ISSUE NO Issue date

Work Accident Report

＜ Near miss Outline ＞
Lokasi Kejadian Produksi ✓ Di luar Produks
Data Karyawan Staff Karyawan Tetap Karyawan Kontrak ✓ satpam
Kategori Kecelakaan Fatal Berat Sedang ✓ Ringan
Luka-luka bengkak pada egkel kaki kiri Kerugian
STOP 6 type category STOP 6 type Type : CAR Non stop 6 type

Nama Alicia Yana lestari Ryanto

Bagian security Tanggal/Waktu kejadian Senin 01 Januari 2024 jam 16:20
Department security Location pertigaan depan , arah masuk kawasan ateja , depan AGT
Data Karyawan Usia 22 Tahun Lama Bekerja 37 hari Pekerjaa security

Kronologis Kejadian Sketch ( Gambar)

＜Situation ＞Situasi
pada saat pulang bertugas, Ybs menggunakan sepeda, dan ketika sampai di pertigaan depan PT.ATEJA GRES
TEXINDO , saat menyebrang tiba tiba kendaraan besar melintas dan secara mendadak menghentikan laju sepeda
hingga membuat engkel kaki kiri terkilir akibat menumpu secara tiba tiba

＜Causes (4M+1E)＞
Man :
Ybs tidak terlalu memperhatikan arus lalu lintas yg saat itu tergolong ramai

Mesin :

＜Countermeasures (4M+1E＞
Containment Action (Tindakan Segera)
di karenakan tidak langsung membengkak, dan baru terasa saat sampai di tempat kos, kemudian Ybs meminta tolong kepada ibu kos yg kebetulan tukang pijit, u

Preventive ( Action Pencegahan)

lebih berhati hati dan memastikan keadaan di sekitar aman ,sebelum menyebrang

Demikian sebagai laporan dan bahan pertimbangan.

Batujajar,
Mengetahui Yang membuat laporan

HSE Koordinator Factory Head Atasan 1 Leve

Verifikasi oleh,

____________________
( Bagian PIR)

0U.FRM.30
Revisi ke : A
ISSUE NO Issue date 04 oktober 2017

Work Accident Report

＜ Near miss Outline ＞
Lokasi Kejadian Produksi √ Di luar Produks
Data Karyawan Staff Karyawan Tetap √ Karyawan Kontrak
Kategori Kecelakaan Fatal Berat √ Sedang Ringan
Luka-luka Otot lengan kiri terkilir serta bared dan Lecet di tangan dan Kaki Kerugian Belum Dapat di hitung
STOP 6 type category √ STOP 6 type Type : Aparatus Non stop 6 type
Nama Putra Awaliani (23051005)
Bagian SATPAM Tanggal/Waktu kejadian Sabtu 06-01-2024 07:30
Department GA Location Jalan Raya Batujajar KM 156 Depan Pabrik Perdana
Data Karyawan Usia Tahun 22 Lama Bekerja 07 Bulan Pekerjaan SATPAM

Kronologis Kejadian Sketch ( Gambar)

＜Situation ＞Situasi
ketika sedang Perjalanan Menuju Tempat Kerja dari Rumah Menuju PT.Ateja dengan
Mengendarai kendaraan Bermotor, tiba tiba dari arah berlawanan ada kendaraan
bermotor sedang menyalip Mobil yg sedang berjalan dan seketika Menabrak Stang
motor bagian kanan korban yang berakibat Motor yg di kemudikanya oleng tidak
terkendali kemudian terperosok jatuh ke Parit yang menyebabkan sejumlah Luka di
bagian tangan dan kaki, Korban di evakuasi oleh warga, kemudian korban meminta
Bantuan Anggota dengan mengirim Pesan Watssap di grup Satpam, Namun Pada Saat
itu Anggota sedang Pokus bertugas sehingga kesulitan menghubunginya, Kemudian
korban Berusaha melanjutkan Perjalanan dan sesampainya di Ateja 1 korban di bantu
oleh Anggota yg lepas jaga Malam meuju Rumah Sakit untuk mendapatkan
Penanganan Medis
＜ Causes ＞
Man :
Pelaku yg tidak di ketahui Indentitasnya karena pada Saat kejadian langsung melarikan Diri Namun di
ketahui merupakan seorang wanita Pelaku tidak Berhati hati dalam menjalankan kendaraanya sehingga
Merugikan pengendara lainya yang menyebabkan ke Celakaan Lalu Lintas

Mesin :
Pelaku Menjalankan Motor tidak Mengikuti tata tertib Lalu Lintas

＜ Countermeasures ＞
Contaiment Action (Tindakan Segera)
a. korban dibawa ke rumah Sakit Kasih Bunda

Preventive ( Action Pencegahan)

Man:
a. Sosialisasai kecekakaan kerja ke setiap Anggota Agar selalu berkonsentrasi dan hati hati
Materi :
SOP Safety Berkendara

Melakukan Pengecekan Kelengkapan kendaraan serta membawa indentitas KTP,SIM ,BPJS TK,BPJS Kesehatan Maupun Kartu Anggota Satpam Pada saat bertugas

PERHATIAN: Harap memakai Perlengkapan Safety serta berkonsentrasi Penuh dan berhati-hati pada saat mengemudikan kendaraan

MESIN:
melakukan Pengecekan terhadap Mesin dan unit kendaraan yg akan di gunakan

0U.FRM.30
Revisi ke : A