FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN

Ruangan : Poli Jiwa

Inisial Klien : Tn. M Inisial Penanggung Jawab : Ny. K

Umur : 30 Tahun Umur : 28 Tahun
Alamat : Suak Ribee Agama : Islam
Agama : Islam Alamat : Suak Ribee
Diagnosa Medis : Resiko Perilaku Kekerasan Hub. Dengan Klien : Istri Klien

D. Keluhan Saat Dikaji :

Pasien mengatakan sering marah tanpa sebab dan ingin memukul apa yang ada
disekitar tanpa kontrol.

E. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1. TD : 110/80 mmHg
2. HR : 80 x/m
3. RR : 22 x/m
4. Temp : 36,8°C
5. TB : 160 cm
6. BB : 58 kg

F. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kepala
a. Bentuk : Bulat, tegak lurus dengan garis tubuh
b. Rambut : Hitam, merata
c. Wajah : Simetris
2. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Alis mata : Lebat, hitam
c. Kelompok mata : Round eyes
 d. Reflek pupil : (+)
3. Telinga
a. Bentuk : Round lobe, simetris
b. Lubang telinga : Serumen tipis
c. Membrane telinga : Utuh
4. Mulut
a. Bibir : Wide lips, lembab
b. Gusi dan gigi : Normal, terdapat plak gigi
c. Lidah : Normal tongue
5. Hidung
a. Bentuk : Simetris
b. Kelainan : Tidak ada kelainan
6. Leher
a. Bentuk : Simetris
7. Tangan
a. Bentuk : Tidak ada kelainan
8. Perut
a. Bentuk : Tidak ada kelainan
9. Kaki
a. Bentuk : Bowlegs (o)
10. Punggung
a. Bentuk : Bidang, simetris
b. Kelainan : Tidak ada kelainan
11. Kelainan lainnya : Tidak ada

D. Status Mental
1. Penampilan : Rapi dan bersih
2. Pembicaraan : Tidak sesuai topic dan berbicara kacau
3. Aktifitas monitor : Normal
4. Alam perasaan : Merasa ingin memukul sesuatu dan membuat remuk
hal-hal yang menganggu pandangannya
5. Afek : Serasi
6. Interaksi selama wawancara : Kooperatif
E. Proses Pikir
Flight of idea : selama pengkajian pasien membicarakan beberapa topik yang berbeda.
Cerita yang disampaikan klien tidak selesai di satu cerita dan memulai cerita baru
seperti: sedang membahas cerita banjir di desanya berganti ke pembahasan pergi
liburan

F. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : -
2. Pengobatan sebelumnya : -

G. Analisa Data

No DATA MASALAH
1. DS :
- Pasien sering marah-marah tanpa Gangguan konsep diri
sebab

DO :
- Terkadang wajah klien tampak Harga diri rendah
tegang
- Menunjukkan perilaku mengancam
- Isi pembicaraan tidak sesuai topik
Isolasi sosial
- Berbicara kacau
- Nada bicara keras
- Merasa ingin memukul sesuatu dan
membuat remuk hal-hal yang Resiko Perilaku Kekerasan
menganggu pandangannya

Pemeriksaan TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 80 x/m
- RR : 22 x/m
- Temp : 36,8°C
- TB : 160 cm
- BB : 58 kg

H. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan
 I. Intervensi
No Diagnosa Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Resiko Perilaku - Verbalisasi ancaman kepada
Kekerasan orang lain menurun
- Verbalisasi umpatan
menurun
- Perilaku melukai diri
sendiri/orang lain menurun
- Perilaku merusak
lingkungan sekitar menurun
- Nada bicara keras menurun
J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
No Keperawatan Implementasi
1 Resiko Perilaku Pencegahan perilaku
Kekerasan kekerasan
Observasi :
- Memonitor adanya benda
yang berpotensi
membahayakan (mis. Benda
tajam, tali)
- Memonitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
- Memonitor selama
penggunaan barang yang
dapat membahayakan (mis.
Pisau cukur)
Terapeutik :
- Mempertahankan lingkunga
Intervensi
Pencegahan perilaku
kekerasan
Observasi :
- Monitor adanya benda yang
berpotensi membahayakan
(mis. Benda tajam, tali)
- Monitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
- Monitor selama penggunaan
barang yang dapat
membahayakan (mis. Pisau
cukur)
Terapeutik :
- Pertahankan lingkunga bebas
dari bahaya secara rutin
- Libatkan keluarga dalam
perawatan
Edukasi :
- Anjurkan pengunjung dan
keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
- Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
- Latih mengurangi kemarahan
secara verbal dan non verbal
(mis. Relasasi, bercerita)
Evaluasi
S:
- Tn. M mengatakan sering
memukul bantal untuk
mengalihkan kemarahan
- Tn. M tidak bisa mengontrol
kemarahannya
- Ny. K istri Tn.M mengatakan
menghindari benda berbahaya
ketika emosi Tn.M mulai
tidak stabil
O:
- Tn.M mampu
mengindentifikasi bendar
 bebas dari bahaya secara rutin berbahaya
- Melibatkan keluarga dalam
perawatan
Edukasi :
- Menganjurkan pengunjung
dan keluarga untuk
mendukung keselamatan
pasien
- Melatih cara mengungkapkan A :
perasaan secara asertif
- Melatih mengurangi
kemarahan secara verbal dan
non verbal (mis. Relasasi,
bercerita)
- Tn.M mampu mengenali
ruangan dan lingkungan
sekitar
- Keluarga Tn. M siap
mendapingi dengan
menunjukkan sikap kooperatif
- Resiko perilaku kekerasan
positif
P:
- Mengkaji hobi pasien untuk
dimasukkan ke jadwal harian
- Jadwalkan kontrol ulang
- Intervensi dihentikan oleh
perawat