerebellum
otak, midline
histopatologi Klasik D/N, MBEN Anaplasia difus klasik
prognosis Baik, resiko Bervariasi, Buruk Buruk
rendah, bergantung pada
kemungkinan mutase
kelangsungan
hidup 5 tahun
kedepan 95%

29
A B

C D

2.12 Gambaran Mikroskopik Medulloblastoma. (A) classic (B) Desmoplastic nodular

medulloblastoma (C) Medulloblastoma with extensive nodularity (D) Large cell/anaplastic

2.12 MRI Desmoplastic nodular Medulloblastoma. (A) T2W1 (B) T1W1 dengan kontras
memunjukkan tumor di cerebellar hemisphere. (C) T1W1 dengan kontras menunjukkan
massa pada vermis.

30
 2.13 MRI Medulloblastoma with extensive nodularity. (A) T1W1 dengan kontras
menunjukan lesi melibatkan kedua cerebellar hemisphere dan vermis. (B) gambaran
multinodular dan pola gyriform. (C) herniasi dari massa melewati foramen magnum

2.11.2 Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumours (ATRT)

Atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT) termasuk dalam klasifikasi sel tumor

embrional, tumor ini cukup jarang ditemukan (1,6%) dibanding dengan medulloblastoma,
dimana sebagian besar kasus ditemukan pada anak berusia di bawah 2 tahun, dengan 33%
kasus pada anak berusia di bawah 1 tahun. Tumor ini memiliki karakteristik yang serupa
dengan medulloblastoma dalam pencritaan dan pemeriksaan histopatologis, namun memiliki
fitur biologis yang berbeda. Oleh karena itu, tumor ini sering terdiagnosa sebagai
medulloblastoma. Sangat penting untuk membedakan ATRT dengan Medulloblastoma
karena respons terhadap kemoterapi yang berbeda. Tumor yang dinilai sebagai WHO grade
4 ini memiliki prognosis kurang baik dibanding dengan medulloblastoma. Pada pemeriksaan
mikroskopis dapat ditemukan adanya rhabdoid cells, yang merupakan penemuan khas pada
ATRT, namun sel tersebut hanya terdeteksi pada sebagian kecil kasus. Oleh karena itu,
diagnosis dari ATRT memerlukan pemeriksaan genetic, dengan mendeteksi adanya mutasi
pada gen SMARCB1/SMARCA atau adanya perubahan metilasi DNA. Pada pemeriksaan
radiografik dapat ditemukan massa yang besar dan bersifat hegerogen yang pada umumnya
berlokasi pada fossa posterior (50%), tepatnya pada cerebellum atau batang otak. Pada
gambaran MRI dapat tampak daerah nekrosis, kista multiple, dan pendarahan. Pada T1W1
akan tampak isointense atau sedikit hiperintens terhadap grey matter, hiperintens pada
T2W1, dan heterogeny pada T1W1 dengan kontras. Operasi merupakan salah satu opsi
penanganan ATRT namun hanya pada sebagian kecil kasus, sedangkan respon terhadap
kemoterapi sangat kecil sehingga tingkat mortalitas cukup tinggi dalam waktu 1 tahun

31
 setelah diagnosis. Terdapat uji klinis yang dilakukan, dimana pasien menerima pengobatan
kemoterapi dengan dosis tinggi disertai dengan bantuan terapi stem cell dan radioterapi
dengan hasil kemungkinan kelangsungan hidup mencapai 43%.5,25

2.14 MRI Atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT). 2.14 MRI Atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT). (A)
gambaran CT dengan massa heterogen dan nekrosis dengan atenuasi tinggi. (B) T2 menunjukkan massa besar di
vermis superior, ventrikel keempat, dan quadrigerminal cistern; terdapat bagian nekrosis (n). (C) DWI
menunjukkan hiperintensitas (berkurangnya difusi) pada bagian padat tumor. (D) T1W1 dengan kontras
menunjukkan peningkatan parsial (panah) massa.

