Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017) 606e612

Daftar isi tersedia diSains Langsung

Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan

beranda jurnal:www.tjog-online.com

Artikel asli

Pengaruh teknik mengejan selama kala dua persalinan: Uji coba

terkontrol secara acak
Refika Genç KoyucuA,*, Nurdan DemirciB
AUniversitas Beykent, Institut Ilmu Kesehatan, Departemen Keperawatan Maternitas dan Ginekologi, Istanbul, Turki
BUniversitas Marmara, Institut Ilmu Kesehatan, Departemen Keperawatan Maternitas dan Ginekologi, Istanbul, Turki

info artikel abstrak

Sejarah artikel: Objektif:Mengejan spontan merupakan salah satu metode yang digunakan dalam penatalaksanaan kala II dan
Diterima 9 Februari 2017 disarankan lebih bersifat fisiologis bagi ibu dan bayi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efek teknik
mengejan pada ibu dan bayi baru lahir.
Kata kunci: Bahan dan metode:Penelitian prospektif acak ini dilakukan antara bulan Juni 2013eMaret 2014 di klinik bersalin
Persalinan Kala II tersier di Istanbul. 80 kasus nulipara berisiko rendah diacak ke kelompok pendorong. Kelompok pendorong Valsava
Mengejan secara spontan
disuruh menahan nafas saat mengejan. Tidak ada instruksi visual-verbal yang diberikan kepada kelompok
Valsalva
mendorong spontan dan mereka didorong untuk mengejan tanpa mencegah pernapasan. Data demografi, periode
Metode mendorong
kala dua, laju laserasi perineum, pola denyut jantung janin, adanya cairan ketuban bernoda mekonium, skor APGAR
Prolaps organ panggul
bayi baru lahir, pemeriksaan POP-Q dan hasil tes Q-tip dievaluasi dalam kasus ini.

Hasil:Kala dua persalinan jauh lebih lama dengan dorongan spontan. Penurunan kadar Hb pada kelompok yang
mendorong valsava dipastikan lebih tinggi dibandingkan kelompok yang mendorong secara spontan. Peningkatan
mobilitas uretra diamati pada kelompok pendorong valsava.
Kesimpulan:Meskipun durasi kala II persalinan lebih lama dibandingkan dengan teknik mendorong valsava,
perempuan mampu melahirkan tanpa memerlukan instruksi verbal atau visual, tanpa melebihi nilai batas dua jam
dan tanpa mempengaruhi kesehatan janin dan hasil neonatal.
©Asosiasi Obstetri & Ginekologi Taiwan 2017. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV Ini adalah artikel akses terbuka
di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Perkenalan bahwa besarnya usaha mengejan dan lamanya ditentukan oleh

Kala II persalinan adalah jangka waktu sejak pembukaan penuh
serviks (10 cm) sampai dengan lahirnya bayi tunggal atau bayi terakhir
pada kehamilan ganda. Kala II ditandai dengan kontraksi yang sering
dan teratur dimana wanita sering merasakan tekanan pada vagina-
rektal dan dorongan mengejan yang ekstrim. Selama kala dua, upaya
mengejan ibu mendorong turunnya janin ke panggul dan selesainya
gerakan utama. Perilaku mengejan wanita kala II umumnya tergolong
mengejan spontan dan mengejan tipe valsava. Dorongan tipe valsava
berisi upaya mendorong yang kuat dan berulang-ulang yang
dilanjutkan selama 10 detik dengan glotis tertutup (dengan menahan
napas), sedangkan teknik mendorong spontan meliputi pernapasan
dengan glotis terbuka dan dorongan spontan.
dorongan tubuh wanita.
Pengencangan kuat yang dimulai pada awal kala dua menimbulkan
kekhawatiran akan kelelahan dan ketidaknyamanan karena posisi
litotomi yang sama pada ibu dan penggunaan otot perut yang tidak
tepat. Ada juga kekhawatiran mengenai kerusakan perineum dan
saluran genito-urinaria akibat penurunan kepala janin yang cepat dan
kuat[1e4]. Terlepas dari kekhawatiran ini, metode dorongan awal dan
kuat ini masih umum digunakan terutama di Turki.
Penyelidik mulai membandingkan hasil dari dua teknik dorongan
yang berbeda ini selama beberapa dekade terakhir. Banyak penelitian
menunjukkan bahwa dorongan tipe valsava tidak meningkatkan hasil
ibu dan janin pada kala dua[5e9]dan hasilnya akan lebih baik jika
dorongan spontan wanita diperbolehkan [2,4,6,10e16].

Tujuan dari penelitian kami adalah untuk membandingkan hasil

metode valsava pada ibu/janin/bayi baru lahir yang masih umum
* Penulis yang sesuai. Departemen Keperawatan Maternitas dan Ginekologi, digunakan di seluruh dunia dan di Turki, dengan metode mengejan
Universitas Beykent, Büyükçekmece-I_stanbul, 34520, I_stanbul, Turki. spontan yang sebagian besar mengejan dilakukan oleh dorongan ibu
Alamat email:refika_genc@hotmail.com (RG Koyucu). itu sendiri.

http://dx.doi.org/10.1016/j.tjog.2017.02.005
1028-4559/©Asosiasi Obstetri & Ginekologi Taiwan 2017. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612
60
Tabel 1
Kriteria kelayakan peserta. mulai mendorong hanya ketika mereka merasakan dorongan untuk
melakukannya dan tidak memberikan instruksi khusus mengenai waktu
Kriteria inklusi Kriteria pengecualian
mendorong, durasi mendorong dan posisi mereka. Instruksi mendorong

- Nulipara
- Tidak mengajukan diri untuk berpartisipasi
- Kisaran usia: 18-40
- Setiap komplikasi medis atau obstetri yang
- Minggu kehamilan: 38-40
mempengaruhi penatalaksanaan tahap kedua
- Mengharapkan persalinan pervaginam
- Analgesik epidural yang diberikan
- Presentasi sefalik
- Ketidakmampuan untuk mematuhi norma kelompok
- Janin tunggal dan sehat
- Peserta yang tidak menghadiri
- Kala satu persalinan
kunjungan tindak lanjut
- Estimasi berat janin
2500e4000 gram
Bahan dan metode
Penelitian prospektif acak ini dilakukan antara bulan Juni 2013e
Maret 2014 di klinik bersalin tersier di Istanbul. Persetujuan tertulis
komite etik untuk penelitian ini diperoleh dari Komite Etik rumah sakit.
Penelitian dilakukan secara acak (randomized trial) termasuk kelompok
belajar (kelompok mendorong spontan) dan dibandingkan dengan
kelompok kontrol (kelompok mendorong valsalva). Peneliti utama
adalah seorang bidan di sebuah universitas. Penyelidik sekunder
adalah dosen di Universitas lain di Istanbul.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh
teknik valsalva dan mengejan spontan yang digunakan oleh bidan dan
dokter kandungan selama kala dua persalinan terhadap outcome ibu
dan janin/neonatus. Tujuan penelitian adalah:
Utama:Untuk membandingkan durasi kala II persalinan antara
berbagai teknik mengejan.
Sekunder:Untuk membandingkan keadaan janin (monitoring janin
secara elektronik, angka cairan ketuban yang ternoda mekonium),
neonatal (skor Apgar, angka kebutuhan resusitasi bayi baru lahir dan
perawatan intensif) dan hasil akhir ibu (angka laserasi perineum dan
serviks, jumlah rata-rata kehilangan darah, skor nyeri panggul-
perineum , hasil ujian POP-Q, nilai tes Q-tip).
Kriteria kelayakan peserta disajikan dalamTabel 1. Wanita yang
dimasukkan ke dalam kelompok pengejan valsava secara acak dilatih
oleh peneliti untuk melakukan pengejan dengan glotis tertutup sebanyak
tiga hingga empat kali selama setiap kontraksi, segera setelah dilatasi
serviks mencapai 10 cm, dan untuk terus mengejan menggunakan metode
ini pada setiap kontraksi hingga kelahiran. Penyidik menghitung sampai 10
pada setiap upaya mengejan untuk membantu wanita tersebut menahan
napas setidaknya selama 10 detik. Wanita yang diacak ke dalam kelompok
mengejan spontan dinilai mengalami dilatasi serviks penuh, peneliti yang
memberikan perawatan menyarankan agar mereka
yang diterapkan pada kelompok dan hasil penelitian disajikan dalamTabel 2
dan 3masing-masing.
Analisis kekuatan statistik digunakan untuk menghitung ukuran sampel
yang diperlukan. Sebuah studi percontohan terhadap 20 subjek
mengungkapkan bahwa rata-rata dan standar deviasi (SD) lamanya kala II
persalinan untuk kelompok studi masing-masing adalah 53,4 (SD 25.2) dan
35.3(SD 30.1). Mengingat perbedaan sebenarnya dalam lama kala dua
persalinan sebesar 18,1 antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dan
kekuatan statistik sebesar 0,8 untuk menolak efek nol pada tingkat
signifikan 0,05, maka dihitung bahwa diperlukan 38 subjek untuk masing-
masing kelompok. kelompok belajar dan kontrol. Selama masa penelitian,
terjadi 1614 kelahiran di rumah sakit dan kasus melahirkan saat penyidik
utama berada di rumah sakit diperiksa. Kasus yang tidak sesuai dengan
kriteria penelitian dan tidak menjadi sukarelawan dikeluarkan dari
penelitian. Investigasi selesai dengan 80 kasus (Gambar 1).
Ibu bersalin diacak ke dalam kelompok kontrol (mendorong
valsalva) dan kelompok belajar (mendorong spontan). Pengacakan
dilakukan dengan komputer dan amplop individu dengan hasil
pengacakan disimpan dalam amplop luar yang tertutup rapat di
bangsal bersalin.
Wanita yang memenuhi kriteria inklusi diberitahu tentang penelitian ini.
Perempuan yang menjadi sukarelawan memberikan persetujuan tertulis
dan lisan. Ketika dilatasi serviks mencapai 8 cm, pemeriksaan vagina
dilakukan setiap 30 menit untuk menentukan secara akurat kapan serviks
telah berdilatasi sempurna. Pengacakan terjadi setelah konfirmasi
pembukaan serviks lengkap dan wanita tersebut diminta memilih satu
amplop dari 10 amplop dengan menggunakan pengacakan blok (Gambar 1).
Pada kelompok pengejan valsalva, perempuan dilatih oleh peneliti untuk
melakukan pengejan dengan glotis tertutup tiga sampai empat kali selama
setiap kontraksi segera setelah pelebaran serviks mencapai 10 cm dan terus
mengejan menggunakan metode ini pada setiap kontraksi hingga
melahirkan. Penyidik menghitung sampai 10 pada setiap upaya mengejan
untuk membantu wanita tersebut menahan napas setidaknya selama 10
detik. Pada kelompok mengejan spontan, perempuan dinilai mengalami
dilatasi serviks penuh, peneliti yang memberikan perawatan menyarankan
bahwa mereka mulai mengejan hanya ketika mereka merasakan dorongan
untuk melakukannya dan tidak memberikan instruksi khusus tentang waktu
mengejan, durasi mengejan, dan durasi mengejan. posisi. Pola detak
jantung janin dievaluasi dengan monitorisasi janin elektronik. Berdasarkan
penerapan rutin klinik, wanita melahirkan dengan posisi litotomi pada tahap
ekspulsi persalinan. Episiotomi dilakukan oleh kepala sekolah

