NO.REKAM :
MEDIS
NAMA :
PASIEN
TTL :
PEKERJAAN :
1. BUKAL :
2. OROFACIAL
:
3. LABIAL
4. LIDAH :
5. DASAR MULUT :
ODONTOGRAM
KETERANGAN :
PE UE
X
E
D F M PRE UNDER CA GR
ERUPT ERUPT
DIAGNOSA : TERAPI: