MARKAS BESAR KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PANDUAN TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI FKTP
POLRI

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan karuniaNya, sehingga atas izin-Nya lah kami dapat menyelesaikan Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Polri.
Tujuan pembuatan Tata Naskah ini merupakan salah satu acuan dalam penyusunan berbagai
macam dokumen internal di FKTP Polri, yang diperlukan dalam akreditasi sebagaimana telah
diatur dalam Permenkes RI No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes,
UTD, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
FKTP Polri atau yang disebut dengan Poliklinik/Satkes/Klinik merupakan fasilitas
kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan dasar bagi Pegawai Negeri Pada
Polri, keluarga di lingkungan Mabes Polri/Lemdiklat Polri/Polda/SPN dan masyarakat umum di
sekitar FKTP Polri.
PanduanTata Naskah ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan dan arahan dari
berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhirnya kami berharap semoga
Panduan Tata Naskah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait.

Jakarta, Januari 2023

KEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

dr. ASEP HENDRADIANA, Sp. An., KIC., M.Kes.

INSPEKTUR JENDERAL POLRI
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………. i

Daftar Isi ……………………………………………………. ii
BAB I: PENDAHULUAN ……………………………………………………. 1
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………………. 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ……………………………………………………. 1
C. SASARAN ……………………………………………………. 2
D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT ……………………………………….. 2
E. DASAR ……………………………………………………. 2

BAB II: DOKUMEN AKREDITASI..........................................................................................3

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER..........................................................3
B. JENIS DOKUMEN...........................................................................................................3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN.......................................................4

BAB III: KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN.....................................................5

A. JENIS NASKAH...............................................................................................................5
1. Keputusan Kepala Klinik............................................................................................5
a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan......................................................................5
b. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan...........................................................6
c. Aturan Penulisan Kebijakan/Keputusan...............................................................7
2. PEDOMAN/PANDUAN MANUAL MUTU.............................................................12
3. RENCANA LIMA TAHUN FKTP POLRI…............................................................14
4. PEDOMAN/PANDUAN............................................................................................15
5. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)/TERM OF
REFERENCE (TOR)..................................................................................................17
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)…................................................18
a. Tujuan Penyusunan SOP.......................................................................................18
b. Manfaat SOP.........................................................................................................19
c. Format SOP...........................................................................................................19
d. Komponen SOP.....................................................................................................20
e. Petunjuk Pengisian SOP........................................................................................20
f. Isi dari SOP...........................................................................................................21
ii
 g. Tata Cara pengelolaan SOP...................................................................................23
h. Syarat Penyusunan SOP........................................................................................23
i. Proses Penyusunan SOP........................................................................................24
j. Tata Cara Penomoran SOP....................................................................................25
k. Evaluasi SOP (daftar tilik).....................................................................................26
7. PERJANJIAN..............................................................................................................27
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP............................................................................27
C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN.................................................................28
D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK
HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN……………. ……………………….. 28
1. Surat undangan…………...……………………………………………………. 28
2. Laporan……………………. ……………………………………………………. 29
3. DaftarHadir………………. ……………………………………………………. 29
4. Notulen……………………..……………………………………………………. 29

BAB IV: PENUTUP………………….. ……………………………………………………. 30

LAMPIRAN…………………………… ……………………………………………………. 29
Lampiran 1. Contoh Keputusan …………………………………………………… 32
Lampiran 2. Contoh SOP………. ………….. ……………………………………….. 34
Lampiran 3. Contoh Surat Undangan ……………………………………….. 35
Lampiran 4. Contoh Laporan ………………………………………... 36
Lampiran 5. Contoh Daftar Hadir ……………………………………….. 37
Lampiran 6. Contoh Notulen ………………………………………. 38
Lampiran 7. Contoh Sampul (cover) Judul ……………………………………….. 39

