LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAMILY FOLDER

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

Pada Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Oleh :
Dian Islami
2007501010149

Pembimbing:
dr. Tita Menawati Liansyah, M.Kes, Sp.A

BAGIAN/SMF FAMILY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
TAHUN 2022

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS
KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Punge Blang Cut
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 6 Juli 2022
Tanggal home visit I : 7 Juli 2022
Tanggal home visit II : 14 Juli 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang sudah dirasakan berulang sejak 1
tahun terakhir. Keluhan dirasakan terus menerus dan memberat ketika sedang banyak
pikiran. Keluhan disertai dengan rasa kesemutan pada tangan dan kaki. Pasien juga
mengeluhkan kaku pada tengkuk dan mudah lelah. Pasien merupakan seorang
penderita DM tipe 2 sejak tahun 2010 dan rutin menjalani pengobatan DM. Gejala awal
yang dirasakan pasien sebelum didiagnosis DM yaitu adanya penurunan berat badan
yang drastis, cepat haus, sering buang air kecil, gatal pada daerah kemaluan dan cepat
lelah. Penglihatan pasien juga sudah mulai kabur sejak beberapa tahun terakhir. Pasien
memiliki alergi debu dan cuaca dingin dengan keluhan bersin, mata gatal dan merah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Pasien dengan riwayat rawatan di RS karena masalah lambung pada tahun 2021,
riwayat operasi patah tulang tangan kiri pada tahun 2018.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan kakak perempuan pasien adalah penderita tekanan darah tinggi, ibu pasien
penderita asma dan alergi debu/cuaca dingin, kakak dan adik pasien juga sering
mengeluhkan keluhan lambung/pencernaan.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anak perempuan,
menantu dan 2 cucu. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun 2019. Pasien masih
cukup aktif melakukan kegiatan sehari-hari seperti mengurus tanaman dan ternak.

6. Review Sistem

Sistem Respirologi : Dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : Pasien sering merasa kesemutan pada tangan dan kaki,
nyeri kepala,
kaku leher dan mudah lelah.
Sistem Genitourinary : Dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem Reproduksi : Dalam batas normal
Sistem Neurologi : Pasien serung merasa kesemutan pada tangan dan kaki serta
nyeri kepala.
Sistem Dermatomuskular : Dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal : Dalam batas normal

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Pasien rutin berobat ke Puskesmas terdekat sejak didiagnosis DM tipe 2 dan

Hipertensi. Pasien mengaku khawatir terhadap penyakit yang diderita karena pasien
cukup memahami dampak dari penyakitnya seperti luka yang sulit sembuh dan terjadinya
stroke. Pasien berharap dengan pengobatan yang dijalani dapat menjaga penyakitnya
agar tetap stabil dan tidak menjadi semakin buruk sehingga mencegah terjadinya
komplikasi.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Genogram keluarga Ny. M (6 April 2023)

I Tn. SA Ny. SY Tn. Y Ny. M

(M. 70th) (M. 60th) (M. 74th) (70th)

II
Tn. R Ny. M Ny. J Ny. H Tn. Nz Tn. SY
(40th) (38 tahun) (M. 35) (35 th) (45 tahun) (40 tahun)

Keterangan:

: Laki-laki : Diabetes Melitus

III
: Perempuan : Alergi

: Meninggal : Pasien yang dituju Tn. FW Tn. FQ Ny. FT By. Fr

(17 ahun) (15 tahun) (12 tahun) (1,5 tahun)
: Tinggal serumah
: Hipertensi

: Dispepsia

: Penyakit Jantung

: Stroke

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Ny.
Tn. RW
BQ
(61
(M. tahun)
2004)
Ny. NA
(M. 2004)

Ny. KR Tn. ZU
(M. 2005) (63 tahun)

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga besar

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan usia setengah baya

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah
umum pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Ny. Y
65 Tahun

Cucu 1,
7 tahun

Anak 3,
\ Ny. FD
31 Tahun Cucu 2
Menantu, 3 tahun
32 tahun

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Harmonis

Pasien
- Hubungan antara pasien dan anaknya baik
- Hubungan antara pasien dan menantunya baik
- Hubungan antara pasien dan cucunya baik
- Hubungan antara anak, menantu dan cucu pasien baik

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya
disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya ✓
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
membahas berbagai hal dengan saya dan ✓
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan- ✓
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan ✓
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
✓
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 (sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Kekuatan Kelemahan
SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan menjaga Keluhan terkadang
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga menyebabkan pasien
di lingkungan rumahnya. lebih sering beristirahat
di rumah.
Cultural Pasien dan keluarga bersuku Aceh (tidak -
mempengaruhi status kesehatan pasien saat
ini).
Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat ini, -
keluhan pasien tidak mengganggu dalam
menjalankan ibadah.

Educational Pasien lulusan Sekolah Dasar (SD). Tingkat pendidikan

pasien dapat mem-
pengaruhi tingkat
pengetahuan pasien
Economic Pasien mengaku pendapatannya cukup untuk Pasien mengaku
memenuhi kebutuhan sehari-hari. pendapatannya hanya
cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari,
akan tetapi , tidak
cukup jika ada kejadian
diluar prediksi.

Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke Puskesmas Pasien harus diantar
kira-kira 10 menit dengan kendaraan anak/menantunya untuk
bermotor. berobat ke Puskesmas

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas,
penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam,
dll.)
Tahu Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
n (Tahun
)
2019 62 Suami pasien meninggal Pasien merasakan kesedihan akibat
tahun ditinggal pasangan, sering merasa
cemas, tidak fokus dan kesepian yang
membuat pasien menjadi banyak
pikiran sehingga mempengaruhi
penyakitnya.
2020 Pandemi COVID-19

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 63 Akibat tingginya risiko tertular
tahun COVID-19, pasien jadi membatasi
aktivitas di luar rumah termasuk
berobat ke Puskesmas sehingga
pasien jarang kontrol ulang penyakit.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Composmentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 143/70 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,7 C

4. Antropometri
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 61 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT): 24,4 Kg/m2
Status Gizi : Normoweight

5. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : simetris, sekret (-)
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : mukosa tenang, tonsil T1-T1
Leher : normal, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembengkakan tiroid dan KGB.
Thoraks :
● Pulmo
Inspeksi : dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
● Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1 > BJ II, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : simetris, distensi (-)

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik normal
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar, lien dan renal tidak teraba
Perkusi : timpani
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas superior : Sianosis -/-; tofus (-), Akral hangat; CRT <2 detik, ROM tidak
terbatas
Ekstremitas inferior : Sianosis -/-; tofus (-), Akral hangat;CRT <2 detik, ROM tidak terbatas

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak dilakukan pemeriksaan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium =
- Gula darah sewaktu : 253 mg/dL
- Kolesterol total : 216 mg/dL
- Asam urat : 4,8 mg/dL

2. Radiologi = Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Lainnya = Tidak dilakukan pemeriksaan

H. DIAGNOSIS BANDING

- Hipertensi Stage I
- Hipertensi Sekunder
- Cephalgia ec dd hipertensi

- Neuropati diabetikum ec Diabetes Melitus tipe 2

- Hiperglikemia non diabetes

I. DIAGNOSIS HOLISTIK
J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
A. Preventif-Promotif:
- Edukasi terkait dengan penyebab dan diagnosis penyakit pasien, serta komplikasi
yang mungkin terjadi jika penyakit tidak ditangani
- Edukasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur dan tidak putus obat
- Edukasi pola makan yang sehat dan aktivitas fisik yang tepat
- Edukasi pola hidup yang bersih dan sehat

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 - Edukasi terkait kunjungan ke dokter untuk memeriksakan kondisi secara rutin

