Lampiran 1

LEMBAR WAWANCARA PENELITIAN SANITASI FISIK RUMAH

PENDERITA PENYAKIT ISPA DI KECAMATAN BUDURAN SIDOARJO

Nomor Responden Tanggal :

wawancara : ………. April 2020

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
1. Status Dengan Penderita :
a. Bapak/ibu
b. Saudara Kandung
c. Lainnya, Sebutkan
2. Riwayat Penyakit :
3. Apakah penderita pernah mengalami sakit batuk/pilek/demam pada kurun
waktu 1 tahun terakhir?
4. Berapa lama sakit batuk/pilek/demam tersebut terjadi? (> 14 hari)
5. Apakah sakit batuk/pilek/demam tersebut terjadi lebih dari 2 kali dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir?
6. Apakah terdapat penghuni rumah atau anggota keluarga lain yang
mengalami sakit batuk/pilek/demam?
7. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
8. Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ?
9. Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dengan maksimal?
10. Apakah sinar matahari yang masuk kedalam rumah anda masuk melalui
a. Jendela
b. Pintu
c. Genteng kaca
d. Lubang lain.
11. Apakah tersedia lubang asap di sekitar area dapur?
a. Ada (memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat)
b. Tidak ada
12. Apakah lokasi rumah dekat dengan paparan penghasil polutan?
13. Apakah lantai rumah terbuat dari bahan yang kedap air? (contoh: semen,
tegel, keramik dll.)
Lampiran 2

LEMBAR OBSERVASI DAN PENGUKURAN PENELITIAN SANITASI FISIK RUMAH

PENDERITA PENYAKIT ISPA DI KECAMATAN BUDURAN SIDOARJO

No. Responden :
Nama Penderita :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :

No Variabel Komponen yang Bobot Nilai Nilai Skor Skor

penilaian dinilai diperoleh diperoleh max

1 2 3 4 5 6 7 8
o o
I Suhu ruangan a. 18 C - 30 C 3 5 15
o
b. <18 C atau >
o
30 C 1
II Kelembaban a. 40%-70% 3 5 15
b. <40% atau
70% 1

III Ventilasi

1. Luas a. Ada, luas 3 5 15

Ventilasi ventilasi
minimal 10%
dari luas lantai
b. Ada tetapi
luasnya <10%
dari luas lantai
1

2. Fungsi a. Dapat dibuka 2 5 10

Ventilasi dan ditutup
b. Tidak dapat
dibuka 1
(tertutup rapat)
 3. Posisi a. cross 1 5 5
Ventilasi ventilation
b. Tidak cross
ventilation 1

1V Pencahayaan a. Terang, dan 3 5 15

tidak silau min
60 lux
b. Tidak terang
dan tidak dapat
digunakan
untuk 1
membaca <60
lux

V Kepadatan a. Luas kamar 3 5 15

Hunian ruang tidur minimal
2
8m /orang dan
maksimal
dihuni 2 orang,
kecuali anak
<5 tahun.
b. Luas kamar
tidur <
2
8m /orang dan
maksimal 1
dihuni 2 orang
kecuali anak <
5 tahun.

Skor Maksimal 18 90
Lampiran 3

Surat Ijin Penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa, dan Politik

Kabupaten Sidoarjo
Lampiran 4

Surat Ijin Penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa, dan Politik

Provinsi Jawa Timur
 Lampiran 5

PROYEKSI PENDUDUK BERDASARKAN SENSUS PER DESA PUSKESMAS BUDURAN TAHUN 2019
 Lampiran 6

PENEMUAN KASUS PNEUMONIA BALITA MENURUT JENIS KELAMIN,

PUSKESMAS KECAMATAN BUDURAN KABUPATEN/KOTA SIDOARJO TAHUN 2019

BALITA BATUK ATAU KESUKARAN REALISASI PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA

BERNAPAS BALITA
BATUK BUKAN
DIBERIKAN
TATALAKSA
DESA/ JUMLAH N PERSENTAS PERKIRAAN PNEUMONIA PNEUMONIA
NO PUSKESMAS E YANG PNEUMONIA PNEUMONIA JUMLAH
KELURAHAN BALITA A STANDAR BERAT
JUMLAH DIBERIKAN BALITA
KUNJUNGAN (DIHITUNG TATALAKSA %
NAPAS/
NA
LIHAT L P L P L P L+P L P L+P
STANDAR
TDDK*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 BUDURAN Entalsewu 683 61 61 100.0 30 11 10 11 10 21 69.1 18 22 40

