ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN HIDROSEFALUS DI
RUANG PSA RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2024

Pukul : 19.30
Oleh : Feliks

I. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny.T
Tempat/Tanggal Lahir (umur) : Pacitan, 1/1/1979 (45th)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Pacitan
Tanggal Masuk RS : 8/1/2024
Nomor RM : 0213833
Ruang : PSA
Diagnosa Medis : Hidrocefalus

B. Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Hubungan dengan Pasien : Suami
Umur : 47 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Pacitan
II. Riwayat Penyakit
A. Kesehatan Pasien
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Soporus Comatus)
dan terpasang ventilator
2. Keluhan tambahan
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Soporus Comatus)
dan terpasang ventilator
3. Alasan utama masuk RS
Pasien tidak sadarkan diri
4. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 8 Januari jam 2 siang pasien jatuh dan tidak
sadarkan diri kemudian dibawa ke RS Medical Mandiri untuk
mendapatkan perawatan. Kemudian dokter disana
menganjurkan agar dirujuk ke rumah sakit yang lebih besar.
Setelah sampai di IGD RS Bethesda pada pukul 6 sore
pdilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil klien tidak sadar,
saturasi 90%, nadi 126x/menit, suhu 37,4⁰C, tekanan darah
100/70 mmHg, respirasi 21x/menit, kesadaran soporocomatus
GCS E.1 V1 M2, Dokter IGD melakukan pemeriksaa Head
CT Scan dan pemeriksaan laboratorium darah lengkap,
elektrolit, ureum kreatinin, gula darah sewaktu.
Setelah di ICU 2 ( PSA ) perawat melakukan pemeriksaan dan
pengkajian, didapatkan data nadi: 120x/menit, tekanan darah
100/70, respirasi rate 21x/menit, suhu 36,8⁰C, saturasi oksigen
90%. Pengkajian fisik didapatkan data pasien kesadaran
soporo comatus, GCS E1 M2 V1, pupil kanan 1 pupilkiri 3
mm reaksi cahaya +, nadi teraba kuat, capillary refil <3 detik,
tidak tampak adanya aritmia, suara napas rochi di paru kanan
dan kiri, pasien terpasang NGT, terpasang D- Cath no 16 u.
Dari dokter penanggung jawab dilakukan pemasangan intubasi
 dan ventilator mode ASV 100% RR19 x/menit PEEP 5 FIO2
50%, irama EKG sinus takikardi, TV 472 Pasien terpasang
infus RL 20 tpm.

5. Riwayat penyakit yang lalu

Keluarga pasien mengatakan mempunyai penyakit CVA
6. Alergi
Tidak ada alergi
 B. Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien
= Anggota Serumah

= Meninggal
III. Keadaan Umum
Pengukuran Tanda Vital
A. Tekanan darah : 100/70 mmHg, diukur di nadi brakialis tangan
sebelah kiri, posisi pasien telentang, ukuran manset 22 cm
MAP = (Sisto l+ 2Diastol) / 3
= ((100x1) + (2x70)) / 3
= (100+140) / 3
= 240 / 3
= 80
B. Nadi : 120 x/menit, irreguler, diukur di radialis tangan sebelah kiri
kualitas nadi teraba kuat
C. Suhu : 36,8ºC, diukur di ketiak (axilla)
D. Respirasi : 20 x/menit, irreguler, irama pernapasan cepat, pendek dan
dangkal , tipe pernafasan dada

IV. Tingkat Kesadaran

A. Kualitatif : Soporo Comatus (tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri)
B. Kuantitatif : GCS = 4, E = 1, V = 1, M = 2

1. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi makan : 2x sehari
b) Jenis makanan/diet : nasi, sayur, dan daging
c) Porsi makanan yang di habiskan : 1 piring
d) Banyak minum dalam sehari : 2 liter
e) Makanan yang tidak disukai : makanan yang terlalu manis
f) Makanan pantangan : tidak ada
 2) Selama sakit (saat di Rumah Sakit)
a) Jenis makanan : Susu ( Menggunakan NGT )
b) Frekuensi makan : 3x sehari
c) Porsi makanan yang dihabiskan :
d) Banyak minum : 1500 ml
e) Mendapat cairan IV : 2250 ml
f) Kebutuhan cairan : 2900 ml
g) Keluhan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) Buang air besar
- Frekuensi: : 1-2x/ 24 jam
- Waktu : tidak tentu
- Konsistensi : lembek
- Posisi waktu BAB : jongkok
- Penghantar untuk BAB : tidak ada
- Pemakaian obat : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
b) Buang air kecil
- Frekuensi : 5-6x/ 24 jam
- Jumlah : 1.000-1.500 cc/24 jam
- Warna : bening kekuninga
- Bau : khas urine
- Keluhan : tidak ada
2) Selama sakit
a) Buang air besar
- Frekunsi : 1-2x/24 jam
- Jumlah : 800-1000 cc/24 jam
- Normal urine : 468-936 cc/24 jam
- Warna : kuning kecokelatan
- Bau : khas feses
 - Keluhan : tidak ada
b) Buang air kecil
- Frekuensi : 3-5x/ 24 jam
c) Jumlah : 800-1.000cc/24 jam
d) Warna : kuning kecoklatan
e) Bau : khas urine
f) Keluhan : tidak ada
c. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
1) Sebelum sakit
a) Keadaan aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian/berdandan 

Eliminasi 

Mobilitas ditempat 
tidur

Pindah 

Ambulasi 

Naik tangga 

Memasak 

Belanja 

Merapikan rumah 

Ket : 0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perlu bantuan orang lain
3= perlu bantuan orang lain dan alat
4= tergantung total
b) Kebutuhan tidur
 - Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : 3 jam
Tidur malam : 8 jam
- Tidur malam lebih diutamakan
- Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
- Perangkat yang selalu digunakan saat tidur: bantal, guling
selimut
- Keluhan dalam hal tidur: tidak ada
c) Kebutuhan istirahat
- Pasien istirahat jika kelelahan
- Lamanya: tidak tentu
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang: nonton TV
- Pasien menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu
siang hari.
2) Selama sakit
a) Keadaan aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian/ 
berdandan

Eliminasi 

Mobilitas ditempat 
tidur

Pindah 

Ambulasi 

Naik tangga 

Memasak 

Belanja 
 Merapikan rumah 

Ket : 0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perlu bantuan orang lain
3= perlu bantuan orang lain dan alat
4= tergantung total
b) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran
Tidur malam : tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
- Keluhan dalam hal tidur: tidak ada
c) Kebutuhan istirahat
- tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran
d. Pola kebersihan diri
1) Kebersihan kulit
- Kebiasaan mandi: dimandikan oleh perawat 1x1
- Mandi mengggunakan sabun
2) Kebersihan rambut
- Dibersihkan oleh perawat
3) Kebersihan telinga
- Dibersihkan oleh perawat
4) Kebersihan mata
- Keluhan: tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran
5) Kebersihan mulut
- Dilakukan oral hygiene 1x1
6) Kebersihan kuku
- Tidak menggunakan cat kuku
 - Tidak ada keluhan
e. Pola Management Kesehatan – Persepsi Kesehatan
1) Intelektual
- tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran
2) Gaya hidup yang berhubungan dengan kesehatan
a) Penggunaan tembakau : tidak
b) Penggunaan NAPZA : tidak
c) Alkohol : tidak
d) Kopi : tidak
f. Pola Kognitif
1) Keadaan mental : tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
2) Tingkat ansietas : tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
3) Tingkat pendidikan : SD
4) Kemampuan mengambil keputusan:
Mengambil keputusan bersama keluarga
5) Berbicara/berkomunikasi
a) Isi : tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
b) Bahasa yang dikuasi : Indonesia dan Jawa
c) Kemampuan berbicara : tidak terkaji pasien mengalami
penurunan kesadaran
6) Pendengaran
- Tidak menggunakan alat bantu
7) Pengelihatan
- Tidak menggunakan kacamata
8) Penciuman
- Tidak ada masalah penciuman
9) Perabaan
- Tidak ada masalah perabaan
 g. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
1) Gambaran diri
- tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran
2) Ideal diri
- tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran.
3) Harga diri
- tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran
4) Peran diri
-
h. Pola Mekanisme Koping
1) Pengambilan keputusan
- Klien selalu mengambil keputusan dengan keluarga
2) Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Diskusi dengan keluarga
i. Pola Nilai dan Keyakinan
1) Sebelum sakit: klien selalu berdoa, membaca al qur’an setelah
sholat lima waktu
2) Selama sakit: tidak terkaji pasien mengalami penurunan
kesadaran

