KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Lansia di BPSTW Kasongan Bantul”.

Penulis menyadari bahwa dengan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, baik
secara langsung maupun tidak langsung yang telah mendukung proses penulisan makalah ini
sehingga membawa hasil yang diharapkan. Untuk itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Ns. Thomas Aquino Erjinyuare Amigo, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom sebagai

Dosen Pengampu yang telah memberikan masukan serta bimbingan dalam proses
pembuatan makalah ini.
2. Teman-teman dalam kelompok 4 yang telah banyak membantu dan ikut serta dalam
penulisan makalah ini.
3. Seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka daripada itu
kritik dan saran dari para pembaca sangat dibutuhkan, namun demikian tetap berharap
semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Yogyakarta, 23 Februari 2017

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan meningkat diberbagai bidang di Indonesia telah
mewujudkan peningkatan kualitas kesehatan penduduk. Salah satu outcome atau
dampak dari keberhasilan pembangunan nasional dibidang kesehatan dan
kesejahteraan sosial yang telah dirasakan antara lain adalah meningkatnya angka rata-
rata Usia Harapan Hidup (UHH) penduduk. Peningkatan rata-rata UHH tersebut
mencerminkan bertambah panjangnya masa hidup penduduk lanjut usia dan
menyebutkan bahwa abad 21 bagi bangsa Indonesia merupakan abad lanjut usia (Era
of Population Ageing), karena pertumbuhan penduduk lanjut usia (Lansia) Indonesia
diperkirakan lebih cepat dibandingkan dengan negara-negara lain (Badan Pusat
Statistik, 2004 dalam Masfufah, 2013).
Pertambahan jumlah lansia dibeberapa negara, salah satunya adalah Indonesia
telah mengubah profil kependudukan baik nasional maupun dunia. Hasil sensus
penduduk tahun 2010 menunjukkan bahwa jumlah penduduk lansia di Indonesia
berjumlah 18,57 juta jiwa, meningkat sekitar 7,93% dari tahun 2000 yang sebanyak
14.44 juta jiwa. Diperkirakan jumlah penduduk lansia di Indonesia akan terus
bertambah sekitar 450.000 jiwa per tahun. Dengan demikian, pada tahun 2025 jumlah
penduduk lansia di Indonesia akan sekitar 34,22 juta jiwa (Badan Pusat Statistik, 2010
dalam Masfufah, 2013).
Peningkatan jumlah lansia diakibatkan karena kemajuan dan peningkatan
ekonomi masyarakat, perbaikan hidup dan majunya ilmu pengetahuan. Usia harapan
hidup penduduk Indonesia pada tahun 1980 hanya 52,2 tahun. Pada tahun 1990
meningkat menjadi 59,8 tahun, tahun 1995 berkisar pada 63,6 tahun, tahun 2000
mencapai 64,5 tahun, tahun 2010 berada pada 67,4 tahun, dan tahun 2020
diperkirakan mencapai 71,1 tahun (BKKBN, 2012 dalam Masfufah, 2013). Dengan
bertambahnya jumlah penduduk dan usia harapan hidup lansia akan menimbulkan
berbagai masalah antara lain masalah kesehatan, psikologis, dan sosial ekonomi.
Sebagian besar permasalahan pada lansia adalah masalah kesehatan akibat proses
penuaan, ditambah permasalahan lain seperti masalah keuangan, kesepian, merasa
tidak berguna, dan tidak produktif (BKKBN, 2012 dalam Masfufah, 2013). Dari
banyaknya masalah yang dihadapi lansia, maka masalah kesehatanlah yang jadi peran
pertama dalam kehidupan lansia seperti munculnya penyakit-penyakit yang sering
terjadi pada lansia.
Penduduk lansia pada umumnya banyak mengalami penurunan akibat proses
alamiah yaitu proses menua (Aging) dengan adanya penurunan kondisi fisik,
psikologis, maupun sosial yang saling berinteraksi (Nugroho, 2000). Permasalahan
yang berkembang memiliki keterkaitan dengan perubahan kondisi fisik yang
menyertai lansia. Perubahan kondisi fisik pada lansia diantaranya adalah menurunnya
kemampuan muskuloskeletal kearah yang lebih buruk. Penurunan fungsi
muskuloskeletal menyebabkan terjadinya perubahan secara degeneratif yang
dirasakan dengan keluhan nyeri, kekakuan, hilangnya gerakan dan tanda-tanda
inflamasi seperti nyeri tekan, disertai pula dengan pembengkakan yang
mengakibatkan terjadinya gangguan imobilitas (Christensen, 2006 dalam Masfufah,
2013).
Dari hasil studi tentang kondisi sosial ekonomi dan kesehatan lansia yang
dilaksanakan Komnas Lansia tahun 2006, diketahui bahwa penyakit terbanyak yang
diderita lansia adalah penyakit sendi (52,3%), penyakit-penyakit sendi ini merupakan
penyebab utama disabilitas pada lansia (Pusat Komunikasi Publik, Sekretariat
Jenderal Departemen Kesehatan, 2008 dalam Masfufah, 2013).
Mobilitas dan aktivitas adalah hal yang vital bagi kesehatan total lansia
sehingga perawat harus banyak memiliki pengetahuan dalam pengkajian dan
intervensi muskuloskeletal. Perawat memiliki dua peranan penting. Pertama,
mempraktikan promosi kesehatan jauh sebelum berusia 65 tahun dapat menunda dan
memperkecil efek degeneratif dari penuaan. Penyakit muskuloskeletal bukan
merupakan suatu konsekuensi penuaan yang tidak dapat dihindari dan karenanya
harus dianggap sebagai suatu proses penyakit spesifik, tidak hanya sebagai akibat dari
penuaan. Dalam pengajaran promosi kesehatan, perawat dapat membantu orang lain
mengatasi dan menunda efek perubahan postur tubuh, penurunan mobilitas, potensial
cidera dan ketidaknyamanan secara normal menyertai penuaan (Stanley & Beare,
2007).
Sistem muskuloskeletal meliputi tulang, persendian, otot, tendon dan bursa.
Masalah yang berhubungan dengan struktur ini sangat sering terjadi dan mengenai
semua kelompok usia. Masalah sistem muskuloskeletal biasanya tidak mengancam
jiwa, namun mempunyai dampak yang bermakna terhadapat aktivitas dan
produktivitas penderita (Smeltzer & Bare, 2002).
 Perubahan normal muskuloskeletal terkait usia pada lansia termasuk
penurunan tinggi badan, redistribusi massa otot dan lemak subkutan, peningkatan
porositas tulang, atrofi otot, pergerakan yang lambat, pengurangan kekuatan, dan
kekakuan sendi-sendi. Perubahan pada tulang, otot, dan sendi mengakibatkan
terjadinya perubahan penampilan, kelemahan, dan lambatnya pergerakkan yang
menyertai penuaan (Stanley & Beare, 2007).
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis ingin melakukan asuhan
keperawatan terkait dengan sistem muskuloskeletal di BPSTW (Badan Pelayanan
Sosial Tresna Werdhi) Kasongan, Bantul.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan mampu melakukan Asuhan Keperawatan
Lansia (Lanjut Usia) yang berfokus pada Sistem Muskuloskeletal
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui Anatomi dan Fisiologi dari Sistem Muskuloskeletal
2. Untuk mengetahui Proses Penuaan Pada Sistem Terkait
3. Untuk mengetahui Faktor yang Mempengaruhi Sistem Terkait
4. Untuk mengetahui Konsekuensi Fungsional Sistem Terkait
5. Untuk mengetahui Macam-macam Gangguan Sistem Terkait
6. Untuk mengetahui Proses Perjalanan Penyakit Melalui Pathway
7. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan (Pengkajian – Evaluasi) secara Teoritis
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. Anantomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bagi tubuh, yang terdiri dari

tulang, sendi, otot, tendon dan ligament.Sistem muskuloskeletal memberikan
perlindungan bagi organ vital,termasuk otak, jantung, dan paru-paru serta membentuk
tubuh dan menggerakkan tubuh. Otot dan tendon bertugas untuk mengikat tulang dan
sendi untuk bergerak, dimana tendon melekat pada tulang. Mereka juga bergerak
untuk menghasilkan panas yang membantu menjaga suhu tubuh, gerakan juga
memfasilitasi kembalinya darah ke sisi kanan jantung dengan menggerakkan vena.
Sistem muskuloskeletal juga berfungsi sebagaireservoir untuk sel-sel darah yang
belum matang dan mineral penting, termasukkalsium, fosfor, magnesium, dan
fluoride. Lebihdari 98% dari total kalsium tubuh berada dalam tulang (Smeltzer, Bare,
& Hinkle, 2010).

