POLIKLINIK POLRES WAKATOBI

Jln H. Abd. Rahman 32, Kel. Wandoka, Kec. Wangi-Wangi

FORMULIR CEKLIS TIME OUT

PASIEN BENAR : YA TIDAK TANDA TANDA VITAL

SISI OPERASI BENAR : YA TIDAK TD :
PETUGAS PELAKSANA CUKUP : YA TIDAK NADI :
1. OPERASI : YA TIDAK SUHU :
2. ASISTEN : YA TIDAK RESPIRASI :
SPO2 :

BAHAN : YA TIDAK
OBAT EMERGENCY : YA TIDAK
ANASTESI : YA TIDAK
PERALATAN BEDAH MINOR : YA TIDAK
JARUM/BENANG JAHIT : YA TIDAK
YODIUM POVIDNE : YA TIDAK
KASA STERIL : YA TIDAK
APD : YA TIDAK
SPOID : YA TIDAK
FORMULIR OPERASI DAN ANASTESI : YA TIDAK