ANAMNESIS YANG DI BUTUHKAN ROHANIWAN

Data Diri
Nama : ...................................... Tanggal Masuk : ......................................
Agama : ...................................... Ruang Rawatan : ......................................
Suku Pendidikan :....................
Alamat:............................. Pekerjaan:.................
Kondisi Medis
Keluhan Utama : ...................................... Riwayat Penyakit :
Diagnosa:............................ Tindakan Medis: Pre Op/ Post Op

Psikologis

o Tenang/Tidak ada
o Cemas
o Gelisah o Takut
masalah
o Depresi o Membahayakan diri/ o Lain-lain...........
orang lain

Asesmen Awal Keperawatan

o MUSLIM
SPIRITUAL
Individu : o Rutin o Kadang2 o Tidak Pernah
Kegiatan Ibadah Kelompok : o Tidak Ada o Ada :
Khusus : o Tidak Ada o Ada :
 Masalah Beribadah o Tidak Ada o Ada :
Kecemasan o Tidak Ada o Ada :
Depresi o Tidak Ada o Ada :

o NON MUSLIM
Kebutuhan:..................................................

Bimbingan Rohani yang diberikan kepada pasien adalah :

□ Pengkajian masalah spiritual yang dihadapi pasien

□ Nasehat Agama / Motivasi

□ Bimbingan Do’a/ Terapi Dzikir untuk kesembuhan dan kebaikan pasien

□ Bimbingan ibadah praktis untuk orang sakit

□ Bimbingan pasien yang mengalami kecemasan, depresi, ketakutan dan kesepian

□ Bimbingan spiritual dan do’a bagi pasien yang akan menjalani operasi

□ Pendampingan sakratul maut/ Talqin

□ Perawatan jenazah di ruangan rawat inap

□ Lain-lain:

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Pasien/ Keluarga Pasien Padang, ......................................................

Konseris

(................................................................) (................................................................)