2.12 Hemangioblastoma
Hemangioblastoma merupakan tumor jinak (WHO grade I) yang berasal dari sel vascular.
Kejadian tumor ini cukup langka dengan insidens 1-2,5% dari neoplasma intrakranial. dan <10%
dari tumor fossa posterior, dimana <20% terjadi pada anak-anak. Hemangioblastoma memiliki
asosiasi dengan Von Hippel-Lindau (vHL) disease, suatu kondisi dimana dapat timbul tumor baik
jinak maupun ganas pada berbagai organ karena mutasi pada tumor suppressor gene pada
kromosom 3. Pada pasien dengan vHL terdapat resiko timbul hemangioblastoma multipel tepatnya
pada cerebellum dan sumsum tulang belakang yang disertai dengan syringomyelia. Pada umumnya
hemangioblastoma memiliki batas yang tegas dan bersifat kistik dengan nodul pada dindinnya.
Bagian kista tampak hipointense pada T1W1 dan hiperintens pada T2W2, kemudian pada T2W2
dan FLAIR dapat tampak batasan hiperintens pada bagian perifer akibat edema. Bagian padat dari
tumor akan tampak hiperintens dengan kontras. Tatalaksana utama adalah melakukan reseksi total,
apabila tidak memungkinkan maka dapat disertai dengan radioterapi, pada 25% tumor ini dapat
muncul kembali.5,13

32
 2.15 MRI Hemangioblastoma. (A) T2W1 menunjukkan massa besar berlokulasi,
heterogen (m) yang terletak di medula dorsal, menonjol ke dalam ventrikel IV bagian
inferior. Sinyal lebih tinggi daripada serebelum, dan banyak rongga sinyal vaskular
(panah), disertai dengan kista (c). (B) FLAIR menunjukkan tumor hiperintens dengan.
rongga sinyal vaskular multipel dan edema.

2.13 Brainstem Glioma

Brainstem Glioma meliputi berbagai tumor dengan karakteristik histologis tersendiri yang
ditemukan pada batang otak, yang meliputi astrocytoma, ganglioglioma, hemangioblastoma,
glioblastoma, dan lainnya. Brainstem glioma mencakup 15% dari kasus tumor otak pada anak dan
dapat dibagai menjadi 4 kategori utama yaitu medullary tumors, pontine tumors, mesencephalic
tumors, dan Brainstem tumors associated with Neurofibromatosis type 1 (NF1).26

2.13.1 Medullary Tumors

Bagian medula adalah bagaian yang paling jarang untuk ditemukan tumor batang
otak. Massa pada medulla dapat menimbulkan gejala tipikal yaitu tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang dapat disertai dengan gangguan proses menelan
akibat penekanan saraf kranial. Seiring dengan perkembangan tumor, dapat timbul
hemiparesis atau kuadriparesis. Pada pencitraan, tumor pada medulla dapat terbagi
menjadi 2 kelompok utama, tumor fokal pada bagian dorsal dan tumor difus. Kelompok
pertama menimbulkan adanya massa dengan batas tegas berbentuk eksofitik yang timbul
dari bagian dorsal medulla dan menyebabkan perpindahan dari bagian inferior dari vermis
cerebellum. Pada umumnya tumor ini merupakan pilocytic astrocytoma, sehingga pada
T2W1 tampak hiperintens. Kelompok tumor medulla yang bersifat difus bersifat lebih
infiltratif, dan sering kali meluas ke bagian pons atau ke sumsum tulang belakang

33
 servikal. Tumor difus memiliki prognosis yang lebih buruk karena sulit untuk dilakukan
reseksi total. Keseluruhan tumor dapat dilihat pada gambaran T2W1 dan FLAIR, pada
umumnya tampak adanya pembesaran medulla yang tampak hipointens pada T1W1 dan
hiperintens pada T2W1 dan FLAIR dengan infiltrasi pada pons dan sumsum tulang
belakang servikal. 5,26

2.16 MRI diffuse medullary glioma. (A) T2W1 menunjukkan pemanjangan

T2 (panah putih) terkait dengan tumor yang meluas ke superior (panah
putih besar) ke pons serta inferior (panah putih kecil) ke sumsum tulang
belakang. (B) T1W1 perluasan medula dengan hipointensitas yang tidak
jelas (panah putih) yang berpusat di medula dan meluas ke inferior ke
sumsum tulang belakang bagian servikal

2.17 MRI Focal medullary glioma. (A) T1W1 menunjukkan tumor besar yang
berasal dari medula dan meluas ke posterior di antara cerebellar hemispherre.
(B) T1W1 dengan kontras menunjukkan hiperintensitas heterogen dari massa.

