UPDATE VARICES TUNGKAI :

masalalu, masakini,
diagnostik dan terapi

Puruhito
Bedah Toraks, Kardiak dan Vaskular
Surabaya
Mesir kuno : Jadul sekali…
Papyrus pada (dinasti ke 27 Pharaoch
1320 SM) : kontraindikasi melakukan
pembedahan pada varises tungkai

 “Instruction concerning swelling of

blood vessels. If thou examine a swollen
blood vessel under the skin of a limb and
its aspect increases, becomes sinuous and
serpentine, like something swollen with
then thou will say concerning it, it is a
swollen blood vessel—Thou shall not
touch something like this
Zaman Yunani-Romawi
Hippocrates, lahir di Yunani, juga menentang pembedahan varises. Dia hanya sedikit
merekomendasikan membuat sayatan kecil/ pungsi sekali saja, disususl penekanan, tetapi

Aulus Cornelius Celsus (Romawi abad ke-1) adalah orang pertama

yang melakukan pembedahan varises tungkai, meskipun tidak diketahui apakah dia
seorang dokter…  dia melakukan avulsi varises dengan sebuah kait (“hook”) —
mungkin ini adalah tehnik phlebectomy dengan insisi mini. Menjelaskan dengan rinci
tehnik pembedahannya : buat insisi kecil, luka dibuka dan pembuluh vena dikait,
gunakan scalpel untuk memisahkan vena dari jaringan sekitar, lanjutkan dengan
insisi berikutnya selang 4 jari, lakukan hal yang sama sampai seluruh varises
dipotong dan dapat diambil. Tepi luka direkatkan dengan lem….
 Dokumen lengkap zaman Byzantine ditulis oleh Oribasius dari Pergamum
(325-395?).

Tiga Bab dalam buku pembedahan varises yang sampai sekarang masih relevan :
1. Reseksi vena dianjurkan dengan ligasi terlebih dahulu, agar mencegah
kekambuhan/ timbulnya varises baru
2. Sebelum dibedah, tungkai dicuci dengan air hangat dan bulu dicukur.
3. Senyampang tungkai masih hangat, tandai varisesnya pada kulit dalam
keadaan PASIEN BERDIRI.
4. Lakukan reseksi vena diseluruh panjang tungkai.
5. Hilangkan bekuan darah (hematoma) dengan menekan tungkai yang
dibedah.

Aetius dari Amida (Mesopotamia 502-575?) mungkin yang menganjurkan agar

varises sebaiknya di ligasi.
Dokter-dokter Muslim
adalah dokter Andalusia dari Córdoba (930-1013?) : Abu-Al-Qasim Khalaf Ibn’Abbas Al-
Zahrawi, yang menjelaskan rinci stripping dari vena safena magna.

Zaman abad pertengahan dan Renaissance

Orang Perancis Guy de Chauliac (1298-1368), mengusulkan sistem klasifikasi dari ulkus
kutaneus sesuai tampilannya dalam buku Ilmu-Bedah nya sebanyak 4 Bab : dengan
klasifikasi “bersih dan sehat”, “kasar dan korosif” , “ rusak dan hancur”, “luka dalam
kavernous”.

Sebagai etiologi varises tungkai baru disebutkan lama setelah itu : Ambroise Paré,
anatomis dan ahli bedah Perancis (Montpelier) (1510-1590), yang juga menganjurkan cara
pembedahan yang sama + 200 tahun kemudian.
Abad ke-17 dan 18
William Harvey (Inggris) menjelaskan fisiologi sikulasi vena pada tahun 1628 melalui
bukunya “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguini in Animalibus” , sebagai
kepepimpinan dalam ilmu bedah untuk seluruh benua Eropa inpada abad-17 bersama
ahli bedah perancis Pierre Dionis (1643-1718) dan Jean-Louis Petit (1674-1750), dalam
masa raja Louis XV.

