ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN NYERI DAN KENYAMANAN

DI RSUD WANGAYA

OLEH :

KELOMPOK

KOMANG TRI DEVA WIDHYANTARI (KP1522018)

DESAK PUTU EVA RADA SAVITRI (KP1522019)
GUSTI AYU INTANIA PRAMESWARI (KP1522020)
I MADE AGUS SEPTIAWAN (KP1522027)
NOVI RAHMADANI (KP1522044)
HESTI KURNIAWATI (KP1522045)
NI WAYAN DIAH LESTARI (KP1522048)
KADEK SABAR SURIANTARA (KP1522049)

STIKES KESDAM IX/UDAYANA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK
2024
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan, aktual maupun

potensial, atau digambarkan sebagai kerusakan yang sama. Nyeri terjadi akibat

kerusakan jaringan yang menyebabkan rangsangan yang diterima oleh reseptor

nyeri yang ada di setiap jaringan tubuh (Das, 2019). Terdapat beberapa

stimulus nyeri, diantaranya yaitu gangguan pada jaringan tubuh, tumor,

iskemik pada jaringan, spasme otot, dan trauma pada jaringan tubuh, salah

satunya yaitu fraktur. Secara umum, fraktur adalah patah tulang yang

disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik, dan penurunan kondisi biologis

(Black & Hawks, 2016).

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau

lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga

bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

Menurut SDKI (2016), penyebab terjadinya nyeri akut adalah agen

pencedera fisiologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera

kimiawi (misalnya terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik

(misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur

operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

Otot-otot penggerak sendi lutut adalah: a. bagian anterior otot penggerak

sendi lutut yang utama adalah otot quadrisep yang terdiri dari: musculus rectus

femoris, musculus vastus lateralis, musculus medialis dan musculus vastus

intermedialis, b. bagian posterior: musculus biceps femoris, musculus

semitendinosus, musculus semimembranosa dan musculus gastrocnemius, c.

bagian medial: musculus sartorius, (Putz & Pabts, 2019).

 Secara biomekanik, sendi lutut terjadi gerakan osteokinematik dan

artrokinematik. Osteokinematik merupakan analisa gerak dimana gerak

dipandang dari tulang pembentuk sendi. Gerakan tersebut terdiri atas fleksi-

ekstensi, eksorotasi-endorotasi dimana gerakan tersebut dapat diukur dengan

alat yang disebut Goniometer. Gerakan artrokinematik merupakan analisa

gerak dipandang dari permukaan sendinya, disebut juga gerak intraartikular

yang terdiri dari gerak traksi, kompresi, translasi dan spin (Anwar, 2012).

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang diatas rumusan masalah yang dapat diambil

dari makalah ini adalah

1.Bagiamanakah konsep dasar nyeri akut ?

2. Bagimanakah konsep asuhan keperawatan pada pasien gangguan nyeri

akut?

1.3 Tujuan

Berdasarkan rumusan masalah diatas tujuan yang dapat diambil dari makalah

ini

1. Untuk mengetahui konsep dasar nyeri akut

2. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan pada pasien gangguan

nyeri akut
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan
yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan
nyeri). Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan emosional (SDKI
PPNI, 2016).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(SDKI PPNI, 2016). Kesimpulan nyeri merupakan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang sangat ditentukan oleh
pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri bersifat sangat pribadi dan
subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda
oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu rangsang yang sama dapat dirasakan
berbeda oleh satu orang karena keadaan emosionalnya yang berbeda.
2.1.2 Etiologi
1) Faktor predisposisi
a. Trauma
a) Mekanik: rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengala mi
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis: nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis: nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat
d) Elektrik: nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar (Aminuddin et al., n.d.).
 b. Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
c. Peradangan
d. Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
e. Trauma psikologis
2) Faktor presipitasi
a. Ligkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
2.1.3 Patofisiologi
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling
baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaska n
tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi
(Kusambarwati, 2019).
1. Resepsi:
Proses perjalanan nyeri.
2. Persepsi: Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ).
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa
menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan
halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
3. Reaksi: Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf
perifer.Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa berwarna
abu- abu di medulla spinalis.
Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibito r,
mencegah stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi tanpa hambatan ke korteks
serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informas i
 tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam
upaya mengekspresikan nyeri.

Pathway Nyeri

Trauma jaringan, infeksi, dan cidera

Pelepasan mediator biokimia (prostaglandin,

bradikinin, histamin, substansi P)

Rangsangan ditransmisi ke medulla

spinalis, thalamus, dan korteks sensorik

Nociceptor menerima
rangsangan

Persepsi Nyeri

Nyeri yang Nyeri yang Nyeri akibat proses

berlangsung lebih berlangsung kurang persalinan.
dari 3 bulan. dari 3 bulan.