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi adalah salah satu bentuk upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan membangun sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan klinis agar sesuai standar akreditasi yang ditetapkan berdasarkan peraturan
perundangan serta pedoman/panduan yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan pelayanan klinis di
FKTP Polri, perlu disusun aturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam penyusunan
dokumen kelengkapan pelaksanaan akreditasi FKTP Polri. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan/Keputusan, Pedoman, Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Polri.
Panduan ini disusun sebagai acuan bagi Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik, Penanggung
Jawab serta Pelaksana Program dan kegiatan di FKTP Polri guna menyusun dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Pengaturan sistem penulisan/dokumentasi dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
yang menjadi bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik di satu institusi/organisasi diharapkan fungsi setiap personel maupun
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan sebagai upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Panduan Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan penyusunan
dokumen internal akrediatasi di lingkungan FKTP Polri.

1
 2. Tujuan
Panduan Tata Naskah ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
FKTP Polri.

C. SASARAN
Sasaran penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Polri
adalah sebagai berikut:
1) Tercapainya kesamaan bentuk dan cara penyusunan dokumen.
2) Tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4) Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan FKTP Polri yang efektif dan
efisien.

D. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

1. Ruang Lingkup.
Ruang lingkup pembahasan panduan tata naskah ini yaitu penyusunan dan penyimpanan
dokumen akreditasi di lingkungan FKTP Polri
2. Tata Urut.
Panduan Tata naskah ini disusun dengan tata urut sebagai berikut: Bab I
Pendahuluan
Bab II Dokumen Akreditasi
Bab III Ketentuan Penyusunan Dokumen
Bab IV Penutup

E. DASAR
Dasar yang digunakan dalam penyusunan Panduan tata naskah ini sebagai berikut:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017 tentang
Naskah Dinas dan Tata Peraturan Dinas di Lingkungan Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Dirjen
Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2018.

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Dokumen yang harus disusun dan disediakan oleh FKTP Polri untuk memenuhi
standar akreditasi berupa Kebijakan/Keputusan, Pedoman, Panduan, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term
of Refference/(TOR), dibakukan sebagai dokumen internal yang ditetapkan Kepala
Poliklinik/Satkes/Klinik.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan
Provinsi, Suku Dinas Kesehatan dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP Polri dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP Polri, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik.

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel
“TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP Polri dan digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAKTERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini

3
 adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu, yang mana di FKTP Polri dilaksanakan
oleh Sekretaris Tim Mutu sebagai pengendali dokumen. Dokumen ini tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dicatat, dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di FKTP Polri adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen (Admen):
a. Kebijakan/Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik tentang Administrasi dan
Manajemen;
b. Pedoman/panduan manual mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Administrasi dan
manajemen;
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Reference
(TOR).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik tentang Pelayanan Klinis;
b. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan/Term of Reference
(TOR)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, FKTP Polri menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan yang meliputi undangan, absensi,
notulen, gambar/foto,dan dokumen pendukung lain, seperti foto copi ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya).

4
 BAB III
KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ketentuan umum tata naskah merupakan ketentuan yang harus dipedomani dalam
penyusunan dan penyimpanan dokumen agar diperoleh hasil yang optimal. Ketentuan umum
meliputi: tujuan, sasaran, sifat, peranan, organisasi, tugas dan tanggung jawab, syarat personel,
prinsip, tataran, pengetikan/penyusunan, sarana dan prasarana, dan faktor-faktor yang
mempengaruhi. Ketentuan umum tersebut harus dilaksanakan secara konsisten untuk menciptakan
tertib administrasi guna mendukung tugas pokok pelayanan kesehatan di FKTP Polri.

A. JENIS NASKAH
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa regulasi, yaitu
:
1. Kebijakan/Keputusan Kepala Poliklinik/Satkes/Klinik (Lampiran 1)
Kebijakn/Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan/keputusan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan
1) Ukuran Kertas.
Kertas yang resmi digunakan di lingkungan FKTP Polri adalah A-4 (297
mm x 210 mm), ukuran berat 70/80 gram.

2) Pengetikan Keputusan berikut :

a) Arial ukuran 12 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
b) Spasi 1 – 1,5 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
c) Khusus untuk naskah dinas produk hukum (Keputusan, MOU) dan
makalah, jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12.

