KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “AISYIYAH”

Jl. Hasanudin Gg. III No. 94 Ambulu - Jember 68172

Telp 085234199394
klinikpratamarawatinapaisyiyah@gmail.com

KUESIONER MUTU DAN PELAYANAN KESEHATAN

KLINIK AISYIYAH AMBULU

NO DIMENSI MUTU YA TIDAK

1 Akses Pelayanan
a. Apakah pelayanan kesehatan (Klinik Aisyiyah) mudah
dijangkau?

b. Apakah transportasi menuju pelayanan kesehatan (Klinik

Aisyiyah) mudah?

2 Hubungan antar individu

a. Apakah petugas memperlakukan anda secara baik?

b. Apakah petugas menggunakan bahasa yang mudah dimengerti?

c. Apakah petugas mendengarkan dengan seksama keluhan anda?

d. Apakah petugas memberikan pengertian atau penjelasan yang

baik mengenai keadaan pasien?

e. Apakah anda puas dengan pelayanan petugas?

3 Pembiayaan
a. Apakah biaya pelayanan kesehatan (Klinik Aisyiyah) terjangkau?

4 Kenyamanan
a. Apakah jumlah tempat duduk diruang tunggu memadai?

b. Apakah lingkungan pelayanan kesehatan (Klinik Aisyiyah) sudah

nyaman dan bersih?

c. Apakah ruangan rawat inap bersih?

d. Apakah ada petugas yang membersihkan ruang rawat inap?

e. Apakah anda puas dengan petugas dalam membersihkan ruang

rawat inap?

Kritik dan Saran :

Identitas Responden:
1. Nama : ............................................ 6. Alamat : ...............................................
2. Umur : ............................................ 7. No. Hp : ...............................................
3. Jenis Kelamin : ............................................ 8. Tanggal : ................................................
4. Pendidikan : ............................................ 9. Nama Pasien : ................................................
5. Pekerjaan : ............................................ 10. Kamar : ................................................