2.13.2 Pontine Tumors

Bagian pons adalah lokasi timbulnya tumor pada batang otak yang paling umum dan
menimbulkan gejala tipikal berupa kelumpuhan saraf kranial, ataksia, dan nystagmus.
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial tidak umum ditemukan pada kelompok ini.

34
Prognosis dipengaruhi oleh lokasi serta keganasan tumor, namun pada sebagian besar kasus
kemungkinan kelangsungan hidup selama 5 tahun hanya mencapai 10 % walaupun telah
diberi terapi secara optimal. Tumor pada bagian pons dapat bersifat difus atau fokal. Pada
tumor difus (diffuse intrinsic brainstem glioma (DIBG)) tampak lesi infiltratif yang
hipointens pada T1W1 dan hiperintens pada T2W2 dan FLAIR, perluasan dari tumor dapat
meningkatkan dimensi dari pons, pemindahan dari ventrikel IV, dan melanda arteri basiler.
Tumor fokal, yang tidak umum dijumpai, menempati <50% dari pons pada potongan
melintang dan dapat berbatas tegas maupun tidak. Pada umumnya tumor ini tumbuh
eksofitik dari bagian perifer dan bersifat jinak (WHO grade I), dengan pencitraan
menggunakan kontras tampak tumor dengan intensitas yang heterogen. 4,5

2.18 MRI diffuse pontine glioma. (A) T1W1 menunjukkan pons yang diperluas dengan
pemanjangan T1 yang melibatkan lebih dari 50% diameter transversal pons. Ventrikel keempat
dikompresi oleh pons yang membesar. Massa tumor terlihat meluas ke anterior arteri basilar
(panah). (B) FLAIR menunjukkan massa pontin yang besar (panah putih) memperluas pons dan
menutupi arteri basilar (panah hitam).

2.19 MRI focal pontine glioma. (A) T1W1 menunjukkan massa

hypointense kecil (panah hitam) di pons dorsal. (B) FLAIR
menunjukkan massa hyperintense (panah putih) sedikit menonjol ke
dalam ventrikel keempat

35
2.13.3 Midbrain Tumors

Bagian Midbrain menempati peringkat kedua sebagai lokasi paling banyak

dijumpai tumor batang otak. Seperti dengan lokasi lain, pada bagian midbrain tumor dapat
bersifat difus maupun fokal, dimana tipe fokal lebih predominan. pada kelompok difus
pasien memiliki gejala berupa pandangan kabur dengan onset akut yang dapat disertai
dengan kelemahan otot, sedangkan pada kelompok fokal gejala yang timbul berupa nyeri
kepala, muntahm diplopia, dan hemiparesis. Pada pencitraan, tumor difus berpusat pada
midbrain dan menyebar ke bagian pons dan terkadang ke medulla dan tampak peningkatan
intensitas yang minim dengan pemberian kontras. Tumor fokal memiliki karakteristik
pencitraan tipikal berupa massa berbatas tegas yang memperluas daerah yang terlibat,
tumor tampak hipointens pada T1W1 dan hiperintens pada T2W1. Sebanyak 25% tumor
dapat disertai dengan adanya kista atau pendarahan.4,5

2.20 MRI diffuse midbrain glioma. (A) T1W1 menunjukkan massa

dengan batas yang tidak jelas dengan fokus hiperintensitas (panah). (B)
FLAIR menunjukkan masa dengan hiperintensitas heterogen yang
kemungkinan menujukkan nekrosis