5
 d) Jarak tepi pengetikan keputusan :
(1) Ruang tepi atas : 2, cm dari tepi atas kertas
(2) Ruang tepi bawah : 1,5 cm dari tepi bawah kertas.
(3) Ruang tepi kiri : 2,5 dari tepi kiri kertas.
(4) Ruang tepi kanan : Sekurang-kurangnya 1,5 cm dari
tepi kanan kertas.

3) Kopstuk/Kepala Surat
Kopstuk/kepala surat adalah kelompok tulisan yang menunjukan
nama Satuan/Satker. Kop surat terdiri atas Nama Satker dan Nama
Poliklinik/Satkes/klinik (sesuai SIO).
Kop Surat digunakan pada halaman pertama semua bentuk tulisan,
termasuk halaman pertama pada setiap lampirannya (jika berlampiran). Kop
Surat dibuat di sebelah kiri atas kertas dan diberi garis penutup sepanjang
baris terpanjang. Kop Surat menggunakan huruf Kapital.

SEKOLAH PEMBENTUKAN PERWIRA

KLINIK SATKES SETUKPA

POLRI DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK BIDDOKKES POLDA SULSEL

Penjelasan :
a) Kopstuk surat menggunakan huruf kapital ukuran 12
b) Huruf yang dipakai adalah Arial.
c) Kopstuk diletakkan di pojok kiri atas.
d) Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain.

b. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan

1) Nomor dokumen diurutkan sesuai dengan urutan dikeluarkannya dokumen.
2) Diikuti dengan kelompok kerja dimana dokumen tersebut berkaitan

6
 3) Nomor ditulis dengan sistem penomoran FKTP Polri dengan format:
Nomor: SK/Kep (singkatan dari Surat Kebijakan/Keputusan) / (tiga
digit) /(TKK/PMKP/PKP)/Bulan pembuatan Kep dengan huruf
Romawi/ (Tahun pembuatan), contoh penomorannya adalah sebagai berikut
:
SK/KEPUTUSAN …NOMOR: Kep/001/TKK/I/2023 atau
NOMOR: Kep/001/PMKP/I/2023 atau
NOMOR: Kep/001/PKP/I/2023
Penjelasan:
Standard Instrumen Akreditasi FKTP terdiri dari:
a) BAB I Tata Kelola Klinik (TKK)
b) BAB II Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c) BAB III Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)

c. Aturan Penulisan Kebijakan/ Keputusan

Format Kebijakan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
Pembukaan/Judul:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital dan di bold;
2) Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK …..;
3) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran;
4) Tentang;
5) Judul : ditulis judul keputusan;
6) Jabatan pembuat keputusan: Kepala Klinik…..;
7) Poin 1 sampai dengan 6 ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
8) Judul Keputusan
Penjelasan:
a) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah marjin tanpa diakhiri dengan tanda baca.
b) Judul tidak boleh disingkat.
c) Huruf menggunakan ARIAL ukuran 12 ditebalkan (Bold).
d) Antara “KEPUTUSAN KEPALA …” dengan “NOMOR : ….” Tidak
ada jarak spasi.
e) Dari “NOMOR : …” ke “tentang” diberi jarak 2 spasi.
f) Antara “TENTANG ke JUDUL diberi jarak 1,5 spasi.
g) Antara “JUDUL” dan “KEPALA KLINIK ….” diberi jarak 2 spasi.

7
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI
KLINIK PRATAMA MABES POLRI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

NOMOR : Kep/012/TKK/I/2023

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan tersebut;
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis diawali dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan di akhiri tanda(;).

2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan.
Penjelasan:

8
 (1) Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan
huruf kapital.
(2) Penulisan perundang-undangan lebih dari satu diatur
berdasarkan peraturan yang paling tinggi dan tahun
diterbitkannya peraturan tersebut.
(3) Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu peraturan
perundang-undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka 1,
2, 3, dan seterusnya.
(4) Setiap dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4) Batang Tubuh :
a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan,
misalnya:
b) Kesatu :
c) Kedua :
d) Dst;
e) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
f) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan (Kep) dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan tersebut;
g) Setiap diktum ditulis dengan huruf Kapital pada awal huruf dan
diakhiri tanda titik dua (:);

9
 h) Isi diktum di awali dengan huruf Kapital dan di akhiri dengan tanda
titik (.).