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengukuran TB : 158 cm
b. Pengukuran BB : 55 kg
c. IMT : 22,0 kg/m2
d. BB ideal : 48 kg
BB sebelum sakit : 58 kg
BB selama sakit : 55 kg
Terjadi penurunan : 3 kg
e. Pengukuran TTV
1) Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 2) Suhu : 36.80C
3) Nadi : 120x/menit
4) Respirasi : 21x/menit
f. Tingkat kesadaran
1) Kualitatif : soporus comatus
2) Kuantitatif :
a) Respon membuka mata dengan nilai :1
b) Respon verbal/bicara dengan nilai :1
c) Respon motorik/gerakan dengan nilai :2
g. Keadaan umum : kritis
h. Urutan pemeriksaan fisik

Intergumen : Warna kulit kecoklatan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat

ruam, kondisi kuku : capillary refil <3 detik, tidak terdapat clubbing of
the fingers (dasar kuku abnornal berbentuk bulat)
1) Kondisi rambut : tidak ada rambut
2) Kepala
- Tidak ada lesi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada kotoran
3) Mata
- Pupil isokor
- Konjungtiva anemis
4) Telinga
- Bentuknya: simentris kanan dan kiri
- Lubang telinga dan membran typani: lubang telinga bersih
dan membran typani kelihatan
- Mastoid: tidak mengalami gangguan
- Kebersihan: telinga bersih
5) Hidung
- Posisi septum simetris
 - Tidak ada sekret
6) Mulut dan tenggorokan
- Palatum bersih
7) Leher
- Bentuk leher simetris
- Tidak ada pembesaran tiroid
- JVP: 5+2 cm H2O
8) Tengkuk
Tidak kaku kuduk
9) Dada
a) Inspeksi
- Bentuk dada simetris, tidak terjadi retraksi dada, ictus
cordis tidak terlihat
b) Palpasi
- Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
- Batas jantung teratas ICS 3 linea mid clavikula sinistra dan
batas jantung terbawah ICS 5 linea mid clavicula sinestra.
d) Auskultasi
- Terdengar suara vasikuler
10) Payudara
e) Inspeksi
- Bentuk simetris
f) Palpasi
- Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
11) Punggung
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi
12) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat luka
b) Auskultasi
 Suara peristaltik normal
c) Perkusi
Terdengar suara pekak
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
13) Genetalia
Tidak ada edema, tidak ada benjolan
14) Ekstermitas
a) Atas
Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelinan bentuk,
terpasang infuse di tangan kanan
b) Bawah
Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan bentuk kaki

3. Pemeriksaan Diagnostik
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 21 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 17,2 g/dL 14-18

Hematokrit 55,1 % 38,8-50

Leokosit 11,93 Ribu/mmk 4.5-11.5

Eritrosit 6,38 Juta / mikroliter 4,7 – 6,1

darah

Trombosit 333 Ribu/mmk 150-450

Gula darah sesaat 118 g/dL 70.0-130.0

Ureum 18,4 g/dL 14.0-40.0

 Creatinin 1 g/dL 0.55-1.02

Natrium 131,1 Mmol/L 136-146

Kalium 4,75 Mmol/L 3,5-5,1

4. Program Terapi : farmakologi klinik, fisioterapi, gizi, dan spiritual

A. Diagnostik Test
a. Hasil x Thorak menunjukkan bronchopneumonia, besar COR
dalam batas normal
b. Hasil MSCT Head Slices 5 mm axial menunjukkan Mild-
moderately atroficortex cerebri dengan IVH pons-thalamus kiri
disertai hipoksia periventrikel..
B. Program Pengobatan dan Analisa Obat