Meja 2
Instruksi mendorong diterapkan ke grup.
Kelompok pendorong Valsava Kelompok pendorong spontan

Case disuruh menarik nafas dalam-dalam dan menahannya hingga titik kontraksi tertinggi.
Tidak ada instruksi verbal atau visual yang diberikan. Dia diberitahu
Dia diminta untuk mendorong selama 10 detik pada titik puncak. Dia disuruh mengambil
untuk “bertindak sesuai tuntutan tubuhnya”.
napas dalam-dalam lagi dan periode mengejan dilanjutkan selama kontraksi.

Tabel 3
Hasil penelitian.
Hasil janin/Neonatal Hasil ibu

- Laju cairan ketuban bernoda mekonium

- Durasi kala dua persalinan
- Hasil detak jantung janin
- Laserasi perineum dan serviks
- skor APGAR
- Skor nyeri panggul-perineum (skala analog visual jam ke-1 dan hari ke-1 setelah lahir)
- Kebutuhan resusitasi dan perawatan intensif bayi baru lahir
- Jumlah rata-rata kehilangan darah (perbedaan kadar Hb prepartum-postpartum)
- Trauma bayi baru lahir
- Hasil pemeriksaan POP-Q
- Skor tes Q-tip
60 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612

Gambar 1.Pengacakan, Alur peserta.

