PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 7 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp : (0234) 272655, e-mail : rsudkabindramayu@yahoo.co.id, Faks : (0234) 275330

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : dr.Hj.Indriani Silvia, Sp.PK, M.Kes
NIP : 197009032014122001
Pangkat/Gol : III/D
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Dengan ini kami mengajukan barang sebagai berikut :
YANG
NO NAMA BARANG YANG DI ACC KETERANGAN
DIMINTA
1 Isi hekter kecil 15 Pak
2 Kertas Label. No. 103 2 pak
3 Spidol Blackboar 5
4 Spidol Permanent 7
5 Kertas F4 5 rim
6 Kertas A4 20 rim
7 Bulpoint 1 Pak
8 Map Kertas 1 Pak
9 Hekter Kecil 3
10 Tip X 2
11 Buku tulis ukuran Folio besar 1
12 Buku tulis tebal 1
13 Lakban bening besar 2
14 Klip kecil (penjepit kertas) 3 pak
15 Amplop Kecil 2 pak
16 Amplop Besar 2 pak
Untuk keperluan bulan Oktober pada sub bagian Instalasi Laboratorium
Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat direalisasikan.

Mengetahui Indramayu 07 Oktober 2020

Kepala Bidang Penunjang Layanan Medis Pemohon
Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu

dr. Kikim Ade Irawan, MARS dr.Hj.Indriani Silvia,Sp.PK, M.Kes

NIP : 19810828 200902 1 001 NIP. 197009032014122001

PPTK Rumah Tangga PPTK ATK

Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu

…......................................................... Cahyandi, SKM,MH.

NIP. 19760504200501 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
 DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 7 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp : (0234) 272655, e-mail : rsudkabindramayu@yahoo.co.id, Faks : (0234) 275330

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : dr.Hj.Indriani Silvia, Sp.PK, M.Kes
NIP : 197009032014122001
Pangkat/Gol : III/D
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Dengan ini kami mengajukan barang sebagai berikut :
YANG
NO NAMA BARANG YANG DI ACC KETERANGAN
DIMINTA
1 TISYU KOTAK 10
2 TISYU KASAR 15
3 TISYU GULUNG 5
4 BAYCLEAN 3
5 SABUN CUCI TANGAN 5
6 SUNLIGHT 2
7
8
9
10

Untuk keperluan bulan Oktober pada sub bagian Instalasi Laboratorium

Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat direalisasikan.

Mengetahui Indramayu, 07 Oktober 2020

Kepala Bidang Penunjang Layanan Medis Pemohon
Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu

dr. Kikim Ade Irawan, MARS dr.Hj.Indriani Silvia,Sp.PK, M.Kes

NIP : 19810828 200902 1 001 NIP. 197009032014122001

PPTK Rumah Tangga PPTK

Rumah Sakit Umum Daerah Indramayu Rumah Sakit Umum Daerah
Indramayu

Euis Komariyah, SST

....................................... NIP. 19780716 20112004