2.21 MRI focal midbrain glioma. (A) T1W1 menunjukkan massa

hypointense (panah) yang bertepi tajam di dalam tegmentum
midbrain. (B) T2W1 menunjukkan bahwa massa hiperintens
(panah) melibatkan batang otak kanan dan tegmentum otak tengah

36
2.13.4 Brainstem Tumors Associated with Neurofibromatosis Type 1 (NF1)

Neurofibromatosis Type 1 (NF1) merupakan suatu kondisi genetik dimana terjadi

pewarnaan kulit (pigmentasi) dan pertumbuhan tumor di sepanjang saraf di kulit, otak, dan
bagian tubuh lainnya. Pasien dengan NF1 memiliki insidensi tumor otak yang tinggi,
dimana batang otak merupakan lokasi yang banyak terlibat. Tumor pada medulla paling
sering dijumpai pada NF1 (68-82%) dibanding dengan lokasi lain. Pencitraan tumor pasien
dengan NF1 memiliki karakteristik yang serupa dengan kelompok tanpa NF1, namun
memiliki manifestasi klinis yang berbeda. Sebagian pasien dengan NF1 tidak memiliki
gejala dan tumor ditemukan dengan tidak sengaja. Selain itu pada NF1 progresi tumor juga
lebih lambat, baik pada tipe difus maupun fokal. Pada rentang waktu 3-4 tahun hanya 32-
42% tumor pada pasien dengan NF1 mengalami progresi pada gambaran radiologis. 4,5

37
 BAB III
KESIMPULAN

Tumor otak merupakan suatu kondisi yang cukup sering dijumpai pada anak-anak dengan
tingkat mortalitas yang sangat tinggi. Terdapat berbagai subtipe tumor otak yang dapat
diklasifikasikan secara histologis, dimana masing-masing memiliki usia puncak kejadian serta
lokasi timbul yang tipikal. Sebagian besar tumor otak yang terjadi selama masa kanak-kanak
cenderung didapati pada fossa posterior. Tumor pada fossa posterior dengan kejadian terbesar
diantaranya adalah astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma, ATRT, glioma batang otak, dan
hemangioblastoma , dengan lokasi variatif, meliputi batang otak, ventrikel, otak kecil, dan meluas
ke sumsum tulang belakang. Oleh karena itu manifestasi klinis juga variatif sesuai dengan
lokasinya, tumor pada fossa posterior pada umumnya menyebabkan hidrosefalus dan
menimbulkan gejala tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan dapat disertai oleh gejala
lain sesuai dengan struktur yang terlibat.
MRI merupakan modalitas utama dalam memvisualisasikan massa pada otak, evaluasi
massa secara anatomis maka dapat membantu untuk menilai resektabilitas lesi, pemilihan
tatalaksana, dan memahami sifat tumor. Pencitraan radiologis juga merupakan pendekatan
diagnosis yang penting dimana struktur dari tumor yang meliputi kebaradaan kista, nekrosis,
selularitas, pendaran, dan kalsifikasi dapat membantu menentukan tipe tumor. Pemeriksaan
histopatologis juga penting untuk dilakukan untuk mengetahui karakteristik tumor secara seluler
sebagai penegakan diagnosis. Selain itu, dengan perkembangan teknologi subtipe dari tumor dapat
dikenali dengan pemeriksaan molekuler, untuk membantu pemilihan terapi yang lebih spesifik.
Prognosis bergantung pada tipe tumor, lokasi, penyebaran, usia pasien, serta kondisi umum
pasien. Pilihan tatalaksana tumor otak pada anak meliputi pembedahan, radioterapi, dan
kemoterapi, dimana reseksi tumor merupakan pilihan utama apabila memungkinkan untuk
dilakukan.