 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612
penyidik atau dokter spesialis kandungan dalam persalinan. Skor
Apgar menit 1 dan 5 dicatat. Wanita diperiksa untuk mengetahui
adanya laserasi perineum dan serviks. Perdarahan postpartum
ditentukan dengan follow up setiap jam dan nilai Hb prepartum dan
postpartum (24 jam). Penilaian nyeri panggul-perineum dilakukan
dengan Skala Visual Analog pada 1 jam dan 24 jam pascapersalinan.
Pasien diberi janji temu setelah 3 bulan sebelum dipulangkan. Pada
tiga bulan pascapersalinan, pasien menjalani evaluasi dasar panggul
standar dan tes Q-tip oleh peneliti utama. Struktur dasar panggul
dinilai menggunakan kuantifikasi prolaps organ panggul (POP-Q)[17].
Alat pengukur yang kaku, seperti kapas bertanda atau suara yang
dikalibrasi dalam sentimeter, digunakan. Bilah posterior spekulum
digunakan untuk mengukur Aa, Ba, Ap dan Bp. Spekulum utuh atau
pisau posterior digunakan untuk mengukur titik apikal C dan D dan
TVL. Titik prolaps maksimal dinilai dengan pasien dalam posisi litotomi
terlentang dan tegak dengan meminta pasien melakukan upaya
Valsava maksimal. Tes Q-tip dilakukan dengan mengukur dengan
goniometer sudut antara sumbu uretra saat istirahat dan sumbu uretra
dalam manuver Valsalva maksimal. Hipermobilitas uretra didefinisikan
sebagai sudut regangan maksimal lebih besar dari 30-diukur dengan
tes Q-tip.
Durasi kala dua, outcome janin dan bayi baru lahir, tingkat laserasi
perineum, skor nyeri panggul-perineum, hasil pemeriksaan POP-Q,
skor tes Q-tip dibandingkan antara kedua kelompok. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Paket Statistik untuk
Ilmu Sosial (SPSS, Chicago, IL, USA). Tes independen t, chi-square, dan
Fisher digunakan untuk membandingkan temuan dan tingkat
signifikansi ditetapkan sebesar 0,05. Karena nilai variabel-variabel
tersebut tidak terdistribusi secara normal dalam populasi, maka Manne
Uji Whitney U digunakan.
Hasil
Sebanyak 1.614 wanita yang mengalami persalinan berturut-turut
disaring untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Dari jumlah tersebut,
1.340 perempuan tidak memenuhi kriteria penelitian dan dikeluarkan.
274 perempuan menyetujui dan 113 perempuan menolak partisipasi
penelitian. Pada awal kala dua persalinan, 116 wanita diacak untuk
melakukan dorongan spontan atau valsava. Sisa perempuan yang
disetujui tidak memenuhi syarat untuk pengacakan karena komplikasi
persalinan (n¼18), dan waktu permulaan tahap kedua belum
ditentukan (n¼27). Dari 116 wanita yang diacak, 108 (spontan n¼55,
valsalva n¼53) menyelesaikan penelitian tahap pertama. Sisanya 8
wanita dikeluarkan dari studi pada kala dua persalinan
(ketidakmampuan untuk mematuhi norma kelompok). Dari 108
perempuan 80 (spontan n¼40, valsalva n¼40) kembali untuk kunjungan
3 bulan pascapersalinan untuk pemeriksaan POP-Q dan tes Q-tip. 28
perempuan sisanya termasuk 21 orang yang tidak hadir
Tabel 4
Karakteristik demografi perempuan dan bayi baru lahir.
Ciri Kelompok pendorong spontan (n¼40)
Berarti±SD
Usia 22.4±3.5
Berat (kg) 75.9±5.6
tinggi (cm) 161.5±2.9
BMI 29.1±1.8
Minggu kehamilan 39.2±0,3
Pertambahan berat badan gestasional (kg) 14.4±2
Bayi baru lahir
Berat (g) 3201±373
tinggi (cm) 49.8±1.67
Lingkar kepala (cm) Kadar 34.7±1.47
Hb Prepartum 10.72±1.21
60
janji temu mereka dan 7 orang yang tidak dapat menghubungi. 80
wanita (spontan n¼40, valsalva n¼40) berhasil menyelesaikan studi
secara total.
Usia peserta, berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, pertambahan
berat badan saat hamil, dan minggu kehamilan ditampilkan padaTabel 4. Usia
rata-rata adalah 22,5±3,52 tahun. Semuanya sudah menikah, ibu rumah tangga
dan memiliki asuransi kesehatan. 30% perempuan mengenyam pendidikan 5
tahun, 54% mengenyam pendidikan dasar 8 tahun, dan 16% melek huruf. Tidak
ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kedua kelompok dalam hal
karakteristik demografi ibu dan bayi baru lahir.
Semua wanita melahirkan secara pervaginam dengan presentasi
kepala. Rata-rata lama persalinan kala II adalah 63,2±21,3 menit untuk
kelompok dorong spontan dan 46,6 menit±23,4 menit untuk kelompok
dorong valsava. Durasi rata-rata kala dua persalinan pada kelompok
yang mengejan valsava lebih pendek dibandingkan dengan kelompok
mengejan spontan dan perbedaan antar kelompok signifikan secara
statistik (z¼4.271, hal¼0,001). Di sisi lain, periode tahap kedua yang
melebihi 2 jam hanya diamati pada satu kasus kelompok pendorong
spontan dan kelompok serupa pada periode tahap kedua yang
melebihi 2 jam.
Perbedaan kejadian episiotomi dan laserasi perineum-serviks tidak
signifikan antara kedua kelompok (Tabel 3). Pasca melahirkan (jam ke
24) dan pra melahirkan (saat pengaplikasian) selisih kadar Hb 0,60±0,86
pada kelompok pendorong spontan dan 1,06±1.18 kelompok
pendorong valsava. Penurunan kadar Hb pada kelompok yang
mendorong valsava ditentukan lebih tinggi pada tingkat yang
signifikan secara statistik (t¼1.995 hal¼0,05) (Tabel 5).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang terdeteksi
pada perlambatan janin, cairan ketuban yang diwarnai mekonium dan skor
Apgar antara kelompok pengejan valsava dan kelompok pengejan spontan (
Tabel 6). Tidak ada kebutuhan resusitasi bayi baru lahir, kebutuhan
perawatan intensif bayi baru lahir, atau trauma bayi baru lahir yang diamati
dalam penelitian kami (patah tulang klavikula, patah tulang panjang, cedera
pleksus brakialis, dll.) (Tabel 6).
Rata-rata skor nyeri panggul-perineum sekitar 1 jam pasca melahirkan
adalah 5,30±1,30 untuk kelompok dorong spontan, sedangkan kelompok
dorong valsava mendapat nilai 6,10±1.39. Rata-rata skor nyeri panggul
sekitar 24 jam pasca melahirkan adalah 2,42±1 untuk kelompok pendorong
spontan, 2.30±0,99 untuk kelompok dorong valsava. Tidak ada perbedaan
signifikan secara statistik yang ditemukan pada skor rata-rata nyeri
panggulperineal (Tabel 7).
Hasil pemeriksaan POP-Q disajikan padaTabel 7. Titik Bp
menunjukkan penurunan yang lebih banyak pada kelompok dorong
valsava dibandingkan kelompok dorong spontan (2.00±0,308 vs 2,11±
0,206), namun hal ini tidak signifikan secara statistik.
Hasil skor tes Q-tip disajikan padaTabel 5. Sudut regangan
maksimum yang jauh lebih tinggi diamati pada kelompok valsava (27.3
±5,53 pada kelompok spontan, 30,3±6.23 dalam kelompok valsava) (t¼
2.277 hal¼0,026).
Kelompok pendorong Valsava (n¼40) T z P
Berarti±SD
22.6±3.6 0,242 0,808
76.2±4.6 0,199 0,843
162.2±2.3 0,899 0,369
28.9±1.7 0,444 0,659
39.2±0,7 0,097 0,923
13.9±1.9 1.028 0,304
3193±365 0,098 0,922
48.9±2.12 1.055 0,292
34.3±1.37 1.352 0,176
10.55±1.15 0,659 0,512
 61 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612
Tabel 5
Robekan perineum/serviks pada wanita dan perdarahan postpartum.

Ciri Kelompok pendorong spontan (n¼40) Kelompok pendorong Valsava (n¼40) T X2 P

Episiotomi 34 (85) 35 (87,5) 0,105 0,745
Laserasi perineum
gelar pertama 3 (7.5) 2 (5) 5.113 0,236
derajat ke-2 3 (7.5) 3 (7.5)
Derajat 2 dengan episiotomi 24 (60) 16 (40)
Episiotomi yang diperluas 10 (25) 18 (45)
Derajat ketiga e 1 (2.5)
Laserasi serviks
(th) 1 (2.5) 4 (10) 2.047 0,359
() 39 (97,5) 36 (90)
*
Hemoglobin pasca melahirkan 9.87±1.05 9.10±1 3.341 0,001
*
Tingkat penurunan kadar Hb 0,60±0,86 1.06±1.18 1.995 0,05

Nilai adalah angka (%) kecuali dinyatakan lain *Berarti±SD.

Tabel 6
Temuan janin dan bayi baru lahir.

Ciri Kelompok pendorong spontan (n¼40) Kelompok pendorong Valsava (n¼40) z X2 P

Temuan janin
Pemantauan janin elektronik
Deselerasi awal 2 (5) 5 (12.5) 3.393 0,20
Deselerasi variabel 1 (2.5) 4 (10)
Deselerasi terlambat e e
Deselerasi berkepanjangan e e
Takikardia e e
Bradikardia e e
Cairan ketuban berwarna mekonium
Jernih 39 (97,5) 37 (92,5) 1.099 0,29
Berwarna mekonium 1 (2.5) 3 (7.5)
Temuan bayi baru lahir
*
Skor APGAR (Min 5) 9.75±0,63 9.52±0,75 1.587 0,11
Persyaratan perawatan e e
intensif Persyaratan resusitasi e e

Nilai adalah angka (%) kecuali dinyatakan lain *Berarti±SD.

Tabel 7
Temuan ibu pasca melahirkan.
Ciri Kelompok pendorong spontan (n¼40) Kelompok pendorong Valsava (n¼40) T z P

Nyeri panggul-perineum (Skor Skala Analog Visual)

1 jam setelah lahir 5.30±1.30 6.10±1.39 2.662 0,08
24 jam setelah lahir 2.42±1 2.30±0,99 0,582 0,561
Pemeriksaan POP-Q (3 bulan setelah lahir)
AA 1.85±0,228 1.90±0,228 1.186 0,235
Ba 1.85±0,228 1.90±0,228 1.186 0,235
C 6.88±0,446 6.91±0,477 0,764 0,445
gh 3.10±0,328 3.20±0,337 1.583 0,113
hal 3.87±0,345 3.96±0,247 1.388 0,165
tvl 9.50±0,267 9.51±0,243 0,199 0,842
Aplikasi 2.11±0,302 2.09±0,295 0,376 0,707
Bp 2.00±0,308 2.11±0,206 1.799 0,072
D 8.01±0,329 8.01±0,288 0,011 0,991
Skor tes Q-tip (3 bulan setelah lahir)
Sudut istirahat 4.30±7.12 3.47±6.16 0,554 0,581
Sudut pada ketegangan maksimum 27.3±5.53 30.3±6.23 2.277 0,026

Nilai-nilai itu Berarti±SD kecuali dinyatakan lain.