Tulang
Tulang tersusun atas sel, matriks, protein dan deposit mineral. Sel-selnya
terdiri atas 3 jenis dasar -osteoblast, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam
pembentukan tulang dengan mengekskresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas
98% kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan dan proteoglikan). Matriks
merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. Osteosit
adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak di
dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuklear yang berperan
dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang (Smeltzer & Bare, 2002).
Susunan kerangka terdiri dari susunan berbagai macam tulang-tulang yang
banyaknya kira-kira 206 buah tulang yang satu sama lainnya saling berhubungan yang
terdiri dari tulang kepala yang berbentuk tengkorak berjumlah 8 buah, tulang wajah
14 buah, tulang telinga 6 buah dan tulang lidah 1 buah. Tulang yang membentuk
kerangka dada berjumlah 25 buah, tulang yang membentuk belakang dan gelang
pinggul 26 buah. Tulang anggota gerak yang membentuk lengan berjumlah 64 buah
dan tulang yang membentuk kaki berjumlah 62 buah (Syaifudin, 2006)
Tulang-tulang rangka di kelompokkan menurut bentuk dan strukturnya:
a) Tulang panjang (Ossa longa), misalnya tulang-tulang berrongga ekstremitas,
seperti femur dan humerus.
b) Tulang pendek (Ossa brevia), misalnya ossa carpalia dan ossa tarsalia.
c) Tulang pipih (Ossa plana), misalnya iga (costa), sternum, scapula, pelvis, tulang-
tulang tengkorak.
d) Tulang berisi udara (Ossa pneumatica), misalnya os frontale, os ethmoidale,
maxsila, os sphenoidale.
e) Tulang tak beraturan (Ossa irregularia, tidak dapat digolongkan kedalam tulang
jenis lain), misalnya patella, os piriformis.
f) Tulang-tulang asesori (Ossa accessoria, tulang aksesori yang tidak sering
ditemukan pada semua rangka manusia), misalnya tulang-tulang sutura pada
tengkorak, costa cervicalis.
(Paulsen & Waschke, 2013)

Bentuk dan konstruksi tulang tertentu ditentukan oleh fungsi dan kekuatan
tulang. Tulang panjang yang berbentuk seperti batang atau poros dengan ujung bulat.
Poros, dikenal sebagai diaphysis, adalah tulang kortikal (Gambar 1.1). Ujung dari
tulang panjang, yang disebut epifisis, terutama cancellous tulang. Lempeng epifisis
memisahkan epifisis dari diaphysis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal
pada anak-anak, pada orang dewasa mengalami kalsifikasi. Ujung-ujung tulang
panjang membentuk sendi oleh tulang rawan artikular yang elastis, kuatdan jaringan
avaskular. Tulang panjang yang dirancang untuk berat dan gerakan. Tulang pendek
terdiri dari cancellous tulang ditutupi oleh lapisan tulang kompak. Tulang pipih
penting untuk hematopoiesis dan melindungi organ penting. Mereka terbuat dari
tulang cancellous berlapis antara tulang kortikal. Tulang tidak teratur berbentuk unik
terkait fungsi mereka. Umumnya, struktur tulang yang tidak teratur mirip dengan
tulang pipih. Tulang terdiri dari sel-sel, matriks protein, dan deposit mineral.Terdapat
tiga sel dasar, yaitu osteoblas, osteocyte dan osteoclast. Fungsi osteoblas untuk
pembentukan tulang dengan mengeluarkan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98%
kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan dan proteoglikan). Matriks
merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. Mineral ini
terutama terdiri dari kalsium dan fosfor. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa terlibat
dalam pemeliharaan tulang, mereka berada dirongga tulang (unit matriks tulang).
Osteoclast adalah sel multinuklear yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan
remodeling tulang.
Unitfungsional terkecil tulang kortikal matang adalah osteon(Sistem
Haversian). Pusat osteon itu, Haversiankanal berisi kapiler. Sekitar kapiler adalah
lingkaranmineralisasi matriks tulang disebut lamellae.Dalam lamellaeadalah rongga
yang mengandung osteosyte, canaliculi (kanal), menghubungkan dengan pembuluh
darah yang berdekatan dalam sistem Haversian. Pembungkus tulang paling luar, yaitu
membran fibrosa yang dikenal dengan sebagaiperiosteum. Struktur membran ini
memelihara tulangdan memfasilitasi pertumbuhan. periosteum mengandung
saraf,pembuluh darah, dan limfatik. Pembungkus paling dalam, yaitu endosteum
adalah membran tipis, pembuluh darah yang mencakupsumsum tulang panjang dan
ruang-ruang di cancelloustulang. Osteoclast, yang melarutkan matriks tulang terletak
dekat endosteum. Sumsum tulang adalah jaringan pembuluh darah yang terletak di
medula (Poros) rongga tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah,
terletak terutama di tulang dada, ilium, vertebra, dan tulang kosta pada orang dewasa,
bertanggung jawab untuk memproduksi sel darah merah, sel darah putih, dan
trombosit melalui proses disebut hematopoiesis. Pada orang dewasa, tulang panjang
diisi denganlemak dan sumsum kuning. Osteogenesis (pembentukan tulang) dimulai
jauh sebelum kelahiran.Osifikasi adalah proses dimana matriks tulangdibentuk dan
kristal mineral menjadi keras teridiri dari kalsium danfosfor serta terikat serat
kolagen. Komponen mineral ini membentuk tulang menjadi kuat, sedangkan protein
kolagen memberikan ketahanan tulang. Tulang adalah jaringan dinamis dalam
keadaan konstan.Selama masa kanak-kanak, tulang tumbuh dan dibentuk dengan
proses yang disebut remodeling.Masa dewasa awal (yaitu, awal 20-an), Remodelling
adalahproses utama yang terjadi. Remodelling bermanfaat untuk
mempertahankanstruktur tulang dan fungsi melalui resorpsi simultandan osteogenesis.
Keseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukandipengaruhi oleh faktor-faktor
berikut: aktivitas fisik, dietasupan nutrisi tertentu, terutama kalsium danbeberapa
hormon, termasuk calcitriol (vitaminD), hormon paratiroid (PTH), kalsitonin, hormon
tiroid, hormon kortisol, hormon pertumbuhan, dan hormon seks estrogendan
testosteron.
Aktivitas fisik, terutama aktivitas fisik yang rutin,bertindak untuk merangsang
pembentukan tulang dan remodeling serta bermanfaat menguatkan dan meningkatkan
daya tahan tulang. Sebaliknya, orang yang jarang melakukan latihan fisik akan
mengakibatkan tulang menjadi rapuh karena penurunan arbsorpsi kalsium. Nutrisi
merupakan bagian integral dari kesehatan tulang. Khususnya penyerapan sekitar
1000-1200 mg kalsium sehari-hari penting untuk mempertahankan massa tulang
dewasa. Beberapa hormon mempengaruhi penyerapan kalsium. Calcitriol, untuk
meningkatkan jumlah kalsium di dalam darah dengan meningkatkan penyerapan
kalsium dari saluran pencernaan. Kekurangan vitamin D, mengakibatkan defisit
mineral, cacat, dan fraktur(DHHS, 2004).PTH dan kalsitonin adalah hormon regulator
utamakalsium homeostasis.PTH mengatur konsentrasikalsium di dalam darah. Saat
kadar kalsium rendah di dalam darah, peningkatan kadar PTH mengambil kalsium
yang berada ditulang. Sebaliknya kalsitonin yang disekresikan oleh kelenjar tiroid
saat kadar kalsium darah tinggi. Kedua hormon tiroid dan kortisol memiliki beberapa
efek sistemik pada tulang. Peningkatan kadar kortisol memiliki efek yang sama.
Pasien yang menerima kortisol sintetis jangka panjang atau kortikosteroid
meningkatan risiko untuk steroidinduced osteopenia dan patah tulang. Hormon
pertumbuhan memiliki efek langsung dan tidak langsung pada tulang, pertumbuhan
dan remodelling.Hormon pertumbuhan juga langsung merangsang pertumbuhan
tulang pada anak-anak dan remaja. Hormon seks testosteron dan estrogen juga
memiliki pengaruh pada remodeling tulang. Estrogen menstimulasi osteoblas dan
menghambat osteoklas. Testosteron memiliki efek langsung dan tidak langsung pada
pertumbuhan dan pembentukan tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang pada
masa remaja memiliki efek lanjutan pada pertumbuhan otot rangka pada semua usia.
Selain itu, testosteron mengkonversi ke estrogen dijaringan adiposa, memberikan
tambahan sumber bonepreservingestrogen untuk penuaan pria(Smeltzer, Bare, &
Hinkle, 2010)
Gambar 1.1 Struktur tulang panjang