5) Kaki:
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan keputusan
yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani, dengan gelar;
e) Pangkat NRP/NIP Pejabat (bila ada).

6) Penandatanganan (Tajuk Tanda Tangan)

Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
a) Tajuk Tanda Tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah, ditulis
dengan huruf kapital.
b) Nama jabatan pada tajuk tanda tangan ditulis dalam satu baris.
c) Untuk anggota Polri di tulis pangkat dan NRP/NIP beserta gelar.
d) Diantara nama pejabat dengan pangkat, NRP/NIP diberi garis.
e) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga kait dan jarak tanda
tangan dengan tepi kertas sebelah kanan sekurang- kurangnya 3 cm.
f) Huruf yang digunakan untuk tajuk tanda tangan adalah arial ukuran
12

KEPALA KLINIK…..

NAMA

PANGKAT NRP/NIP

1
 g) Khusus untuk penandatanganan Keputusan menggunakan
kata ditetapkan dan pada tanggal, contoh:

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

i) Spasi pengetikan “Ditetapkan di”, “Tanggal Penetapan” dan

“Kepala Poliklinik/Satkes.......” line spacing: single
i) Tanggal Penetapan diberi garis bawah
j) Jarak antara “Pada Tanggal” dengan Nama jabatan 1,5 spasi
k) Tulisan berwarna hitam, tanpa warna lain

7) Lampiran Keputusan
Penjelasan:
a) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital
b) Judul lampiran diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda
baca dengan rata kiri.
c) Judul lampiran diberi garis bawah.
d) Nama lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
diletakkan di tengah tanpa diakhiri tanda baca.
e) Jarak spasi dari judul lampiran dan nama lampiran adalah 1,5 spasi.
f) Spasi dari nama lampiran dan isi lampiran adalah 1 spasi.
g) Pada halaman akhir lampiran dicantumkan nama dan tanda tangan
pejabat yang menetapkan Keputusan (sama dengan format tajuk
tangan Keputusan)
h) Contoh penulisan lampiran keputusan:

1
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK PRATAMA MABES POLRI KLINIK NOMOR : KEP/012/TKK/I/2023
TANGGAL : JANUARI 2023

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA MABES POLRI

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

2. PEDOMAN/ PANDUAN MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran A4 huruf Arial 12 dengan
spasi 1,5 Susunan Manual mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Kebijakan Mutu

A. Pengertian
B. Sistem Manajemen
C. Pengendalian catatan Mutu

1
III. Tanggung Jawab Manajemen:
b. Komitmen manajemen
c. Fokus pada sasaran/pasien
d. Kebijakan mutu
e. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
f. Tanggung Jawab, Wewenang Tim Manajemen Mutu Poliklinik/Satkes
g. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Realisasi Produk Pelayanan
B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
C. Pembelian
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
D. Penyedian pelayananan:
1. Pengendalian pelayanan klinis
2. Validasi penyediaan proses untuk pelayanan
3. Identifikasi dan Mampu Telusur
4. Produk Milik Pelangan
5. Perlindungan Pasien
6. Pengendalian Alat monitoring dan Pengukuran

1
 VII. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
A. Umum
B. Monitoring dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Monitoring dan pengukuran proses pelayanan pasien
4. Monitoring dan pengukuran hasil pelayanan pasien
C. Pengendalian Ketidaksesuaian produk
D. Analisa data
E. Peningkatan
1. Peningkatan Berkesinambungan
2. Tindakan Perbaikan
3. Tindakan Pencegahan

3. RENCANA LIMA TAHUN FKTP POLRI

Rencana lima tahun FKTP Polri disusun dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada Pegawai Negeri pada Polri, Keluarga, Purnawirawan
serta masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan. Rencana lima tahun
disusun sesuai dengan visi misi FKTP Polri dan didasarkan pada analisis kebutuhan
pendirian FKTP Polri.
Dalam menyusun rencana lima tahun, Kepala Klinik bersama seluruh petugas di
Klinik melakukan analisis yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas A4 dengan pengetikan tidak
bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah.

