NO INDIKASI RAW

. DIAGNOSA ICD-10 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 INAP

1 Typhoid fever Rp. 2.233.200 Rp. 2.970.200

A01.0 Rp. 2.601.700 Indikasi: Demam
hari, T:39 C

Keluhan: demam
hari, demam nai
turun, mual,
muntah, konstip

Lab:l
-leukosit:<4000 a
>10.000

-hasil tubex :>6

2 Dengue haemorrhagic Rp. 1.527.300 Rp. 1.832.700 Rp. 2.138.200 indikasi : Demam
fever A91 hari, T:39, nyeri
kepala/nyeri sen
trombosit < 100.

Keluhan: demam
hari, demam ter
menerus, nyeri
kepala, lemas, n
sendi

Pemfis:
ekstremitas:ptek

lab:
trombosit <100.0

3 Other and unspecified A09.0 Rp. 1.423.100 Rp. 1.707.700 Rp. 1.992.400 Indikasi:
gastroenteritis and Bab cair >5x, nye
colitis of infectious ulu hati, mual,
origin muntah >5x
Sertain vas:6

Keluhan:
Bab cair >5x, mu
nyeri ulu hati, m
muntah>5x
 Pemfis:
Abdomen:soefl,
bu(+) peristaltic
meningkat

Lab:leukosit >12

Indikasi:
4 Urinary tract infection N39.0 Rp. 2.415.100 Rp. 2.813.600 Rp. 3.212.100 Nyeri pinggang v
site not specified" nyeri saat BAK,
demam T:39 C

Keluhan:nyeri
pinggang, nyeri
hilang timbul, ny
saat BAK,BAK
disertai pasir,
demam(+)

Pemfis:
Abdomen:nyeri
ketuk cva +/+

Lab:
Leu:>12.000
Urin lengkap:
protein(++)
leukosit(+)
Indikasi:
5 Chronic kidney N18.5 Rp. 2.490.300 Rp. 2.988.400 Rp. 3.486.400 Sesak nafas, RR:>
disease stage 5
Keluhan: sesak n
sulit BAK ,mual,
muntah

Lab:
GFR <15

Terlampir hasil
ureum dan kreati

Tindakan HD

Rp. 1.423.100 Rp. 1.707.700 Rp. 1.992.400 Indikasi:

6. Other and unspecified R10.4 Nyeri perut vas>
abdominal pain
Keluhan: nyeri p
hebat, nyeri teru
menerus, nyeri p
yang di rasakan <
minggu
 Pemfis:
Abdomen: soefl,
bu(+), nyeri teka
regio epigastrium
atau regio lain

7. Insulin-dependent E10.5 Rp. 4.548.200 Rp. 5.298.700 Rp. 6.049.100

diabetes mellitus with Indikasi :
peripheral circulatory Lemas, GDS >30
complications bb turun, sering
haus, sering lapa
sering BAK

Keluhan: lemas,
tidak nafsu maka
nyeri kepala, ser
BAK

Lab:
GDS >200
GDP >126
G2pp >200
Hba1c: >7,5

Pengobatan :insu
Apidra, lantus)
8 I10 Rp. 1.779.700 Rp. 2.135.600 Rp. 2.491.600 Indikasi :
Essential (primary) Nyeri kepala
hypertension hebat,vas 7

Keluhan:nyeri
kepala, nyeri ter
menerus, mual

Ttv:
TD sistolik >140
TD Diastolik >90
9 Anemia unspecified D64.9 Rp. 2.244.700 Rp. 2.693.600 Rp. 3.142.600 Indikasi :
Lemas, Hb<8

Keluhan: lemas,
nyeri kepala

Pemfis: wajah
tampak pucat,
conjungtiva
anemis+/+

Tindakan: Transf
PRC

Indikasi :
10 Septicaemia A41.9 2,323,500 Demam >39,5 C
Rp. Rp. 3,090,200
unspecified Rp. 2,706,900
Keluhan: demam
terus -menerus

Lab:
Leukosit >20.000

Lampirkan hasil
kultur darah

11 Bronchitis not J40 Rp. 3.777.100

specified as acute or
chronic Rp. 2.840.000

Rp. 3.308.500 Indikasi :

Demam T>39 C
Batuk (+) berdah

Keluhan : demam
batuk
 Lab :
Leukosit >12.000

Rontgen:
bronkitis

Rp. 3.556.700 Indikasi :

12 Bronchopneumonia J18.0 Rp. 4.143.500 Rp. 4.730.400 Demam T>39 C,
unspecified batuk , sesak naf
RR >26x/i(dewas
RR>30x/I (anak)
RR>40x/I (bayi)

Keluhan: demam
seaak nafas, batu
berdahak ,warna
dahak kuning

Pemfis:rh+/+

Rontgen:
Bronkopneumon

Indikasi:
13 Asthma unspecified" J45.9 Rp. 2.077.600 Rp. 2.493.200 Rp. 2.493.200 sesak nafas RR
>26x/i(dewasa),
RR>30x/I (anak)
RR>40x/I (bayi),
batuk berdahak

Keluhan: sesak n
di pengaruhi
cuaca/debu, bat
berdahak, warna
dahak putih
Riwayat alergi(+)

Pemfis:
Thiorax: wh+/+

14 Pleural effusion not J90 Rp. 4.760.600 Rp. 5.434.800 Indikasi :

elsewhere classified Rp. 4.086.300 Sesak nafas RR>3
Batuk berdahak
 Keluhan :sesak n
batuk

Pemfis:Thorax:
vesmelemah +/+

Rontgen thorax:
pleura
Tindakan: pungs
pleura

Indikasi :
15 Benign paroxysmal H81.1 Rp. 1.327.400 Rp. 1.592.900 Rp. 1.858.400 Pusing berputar
vertigo Muntah

Keluhan: pusing
berputar, memb
Ketika membuka
mata, mual, mun

Pemfis: Romberg
test (+)
16 Cerebral infarction I63.9 Rp. Rp. Rp.
Indikasi :
Kelemahan angg
gerak sebelah
kanan/kiri, nyeri
kepala, kekuatan
otot 4444/5555

Keluhan: lemah
kaki dan tangan
sebelah kanan,h
terjadi tiba-tiba,
bicara pelo, nyer
kepala(+) ,mual,
muntah

Pemfis: bibir seb

kanan tertinggal

Extremitas kekua
otot 4444/5555

Ct scan kepala
Kesan
Gambaran infark
17 Atrial fibrillation and I48 Rp. 3.102.300 Rp. 3.614.100 Rp. 4.126.000 Indikasi :
flutter Sesak nafas bera
RR:>28x/i

Keluhan: sesak
nafas , dada tera
berdebar

EKG
Kesan:atrial fibri

KODE INDIKASI RAW

NO DIAGNOSA ICD 10 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 INAP
Indikasi :
18 Congestive heart I50.0 Rp. 2.793.100 Rp. 3.254.000 Rp. 3.714.800 Sesak nafas RR>3
failure Batuk

Keluhan: sesak n
memberat Ketik
aktivitas, lebih
nyaman tidur
dengan 2 bantal
batuk

Pemfis : Rh+/+ b
paru

Lampirkan hasil
ECHO dan rontge
thorax
Indikasi:
19 Unstable angina I20.0 Rp. 3.539.600 Rp. 4.123.600 Rp. 4.707.600 Nyeri dada vas >

Keluhan: nyeri d
memberat Ketik
aktivitas, nyeri
menjalar ke leng
bahu

Ekg: ST depresi/T
inverted
Lab: enzim jantu
normal

Lampirkan rontg
thorax
 Indikasi:
Keluar air -air da
20 Premature rupture of O42.9 Rp 2,135,300 Rp 2,487,600 Rp 2,839,900 kemaluan , kelua
membranes lendir bercampu
unspecified darah

Kel:keluar air-air
kemaluan , kelua
lendir bercampu
darah(+)

Lampirkan USG

Tindakan SC

KODE INDIKASI RAW

NO DIAGNOSA ICD 10 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 INAP
21. Unilateral or K40.9 Rp. 1.257.500 Rp. 1.509.000 Rp. 1.760.500 Indikasi :
unspecified inguinal Benjolan pada
hernia without selangkangan
obstruction or
gangrene" Keluhan: benjola
pada selangkang
nyeri(-)

Pemfis : tampak
benjolan dilipata
paha

Tindakan :hernio
hy

Indikasi:
Nyeri hebat pada
22. Other cholelithiasis K80.8 Rp. 3.328.100 Rp. 3.877.200 Rp. 4.426.400 perut kanan atas
vas>7

Keluhan: nyeri p
kanan atas terus
menerus, mual,
muntah , demam

USG: tampak
colelithiasis

Tindakan:
kolesistektomi