No Nama Obat Indikasi Kontra indikasi Efek Samping Implikasi Keperawatan

1. Infus RL Terapi untuk Hipernatremia. Dada terasa nyeri, Monitoring efek samping
mengatasi deplesi detak jantung tidak penggunaan obat
volume berat saat normal, tekanan darah
tidak dapat menurun, sulit
diberikan bernafas, batuk,
rehidrasi oral. bersin, muncul ruam
dan terasa gatal di
bagian tubuh tertentu
serta sakit kepala.

3. Pantoprazole 1. Mengobati 1. Memiliki 1. Sakit kepala Monitoring efek samping

2x1 40mg asam riwayat 2. Perut penggunaan obat
lambung (G hipersensitifitas kembung
ERD) yang atau alergi 3. Sakit perut
biasanya terhadap 4. Konstipasi
ditandai kandungan 5. Sulit tidur
dengan pantoprazole 6. Diare
 nyeri pada atau obat jenis
ulu hati. penghambat
2. Mengobati pompa proton
tukak lainnya.
lambung 2. Sedang
dan tukak mengonsumsi
duodenum. obat rilpivirin,
3. Mengobati atazanavir atau
esofagitis nelfinavir yang
erofis, yaitu merupakan obat
kondisi yang digunakan
perlukaan di untuk
kerongkong pengobatan
an akibat infeksi HIV.
naiknya 3. Sendang dalam
asam masa menyusui.
lambung.
4. Mengobati
tukak
lambung
yang
disebabkan
oleh efek
samping
penggunaan
 obat anti
nyeri non
steroid
(OAINS).
5. Mengobati
tukak
lambung
akibat
infeksi
bakteri H.
pylori.
6. Mengobati
sindrom
Zollinger-
Ellison yang
merupakan
salah
satu penyeb
ab tukak
lambung aki
bat
pertumbuha
n tumor
garsinoma
di
 duodenum
dan
pankreas.
Tumor ini
dapat
langsung
meningkatk
an produksi
asam di
lambung.
3. nebulizer Combivent : Combivent : Combivent : Monitoring efek samping
combivent dan Bronkospasme Kardiomiopati obstr Sakit kepala, pusing, penggunaan obat
pulmicort yang berhubungan uktif hipertrofi, gelisah,
3x/hari dengan PPOK takiaritmia. takikardi, tremor halus
pada pasien- Hipersensitif pada otot rangka,
pasien yang terhadap derivat palpitasi, hipokalemia
diterapi dengan atropin. serius. mual, muntah,
ipratropium Br & berkeringat, otot
salbutamol. Pulmicort : lemah, mialgia/kram
Pulmicort : Hipersensitivitas. otot. Mulut kering,
disfonia, komplikasi
 obat aerosol yang pada mata, reaksi tipe
digunakan untuk alergi.
mengontrol dan Pulmicort :
mencegah gejala Iritasi ringan pada
asma tenggorokan & suara
serak. Iritasi lidah &
mulut, kandidiasis
oral. Batuk, mulut
kering

4. Sucralfat Mengobati tukak 1. Penyakit 1. Sakit kepala. Monitoring efek samping

4x10cc pada usus halus. gangguan 2. Mual dan penggunaan obat
pencernaan –
muntah.
Sucralfate
dapat bereaksi 3. Kesulitan
dengan buang air
makanan atau
besar
obat lain dan
menyebabkan (konstipasi).
gangguan 4. Mulut kering.
pencernaan
5. Diare.
2. Gagal ginjal – 6. Perut
Penggunaan kembung.
Sucralfat
7. Kemerahan
dapat
meningkatkan atau ruam
toksik pada pada kulit.
tingkat
8. Rasa tidak
alumunium
dalam darah nyaman pada
lambung.
9. Kesulitan tidur
(insomnia).
10. Sakit kepala
yang terasa
seperti
berputar
(vertigo).
11. Sakit
punggung.