Diskusi
Dalam analisis ini, terdapat tiga temuan signifikan secara statistik yang
ditemukan mengenai wanita yang secara acak melakukan pengejan spontan
atau valsalva selama kala dua persalinan. Pertama, rata-rata durasi kala dua
persalinan pada kelompok yang mengejan valsava lebih pendek
dibandingkan pada kelompok mengejan spontan. Kedua, tingkat penurunan
kadar Hb secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang mendorong
valsava. Ketiga, skor sudut regangan uretra maksimum secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok valsava. Selain temuan yang signifikan secara
statistik ini, tidak ada perbedaan apa pun
hasil yang signifikan secara klinis menunjukkan bahwa upaya ekspulsif yang
dilatih tidak menguntungkan.
Dalam studi oleh Beynon[1], durasi kala dua persalinan dengan
dorongan spontan ditentukan rata-rata kurang dari 2 jam. Barnett dan
Humenick[10]mengatakan bahwa tahap kedua lebih panjang dengan
dorongan spontan. Roberts dkk[13]menyatakan periode ini rata-rata 45
menit. Dalam studi Thomson[15], rata-rata lama kala dua adalah 121,4
menit pada kasus pengejan spontan dan 58 menit pada kasus pengejan
valsalva. Bloom dan dkk.[5], mendemonstrasikan periode ini sebagai 59
menit untuk dorongan spontan dan 46 menit untuk dorongan valsava.
Demikian pula dalam penelitian kami, tahap kedua
 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612
Periode wanita yang diperbolehkan mengejan sesuai dorongan alami
tubuhnya tanpa intervensi apapun ditentukan lebih lama dibandingkan
dengan wanita yang aktif didorong untuk mengejan dengan manuver
valsava. Di sisi lain, tidak ada perbedaan yang diamati antara teknik
mendorong dalam hal perpanjangan tahap kedua (>2 jam). Fakta
bahwa tidak ada perpanjangan yang diamati pada kala dua
menunjukkan bahwa persalinan dapat dilakukan dalam batas waktu
normal dengan mengejan secara spontan, dan bahwa intervensi
mengejan yang memaksa tidak diperlukan dalam kasus yang tidak ada
indikasi untuk memperpendek kala kedua. Beynon telah menunjukkan
bahwa 81% kasus dengan dorongan spontan telah melahirkan tanpa
arahan. Dalam penelitian kami, semua wanita diperbolehkan mengejan
secara spontan tanpa arahan verbal atau visual untuk menyelesaikan
persalinan pervaginam[1].
Durasi mengejan aktif mungkin berpengaruh pada kesehatan janin dan
bayi baru lahir. Mengejan dan menahan napas dalam waktu lama dapat
menyebabkan perubahan pada sistem kardiovaskular ibu dan perfusi
uteroplasenta, menyebabkan perubahan keseimbangan asam-basa janin
dan berkembangnya hipoksia dan asidosis janin.[6,9]. Aldrich[18]telah
menunjukkan peningkatan yang signifikan pada deoksihemoglobin otak
janin dan aliran darah otak, dan penurunan yang signifikan pada saturasi
oksigen otak dengan dorongan valsava. Dinyatakan bahwa upaya mengejan
ibu dalam jangka panjang menyebabkan penurunan oksigenasi otak janin
secara signifikan dan peningkatan volume darah otak; Namun, perubahan
ini mungkin tidak penting bagi kesehatan janin; ini mungkin mempunyai
hasil yang penting bagi janin yang memasuki tahap kedua dengan
oksigenasi rendah. Piquard menunjukkan pH janin, pCO2dan kadar asam
laktat stabil pada pengambilan sampel darah kulit kepala janin pada
kelompok pengejan spontan dan penurunan pH, peningkatan pCO2dan
kadar asam laktat hanya diamati pada kasus pengerahan aktif[19]. Bloom
dan dkk. telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian
cairan ketuban bernoda mekonium pada wanita yang dilatih[5]. Dalam
penelitian ini, kesehatan janin dievaluasi dengan pemantauan janin secara
elektronik dan adanya cairan ketuban yang diwarnai mekonium. Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antar kelompok dalam hasil
pemantauan elektronik janin dan adanya cairan ketuban yang diwarnai
mekonium. Beberapa penelitian melaporkan tidak ada perbedaan signifikan
kebutuhan resusitasi bayi baru lahir baik dengan teknik spontan maupun
valsava[15,20,21].
Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik yang dilaporkan oleh
Yeates dan Roberts[16]; Parnell, Roos, Iversen dan Damgaard[22]dalam hal
skor Apgar dalam penelitian mereka. Yildirim dan Beji[23]melaporkan skor
Apgar pada bayi baru lahir pada ibu yang mengejan secara spontan secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan pada bayi baru lahir dengan ibu yang
mendorong valsava. Tidak ada perbedaan yang diamati dalam penelitian
kami dalam hal skor Apgar, resusitasi bayi baru lahir dan kebutuhan
perawatan intensif. Meskipun dorongan spontan lebih bersifat fisiologis bagi
ibu dan bayi, tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dalam hal hasil
bayi baru lahir dalam banyak penelitian dalam literatur dan penelitian kami.
Selama persalinan pervaginam, dasar panggul terkena kompresi dan
tekanan ekstrim dari kepala janin dan upaya ekspulsi ibu. Dorongan yang
lembut dan penurunan kepala janin yang lebih lambat menyebabkan lebih
sedikit trauma pada struktur panggul[1]. Flynn dkk.[3] telah menunjukkan
bahwa dorongan yang kurang agresif dikaitkan dengan hasil perineum yang
lebih baik pada penatalaksanaan tahap kedua. Sampselle dan Hines
[4] telah menunjukkan bahwa episiotomi, tingkat laserasi derajat 2-3 lebih
sedikit pada kasus dengan dorongan spontan dan perineumnya lebih utuh.
Alber dkk.,[2]menyarankan bahwa kemungkinan laserasi perineum yang
memerlukan penjahitan lebih tinggi pada tindakan mendorong valsava.
Fitzpatrick dkk.,[11]; Schaffer dkk.[14]menyatakan bahwa tidak ada
perbedaan antara dorongan spontan dan dorongan valsalva ditinjau dari
kerusakan sfingter ani. Penelitian kami, seperti penelitian Thomson[15];
Yildirim dan Beji[23]; Bloom dkk.,[5]tidak menunjukkan perbedaan pada
kelompok pengejan sehubungan dengan perineum atau
61
robekan serviks. Meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik antar kelompok dalam hal trauma perineum, laserasi derajat
tiga hanya diamati pada kasus yang termasuk dalam kelompok
pendorong valsava. Selain itu, jumlah kasus laserasi serviks dan
khususnya episiotomi ekstensif ditemukan lebih tinggi pada kelompok
yang mendorong valsava.
Le ray dkk.[21]menyatakan bahwa perdarahan postpartum berhubungan
dengan teknik mengejan. Yildirim dan Beji[23]; Thomson[13]mengatakan
tidak ada hubungan seperti itu. Dalam penelitian ini, penurunan nilai Hb
pada kelompok yang melakukan tindakan valsava ditemukan lebih tinggi
pada tingkat yang signifikan secara statistik. Kami berpendapat bahwa
perbedaan Hb postpartum disebabkan oleh perluasan episiotomi dan kasus
laserasi serviks yang lebih banyak diamati pada kelompok valsava.
Persalinan pervaginam merupakan salah satu faktor penyebab nyeri perineum
pascapersalinan. Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan signifikan secara statistik yang
diamati pada rata-rata skor nyeri panggul-perineum.
POP pada dasarnya adalah suatu bentuk herniasi dinding vagina akibat
kelemahan kolagen, fasia, dan otot di dalam panggul dan sekitar vagina.
Persalinan normal meningkatkan risiko prolaps pada wanita lebih besar
dibandingkan operasi caesar elektif. Namun, data yang tersedia mengenai
hubungan antara teknik mengejan yang digunakan pada persalinan
pervaginam dan perkembangan POP masih terbatas. Schaffer dkk.[14]telah
menunjukkan bahwa titik POP-Q Bp terkena dampak negatif setelah 3 bulan
kelahiran dengan latihan mendorong. Dalam penelitian kami, tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik yang terdeteksi dalam hal poin POP-Q
pada 3 bulan setelah melahirkan. Di sisi lain, sudut regangan maksimum
yang jauh lebih tinggi diamati pada kelompok valsava.
Berbagai penelitian telah menyelidiki hasil dari metode dorongan
yang berbeda. Terdapat semakin banyak bukti yang mendukung
penggunaan dorongan ibu secara spontan untuk keuntungan ibu dan
janin, dan beberapa penelitian secara khusus membandingkan metode
mengejan terarah dan mengejan spontan.[4,5,12,14e16, 20,21,23].
Selain itu, beberapa penelitian yang membandingkan efek mengejan
secara spontan dan terarah menunjukkan adanya efek yang lebih
positif pada integritas perineum ketika metode mengejan secara
spontan digunakan[2,4,8,14].
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian, kami percaya bahwa generalisasi dorongan
spontan di negara kita dan di seluruh dunia bermanfaat bagi proses persalinan di
antara semua profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas persalinan.
Kami menyarankan dorongan spontan karena alasan berikut;
- Meski dapat menyebabkan perpanjangan kala dua persalinan, ibu
dapat menyelesaikan persalinan tanpa melebihi nilai batas 2 jam
- Kesehatan janin dan hasil neonatal tidak terpengaruh.
- Mengizinkan pernapasan selama upaya mengejan menjadikannya metode yang
lebih sedikit intervensinya dengan keseimbangan fisiologis.
Dengan karakteristik ini, tampaknya metode ini lebih cocok untuk
mencegah kemungkinan dampak manuver valsava pada fisiologi ibu dan
janin serta memastikan kontinuitas oksigenasi janin. Dengan memastikan
persalinan yang lebih terkontrol pada struktur panggul, ini merupakan
metode yang lebih cocok untuk integritas dasar panggul.
Rincian persetujuan etis
Persetujuan etis untuk penelitian ini diperoleh dari Komite Etik
Rumah Sakit Pelatihan dan Penelitian Istanbul Gaziosmanpaşa-Taksim
(ref. no. 25-05-2013).
61 RG Koyucu, N. Demirci / Jurnal Obstetri & Ginekologi Taiwan 56 (2017)
606e612
Konflik kepentingan
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk diungkapkan.
Pendanaan
Tidak ada dana yang diterima.
Ucapan Terima Kasih
Kami ingin mengucapkan terima kasih yang tulus kepada dokter
kepala Rumah Sakit Pelatihan dan Penelitian Gaziosmanpaşa-Taksim,
Op.Dr.Yavuz Tahsin Ayanog - lu, kepala departemen ob-
stetri dan ginekologi, seluruh staf klinis (dokter dan bidan) yang bekerja
di klinik, dan Rektor Universitas Başkent atas dukungan dan
bantuannya.
Referensi
[1] Beynon C. Tahap kedua persalinan yang normal: permohonan reformasi dalam perilakunya.
Br J Obstet Gynaecol 1957;64(6):815e20.
[2] Albers L, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Faktor yang berhubungan dengan trauma saluran
genital pada persalinan pervaginam spontan normal. Kelahiran 2006;33(2):94e100.
[3] Flynn P, Franiek J, Janssen P, Hannah WJ, Klein MC. Bagaimana penatalaksanaan
tahap kedua dapat mencegah Trauma perineum? Ulasan kritis. Bisakah Fam Fisika
1997;43:73e84.
[4] Sampselle CM, Hines S. Mengejan secara spontan saat melahirkan. Hubungan
dengan hasil perineum. J Perawat-Kebidanan 1999;44(1):36e9.
[5] Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. Sebuah uji coba secara acak
mengenai dorongan ibu yang dilatih dan tidak dilatih selama kala dua persalinan.
Am J Obstet Ginekol 2006;194(1):10e3.
[6] Caldeyro-Barcia R, Giussi G, Storch E, Poseiro JJ, Lafaurie N, Kettenhuber K. Upaya
penurunan dan pengaruhnya terhadap detak jantung janin, oksigenasi dan
keseimbangan asam basa. J Perinat Med 1981;9(1):63e7.
[7] Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Dorongan aktif versus penurunan janin pasif pada kala
dua persalinan: uji coba terkontrol secara acak. Obstet Ginekol 2002;99(1):29e34.
[8]Paciornik M. Komentar: argumen menentang episiotomi dan mendukung jongkok
untuk melahirkan. Kelahiran 1990;17(2):104e5.
[9] RobertsCL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. Tertunda versus mengejan dini pada
wanita dengan analgesia epidural: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Br J Obstet
Gynaecol 2004;111(12):1333e40.
[10] Barnett M, Humenick S. Hasil bayi dalam kaitannya dengan metode mendorong
persalinan kala dua. Kelahiran 1982;9(4):221e8.
[11] Fitzpatrick M, Harkin R, McQuillan K, O'Brien C, O'Connell PR, O'Herlihy C. Sebuah uji
klinis acak yang membandingkan efek mengejan tertunda versus segera dengan
analgesia epidural pada cara persalinan dan kontinensia feses. Sdr
J Obstet Gynaecol 2002;109(12):1359e65.
[12] Maresh M, Choong KH, Beard RW. Menunda dorongan dengan analgesia
epidural lumbal pada persalinan. Br J Obstet Gynaecol 1983;90(7):623e7.
[13] Roberts JE, Goldstein SA, Gruener JS, Magcio M, Mendez-Bauer C. Analisis deskriptif
tentang upaya menekan yang tidak disengaja selama fase ekspulsif persalinan. J
Obstet, Gynecol Neonatal Nurs 1987;16(1):48e55.
[14] Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno KJ. Sebuah uji coba
secara acak mengenai efek dorongan ibu yang dilatih dan tidak dilatih selama kala
dua persalinan terhadap struktur dan fungsi dasar panggul pascapersalinan. Am J
Obstet Ginekol 2005;192:1692e6.
[15] Thomson A. Teknik mengejan pada kala dua persalinan. J Adv Nurs 1993;18(2):171e7.
[16] Ya DA, Roberts JE. Perbandingan dua teknik bearing-down selama kala dua
persalinan. J Perawat-Kebidanan 1984;29(1):3e11.
[17] Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P. Standarisasi
terminologi prolaps organ panggul wanita dan disfungsi dasar panggul. Am J
Obstet Ginekol 1996;175(1):10e7.
[18] Aldrich C. Pengaruh dorongan ibu terhadap oksigenasi otak janin dan volume darah
selama kala dua persalinan. Br J Obstet Gynaecol 1995;102(6):448e53.
[19] Piquard R. Apakah ada dua bagian biologis pada kala dua persalinan? Pemindaian
Acta Obstet Gynecol 1989;68:713e8.
[20] Lai M. Pengaruh keterlambatan mengejan selama kala dua persalinan terhadap
kelelahan pascapersalinan dan hasil kelahiran pada wanita nulipara. J Nurs Res
2009;17(1):62e71.
[21] LeRay C, Audibert, Goffinet, Fraser. Kapan harus berhenti mengejan: efek durasi
upaya pengusiran tahap kedua pada hasil ibu dan neonatal pada wanita nulipara
dengan analgesia epidural. Am J Obstet Ginekol 2009;201(4):361.
[22] Parnell C, Roos JL, Iversen R, Damgaard P. Metode mendorong pada fase persalinan
ekspulsif. Pemindaian Acta Obstet Gynecol 1993;72(1):31e5.
[23] Yildirim G, Beji N. Pengaruh teknik mengejan saat melahirkan pada ibu dan janin:
studi acak. Kelahiran 2008;30(1):25e30.