KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESAHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Pedoman Penilaian Supervisi :

Nama Mahasiswa :
Hari / Tanggal :

No Aspek yang dinilai Score Indikator 1 2 3 4

1. SAP + Materi + 4 SAP lengkap + materi lengkap dan sesuai
Pendahuluan 3 SAP + materi lengkap tidak sesuai
2 SAP + materi tidak lengkap
1 SAP + materi tidak lengkap dan tidak sesuai
2. Mempersiapkan Alat 4 alat sesuai dengan metode (gambar, pengeras
suara, lembar balik, chart, lifter) tersedia
lengkap
3 alat sesuai metode (gambar, lembar balik, chart,
lifter)
2 alat (gambar, chart)
1 Tidak ada alat
3. Mempersiapkan pasien 4 Pasien / keluarga secara fisik dan mental siap
dan keluarga mengikuti penyuluhan. Duduk berhadapan
dengan perawat (ada kontak mata)
3 Secara fisik dan mental sulit mengikuti
penyuluhan tetapi posisi pasien tidak
berhadapan dengan perawat.
2 Pasien hanya siap secara fisik tetapi mental tidak
berhadapan dengan perawat (tidak ada kontak
mata)
1 Pasien hanya siap secara fisik
4. Menyiapkan tempat dan 4 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat
lingkungan dan lingkungan tenang dan sesuai dengan
kondisi pasien
3 Bila menyiapkan tempat / lingkungan yang
tenang, sesuai kondisi pasien tetapi tidak
menjaga privacy.
2 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat /
lingkungan yang tenang tetapi tidak sesuai
dengan kondisi pasien
1 Menyiapkan tempat tapi tidak tenang, tidak
privacy tapi sesuai dengan kondisi pasien.
5. Membuka Kegiatan 4 Mengucapkan salam, menyampai prolog,
menyampaikan tujuan, melakukan kontrak
waktu
3 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan
2 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog /
tujuan
1 Mengucapkan salam
6. Menyampaikan materi 4 Materi disampaikan secara sistematis dan
menyeluruh serta tepat waktu
3 Materi disampaikan secara sistematik,
menyeluruh tapi tidak tepat waktu
2 Materi tidak sistematis tepat waktu
1 Tidak sistematis dan tidak tepat waktu
7. Menyimpulkan 4 Sistematis, tepat, jelas, singkat
3 Sistematis, tepat, jelas
2 Sistematis, tepat
1 Tidak sistematis tetapi tepat
8. Evaluasi 4 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
serta mampu menjawab pertanyaan dengan
tepat.
3 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
tetapi tidak mampu menjawab pertanyaan
dengan tepat.
2 Pertanyaan sesuai dengan materi tetapi tidak
sistematis dan tidak tepat
1 Pertanyaan tidak sesuai materi
9. Memberi Penguatan 4 Penguatan sesuai dan tepat
3 Penguatan sesuai tetapi tidak tepat
2 Penguatan tidak sesuai
1 Penguatan tidak ada
10. Menutup kegiatan 4 Mengucapkan salam penutup + mengucapkan
terima kasih dan menguatkan
3 Mengucapkan salam penutup dan mengucapkan
terima kasih
2 Mengucapkan terima kasih dan salam penutup
1 Tidak ada salam penutup

............................,……………2021
Mahasiswa, Pembimbing,

(.....………………………..........) (………………………..............)
NIM :…………………. NIP……………………………