Sistematika Rencana Lima Tahun FKTP Polri:

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Keadaan Umum FKTP Polri
2. Tujuan Penyusunan

1
 BAB II KENDALA DAN MASALAH
1. Identifikasi keadaan dan masalah
2. Penyusunan Rencana
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
BAB IV ANALISIS KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
1. Program Kerja dan kegiatan
2. Rencana Anggaran
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII Penutup

4. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah, langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya mengatur
satu kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Kepala
FKTP Polri untuk pemberlakuan.
b. Pedoman atau Panduan Kepala FKTP Polri tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali.

Sistematika buku panduan/pedoman di FKTP Polri sebagai berikut:

a. Format Pedoman pengorganisasian unit kerja.
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambar Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

1
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Kualifikasi Personel
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN
MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format panduan pelayanan.

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

1
5. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)/TERM OF
REFERENCE (TOR)
Sistematika Kerangka Acuan yang dipakai di FKTP Polri adalah sebagai berikut:
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan, dan visi misi FKTP Polri

II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. DASAR HUKUM

Berisi dasar-dasar hukum program/kegiatan tersebut (Undang-Undang, Keputusan
Menteri dan Peraturan Menteri atau Keputusan Kapolri dll).

V. ANGGARAN
Anggaran Program/Kegiatan ini berasal dari PNBP, RM dll.

VI. SASARAN
Sasaran program/kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan
hasil yang diperlukan untuk merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program/kegiatan harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.

1
 2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan
sensitive terhadap perubahan / penyesuaian pelaksanaan dan hasil
pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan dsb)
Untuk Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/TOR
menggunakan Huruf Arial 12.

6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP), (Lampiran 2)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
a. Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efesien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

1
 b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan FKTP
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf FKTP memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP kebersihan tangan, SOP pemasangan infus.

c. Format SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

a) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Panduan Tata Naskah Dokumen
Akreditasi FKTP Polri
b) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam FKTP Polri, harus
“SERAGAM’

JUDUL

No. Dokumen: 001/PKP/IX/2023

LOGO LOGO
No. Revisi : 0
POLDA/LAMBANG SATKER/DOKKES/
Tgl Terbit : 01-09-2019
TRIBRATA (WARNA SOP KLINIK
Halaman : ½
HITAM) /LOGO
LEMDIK

KLINIK POLRI NAMA KA KLINIK

Jl. ………………… Ttd Ka klinik
Telp. ………. PANGKATNRP/NIP

c) Penjelasan :
(1) Margin kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 3 cm atau
dapat diseseuaikan dengan kebutuhan
(2) Judul di tulis dengan huruf capital arial 12 di bold atau ditebalkan.
(3) Judul SOP harus berada dalam posisi centre
(4) Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah arial 11 dan di bold
(5) Nama Klinik ditulis dengan huruf capital arial dan di bold
(6) Nama Ka Klinik, pangkat ditulis huruf capital
(7) Kepala Klinik ditulis dengan ukuran huruf arial 11, Jika SOP disusun
lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat dengan menyertakan kop/heading

1
 tanpa tanda tangan atau membuat catatan kaki di kanan bawah
d. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram alir (bila perlu)
7. Unit Terkait

Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak.

e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Polda/ logo Lemdik di sebelah kiri dan
sebelah kanan logo Satker/Dokkes/Klinik.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading dengan tanda tangan Ka Klinik hanya dicetak di halaman
pertama;
b) Logo diletakan di sebelah kiri dan sebelah kanan.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Poliklinik/Satkes/Klinik, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Kesepakatan Penomoran SOP :
(Nomor: tiga digit angka/(TKK/PMKP/PKP)/Bulan angka
Romawi/tahun penerbitan)
Contoh: Nomor: 001/TKK/IV/2019
Nomor: 001/PMKP/IV/2019
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.Yang
digunakan pada saat Dokumen Re Akreditasi, Contoh: dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut setelah Keputusan

2
 ditandatangani;

g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5 untuk menjelaskan halaman
satu dari lima halaman);

f. Isi dari SOP adalah sebagai berikut :

1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk/dalam…..”
3) Kebijakan: berisi keputusan Kepala Klinik yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan keputusan yang mendasari SOP tersebut,
Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Klinik Polri Nomor Kep/005/PKP/IX/2019 tentang
Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
(UU, Peraturan-peraturan, buku dll);
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah petugas dalam melakukan kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu secara berurutan;
6) Diagram alir (bila perlu):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.

- Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol yaitu simbol balok:

2
- Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
- Awal kegiatan:

- Akhir kegiatan:

- Simbol keputusan:

- Penghubung:

- Dokumen

- Arsip:

- Untuk diagram alir yang terpotong pada 1 halaman dan masih harus
berlanjut pada halaman berikutnya, ditambahkan tanda panah sbb:
Halaman pertama :

2
 Halaman selanjutnya :

Dari isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain
bagan alir jika dibutuhkan, menyesuaikan dengan format SOP yang
ditentukan dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.

7) Unit terkait : berisi bagian-bagian yang terkait dalam SOP

g. Pengelolaan SOP dilakukan oleh petugas pengelola dokumen.

h. Syarat penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan, yaitu melihat apakah kegiatan yang dilakukan sudah
memiliki SOP atau belum :
a. Bila sudah memiliki SOP , maka perlu dinilai efektif atau tidak
b. Bila SOP belum ada, maka perlu dilakukan penyusunan SOP.
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh petugas yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim yang
ditunjuk oleh Kepala FKTP Polri hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
3. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, bagaimana, kapan, dan mengapa.
5. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
harus jelas.

2
 6. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dipahami.
7. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

i. Proses Penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen Klinik yang mengacu pada Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP Polri.
2. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi FKTP
Polri dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi FKTP Polri
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi FKTP Polri didalam penyusunan SOP
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan;
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit;
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Klinik;
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP :

(a) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, dalam

melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses

2
 pelayanan di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari
kerja yang dilakukan di unit tersebut.

(b) Untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan

dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani
di unit kerja tersebut.
(c) Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
jumlah dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
(d) Untuk melakukan identifikasi jumlah kebutuhan minimal
SOP yang harus ada, dapat dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi.
SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada.
(e) Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses pelayanan di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut;

5) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala

Poliklinik/Satkes/Klinik;

6) Agar dapat dipahami oleh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dan pelatihan SOP jika diperlukan.

j. Tata Cara Penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua SOP harus memiliki nomor dokumen;
2. Pemberian nomor mengikuti Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi
FKTP Polri.

k. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam

2
 SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check- mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur

yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya:
a) Buat tabel daftar tilik;
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan dengan format tertentu,
d) Lakukan uji coba,
e) Lakukan perbaikan daftar tilik,
f) Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-

langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya X 100%

∑ (Ya + Tidak)

2. Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan minimal dua tahun

sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

2
 b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.

c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas
d) Jika terjadi pergantian Kepala Klinik, SOP yang masih sesuai tidak
perlu di revisi.

7. PERJANJIAN KERJA SAMA

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

B. PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5

(lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung. Apabila telah
melampaui 5 (lima) tahun, RM dapat dimusnahkan kecuali resume medis,
persetujuan tindakan, identitas bayi, hasil patologi anatomi dan laporan hasil operasi
dan anesthesia serta persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani kecuali resep yang mengandung psikotropika
dan narkotika, dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun dan dikelompokkan
sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS, dan pasien asuransi swasta
lain.
3. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian dilakukan dengan menggunakan file folder
masing-masing pegawai.

2
 4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program.

C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya sesuai dengan jenis yang ada dan peyimpanannya di masing-
masing pelayanan, sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke dalam file
secara berurutan untuk memudahkan telusurnya.
Tata Cara Pengelolaan Dokumen:
1. Menetapkan petugas pengelola Dokumen;
2. Pengelola dokumen harus mempunyai seluruh arsip dokumen yang ada di Klinik;
3. Dokumen yang dikelola meliputi: Keputusan, Renstra, Pedoman/Panduan, Kerangka
Acuan, SOP, Perjanjian Kerja Sama;
4. Pengelola dokumen membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi dokumen.

D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-

PRODUK HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN:
1. Surat Undangan (Lampiran 3)
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
Penjelasan pengetikan:
a. Menggunakan Kopstuk Satker dan Nama Klinik.
b. Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Klinik atau Atas Nama pejabat
berwenang.
c. Menggunakan Kertas A4.
d. Nomor, klarikasi, Lampiran dan Perihal diketik di sebelah kiri dibawah kop surat
undangan.

2
 e. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat diketik di sebelah kanan atas
sejajar dengan kop surat baris kedua /terakhir.
f. Kata ”Kepada” dan sejajar dengan Kata Perihal.
g. Kata Yth. diikuti dengan nama, alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
h. Bagian akhir surat undangan terdiri dari nama jabatan, tanda tangan
pejabat, nama jelas (dengan pangkat dan NIP, dengan gelar).
i. Stempel Klinik.
j. Tembusan.
k. Pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.

2. Laporan (Lampiran 4)
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya dalam bentuk dokumentasi (narasi, foto,
video, audio). Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.

3. Daftar Hadir (Lampiran 5)

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

4. Notulen (Lampiran 6)
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
Penjelasan :
1. Penulisan notulen diketik dengan huruf KAPITAL dan di BOLD, dan
diletakkan di tengah surat.
2. Dibawah tulisan “NOTULEN” diberi garis bawah.
3. Isi dari Kesepakatan sebelumnya, Pembahasan, Tanya jawab dan Kesimpulan
disesuaikan dengan banyaknya yang akan ditulis.

2
 4. Pembuat Notulen adalah Sekretaris atau yang petugas yang diberi tanggung
jawab untuk menuliskan notulen dan ditandatangani oleh si pembuat notulen.

Untuk pembuatan Surat-surat naskah Klinik (Surat Tugas, Surat Undangan, Surat
Keterangan, Surat Melaksanakan tugas, Surat Rekomendasi dan surat lainnya yang
merupakan tata naskah Klinik) menggunakan huruf Arial 12,

3
 BAB IV
PENUTUP

Penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri merupakan

bentuk pembinaan administrasi sebagai komunikasi antara pihak yang terkait. Disiplin untuk
taat pada ketentuan yang ada dalam Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri
oleh para pengguna dan pelaksana sangat berpengaruh terhadap keberhasilan di dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di lingkungan FKTP Polri.
Dalam penyusunan dokumen Akreditasi diperlukan komitmen Kepala FKTP dan staf.
Dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Polri Polri diharapkan
dapat membantu staf Klinik untuk menyiapkan dokumen yang dipersyaratkan dalam Instrumen
Akreditasi.

Jakarta, Januari 2023

KEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

dr. ASEP HENDRADIANA, Sp. AN, KIC, M.Kes

INSPEKTUR JENDERAL POLRI

3
LAMPIRAN

3
Lampiran 1. Contoh Keputusan

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

NOMOR : Kep/012/TKK/I/2023

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

Menimbang : a. bahwa...................................................................................................;
b. bahwa............................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009.....tentang

Kesehatan...........................................................................;
2. ......................................................... ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POLRI TENTANG STRUKTUR

ORGANISASI.

Kesatu : ………………………………………… .

Kedua : ………………………………………… .