Nyeri Kronis Nyeri Akut Nyeri Melahirkan

 2.1.4 Klasifikasi Nyeri
a) Nyeri berdasarkan sifatnya:
a. Incidental pain
Nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
b. Steady pain
Nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
c. Paroxymal pain
Nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.Nyeri tersebut
menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
b) Nyeri berdasarkan berat ringannya:
a. Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias
menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
b. Nyeri Sedang
Nyeri dengan intensitas sedang atau menimbulkan reaksi (fisiolo gis
maupun psikologis)
c. Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi.Pada nyeri ini, seseorang sudah
dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat
dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.Penggunaan obat
analgesic dapat membantu pada nyeri ini.
c) Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan:
Menurut SDKI dapat diklasifikasi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri
kronis, adapun penjelasannya sebagai berikut :
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan emosional yang berkaitan dengan kerusakan
kerusakan jaringan aktual atau jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
fungsional, dengan onset mendadak atau mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
lambat dan berintensitas ringan hingga hingga berat dan konstan, yang berlangsung
berat yang berlangsung kurang dari lebih dari 3 bulan.
3 bulan.
2.1.5 Manifestasi Klinis (SDKI)
a. Nyeri akut
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
b. Nyeri kronis
1. Kondisi kronis ( mis. arthritis reumatoid)
2. Infeksi
3. Cedera medula spinalis
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor
c. Nyeri melahirkan
1. Proses persalinan

2.1.6 Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

d) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansia. Pasien yang berusia lanjut, memiliki risiko
tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat
adanya komplikasi penyakit dan degeneratif (Metasari & Sianipar,
2018).
e) Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi
yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara
bermakna dalam berespons terhadap nyeri.
f) Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu
yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang
tertutup (introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis
 seseorang. Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluara n
fisiologis opial endogen sehingga terjadilah presepsi nyeri.
g) Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungka n
dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distrak si)
dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun.
h) Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak
mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaa n
nyeri yang serius
i) Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri
mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka
dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang
memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan faktor lain di dalam
lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung
jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
j) Keletihan
Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi nyeri.
k) Dukungan keluarga dan sosial Kehadiran orang-orang terdekat dan
bagaimana sikap mereka terhadap klien dapat memengaruhi respons
nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan
perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang
yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2016).
 2.1.7 Pengukuran Skala Nyeri
l) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala
0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensita s
nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

Skala Keterangan
0 Tidak ada nyeri (semua terasa normal)
1 Nyeri hampir tidak terasa (nyeri sangat ringan). Sebagian besar tidak pernah
berfikir tentang rasa sakit, seperti gigitan nyamuk.
2 Tidak menyenangkan. Nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 Bisa ditoleransi. Nyeri sangat terasa, seperti suntikan oleh dokter
4 Menyedihkan. Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari
sengatan lebah.
5 Sangat menyedihkan. Kuat dalam, nyeri yang menusuk, seperti kaki terkilir.
6 Intens. Kuat dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampak
memengaruhi sebagian indra, menyebabkan tidak fokus, komunikas
i terganggu.
7 Sakit intens. Sama seperti skala 6, rasa sakit benar-benar mendominasi indra,
tidak mampu berkomunikasi dengan baik dan tidak mampu melakukan
perawatan diri.
8 Benar – benar mengerikan. Nyeri sangat kuat dan sangat mengganggu sampai
sering mengalami perubahan perilaku jika nyeri terjadi.
 9 Menyiksa tak tertahankan. Nyeri sangat kuat, tidak bisa ditoleransi dengan
terapi
10 Nyeri tak terbayangkan dan tak dapat diungkapkan. Nyeri sangat berat
sampai tidak sadarkan diri.

Pengelompokkan Skala Nyeri Untuk Anak-Anak

Skala Grade Interpretasi

Nyeri
1–3 Nyeri Ringan Nyeri bisa ditoleransi dengan baik/tidak mengganggu
aktivitas
4–6 Nyeri Sedang Mengganggu aktivitas fisik.
7–9 Nyeri berat Tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
10 Nyeri sangat Malignan/nyeri sangat hebat dan tidak berkurang
berat dengan terapi/obat-obatan pereda nyeri dan tidak
dapat melakukan aktivitas

Pengelompokkan Skala Nyeri

Sumber: (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

2.1.8 Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang

a. Riwayat penyakit dan keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama
misalnya nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula
aktivitas maupun
 posisi kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan, maupun
adanya riwayat cedera.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
2) Melakukan pengkajian fisik secara head to toe secara lengkap
3) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak
maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus
maupun spasme pada sisi otot yang nyeri.
4) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen.
5) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
6) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
7) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak.

Penatalaksanaan Medis
a. Non Farmakologi
1) Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek
tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2) Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal yang
lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri
bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi
yang efektif adalah music, yang dapat menurunkan nyeri fisiolo gis,
stres, kecemasan dengan mengalihkan perhatian seseorang dari nyeri.
Music terbukti menunjukkan efek yaitu menurunkan frekuensi denyut
jantung, mengurangi kecemasan dan depresi, menghilangkan nyeri,
 menurunkan tekanan darah, dan mengubah persepsi waktu
(Wicaksono, Marzuki Setyo & Arum Pratiwi, S.Kp., M.Kes, 2017)
3) Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberika n
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih
kontrol volunter terhadap respon tersebut.
4) Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunaka n
berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang
menghasilkan respon tertentu bagi mereka (Syukri, 2019).
5) Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah
dengan mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6) Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah –
langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.

Farmakologi
7) Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk
nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamas i,
abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang
meningkat, sehingga mempunyai antipiretik,. Beberapa analges ik
seperti aspirin, mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti
koagulan.
 8) Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik
bekerja terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analges ik
nonnarkotik bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor
nyeri. Narkotik tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga
menekan pernapasan dan batuk dengan bekerja pada pusat
pernapasan dan batuk pada medulla di batang otak.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
a. Identitas
1. Identitas Pasien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, status,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, alamat, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, dan diagnsa medis.
2. Identitas Penanggung Jawab meliputi nama, umur, hubungan dengan
pasien, pekerjaan, alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST :
1. P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu
timbulnya nyeri,
2. Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau
tersayat,
3. R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,
4. S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
5. T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi
nyeri.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah
 berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkina n
penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi
ini tidak dikeluhkan.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau
sudah sering mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien. Meliput i
pengkajian apakah pasien mengalami alergi atau penyakit keturunan.

5) Pola Kebiasaan

Pengorganisasian Data menurut 11 Pola Kesehatan Fungsional

Gordon
Pola Kesehatan Fungsional Deskripsi Pola Contoh
Keluhan/komplain sewaktu
mendapatkan perawatan,
Persepsi Pola perasaan klien tentang
melakukan aktivitas untuk
Kesehatan/Pengelolaan kesehatan dan bagaimana
meningkatkan kesehatan
Kesehatan kesehatan itu diatur
seperti latihan secara teratur,
general check up
Pola konsumsi makanan dan
Kondisi kulit, gigi, mulut, kuku,
cairan sesuai dengan
Nutrisi-Metabolisme membran mukosa: tinggi badan
kebutuhan, indikator dari
dan berat badan
asupan nutrisi
Pola fungsi ekskresi (BAB,
BAK, keringat). Termasuk Frekuensi BAB, BAK, nyeri saat
Eliminasi
persepsi klien tentang fungsi berkemih, warna urin dan feses
normal
Pola latihan, aktivitas, waktu Latihan, hobi. Mungkin
Aktivitas-Latihan
luang dan rekreasi termasuk status kardiovaskuler
 dan respirasi, mobilitas dan aktivitas
sehari-hari
Penglihatan, pendengaran,
pengecapan, sentuhan,
Pola sensori-persepsi dan penghidu, persepsi dan
Kognitif-Persepsi
kognitif manajemen nyeri; fungsi
kognitif seperti bahasa, memori
dan pengambilan keputusan
Persepsi klien mengena i
persepsi kualitas dan kuantitas
Pola tidur, istiraat dan
Tidur-Istirahat tidur dan energi, dan alat-alat
relaksasi
bantu tidur yang biasa
digunakan
Body comfort, gambaran diri,
status kesehatan, sikap
Persepsi Diri/Konsep Pola konsep diri klien dan terhadap dirinya, persepsi
Diri persepsi dirinya terhadap kemampuannya, data
obyektif seperti postur tubuh,
kontak mata dan nada suara
Persepsi terhadap peran
utamanya dan tanggungjawab
Pola peran klien terhadap
Peran-Hubungan (ayah, suami, pedagang, dll);
hubungan dan ikatan
kepuasan terhadap keluarga,
pekerjaan atau hubungan social
Jumlah anak dan riwayat
Pola kepuasan dan kehamilan dan persalina
Seksualitas-Reproduksi ketidakpuasan terhadap pola n,
seksualitas; pola reproduksi kesulitan terhadap fungsi
seksual; kepuasan terhadap
hubungan seksual
Cara klien dalam menanga ni
Pola koping umum dan
Koping/Toleransi Stress stress, ketersediaan sistem
efektifitas toleransi stress
pendukung, kemampuan untuk
 mengontrol atau mengatur
situasi
Kegiatan ; nilai
Pola nilai, keyakinan
Nilai-Keyakinan keagamaan tidak sesuai
(termasuk
agama) keyakinan

yang dengan
kesehatan

6) Data Fokus
1) Data Subjektif
Data yang berasal dari ungakapan pasien ataupun keluarga
pasien seperti :
a) Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur.
b) Pasien cemas karena nyerinya tidak berkurang.
c) Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya.
2) Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
a) Observasi perilaku :
Pasien tampak gelisah, menangis keras, berteriak.
b) Observasi perubahan musculoskeletal :
Pasien tampak mengalami kekakuan otot seperti mengatupka n
tangan, menggertakan gigi, mengkontraksikan tungkai,
kekakuan tubuh.
c) Observasi perubahan kulit
: kemerahan,
d) Observasi jantung dan pernafasan :
Denyut jantung meningkat, tekanan darah, pernafasan
meningkat.
e) Perubahan sensoris :
Peka terhadap rangsangan
f) Perubahan proses berfikir :
Merasa bersalah, menganggap penyakitnya sebagai suatu
hukuman.
 7) Analisa data
Analisa data adalah proses intelektual yaitu kegiatan mentabulas i,
menyelidiki, mengklasifikasi dan mengelompokan data serta
mengaitkannya untuk menentukan kesimpulan dalam bentuk diagnosa
keperawatan yang biasanya ditemukan data subyektif dan obyektif
(Carpenito,2017). Dalam analisa data mengandung tiga komponen
utama yaitu:
a) Problem atau (masalah), merupakan gambaran keadaan dimana
tindakan keperawatan dapat diberikan.
b) Etiologi (penyebab), keadaan ini menunjukan penyebab keadaan
atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi
keperawatan.
c) Sign dan symptom (tanda dan gejala), adalah ciri, tanda atau
gejala yang merupakan suatu informasi yang diperlukan untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan.

B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera (mis., fisiolo gis,
kimiawi, dan fisik) ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, menarik diri.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskletal kronis,
kerusakan sistem saraf, penekanan saraf, infiltrasi tumor, kondisi
pasca trauma, gangguan fungsi metabolik ditandai dengan tampak
meringis, gelisah, mengeluh nyeri, merasa depresi (tertekan),
waspada, pola tidur berubah, anoreksia, berfokus pada diri sendiri.
c. Nyeri melahirkan berhubungan dengan serviks, pengeluaran janin
ditandai dengan mengeluh nyeri, perineum terasa tertekan, ekspresi
wajah meringis, berposisi meringankan nyeri, uterus teraba membulat,
mual, nafsu makan menurun, tekanan darah meningkat, frekuensi nadi
meningkat, pola tidur berubah.
 C. Intervensi Keperawatan dan Rasionalisasi

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1 D.0077 Setelah diberikan asuhan SIKI :

keperawatan selama … × 24 Manajemen Nyeri Observasi :
Nyeri Akut b.d prosedur
jam maka diharapkan tingkat Observasi : - Mengetahui lokasi,
operasi dan trauma d.d
nyeri akut menurun dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengeluh nyeri, tampak
kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas,
meringis, gelisah, sulit
1. Kemampuan menuntask kualitas, intensitas nyeri intensitas nyeri.
tidur, frekuensi nadi
an aktivitas meningkat (5) - Identifikasi skala nyeri - Mengetahui skala nyeri
meningkat, tekanan darah
2. Keluhan nyeri menurun (5) - Identifikasi factor yang - Mengetahui apa yang
meningkat, proses
3. Tidak meringis (5) memperberat dan menyebabkan nyeri
berpikir terganggu
4. Tidak Gelisah (5) memperingan nyeri Terapeutik :
5. Pola tidur membaik (5) Terapeutik : - Memberikan teknik
6. Tanda-tanda vital membaik mengontrol nyeri tidak
- Berikan teknik non
(5) hanya obat
farmaklogis untuk
 mengurangi rasa nyeri
- Memberikan
- Kontrol lingkungan yang kenyamanan kepada
memperberat rasa nyeri pasien
Edukasi :
Edukasi :

- Memberikan
- Jelaskan penyebab,periode,
pengetahuan pada
dan pemicu nyeri
klien mengetahui rasa
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
nyeri
- Ajarkan teknik - Membantu klien agar