B. Kuratif:
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Glimepirid 2 mg 1x1
- Metformin 500 mg 2x1
- Vitamin B kompleks 1x1

C. Disability limitation
- Tidak ada

D. Rehabilitatif
- Tidak ada

E. Intervensi Gizi
Status gizi pasien normoweight.
F. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori basal (KKB) perempuan (Harris Benedict Equation):
655 + (9,6 x 61) + (1,7 x 158) - (4,7 x 65) = 1.815 kkal
Kebutuhan kalori harian (aktifitas ringan) : 20% x KKB = 363 kkal
Kebutuhan energi total : 1.815 + 363 = 2.178 kkal
Komposisi:

Karbohidrat (55-65%), Protein (15-20%), Lemak (20-30%)

Karbohidrat : 55% x 2.178 = 1.197 kkal
Protein : 20% x 2.178 = 435,6 kkal
Lemak : 25% x 2.178 = 544,5 kkal
Jenis nutrisi spesifik : vitamin dan mineral
Konsistensi yang dianjurkan : biasa (padat)
Pengolahan yang dianjurkan : direbus, dikukus, dipanggang
Cara pemberian : oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat dan 2x cemilan
Jenis makanan yang dianjurkan Jenis makanan yang tidak dianjurkan
1. Karbohidrat kompleks (nasi beras 1. Makanan dan minuman yang
merah, kentang, singkong, dan ubi) diawetkan dan mengandung penyedap
2. Protein (ikan tuna, telur, ayam tanpa 2. Makanan yang pedas
kulit, tahu, tempe, kacang-kacangan 3. Minuman yang mengandung kafein

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 dan susu skim) 4. Garam melebihi 1 sendok teh per hari
3. Buah-buahan segar yaitu pepaya, 5. Karbohidrat sederhana/mudah diserap
semangka, melon, jambu, bengkoang, seperti gula pasir, sirup, selai,
pir dan apel manisan, kue.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunis Kemo-

. Kesehatan asi profila
ksis
1. Ny. Y Hipertensi Tekanan COVID-19, PHBS, Tidak -
dan DM darah, gula pola makan sehat Ada
tipe 2 darah, profil dan seimbang,
lipid, hidrasi cukup.
antropometri
2. Tn. W Sehat Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak -
tekanan pola makan sehat Ada
darah, gula dan seimbang,
darah, profil hidrasi cukup.
lipid
3. Ny. FD Sehat Antropometri, COVID-19, PHBS, Tidak -
tekanan pola makan sehat Ada
darah, gula dan seimbang,
darah, profil hidrasi cukup.
lipid
4. An. N Sehat Antropometri COVID-19, PHBS, Tidak -
pola makan sehat ada
dan seimbang,
hidrasi cukup.
5. An. K Sehat Antropometri COVID-19, PHBS, Tidak -
pola makan sehat ada
dan seimbang,
hidrasi cukup.

3. Community-Oriented:

Edukasi pada pasien mengenai pencegahan dan penyakit yang diderita disampaikan pada
saat kunjungan ke rumah.

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Umur
1. Ny. Y Perempuan 65 thn Ibu Rumah Hipertensi
Tangga dan DM tipe
2
2. Tn. W Laki-laki 33 thn Pegawai 085360631093 Sehat
kontrak
3. Ny. F Perempuan 31 thn Ibu Rumah Sehat
Tangga
4. An. N Laki-laki 7 thn Pelajar Sehat
5. An. K Laki-laki 3 thn - Sehat

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis
dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi., denah jika diperlukan)

● Kepemilikan rumah : milik sendiri

● Daerah perumahan: Padat penduduk

Karakteristik Sanitasi Rumah dan Tempat Tinggal

Lantai Rumah Semen

Atap rumah Seng genteng

Dinding rumah Tembok

Cat dinding rumah Cat kuning

Luas Tanah 150 m2

Luas bangunan 8x8m (1 lantai)