Dionis dan Petit menganjurkan pembedahan varises berdasar fisiologi sirkulasi vena dan
Dr. Pravaz (1791-1853): melakukan obliterasi aneurisma arteria poplitea
dengan menyuntikkan FeCl.

 Rintisan pengobatan varises dengan sclerotherapy

Friedrich Trendelenburg pada th.1890 membatasi intervensi VSM
hanya dengan melakukan LIGASI VSM beberapa cM ujungnya pada
pasien dengan reflux junction VSM yang terkait dengan katub yang
kompeten :

Akan terdapat segmen VSM

yang men-drainase ke vena
vena tributaries

Secara teoritis, reflux tidak

dihilangkan dan malahan makin
memburuk atau membuat dilatasi
dan refluks pada vv.tributaries.
Konsep pengobatannya : pompa
vena  menghentikan refluks
 Munculnya varises
kapilaris/telangiectasia,
varises retikularis
www.veinsurg.com/.../echodoppler_11.php
A. Test Brodie-
Trendelenburg

Menentukan lokasi/
titik terjadinya
refluks  lokasi
inkompetensi katub
 POSITIF :
Ada refluks di
S-V-junction

POSITIF
GANDA :
Ada refluks di
S-V-junction
dan VS-parva
 Test PERTHES :
- Vena dikosongkan dengan
menyuruh pasien tiduran dan
tungkai di elevasi, dijirat
- Kemudian pasien langsung
disuruh berdiri dan melakukan Test PERTHES
jingkok-berdiri dengan jinjit  POSITIF
bila tersisi kembali maka ada
inkompetensi vena profunda
(prosedur yang NYERI, jarang
dipakai)
 Refluks vena
safena parva
Fakta :
Refluks vena dapat terjadi
dimana terdapat
perforantes
 DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI
 ECHO-DOPPLER: reflux superfisial pada keadaan berdiri :

REFLUX

 Reflux profunda,thrombus,
ektasia parietal,malformasi
(DUPLEX-SCAN):
Duplex-Scan simpang safeno-femoral
Duplex-Scan trombosis vena parsial
 Trunkal-Retikular-
Teleangiectasia-
Teleangiectasia spider nevi
 Chronic Vevous Indufficiency :
CEAP Classifications – advanced 2006
Clinical Classifications of Venous
Insufficiency (CEAP)
• Class 0 - No visible or palpable signs of
venous disease
• Class 1 - Telangiectasias or reticular
veins
• Class 2 - Varicose veins
• Class 3 - Edema
• Class 4 - Skin changes
• (4a) Skin changes including pigmentation or
venous eczema
• (4b) Skin changes with lipodermatosclerosis
• Class 5 - Healed venous ulceration
• Class 6 - Active venous ulceration
 Revisi CEAP tahun 2006 :

Class-0

...kalau periksa jangan lama

lama.....
Revisi CEAP tahun 2006 :
Class-1
CEAP Class 1
Hanya nampak
varises kapilaris
atau retikularis saja
.
Revisi CEAP tahun 2006
:
Class-
2
CEAP Class 2
Varise trunkal
sederhana (Grade-
II-III)
Revisi CEAP tahun 2006
:
Class-
3
CEAP Class 3
Edema ankle/ malelolus kearah
proksimal . Kongesti venous
karena inkompetensi vena
safena dapat menyebabkan
edema ortostatik.
Revisi CEAP tahun 2006
: CEAP Class 4
Pigmentasi kulit tungkai
bawah medial
(lipodermatosklerosis).
Deposit hemosiderin
menentukan warna
perubahan kulit dan
bisa menjadi tanda
keradangan kronis
yang menyebabkan
proses fibrosis
Class-
4
Revisi CEAP tahun 2006
:

CEAP Class 5
Ulkus venous yang
MENYEMBUH .
Kenaikan tekanan
vena menyebabkan
hipoksia jaringan
yang menyebabkan
kerapuhan kulit dan
Class-5 terjadi ulserasi.
Revisi CEAP tahun 2006
:
Class-
6

CEAP Class 6
Ulkus venous
terbuka/ aktif. ulcer.
Hipertensi venous
menyebabkan
periubahan gradien
tekanan yang
menyebabkan
ulkus.
• Konservatif  dokter umum
 Elevasi tungkai
 Latihan jalan / Exercise
 Compression stockings
 Pengobatan kelainan yang lain
 Obat-obat an
 Ablasi vena yang rusak
Diklasifikasi dengan CARA destruksi nya:

1. Chemical (sclerotherapy)
2. Thermal (Laser atau RF endovenous ablation)
3. Mechanical (pembedahan/eksisi/stripping)
 Sclerotherapy
• Varises non-vena safena yang kecil (kurang dari 5
mm),
• Vena-vena Perforator
• Varises sisa setelah pembedahan
• Telangiectasia
• Vena Reticular
 Obat-obat Sclerosan
• Sodium tetradecyl sulfate
• Hypertonic Saline
• Polidocanol
• Monoethanolamine oleate
• Glucose combinations

Cara kerja nya :

• Merusak endotel  trombosis/sklerosis vena.
• Bebat tekan kana mengurangi risiko trombosis.

Tessari, L, Cavezzi, A, Frullini, A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27:58.
 Foam Sclerotherapy
• 1:4 Sclerosant – Udara (1%
atau 3%) (POLIDOCANOL)
• Mengapa foam?
– Menginduksi spasme
– penyebaran luas
– merangsang sclerosis

Breu, FX, Guggenbichler, S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee,
Germany. Dermatol Surg 2004; 30:709.
 Injection of sclerosing agent with normal solution :
a. one-time injection will dilute directly the sclerosiing agent by blood flow
b. Several sites of injection in the vein could possibly deposit the sclerosing agent to an extended length of vein segment where the
sclerosing agent will take effect

Injection of sclerosing agent with foam : (Pict.c)

Foamed sclerosing agent will push the blood and
therefore makes direct contact to vein-endothelium,
which make it works to abliterate the vein wall. Also
the sclerosing agent will be placed in a longer extend of
vein just with a single injection
 Foam
sclerotherapy

Preparation of foam for sclerosing injection. Two-syringe method

according to Tessari’s technique
 Komplikasi Foam Sclerotherapy:

• Phlebitis
• Pigmentasi kulit
• Gagal  nyeri
• Benjol residual
• Hematom
• Embolus (CVA)
• DVT
• Ulserasi (jarang)
• Anaphylaxis (sangat jarang)
 Terapi Catheter-based

• Endovenous laser (EVLA)

• Radiofrequency ablation (EVRFA)

• Untuk menangani insufisiensi primer vena

safena magna dan parva
• EVLA dan EVRFA, sama sama efisien dan
mempunyai angka rekanalisasi yang sama
 1. EndoVenous
Laser Ablation

Protected frontal
emission laser fiber. We
see the laser light in the
axis of the fiber whose
end is capped on the side.
(Courtesy JL. Gerard)

The laser catheter in the venous lumen is progressively removed downwards.

Source Perrin M. Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs.
Techniques et résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Chirurgie vasculaire, 43-161-C, 2007.
 The 21st century treatment of varicose vein

2. Radiofrequency ablation.
Closure FAST™ Catheter. The circular heating element of the
catheter measures 7 cm in length which makes it possible to treat
an equivalent length of vein in a few seconds.
 Pembedahan
Stripping vena Safena :
• Cryostripping
• High saphenous ligation
• Phlebectomi ambulatoir
• Stab/avulsion phlebectomy
• Transilluminated phlebectomy TIPP
• Ligasi Perforator
• Subfascial endoscopic perforator vein ligation (SEPS)
 Stripping vena Safena
• Ancangan bedah klasik : insisi inguinal
• Ligasi-pemotongan pangkal vena safena
magna atau safena parva.
• Duplex ultrasound untuk menentukan
saphenopopliteal junction (pada vena safena
parva).
 External stripping, Mayo (1906).

Source. Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de

l’insuffisance veineuse superficielle. Principes.
Techniques. Résultats. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales – Chirurgie
vasculaire, 43-161-B, 2007.

Venous stripping by invagination

Keller (1905). Van der Stricht’s, Oesch (1963)
Mana yang lebih baik : ablasi endoluminal
thermal atau stripping VSM ?
8 randomized controlled trials,497 pasien, 226 di stripping/ligasi, 271
dilakukan ablasi endoluminal, pengamatan 182 hari s/s 584 hari

KESIMPULAN :
1. Terapi dengan Catheter-based dan stripping vena
tradisional + ligasi tinggi VSM menunjukkan hasil
jangka panjang yang serupa
2. Terapi dengan Catheter-based menunjukkan nyeri
pasca bedah lebih rendah, lebih cepat pulih kerja

Xenos ES, Bietz, G Minion DJ, Abedi NN, Sorial EE, Karagiorgos N, Endean ED,
Endoluminal thermal ablation versus stripping of the saphenous vein: Meta-analysis of
recurrence of refluxI, Int J Angiol. 2009 Summer; 18(2): 75–78.
 Prediksi
masadepan

Ann R Coll Surg Engl. 2008 Oct; 90(7): 561–

564. Treatment of Varicose Veins: The Present
and the Future – A Questionnaire Survey
RJ Winterborn1 and CRR Corbett2
 Cryostripping
(Milleret 1989).

• Sebagai variasi stripping VSM tradisional

• Hanya terbatas pada VSM
• Vena dibekukan dengan alat cryo dan vena di
stripp keluar
• Lebih sedikit menimbulkan hematom
dibanding stripping biasa
• Memerlukan instrumentasi khusus
 Obliterasi Varices dengan
“Superheated Steam”
PRINSIP KERJA :
 Air dapat menjadi es, cair atay uap. Waktu menjadi es,molekul H2O saling
melekat, dan bila diberi panas, molekul tersebut akan terpisah kurang dari
satu diameter molekular : menjadi fase cair. Bila panas ditambah, agitasi
molekular akan bertambah dan molekul H2O akan naik keatas menjadi uap.
 Proses ini bila dibalik : bila uap didinginkan menjadi cairan, akan memberikan
ke molekul sekitarnya panas, yang tadi meribah bentuk air.  banyak panas
diperlukan untuk transisi tersebut. Jadi uap mengandung “panas laten” yang
dapat dipakai memanaskan jaringan.
 Bila satu liter air dijadikan uap pada tekanan 1 atmosfir diperlukan sekitar
2000 KJ : suhu menjadi 100°. Bila tekanan atmosfir ditingkatkan menjadi
beberapa ratus atmosfir, uap akan dipancarkan pada suhu beberapa ratus
derajat Celsius: dan ini disebut “superheated steam”.
Generator dengan handpiece
 High saphenous ligation
• Ligasi VSM saphenofemoral
junction
• Tidak lazim dilakukan bila ada
inkompetensi VSM karena akan
terjadi recurrence yang tinggi.
• Dipakai/dilakukan sebagai tehnik
bila terjadi flebitis superficial
(idiopatik atau iatrogenik setelah
terapi endovenous ) dengan
ekstensi gumpalan darah kearah
saphenofemoral junction
• Bisa dilakukan bila pasien tidak
dapat diberi antikoagulan
 Subfascial endoscopic perforator vein
ligation (SEPS)
• Indikasi pada pasien dengan gejala ulkus refraktori
atau ulkus residif atau gagal dengan terapi
endovenous.
• Endoskop diletakkan subfascial, perforator diikat/di
kauter dengan harmonic scalpel atau di clips
 Surface laser therapy
• Telangiectasias, varises
reticular dan varises
kecil <5mm
• TIDAK untuk varises
besar
PRESSOTHERAPY