38
 DAFTAR PUSTAKA
1. Cohen AR. Brain Tumors in Children. Ropper AH, editor. New England Journal of
Medicine [Internet]. 2022 May 19;386(20):1922–31. Available from:
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra2116344
2. Fahmideh MA, Scheurer ME. Pediatric brain tumors: Descriptive epidemiology, risk
factors, and future directions. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention. 2021
May 1;30(5):813–21.
3. Mata-Mbemba D, Donnellan J, Krishnan P, Shroff M, Muthusami P. Imaging Features of
Common Pediatric Intracranial Tumours: A Primer for the Radiology Trainee. Vol. 69,
Canadian Association of Radiologists Journal. Canadian Medical Association; 2018. p.
105–17.
4. Barkovich AJ, Raybaud C. Pediatric Neuroimaging. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012.
5. Kliegman RM, ST Geme III JW, Blum NJ. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed.
Behrman RE, editor. Philadelphia: Elsevier; 2020.
6. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy & Physiology. 15th ed. John Wiley &
Sons; 2012.
7. (Requisites in Radiology) Rohini Nadgir, David M. Yousem - Neuroradiology_ The
Requisites-Elsevier (2016).
8. Brain Tumors - Classifications, Symptoms, Diagnosis and Treatments [Internet]. [cited
2023 Mar 12]. Available from: https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-
Conditions-and-Treatments/Brain-Tumors
9. Resende LL, Alves CAPF. Imaging of brain tumors in children: The basics—a narrative
review. Vol. 10, Translational Pediatrics. AME Publishing Company; 2021. p. 1138–68.
10. Pollack IF, Agnihotri S, Broniscer A. Childhood brain tumors: Current management,
biological insights, and future directions. Vol. 23, Journal of Neurosurgery: Pediatrics.
American Association of Neurological Surgeons; 2019. p. 261–73.
11. Lutz K, Jünger ST, Messing-Jünger M. Essential Management of Pediatric Brain Tumors.
2022; Available from: https://doi.org/10.3390/childrenAttribution

39
12. Pfister SM, Reyes-Múgica M, Chan JKC, Hasle H, Lazar AJ, Rossi S, et al. A Summary
of the Inaugural WHO Classification of Pediatric Tumors: Transitioning from the Optical
into the Molecular Era. Vol. 12, Cancer Discovery. American Association for Cancer
Research Inc.; 2022. p. 331–55.
13. The WHO Classification of Tumours Editorial Board, editor. WHO Classification of
Tumors: Central Nervous System Tumours. 5th ed. Lyon: International Agency for
Research on Cancer ; 2021.
14. Ozair A, Khan E, Bhat V, Faruqi A, Nanda A. Pediatric Brain Tumors: From Modern
Classification System to Current Principles of Management [Internet]. Available from:
www.intechopen.com
15. Zhou Q, Xu Y, Zhou Y, Wang J. Promising Chemotherapy for Malignant Pediatric Brain
Tumor in Recent Biological Insights. Vol. 27, Molecules. MDPI; 2022.
16. Kulubya ES, Kercher MJ, Phillips HW, Antony R, Edwards MSB. Advances in the
Treatment of Pediatric Brain Tumors. Vol. 10, Children. MDPI; 2023.
17. Chatwin H V., Cruz Cruz J, Green AL. Pediatric high-grade glioma: moving toward
subtype-specific multimodal therapy. Vol. 288, FEBS Journal. John Wiley and Sons Inc;
2021. p. 6127–41.
18. Pilocytic astrocytoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. [cited
2023 Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/pilocytic-astrocytoma
19. Pilomyxoid astrocytoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. [cited
2023 Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/pilomyxoid-astrocytoma
20. Pleomorphic xanthoastrocytoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
[Internet]. [cited 2023 Mar 12]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/pleomorphic-xanthoastrocytoma
21. Anaplastic astrocytoma (historical) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
[Internet]. [cited 2023 Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/anaplastic-
astrocytoma-historical
22. Ependymoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. [cited 2023 Mar
12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/ependymoma?lang=gb

40
23. Posterior fossa ependymoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet].
[cited 2023 Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/posterior-fossa-
ependymoma?lang=gb
24. Medulloblastoma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. [cited 2023
Mar 17]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/medulloblastoma
25. Atypical teratoid/rhabdoid tumour | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
[Internet]. [cited 2023 Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/atypical-
teratoidrhabdoid-tumour?lang=gb
26. Brainstem glioma | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. [cited 2023
Mar 12]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/brainstem-glioma?lang=gb

41