RM 15 Hal.

Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
KLINIK UTAMA HUSADA MEDIKA
Jl. Pemuda II, No B Alamat :
Sanggrahan,Giripurwo,Wonogiri
KP.57612 Telp. 02733240096 ASSESMEN PRAINDUKSI
081292356217
TD : mmHg Nadi : x/m Tanggal :
RR : x/m Suhu : C Waktu :
EKG : Lain-lain :

Assesmen Pra Sedasi / Anestesi : Sesuai Tidak

Perencanaan :
Infus Perifer Tempat dan Ukuran :
CVC
Posisi : Supine Lithotomi Lateral Prone
Perlindungan Mata Kanan Kiri Lain-lain
Pre-medikasi Oral
IM
IV
Induksi : Intraena Inhalasi
Tatalaksana Face Mask No : Oro/Nasofaring No :
Jalan Napas : ETT No : Jenis : Fiksasi : cm
LMA No : Jenis :
Tracheostomi :
Lain-lain :
Intubasi : Sesudah Tidur Blind Dengan Magyl
Oral Nasal Kanan Kiri Cuff
Tracheostomi Level ETT Pack
Sulit Vetilasi
Sulit Intubasi

Ventilasi : Spontan Ventilator : TV : RR : PEEP :

Kontrol Lain-lain :
Tehnik Regional Jenis :
/ Block Perifer : Lokasi :
Jenis Jarum / No :
Obat-obatan :
Komplikasi :
Hasil : Total Block Partial Gagal
Catatan : Dokter Anestesi

( )
Nama terang & Tanda tangan