nonfarmakologi untuk bisa meredakan rasa

mengurangi rasa nyeri nyeri sendiri

Kolaborasi : - Mengalihkan nyeri

- Kolaborasi pemberian untuk mengura ngi

analgetik, jika perlu penggunaan obat

Kolaborasi :
 - Memberikani obat
untuk mengurangi rasa
nyeri
2 D.0078 Setelah diberikan asuhan Intervensi Utama
keperawatan selama …× 24 Terapi Relaksasi Observasi :
Nyeri kronis b.d kondisi
jam maka diharapkan tingkat Observasi : - Untuk mengetahui energy
pasca trauma d.d
nyeri kronis menurun dengan - Identifikasi penurunan tingkat yang keluar saat pasien
mengeluh nyeri , merasa
kriteria hasil : energy, ketidakmanpua ansietas
depresi atau tertekan,
1. Tidak mengeluh nyeri (5) n berkonsentrasi atau gejala - Agar tindakan berjalan
gelisah dan tampak
2. Kemampuan menuntask lain yang menganggu secara tepat dan efisien
meringis dan tidak
an aktivitas meningkat (5) kemampuan kognitif
mampu menuntaska n Terapeutik :
3. Tidak meringis (5) - Identifikasi teknik relaksasi
aktivitas, pola tidur
4. Sikap protektif menurun (5) yang pernah efektif digunakan - Untuk memberika
terganggu.
5. Gelisah menurun (5) n kenyamanan pasien
6. Pola tidur membaik (5) Terapeutik : - Agar pasien mengetahui
tindakan apa saja yang
- Ciptakan lingkungan tenang
akan dilakukan.
dan tanpa gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
Edukasi :
Edukasi :
- Pasien mengetahui
- Jelaskan tujuan, manfaat, tindakan apa saja yang
batasan, dan jenis relaksasi akan dilakukan
yang tersedia - Untuk pasien bisa diajak
- Jelasakan secara rinci bekerja sama dalam
intervensi relaksasi yang menerapkan asuhan
dipillih keperawatan
- Anjurkan mengambil posisi - Untuk memberika
nyaman n kenyamanan pada
- Anjurkan rileks dan merasakan pasisen
sensasi relaksasi - Untuk memberikan rasa
- Demonstrasikan dan latih aman dan tenang pada
teknik relaksasi saat terapi
 - Teknik relaksasi lebih
dipahami oleh pasien.
3 D.0079 Setelah diberikan asuhan SIKI : Observasi :
Nyeri melahirkan b.d keperawatan selama … × 24 Manajemen Nyeri - Mengetahui lokasi,
dilatasi serviks, jam maka diharapkan tingkat Observasi : karakteristik, durasi,
pengeluaran janin d.d rasa nyaman meningka t - Identifikasi lokasi, frekuensi, kualitas,
mengeluh nyeri, dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
perineum terasa tertekan, 1. Rileks meningkat (5) kualitas, intensitas nyeri - Mengetahui skala nyeri
ekspresi wajah meringis, 2. Pasien kembali nyaman (5) - Identifikasi skala nyeri - Mengetahui apa yang
berposisi meringa nkan 3. Gelisah menurun (5) menyebabkan nyeri
nyeri, uterus terasa 4. Keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi factor yang
membulat, mual, mafsu (5) memperberat dan Terapeutik :
makan menurun, tekanan 5. Merintih menurun (5) memperingan nyeri - Memberikan teknik
darah meningkat, 6. Tekanan darah normal (5) Terapeutik : mengontrol nyeri tidak
frekuensi nadi meningkat, 7. Frekuensi nadi normal (5) hanya obat
- Berikan teknik non
pola tidur berubah. 8. Pola tidur membaik (5)
farmaklogis untuk - Memberikan
mengurangi rasa nyeri kenyamanan kepada

- Kontrol lingkungan yang pasien

 memperberat rasa nyeri
Edukasi :
Edukasi :
- Memberikan
pengetahuan pada
- Jelaskan penyebab,periode,
klien mengetahui rasa
dan pemicu nyeri
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri - Membantu klien agar

- Ajarkan teknik bisa meredakan rasa

nonfarmakologi untuk nyeri sendiri

mengurangi rasa nyeri - Mengalihkan nyeri

untuk mengura ngi
penggunaan obat
Kolaborasi :
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu - Memberikani obat untuk
mengurangi rasa nyeri.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
TN. G DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
(NYERI)

Pengkajian diambil tgl : 25 Januari 2024 Jam : 08.00 WITA

Tanggal masuk : 19 Januari 2024 No CM : 82.10.77
Ruangan/Kelas
: Anggsa / kelas 2
No Kamar
: 204/ Bed 1

I. DATA DASAR

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.G

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 48 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMP

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : JL Pulau Ayu Gang 3 Denpasar Selatan

Diagnosa medis : Hematrosis left knee

Sumber biaya : BPJS

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
 Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk Rumah sakit :

Tn.G mengeluh nyeri seperti ditusuk tusuk pada bagian lutut kaki kiri

b) Keluhan utama

Nyeri pada lutut kaki kiri

c) Kronologis keluhan :

Pasien datang ke rsud wangaya pada tanggal 19 januari 2024 dengan

keluhan nyeri di bagian lutut kaki kiri sejak tanggal 16 januari 2024. Pasien
mengalami nyeri selama 3 hari setelah pasien jatuh dari kamar mandi.

 Riwayat kesehatan masa lalu

a) Riwayat penyakit :

pasien mengatakan anaknya tidak memeiliki riwayat penyakit apapun.

b) Riwayat imunisasi :

pasien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap

c) Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan) :

pasien asien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, binatang

maupun lingkungan

d) Riwayat kecelakaan :

pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan sebelumnya

e) Riwayat dirawat di RS (kapan, alasan, berapa lama) :

pasien mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya dengan keluhan DM

dan diharuskan kaki kanan pasien di amputasi.

f) Riwayat pemakaian obat :

pasien mengatakan mempunyai riwayat pemakaian obat insulin sebelumnya

  Riwayat kesehatan keluarga

a) Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit keluarga

a) Genogram dan keterangan :

Keterangan

: laki – laki

: perempuan

: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

--- ------ : tinggal bersama

: pasien

____________ : Garis perkawinan

C. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan (Pengethuan tentang penyakit/perawatan)

 Sebelum sakit :
pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang di derita pasien

 Saat pengkajian :

pasien mengatakan sedikit lebih memahami tentang cara perawatan

penyakit yang di derita pasien.
2. Pola nutrisi/metabolic (program diit, intake nutrisi, intake cairan)

 Sebelum sakit :

pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan normal dan teratur

 Saat pengkajian :

pasien m e n g a t a k a n m a k a n t i d a k t e r a t u r k a r e n a n y e r i y a n g
dirasakan

3. Pola eliminasi

a) BAB

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAB lancar 3 hari sekali dengan warna kuning,

konsistensi lunak, berbau khas

 Saat pengkajian :

pasien mengatakan pasien BAB dengan konsistensi normal, berwarna

kuning, tidak terdapat darah, frekuensi 3x sehari

b) BAK

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan urine keluar dengan normal frekuensi 5- 6 kali sehari/

1000 cc sehari

 Saat pengkajian :
 Pasien mengatakan urine keluar dengan normal frekuensi 5- 6 kali sehari/
1000 cc sehari

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Peningkatan RR dan Nadi setelah beraktifitas:

RR : 20x/menit
Nadi : 105x/menit
Keterangan :
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur,
kualitas tidur)

 Sebelum sakit :

pasien mengatakan p a s i e n istirahat seperti biasa tidur malam ± 8

jam/hari

 Saat pengkajian :

Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur karena nyeri yang dirasakan.

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

 Sebelum sakit :

pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indra

 Saat pengkajian :
 Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca indra

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Sebelum sakit :

pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai persepsi diri

 Saat pengkajian :

pasien mengatakan cemas terhadap nyeri yang dirasakan

8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

 Sebelum sakit :

pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola seksualitas

 Saat pengkajian :

pasien mengatakan seksualitasnya terganggu karena nyeri yang

dirasakannya.

9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan

keuangan):
 Sebelum sakit :

Pasien mengakatakan tidak ada masalah dengan hubungan dengan anggota

keluarga maupun masyarakat sekitar

 Saat pengkajian :
Pasien mengakatakan tidak ada masalah dengan hubungan dengan anggota
keluarga maupun masyarakat sekitar2z
10. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-
akhir ini):
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan ketika ada masalah pasien selalu bercerita pada
keluarganya
 Saat pengkajian :

Pasien mengatakan jika sedang stress atau ada masalah pasien selalu
bercerita pada istrinya yang menemaninya di RS
 11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)
 Sebelum sakit :

pasien mengatakan sebelum sakit selalu melaksanakan sembahyang

 Saat pengkajian :

Pasien mengatakan saat sakit hanya bisa berdoa di tempat tidur.

D. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum (KU)

a) Kesan Umum ( baik/lemah/jelek) : Baik

b) Kesadaran : Compos mentis

c) Bentuk tubuh ( gemuk/sedang/kurus ) : Sedang

d) TB/BB : 165 cm/ 70 kg

e) Postur tubuh ( tegak/kifosis/lordosis/skeleosis) : Tegak

f) Warna Kulit : Sawo matang ,turgor kulit: elastis

2. Gejala Kardinal :

Suhu: 35,8 C, Nadi :105x/menit, Tensi : 133/83 mmHg, Respirasi: 20x/menit

3. Keadaan Fisik :

a) Kepala

 Inspeksi : Tidak ada benjolan pada kepala dan bentuknya normal

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala

b) Mata

 Inspeksi : Kelopak mata normal, konjungtiva normal,sklera normal,

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata

c) Hidung
  Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sekret, serta penciuman
berfungsi dengan normal

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung

d) Telinga

 Inspeksi : Bentuk telinga normal, tidak ada serumen

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

e) Muka

 Inspeksi : Pasien tampak meringis menahan nyeri

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f) Mulut dan gigi

 Inspeksi : Keadaan gigi lengkap dan tampak bersih

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g) Leher

 Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar getah

bening

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h) Thorak Cor/jantung

 Inspeksi : Bentuk dada simetris,

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

 Perkusi : Kesan tidak melebar

 Auskultasi : Irama dan frekuensi normal

i) Pulmo/paru-paru

 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan

 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Suara sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesicular
 j) Abdomen

 Inspeksi : Bentuk normal tidak kembung

 Auskultasi : Bising usus 35x/menit

 Perkusi : Terdengar timpani

 Palpasi : Tierdapat nyeri tekan pada ulu hati

k) Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, kedua tangan

simetris, terpasang infus di tangan kanan.

 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian tangan

kanan yg terpasang infus.

2) Ekstremitas bawah

 Inspeksi : kaki tidak simetris, kaki kanan di amputasi

dan kaki kiri post op.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kaki kiri yang post
op
3) Kekuatan otot :

3333 3333
3333 3333

l) Genetalia

 Inspeksi : Bentuk normal, keadaan genetalia bersih

 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen :
 Hasil : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Laboratorium :

Hasil :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

5 DIFF

Jumlah Lekosit H 19.30 10^3/ul 4.0-10.0

Jumlah Eritrosist 4.98 10^6/ul 4.50-6.20

Hemoglobin 13.6 9/dL 13.0-18.0

Hemotokrit 40.8 % 40.0-54.0

McV 81.9 fL 81.0-96.0

McH 27.3 Pg 27.0-36.0

McHC 33.3 9/L 31.0-37.0

Jumlah Tromobosit 282 10^3/ul 150-400

RDW-SD L 36.8 fL 37-54

RDW-CV 12.3 % 11.0-16.0

PDW 9.9 fL 9.0-17.0

MPV 9.4 fL 9.0-13.0

P-LCR 20.1 % 13.0-43.0

PCT 0.26 % 017-0.35

NEUT 0% H 82.5 % 50-70

LYMP % L 9.3 % 20-40

ONO % 7.7 % 2-8

LoS % 0.2 % 0-4

Baso % 0.3 % 0-1

IG % H 1.3 %

NRBC % 0 %

NEUT # H 15.93 10^3/ul 1.50-7.00

LYMP # 1.79 10^3/ul 1.00-3.70

MONO # H 1.49 10^3/ul 0.00-0.70

EOS # 0.04 10^3/ul 0.00-0.40

BASO # 0.05 10^3/ul 0-0.10

IG # 0.25 10^3/ul

NRBC # 0.00 10^3/ul

Rasio Neutrofil / H 8.90 < 3.13

Limfosit

KIMIA DARAH

SGPT 36 U/L 0-42

GGOT 24 U/L 0-37

Glukosa sewaktu H 275 Mg/dL 80-200

Urea 17 Mg/Dl 10-50

Kreatiun Darah 0.7 Mg/dL 0.3-1.2

Elektrolit

Natrium Darah L 127 mmoL/L 130-145

Kalium Darah 4.6 mmoL/L 3.5-5.5

Klorida Darah L 89 mmoL/L 95-108

SERELOGI
 CRP H 120 Mg/L <5

LED 112

3. Lain – lain

F. TERAPI MEDIS

Obat: Disis Rute

Paracetamol 3 x 500 mg Oral

IVFD RL 20 tmp

Denpasar,13 Oktober 2015

 Pengkaji

( Penyusun )

A. Analisa Data
NO TANGGAL DATA PENYEBAB/ETIOLOGI MASALAH
1 25 Januari DS : Agen Pencedera fisik Nyeri Akut
2024 P -> Pasien mengeluh nyeri (Post Operasi)
dirasakan akibat pasca
operasi
Terputusnya kontuinitas
Q -> Pasien Menyatakan
jaringan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
R -> Pasien mengatakan
Respon Nyeri
nyeri pada bagian lutut kiri
 S -> Skala nyeri 3
T -> Pasien menyatakan Nyeri Akut
nyeri hilang timbul disaat
pasien menggerakan kaki
dan di saat melakukan
aktivitas.
DO :
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak sulit
tidur
 Pasien tampak
bersikap protektif
 Frekuensi nadi pasien
meningkat
 Lutut kai kiri pasien
tampak ada jahitan
post operasi.
TTV :
TD = 133/83 mmHg
N = 105 x / menit
S = 35,8 derajat C
RR = 20 x/ menit
SPO2 = 98%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Berdasarkan Prioritas)

No TGL. MUNCUL DX. KEPERAWATAN TGL. TTD

DX. TERATASI
 1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencendera fisik dibuktikan
dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif,
gelisah, sulit tidur, frekuensi nadi
meningkat

C. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
No. KRITERIA
HARI/TGL INTERVENSI RASIONAL
Dx
HASIL
Kamis, 1 Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi 1. Mengetahui lokasi,
25/01/2024 keperawatan selama 2 x 24 jam lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun kualitas, 2. Mengetahui skala
dengan skala 2 intensitas nyeri nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala 3. Agar pasien bisa
3. Sikap protektif menurun nyeri mengurangi rasa nyeri
4. Gelisah menurun 3. Ajakan tekhnik dengan ajarkan pasien
5. Pola tidur membaik relaksasi atau tekhnik pernafasan
6. Frekuensi nadi normal pernafasan dalam dalam.
(L. 08066) mengurangi rasa 4. Agar pasien bisa
nyeri beristirahat dengan
4. Kontrol nyaman
lingkungan yang 5. Memberikan obat
memperbesar dengan mengurangi
rasa nyeri rasa nyeri pasien.
5. Kolaborasi
pemberian
 analgetik (1.
08238)

D. PELAKSANAAN
TINDAKAN RESPON
HARI/TGL No. JAM TTD
Dx KEPERAWATN KLIEN
Kamis 1 08.00  Menanyakan ke pasien DS :
25/01/2024 lokasi nyeri yang P : Pasien mengatakan
dirasakan bagaimana nyeri nyeri saat bergerak
dirasakan Q : Pasien mengatakan
 Menanyakan ke pasien nyeri seperti ditusuk-tusuk
berapa skala nyeri yang R = Pasien mengatakan
dirasakan dan disaat apa nyeri pada luka bekas
saja pasien merasakan operasi di bagian lutut
nyeri timbul kaki kiri pasien
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri hilang timbul
disaat pasien menggerakan
kaki dan melukakan
aktivitas
DO :
 Pasien Tidak
meringis
 Pasien tampak
bersikap protektif
(waspada)
 Pasien tampak
gelisah
TTV :
TD = 133/83mmHg
N = 105 x / menit
S = 35,8 derajat C
RR = 20 x / menit
SPO2 = 98%

10.00 Menyuruh pasien tarik nafas dalam DS :

ketika timbul rasa nyeri dan Pasien mengatakan
memberi kompas hangat/dingin mengerti dan
 ketika pasien mengatakan nyeri. mempraktikkan dengan
baik sesuai tekhnik yang
diajarkan

Do :

Pasien tampak bisa

mengikuti arahan yang
diberikan.

13.00 Mematikan lampu ketika pasien Ds :

tidur Pasien mengatakan lebih
nyaman tidur dengan
kondisi mati lampu

Do :

Pasien tampak nyaman dan

tenang tidur mati lampu

Ds :

Pasien mengatakan
bersedia untuk
mengonsumsi obat yang
telah diberikan dari pihak
rumah sakit

Do :

Pasien tampak mau

meminum obat yang telah
diberikan
Jumat 1 09.00  Menanyakan ke pasien Ds :
26/01/2024
lokasi nyeri yang P = Pasien mengatakan
dirasakan bagaimana nyeri masih nyeri saat bergerak
dirasakan Q = Pasien mengatakan
 Menanyakan ke pasien nyeri masih di skala 3
berapa skala nyeri yang R = Pasien mengatakan
nyeri pada bekas operasi
 dirasakan dan disaat apa dibagian lutut kaki kiri
saja pasien merasakan mulai berkurang dai yang
nyeri timbul awalnya berskala 5
menjadi skala 3
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri masih hilang
timbul disaat pasien
bergerak dan melakukan
aktivitas.
Do :
 Pasien tampak
masih gelisah
 Pasien tampak
masih meringis
 Pasien tampak
masih bersikap
protektif.
12.30 Memberikan obat paracetamol 500 DS :
mg 6 jam per oral Pasien Mengatakan tetap
mau meminum obatnya
Do :
Pasien tampak meminum
obatnya.

E. EVALUASI
NO HARI/TGL No. Dx JAM EVALUASI TTD

1 Jumat 1 14.00 S:
26/01/2024 P = Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang yang awalnya berskala 5 menjadi di
skala 3
Q = Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk sudah sedikit berkurang
R = Pasien mengatakan nyeri di bagian
ekstremitas bawah kiri sudah sedikit
berkurang
S = Skala nyeri masih di 3
T = Nyeri hilang timbul disaat bergerak masih
dirasakan

O:
 Pasien tampak masih meringis
 Pasien tampak masih bersikap protektif
TTV
TD = 146/88 mmHg
N = 88 x / menit
S = 35,7 derajat C
RR = 22 x/ menit
SPO2 = 98 %

A : Masalah masih belum teratasi

P : Intervensi masih dilanjutkan

 Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri

 Identifikasi skala nyeri

 Ajarkan tekhnik relaksasi atau

pernafasan dalam untuk mengurangi
rasa nyeri

 Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

 Kolaborasi pemberian analgetik

 DAFTAR PUSTAKA

Kusambarwati, L. (2019). Asuhan Keperawatan Lansia Penderita Gout Arthritis

Dengan Masalah Keperawatan Nyeri Akut di UPTD PSTW Magetan Asrama
Ponorogo (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).

Metasari, D., & Sianipar, B. K. (2018). Faktor-faktor yang mempengaruhi penurunan

nyeri post operasi sectio caesarea di RS. Raflessia Bengkulu. Journal of
Nursing and Public Health, 6(1).

Pestus.2019. Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

Nyeri. Terdapat pada : https://repository.poltekeskupang.ac.id (Diakses pada
tanggal 05 Juni 2022)

Syukri, M. (2019). Efektivitas Terapi Hinosis Lima Jari Terhadap Ansietas Klien
Hipertensi Di Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun 2017. Jurnal Ilmiah
Universitas Batanghari Jambi, 19(2), 353.
https://doi.org/10.33087/jiubj.v19i2.678
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi Indicator Diagnostic. Jakarta Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

Wicaksono, M. S., & Arum Pratiwi, S. K. (2017). Teknik distraksi sebagai strategi
menurunkan kekambuhan halusinasi (Doctoral dissertation, Universita s
Muhammadiyah Surakart