2 Pagerwojo 1,252 152 145 95.4 56 19 16 19 16 35 62.8 56 61 117
3 Sidokerto 1,154 223 194 87.0 51 11 19 11 19 30 58.4 100 93 193
4 Buduran 544 154 146 94.8 24 10 14 10 14 24 99.1 75 55 130
5 Siwalanpanji 891 251 242 96.4 40 23 16 23 16 39 98.4 100 112 212
6 Sidomulyo 190 95 92 96.8 8 2 6 2 6 8 94.4 41 46 87
7 Prasung 521 222 218 98.2 23 10 14 10 14 24 103.5 107 91 198
8 Sawohan 330 57 65 114.0 15 8 9 8 9 17 115.8 15 25 40
9 Damarsi 587 149 129 86.6 26 13 16 13 16 29 111.0 58 62 120
10 Dukuhtengah 465 75 75 100.0 21 11 9 11 9 20 96.7 25 30 55
11 Banjarsari 280 126 126 100.0 12 6 7 6 7 13 104.2 46 67 113
12 Wadungasih 601 324 324 100.0 27 22 15 22 15 37 138.3 136 151 287
13 Banjarkemantren 815 305 305 100.0 36 16 20 16 20 36 99.2 119 150 269
14 Sukorejo 492 86 86 100.0 22 8 11 8 11 19 86.8 31 36 67
15 Sidokepung 1,234 232 232 100.0 55 16 20 16 20 36 65.5 89 107 196
337 323 95.8 8 6 8 6 14 149 174 323
JUMLAH (KAB/KOTA) 10,039 2,849 2,763 97.0 447 194 208 0 0 194 208 402 90.0 1,165 1,282 2,447
 Lampiran 7

Hasil Analisis Data Penilaian Kondisi Sanitasi Fisik Rumah Penderita ISPA
Di Desa Wadungasih Kecamatan Buduran Sidoarjo

Kondisi Sanitasi Fisik Rumah

Kepadatan
Responden Suhu Kelembaban Luas Fungsi Posisi Hunian
Pencahayaan Skor Persentase Kategori
Udara Udara Ventilasi Ventilasi Ventilasi Kamar
Tidur
Responden 1 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 2 3 3 15 2 1 3 3 30 33% Kurang
Responden 3 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 4 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 5 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 6 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 7 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 8 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 9 3 3 15 2 1 3 3 30 33% Kurang
Responden 10 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 11 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 12 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 13 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 14 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 15 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 16 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 17 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 18 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 19 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 20 15 3 15 2 1 3 3 42 47% Cukup
Responden 21 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 22 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 23 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 24 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 25 3 3 3 10 1 3 15 38 42% Kurang
Responden 26 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 27 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 28 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 29 15 3 15 2 1 3 3 42 47% Cukup
Responden 30 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 31 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 32 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 33 3 3 3 10 1 3 15 38 42% Kurang
Responden 34 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 35 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 36 3 3 15 2 1 3 3 30 33% Kurang
Responden 37 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 38 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 39 15 3 3 2 1 3 3 30 33% Kurang
Responden 40 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 41 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 42 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 43 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 44 15 15 15 10 5 3 15 78 87% Baik
Responden 45 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 46 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 47 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 48 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 49 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 50 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 51 3 3 15 2 1 3 3 30 33% Kurang
Responden 52 3 15 15 10 5 15 15 78 87% Baik
Responden 53 15 15 3 2 1 3 3 42 47% Cukup
Responden 54 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 55 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 56 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 57 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 58 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 59 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 60 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 61 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 62 15 15 15 2 1 3 15 66 73% Baik
Responden 63 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 64 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 65 15 15 15 10 5 3 15 78 87% Baik
Responden 66 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 67 3 3 3 10 1 3 3 26 29% Kurang
Responden 68 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 69 15 15 3 2 1 3 3 42 47% Cukup
Responden 70 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 71 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 72 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 73 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
 Responden 74 15 15 15 10 5 15 15 90 100% Baik
Responden 75 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Responden 76 3 3 3 2 1 3 3 18 20% Kurang
Jumlah 552 528 576 400 164 468 528 3216
Persentase 48% 46% 49% 53% 43% 41% 46% 47%
Kategori Cukup Kurang Cukup Cukup Kurang Kurang Kurang Cukup

Keterangan :
Kategori Penilaian
Baik = 73% - 100%
Cukup = 47% - 72%
Kurang = 0% - 46%