Sendi
Sendi merupakan hubungan antara dua tulang atu lebih. Tulang-tulang dalam
tubuh di hubungkan satu sama lain dengan sendi atau artikulasi yang memungkinkan
berbagai macam gerakan. Sendi terbagi menjadi 3 macam, yaitu synarthroses,
amphiarthrses dan diarthroses atau synovial. Ketiga sendi ini memiliki karakteristik
yang berbeda-beda. Pertama, Synarthroses adalah tidak memungkinkan gerakan. Ada
tiga tipe dari synarthroses, yaitu pertama adalah sutura, di mana tulang disatukan oleh
lapisan tipis dari jaringan fibrosa. Contoh tengkorak. Kedua adalah syndesmosis,
sendi yang dihubungkan oleh ligamen antara tulang. Contoh radius berartikulasi
dengan ulna dan fibula berartikulasi dengan tibia. Ketiga adalah Gomphoses
persambungan gigi dengan soket pada maksila dan mandibular. contoh gigi. Ke dua
Amphiarthroses adalah sendi yangmemberikan gerakan kecil. Ada dua
contohamphiarthroses.Contoh pertama dari amphiarthrosis adalah simfisis.Simfisis
merupakan sendi yang dihubungkan oleh disk fibrocartilage. Sebuah contoh dari
simfisis adalah simfisis pubis mana dua tulang panggul di pubis bergabung. Saat
melahirkan, bersama ini memungkinkan gerakan sedikit tulang panggul untuk
meningkatkan ukuran jalan lahir. Contoh kedua dari amphiarthroses adalah
synchondrosis. Synchondroses sendi di mana dua permukaan tulang yang
dihubungkan oleh tulang rawan hialin. Contoh dari synchondrosis adalah thorak.
Ketiga Diarthroses atau sendi sinovial yang bebas bergerak. Mereka selalu ditandai
dengan kehadiran rongga tertutup oleh kapsul.
Rongga ini mungkin berisi berbagai jumlah dan konsentrasi dari sejumlah
jaringan. Ligamen dapat memperkuat kapsul, dan tulang rawanakan menutupi ujung
tulang. Kapsul ini akan berbaris di bagian dalam dengan membran sinovial, yang
menghasilkan cairan sinovial sebagai pelumas untuk mencegah gesekan diantara
kedua tulang. ulang rawan artikular memiliki suplai darah yang terbatas. Cartilage
juga berfungsi sebagai penyangga antara vertebra di tulang belakang untuk
meminimalkan kekuatan berat dan shock dari berlari, berjalan, atau jumping (Rizzo,
2015)
Pada sendi yang dapat di gerakan, ujung persendian tulang di tutupi oleh tulang
rawan hialin yang halus. Persendian tulang tersebut di kelilingi oleh selubung fibrus
kuat kapsul sendi. Kapsul di lapisi oleh membran sinovium, yang mensekresi pelumas
dan perendam getaran ke dalam kapsul sendi. Pada beberapa sendi sinofial terdapat
diskus fibrokartilago di antara permukaan tulang rawan sendi. Bagian merupakan
peredam getaran (Smeltzer & Bare, 2002).

