Lembar Kerja 5

General History Taking

Berlatihlah bersama rekan anda selayaknya sebagai dokter dan pasien secara bergantian dengan
berpedoman pada check list dibawah ini sebelum ujian.

Saat pelaksanaan skill, anda akan melakukan role play dengan pasien standart dan akan dinilai oleh tutor
saat sesi tutorial. Kasus ada di halaman setelah check list ini.

Nilai
No Jenis kegiatan
0 1 2
Memulai sesi konsultasi

Berpenampilan selayaknya sebagai dokter yang profesional (medical attire)

1.
dengan kerapian dan kesopanan

Menyapa pasien dengan ‘nama’ jika sudah kenal /pasien lama. Sapa dengan
2.
‘Pak/Bu/yang sesuai’ dengan sopan

3. Memperkenalkan diri dokter

4. Mengklarifikasi nama, usia, alamat, pekerjaan dan status keluarga pada pasien.

Mengidentifikasi keluhan utama pasien menggunakan pertanyaan pembuka

5. yang sesuai (misal: bagaimana pak/bu ”ada masalah apa?” atau ”ada yang
bisa saya bantu pak/bu?”)

Mengumpulkan informasi

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

6. Menanyakan lokasi keluhan (Where)

7. Menanyakan kapan terjadinya (When)

8. Menanyakan kenapa terjadi “keluhan” menurut persepsi pasien (Why)

(contoh: Menurut ibu kenapa dada ibu nyeri…..apa yang terjadi sebelumnya?)

9. Menyakan seberapa berat (Severity) (Contoh : sangat nyeri/nyeri/agak nyeri)

Menanyakan sifat keluhan (Character) (Contoh : seperti ditusuk, seperti

10.
ditekan benda barat)

Menanyakan progresifitas keluhan (progressivity) (Contoh : dalam 2 hari nyeri

11.
bertambah hebat atau bagaimana ?)

Menanyakan penyebaran atau penjalaran (radiation) (Contoh : Menjalar dari

12.
dada ke lengan kiri)
 Menanyakakan faktor yang memperberat dan faktor yang meringankan
13. (Aggravating dan alleviating factors) (Contoh : Apa yang membuatnya
nyerinya bertambah atau berkurang bu?)

Riwayat Penyakit Dahulu

Mengidentifikasi penyakit sebelumnya yang diderita pasien termasuk

14.
trauma/kecelakaan

15. Mengidentifkasi riwayat masuk rumah sakit

Riwayat Obat-obatan dan Sosial

Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan atau herbal/jamu termasuk alergi

16.
obat

17. Mengidentifikasi masalah psikososial dengan keluarga

18. Mengidentifikasi masalah dengan pekerjaan

Mengidentifikasi masalah dengan gaya hidup yang relevan (misal merokok,

19.
pola makan, aktivitas fisik dll)

Mengidentifikasi penyakit yang diderita oleh keluarga pasien

20.
(genetik/keturunan)

Keluhan Sistemik

Menanyakan beberapa keluhan sistemik yang mungkin dirasakan pasien :

 Sistem saraf pusat: pusing, sakit kepala, terasa berputar
 Kardiovaskular-respirasi: sesak nafas, pembengkakan tungkai, berdebar,
nyeri dada,..
21.  Sistem pencernaan: nafsu makan, mual, muntah, penurunan berat badan,
nyeri abdomen,....
 Sistem genito-urinari: sulit kencing, kencing ada darah, nyeri sewaktu
menstruasi, apakah masih berhubungan dengan istri.
 Sistem lokomotor: nyeri dan kaku sendi, ...

Membangun hubungan dan empati selama proses wawancara

Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian dan melakukan refleksi isi dan
22.
perasaan yang relevan

23. Memperlihatkan komunikasi non-verbal yang sesuai.

- Kontak mata, ekspresi wajah
- Sikap tubuh, posisi tubuh, gestures dan gerakan lainnya
 - Vokal (mis: kecepatan, volume, intonasi)

Menutup sesi penggalian informasi dan beralih ke pemeriksaan fisik

24. Mengulangi dan merangkum hasil wawancara

25. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan apa yang belum jelas

26. Meminta izin melakukan pemeriksaan fisik

Keterangan: 0 = tidak dikerjakan 1= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar 2= dikerjakan dengan benar

Global Rating : Superior Lulus Borderline Tidak lulus (Note : Beri tanda “√”)
Kasus :

Nama Sesuai nama PS

Usia 45 tahun

Alamat Jalan Raya Langsep 60 Malang / sesuai

alamat PS

Pekerjaan Karyawan Bank BNI

Status Pernikahan Sudah Menikah, memiliki 2 orang anak

Keluhan utama Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada sebelah kiri. Sejak penderita

olahraga jogging 2 jam lalu ditambah
keringat dingin. Nyeri awalnya agak berat,
tapi saat ini (di ruang dokter) sudah
berangsur membaik. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, menjalar ke punggung dan
lengan kiri. Nyeri berkurang jika pasien
tenang, menarik nafas panjang dan berhenti
dari aktivitas

Nyeri memberat jika tadi di rumah naik

tangga

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah sakit serius sebelumnya

Hanya pernah opname dengan demam

berdarah selama 6 hari sebulan yang lalu

Tidak pernah kecelakaan (operasi)

Riwayat obat-obatan dan sosial Belum minum obat apa-apa. Tidak ada alergi
obat

Di rumah tidak ada masalah

Relatif bahagia dengan suami, anak-anak

sudah kuliah semua di Malang

Tidak merokok maupun minum alkohol

 Memang suka makanan berlemak (masakan
padang)

Ayah penderita meninggal mendadak

karena serangan jantung

Pasien merasa khawatir penyebab nyeri

dadanya adalah sakit jantung. Pasien takut
meninggal mendadak seperti ayahnya

Keluhan lain (Sistemik) Tidak ada keluhan lain