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR
POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

3
PENATA I NIP 198304152008012001

3
SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK PRATAMA MABES POLRI KLINIK NOMOR :
KEP/012/TKK/I/2023 TANGGAL :
JANUARI 2023

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA MABES POLRI

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA MABES POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

3
 Lampiran 2. Contoh SOP

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen : 001/PMKP/I/2023

No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit : 08 Januari 2023
Halaman :½

KLINIK POLRI
dr. VINA MAYA
Jl. Trunojoyo No. 3,
PUSPITA PENATA I
Kebayoran Baru, Jakarta Tandatangan
NIP
Selatan Telfon 021-
7218240 198304152008012001
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur

Halaman selanjutnya (tanpa kolom nama klinik, tandatangan dan nama Pejabat)

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen: 001/PMKP/I/2023

No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit: 08 Januari 2023
Halaman : 2/2

6. Diagram Alir (jika (lanjutan)

perlu)
7. Unit Terkait 1. X
2. Y

Atau dapat mengunakan catatan kaki

Contoh :
No.Dok .....
Rev. …..
Hal. …..

3
Lampiran 3. Contoh Surat Undangan

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI Jakarta, 08 Januari 2023

Nomor : B/44/IX/2019
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada
Yth. …..…………………

di

Jakarta

1. Rujukan...........................................................................................................................
.......................................................
2. Sehubungan………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................
...................................................
a. Hari/Tanggal : ............................................................
b. Pukul : .............................................................
c. Tempat : .............................................................
d. Acara : ..............................................................

3. Demikian untuk menjadi maklum

KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

Tembusan : PENATA I NIP 198304152008012001

1. ……………
2. …………………..

3
Lampiran 4. Contoh Laporan

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

LAPORAN
(JUDUL)
…………………………………………………………..

A. PENDAHULUAN
a. Umum :
b. Maksud dan Tujuan :
c. Ruang Lingkupdan Tata Urut :
d. Dasar :

B. PELAKSANAAN TUGAS :

C. HASIL YANG DICAPAI :

D. KESIMPULAN DAN SARAN :

E. PENUTUP :

Jakarta, Januari 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

3
Lampiran 5. Contoh Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
Dst

KEPALA KLINIK PRATAMA MARKAS BESAR POLRI

dr. VINA MAYA PUSPITA

PENATA I NIP 198304152008012001

3
Lampiran 6. Contoh Notulen

SATUAN KESEHATAN PUSDOKKES POLRI

KLINIK PRATAMA MABES POLRI

NOTULEN

Kegiatan : Rapat triwulan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien

Hari/Tanggal : Senin / 09 Maret 2023
Waktu Rapat : 08.00 – 12.00 wib
Acara : Rapat staf rutin triwulan tentang Evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
Susunan acara :
1. Arahan Kepala Klinik
2. Diskusi
3. Penutup

Pimpinan Rapat
Ketua : Kepala Klinik Pratama Mabes Polri
Sekertaris : drg. Nila
Notulen : Lembayung
Peserta : Staf Klinik berjumlah 45 orang

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya

2. Pembahasan

3. Tanya jawab

4. Kesimpulan

5. Rencana Tindak Lanjut

Pembuat Notulen

( )

4
Lampiran 7. Contoh Sampul (Cover) Judul KAK

POLRI DAERAH METRO JAYA

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES

KERANGKA ACUAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA METRO
JAYA
TAHUN 2023

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA METRO JAYA

Jl. Jenderal Sudirman No. 55 Jakarta Selatan

4
Penjelasan :
1. Huruf yang dipakai adalah Huruf Kapital Arial dan di Bold
2. Ukuran huruf judul adalah 16
3. Spasi Judul 1,5 spasi
4. Judul dari isi di ketik di atas dan di tengah margin.
5. Logo Polda/Polres/Lemdik/ Pusdokkes diletakkan di tengah kertas dan
seimbang.
6. Ukuran logo 6x4 cm
7. Pada bagian bawah di tulis nama Klinik dan tahun dibuatnya.
8. Huruf pada bagian bawah adalah huruf Kapital Arial dan di Bold 14.
9. Spasi tulisan bagian bawah adalah 1,5 spasi