Jumlah kamar 3 kamar, 1 kamar mandi

Cerobong asap Tidak ada

Jendela terbuka Ada

Jendela sebagai ventilasi 4 jendela

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 Dapur Ada

Sumber air bersih Ada, PDAM

Sumber pencemaran dekat (<10m) dari

Tidak ada
sumber air

Kemudahan mendapatkan air bersih Mudah

Pengolahan air minum sebelum

Air galon
diminum

Tempat penampungan air sebelum

Tidak ada
dimasak

Tempat penampungan air limbah dari

Septic tank
kamar mandi/tempat cuci/dapur

Saluran pembuangan air limbah dari

Dialirkan melalui pipa
kamar mandi/tempat cuci/dapur

Tempat pembuangan sampah diluar

Ada, tempat sampah terbuka
rumah

Bahan bakar untuk memasak sehari–

Gas
hari

Memelihara ternak dirumah Ada, kambing

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Masyarakat di lingkungan tempat tinggal pasien menggunakan air PDAM, sarana

pembuangan langsung ke septic tank. Terdapat halaman depan, sampah rumah tangga
dibuang ke tong sampah dan akan dilakukan pengambilan oleh petugas pengelola sampah.
Karakteristik Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas
digunakan
Jarak dan waktu yang harus ditempuh Puskesmas berjarak 2,6 km dari

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 kediaman yang dapat ditempuh
dengan naik sepeda motor.
Angkutan umum ke fasyankes terdekat Tidak ada
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau

Pelayanan kesehatan yang diberikan Memuaskan

● Lingkungan Pekerjaan

Anggota keluarga yang bekerja adalah menantu pasien (pegawai kontrak)

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

Interpretasi hasil kunjungan rumah

● Ukuran rumah cukup untuk ditempati 5 orang
● Rumah berada di lingkungan padat penduduk
● WC yang digunakan pasien adalah WC jongkok
● Ventilasi udara cukup
● Keadaan di dalam rumah bersih dan tidak padat dengan barang-barang.
● Tempat penampungan limbah dan sampah ada
● Sumber air bersih untuk mandi, minum, memasak, mencuci baik dan mudah
diperoleh

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan ✓
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan ✓
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan ✓
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ✓
6. Menggunakan jamban sehat ✓
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan ✓
lingkungannya sekali seminggu

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari ✓
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga ✓
10 Tidak merokok di dalam rumah ✓
Kesimpulan: 70% (Keluarga sehat)

N. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

No. Indikator Ibu Anak Me- Cuc Cuc

(65 ke 3 nant u1 u2
thn) (31 u (7 (3
thn) (33 thn) thn)
thn)
1. Keluarga mengikuti program KB Y Y
2. Ibu melahirkan (bersalin) di fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita (2-59 bulan) Y
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar N N N
7. Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N N
8. Penderita gangguan jiwa berat (Skizofrenia) N N N
berobat dengan benar
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y T
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y
11. Mempunyai sarana air bersih Y Y Y Y Y
12. Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Jumlah Y 5 5 4 3 4
Jumlah Y+T 5 5 5 3 4
Hasil (21/22) x 100% = 95% (keluarga
sehat)

O. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n
1. 7 Juli 2022 Pasien mengaku keluhan berkurang dengan minum obat dan
mengatur pola makan.

Rencana tindak lanjut:

- Pasien meminum obat secara teratur
- Pasien mengatur pola makan dan aktivitas fisik
- Pasien rutin kontrol ke dokter.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala

 2. 14 Juli 2022 Pasien mengaku keluhan berkurang dengan minum obat dan
mengatur pola makan.

Rencana tindak lanjut:

- Pasien meminum obat secara teratur
- Pasien mengatur pola makan dan aktivitas fisik
- Pasien mengambil obat ke Puskesmas jika obat habis
- Pasien rutin kontrol ke dokter.

Family Folder - Bagian Family Medicine Universitas Syiah Kuala