Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Handayani


Tempat/tanggal lahir : Bukittinggi/19 Februari 1995
NIK : 1375035902950001
Alamat : Puskesmas Kabil, Jl. Hasanuddin No.1 RT 001 RW 016 Kel. Kabil,
Kecamatan Nongsa

Dalam hal ini memberi kuasa untuk pencabutan SIP, jika saya berhalangan hadir. Oleh sebab
itu saya memberikan kuasa kepada :

Nama : dr. Randy Meiriano Ardinal


Tempat/tanggal lahir : Batam/23 Mei 1996
NIK : 2171032305969003
Alamat : Puri Malaka Blok I No. 19, Kel. Tiban Baru, Kec. Sekupang

Sekian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan semestinya.

Batam, 1 Februari 2023


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai

(dr. Randy Meiriano Ardinal) (dr. Suci Handayani)

Anda mungkin juga menyukai