KARTU KELUARGA

No. 3175101602111017
Nama Kepala Keluarga : MARJUKI Desa/Kelurahan : EPIL
Alamat : JLN BACANG NO.15 Kecamatan : LAIS
RT/RW : 008/001 Kabupaten/Kota : MUSI BANYUASIN
Nn nKode Pos : 13810 Provinsi : SUMATERA SELATAN

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BAYUMI 1606023112820004 LAKI-LAKI TAJA MULYA 31-12-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 NELIYANA 1606025306830003 PEREMPUAN EPIL 13-05-1983 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

3 DELA PUSPITA 1606025212030002 PEREMPUAN EPIL 12-12-2003 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 DENDI ALPANES 1606020809090002 LAKI-LAKI EPIL 08-09-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 DEBY ANNISA PUTRI 1606032022180002 PEREMPUAN EPIL 28-11-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 DEVITA VALERIE OSLAN 1606032238180001 PEREMPUAN SUMPAL 30-11-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - JAMAL SAHARA

2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MULYADI MASDALENA

3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAYUMI NELIYANA

4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAYUMI NELIYANA

5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAYUMI NELIYANA

6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAYUMI NELIYANA

7 - - - - - - - -

8 - - - - - - - -
 9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : KEPALA KELUARGA

19-06-2022 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

BAYUMI IR. A. RAHMAN. Z

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19544101099024003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN