FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Alhamida Salnaf Ituga NIM : 14420202064

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : Bayi Ny. N
b. Tanggal Lahir : 15 Juni 2021
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Nama Orang Tua : Ayah (Irfan) Ibu ( Nurasia )
e. Pendidikan : Ayah (S1) Ibu (S1)
f. Pekerjaan : Ayah (Pegawai Swasta) Ibu (IRT)
g. Usia : Ayah (31 Thn) Ibu (29 Thn)
2. Riwayat Bayi
a. Apgarskor :8
b. Usia gestasi : (40) minggu
3. Antropermetri
a. Berat badan : (3410) kg/grm
b. Panjang badan : (49) cm
c. Lingkar kepala : (36) cm
d. Lingkar dada : (36) cm
e. Lila atas : (12,5) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
Tidak ada riwayat komplikasi persalinan
5. Riwayat Ibu
Tidak ada riwayat pada ibu
6. Jenis persalinan
Section Cesarea. Jelaskan : pernah menjalani operasi caesar sebelumnya
7. Komplikasi Kehamilan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 B. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Reflek : baik
2. Menggenggam (kuat)
3. Mengisap (kuat)
4. Tonus/ Aktivitas (bayi tampak tenang)
5. Kepala/ leher
a. Fontanel Anterior (normal)
b. Sutura sagitalis tepat ( Ya )
c. Gambaran wajah : simetris ( ya )
6. Mata : (sklera mata tampak ikterik/kuning)
7. Bibir : (bibir normal tidak sumbing, simetris)
8. THT : (normal)
9. Abdomen : (tidak ada pembesaran liver)
10. Toraks : (bentuk toraks simetris)
11. Paru-paru : (Suara nafas kanan dan kiri sama, Bunyi nafas vesikuler/normal, bayi tidak sesak
dengan pernafasan 40x/menit)
12. Wajah : (wajah tampak normal dan simetris, seluruh kulit area wajah tampak ikterik/kuning)
13. Jantung : (bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan)
14. Denyut nadi : (cepat dan dangkal), frekuensi nadi (140 x/menit)
15. Ekstermitas : (ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris dengan pergerakan
bebas namun terlihat lemah)
16. Umbilikus : (normal, tampak tali pusat sudah terlepas)
17. Anus : (normal)
18. Spinal : ( normal)
19. Kulit : (kulit tampak ikterik di seluruh tubuh, kulit teraba hangat dan kulit tampak
kemerahan)
20. Suhu
Suhu tubuh (37,6ºC)

Riwayat Sosial
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 1. Struktur keluarga

X 56 60 X
GI

36 36 31 23
33 40
G2

31 29

5 P
G3

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= garis penghubung
= tinggal serumah

P = pasien

2. Suku (makassar)
3. Agama (islam)
4. Bahasa utama (bahasa indonesia)
5. Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil nama Ya
Ya Kontak mata Ya
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi ( ayah dan ibunya)
7. Riwayat anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat imunisasi
L Ceasar 3 x Imunisasi
8. Data tambahan (pemeriksaan daignostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Bilirubin Total = 14.68 mg/dl dari (0.1-1.2)
Bilirubin Direk = 0.44 mg/dl dari ( < 0.25 )
Bilirubin Indirek = 14.24 mg/dl dari (0- 0.75)
b. Foto Terapi
c. Penatalaksanaan medis/terapi
Bersihkan jalan nafas
Keringkan dan hangatkan
Jepit dan potong tali pusat
IMD (Inisiasi Menyusui Dini)

9. Pengumpulan dan Klasifikasi Data

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. Ibu klien mengatakan anaknya 1. Riwayat masalalu bayi Apgarskor 8
kuning sejak 1 minggu yang lalu 2. BB : 3410 grm
2. Ibu klien mengatakan anaknya PB : 49 cm
rewel pada malam hari LK : 36 cm
LD : 36 cm
LA : 12,5 cm
3. Sklera mata tampak ikterik/kuning
4. Seluruh kulit area wajah tampak
ikterik/kuning
5. Kulit tampak ikterik di seluruh
tubuh
6. Kulit teraba hangat dan kulit tampak
kemerahan
7. Tampak pemberian foto terapi sinar
biru
8. Bilirubin Total = 14.68 mg/dl dari
(0.1-1.2)
Bilirubin Direk = 0.44 mg/dl dari ( <
0.25 )
Bilirubin Indirek = 14.24 mg/dl dari
(0- 0.75)
9. Ttv
S : 37,6ºC
N : 140 x/mnt
P : 40 x/mnt

PROSES KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
ANALISA DATA
Nama : Bayi, Ny. N
Tanggal Lahir : 15 Juni 2021
Ruang rawat : Lily
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Kesulitan transisi ke Ikterik Neonatus
Ibu klien mengatakan anaknya kuning kehidupan ekstra uterin
sejak 1 minggu yang lalu
DO :
1. Sklera mata tampak ikterik/kuning
2. Seluruh kulit area wajah tampak
ikterik/kuning
3. Kulit tampak ikterik di seluruh tubuh
4. Ttv
S : 37,6ºC
N : 140 x/mnt
P : 40 x/mnt
DS : - Foto terapi Resiko Gangguan
DO : Integritas Kulit
1. Kulit teraba hangat dan kulit tampak
kemerahan
2. Tampak pemberian foto terapi sinar biru
3. Ttv
S : 37,6ºC
N : 140 x/mnt
P : 40 x/mnt

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ikterik Neonatus berhubungan dengan Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
2. Resiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Fototerapi
INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Bayi, Ny. N
Tanggal Lahir : 15 Juni 2021
Ruang Rawat : Lily

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA

Ikterik Neonatus berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi
Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra
uterin, di tandai dengan :
DS :
Ibu klien mengatakan anaknya
kuning sejak 1 minggu yang lalu
DO :
1. Sklera mata tampak
ikterik/kuning
2. Seluruh kulit area wajah
tampak ikterik/kuning
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Tindakan
1. Mendeteksi bukti/derajat
Fototerapi Neonatus
keperawatan selama 3x 24 ikterik. Penampilan klinis
1. Monitor ikterik pada sklera
jam di harapkan masalah dari ikterik jelas pada
dan kulit bayi
ikterik neonates membaik kadar bilirubin lebih
dengan kriteria hasil: 2. Berikan penutup mata (eye besar dari 7-8 mg/dl pada
- Sklera mata protector/biliband) pada bayi cukup bulan.
membaik bayi 2. Mencegah kemungkinan
- Turgokulit kerusakan retina dan
3. Anjurkan ibu menyusui
membaik konjungtiva dari sinar
sekitar 20-30 menit
- Bilirubin menurun intensitas tinggi.
4. Kolaborasi pemeriksaan
Pemasangan yang tidak
 3. Kulit tampak ikterik di tepat dapat menyebabkan
darah vena bilirubin direk
seluruh tubuh iritasi, abrasi kornea, dan
dan indirek
4. Ttv konjungtivis dan
S : 37,6ºC penurunan pernafasan
N : 140 x/mnt oleh obstruksi pasase
P : 40 x/mnt nasal
3. Agar nutrisi bayi dapat
tercukupi
4. Untuk menyelidiki
penyebab penyakit
kuning dan membantu
mendeteksi atau
memantau perkembangan
penyakit hati lainnya

Resiko Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit 1. Untuk mengetahui lebih
berhubungan dengan Fototerapi, keperawatan selama 3x 24 1. Identifikasi penyebab lanjut intervensi apa yang
ditandai dengan : jam di harapkan masalah gangguan integritas kulit akan dilakukan
DS : - integritas Kulit meningkat, 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika 2. Menurunkan resiko
DO : dengan kriteria hasil: tirah baring terjadinya trauma/ iskemia
1. Kulit teraba hangat dan kulit - Suhu kulit membaik 3. Anjurkan meningkatkan jaringan
tampak kemerahan
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2. Tampak pemberian foto terapi - Kemerahan menurun asupan nutrisi 3. Untuk melengkapi nutrisi
sinar biru yang hilang
3. Ttv
S : 37,6ºC
N : 140 x/mnt
P : 40 x/mnt

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama Pasien : Bayi, Ny. N
Diagnosa keperawatan : Ikterik Neonatus, Resiko Integritas kulit
Tanggal lahir : 15 Juni 2021
No. RM : 688198
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hari / Tanggal : senin/ 21 Juni 2021
Diagnose Medis : Hiperbilirubin

PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

09.00 S:-
1. Memonitor ikterik pada sklera dan
O:
kulit bayi
- Ikterik kulit pada bayi membaik
2. Memberikan penutup mata (eye
- Tampak mata bayi di tutup oleh
protector/biliband) pada bayi
biliband
3. Menganjurkan ibu menyusui - Ibu bayi terlihat rajin datang
sekitar 20-30 menit menyusui
A:
4. Mengkolaborasi pemeriksaan
- Masalah teratasi
darah vena bilirubin direk dan
P:
indirek
- Intervensi di hentikan

09.10 1. Mengidentifikasi penyebab S:-

gangguan integritas kulit O:
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika - Kulit tampak membaik ketika
tirah baring fototerapi di hentikan
3. Menganjurkan meningkatkan - Bidan selalu merubah posisi pada
asupan nutrisi bayi
- Ibu bayi selalu memberikan asupan
nutrisi yg cukup
A:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 - Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA