SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Nim :

Semester :

Program Studi :

Menyatakan bahwa :

1. Atas izin orang tua bersedia mengikuti Praktek Fitokimia II pengambilan sampel Dusun
Labuange, Desa Kupa, Kecamatan Mallusetasi, Kabupaten Barru
2. Bersedia mengikuti Aturan yang telah ditetapkan
Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat Dengan Rasa Penuh Tanggung Jawab

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(.....................................)
 SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat :

No.Hp :

Memberikan izin kepada Anak/Anak Wali saya yaitu :

Nama :

Nim :

Semester :

Program Studi :

Untuk melaksanakan praktek Fitokimia II dalam hal pengambilan Biota Laut yang
dilaksanakan pada hari Ahad tanggal 22 Oktober 2023 di Dusun Labuange, Desa Kupa,
Kecamatan Mallusetasi, Kabupaten Barru. jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan selama
pengambilan sampel,maka tidak akan menuntut institusi dikemudian hari.

Demikian surat permohonan izin ini dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab

Orang Tua/Wali

Materai 10000

(.......................................)