Kefamenanu, 29 September 2023

Nomor : 1/JBA/2023 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Timor Tengah Utara
Hal : Permohonan untuk mengikuti di-
Seleksi PPPK Jabatan Fungsional Kefamenanu
Tahun 2023
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Julia Barreto Alves, A.Md. Kes
Tempat /Tanggal Lahir : Lahomea, 21 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D-III Radiologi
Agama : Katolik
Alamat : Fatubenao, RT/RW 016/001, Fatubenao A, Kota Atambua
Email : barretojulia019@gmail.com

Bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati Timor Tengah Utara,
Kiranya dapat dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Timor Tengah Utara Formasi Tahun Anggaran 2023 dalam Jabatan Radiografer pada
RSUD Kefamenanu.
Sebagai Bahan Pertimbangan saya Lampirkan Scan Dokumen Asli yang diunggah melalui
laman http://sscan.bkn.go.id yang terdiri dari :
1. Surat Pernyataan 5 Point
2. Surat Lamaran
3. Surat Keterangan Pengalaman Kerja
4. Kartu Tanda Penduduk (E KTP)
5. Ijazah
6. Transkip Nilai
7. Pas foto terbaru latar Merah

Demikian Lamaran ini dibuat dan atas perkenaannya di haturkan limpah terima kasih.
Hormat Saya

Julia Barreto Alves

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertnda tangan dibawah ini :

Nama : Julia Barreto Alves, A.Md. Kes
Tempat dan Tanggal Lahir : Lahomea, 21 Juli 1995
Agama : Katolik
Alamat : Fatubenao, RT/RW 016/001, Fatubenao A, Kota Atambua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak Pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kefamenanu, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Julia Barreto Alves

 RIWAYAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri:
a. NIK : 5304126107950003
b. Nama : Julia Barreto Alves, A.Md, Kes
c. Tempat/ Tanggal Lahir : Lahomea, 21 Juli 1995
d. No. Hp : 081350322615
e. Email : barretojulia019@gmail.com
2. Profil Pekerjaan Saat ini:
a. Pekerjaan : Radiografer
b. Unit Kerja : RSUD Kefamenanu
c. Deskripsi Pekerjaan :

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat
No Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pejabat
Nomor Tanggal
Bekerja Mulai selesai Penandatangan
1
.
2
.
3
.
3. Riwaya Pekerjaan :

Kefamenau, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Julia Barreto Alves