Jenis-Jenis sendi diartrosi

1. Sendi fibrosa, Junctura fibrosan (syndesmosis).
Sendi fibrosa antar tulang ditemukan di sutura tengkorak, syndesmosis (misalnya
sambungan-sambungan fibrosa antara tibia dan fibula atau radius dan ulna), dan
ghomposis (misalnya tautan fibrosa pada gigi di kantong alveolusnya pada
maxilla dan mandibula).
2. Sendi tulang, Junctura ossea (Synostosis)
Pada sendi tulang, tulang menyatu seperti yang terlihat pada sakrum
3. Sendi Kartilago, Junctura Cartilaginea (Synchondrosis)
Sendi kartilago menghubungkan tulang melalui kartilago hialin sinkondrosis,
(misalnya sambungan antara iga dan clavicula) atau fibro kartilago simfisis,
(misalnya symphysis pubical)
4. Sendi sinovial sebenarnya), junctura synovialis (Articulatio synovialis,
Diarthrosis)
Kartilago hialin pada ujung-ujung tulang membungkus tulang subkondral.
Kapsul sendi membungkus rongga sendi dan terdiri dari membran fibrosa
disebelah luar (Membrana Fibrosa) dan membran sinovial di bagian dalam
(Membrana Synovialis)
5. Sendi, Jumcturae synoviales (Articulationes, Diarthroses)
Sendi biasanya memperbesar rentang gerakan (range of motion) secara
signifikan. Sendi digolongkan menurut bentuk permukaan masing-masing sendi
atau kebebasan gerak yang diperbolehkan. Berdasarkan sumbu utama gerakan,
kita membedakan sendi uniaksial, biaksial, dan muktiaksial
a. Sendi engsel, articulatio cylindrica (Ginglymus) : sendi uniaksial,
memungkinkan fleksi dan ekstensi
 b. Sendi konoid, articulatio trochoidea : sendi uniaksial, memungkinkan
pergerakan rotasi
c. Sendi ungkit, artuculatio conoidea : sendi uniaksial, memungkinkan
pergerakan rotasi
d. Sendi kondilar, articulatio ovoidea, articulatio ellipsoidea ; sendi biaksial,
memungkinkan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan pergerakan rotasi
terbatas
e. Sendi pelana, articulatio sellaris : sendi biaksial, memungkinkan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, dan gerakan rotasi terbatas
f. Sendi bulat atau sendi ball and socket, articulatio spheroidea : sendi
multiaksial, memungkinkan fleksi, ekstensi, abduksi,adduksi, dan
pergerakan rotasi
g. Sendi datar,articulatio plana : sendi multiaksial, memungkinkan gerakan
menggelincir sederhana dengan arah yang berbeda-beda
(Paulsen & Waschke, 2013)

Tendon, Ligamen dan Kartilago

Tendon melekatkan otot pada tulang, sedangkan ligamen ( pita jaringan ikat
fibros ) mengikat tulang dalam sendi. Ligamen dan tendon otot, yang melintasi sendi
menjaga stabilitas sendi. Pada beberapa sendi, ligamen antara sendi ( MIS ligamen
krusiatum di lutut ) terletak di dalam kapsul sendi dan memperkuat stabilitas sendi
(Smeltzer & Bare, 2002).
Kartilago adalah tipe jaringan penghubung yang padat ( kolagen tipe II ) yang
terdapat di semua bagian sistem muskuloskeletal. Kartilago dapat menahan tekanan
dan komresi dengan ketahanan yang besar (Black & Hawks, 2014).

Bursa
Bursa adalah suatu kantong yang berisi cairan sinovial yang terletak di titik
pergeseran. Bursa biasanya merupakan bantalan bagi pergerakan tendon, ligamen
dan tulang di siku, lutut, dan beberapa sendi lainnya (Smeltzer & Bare, 2002).
Otot
Kontraksi otot yang terkontrol memungkinkan (1) gerakan bertujuan tubuh
keseluruhan atau bagian-bagiannya (misalnya, berjalan atau melambaikan tangan), (2)
manipulasi benda eksternal (misalnya, menyetir atau memindahkan furniture), (3)
propulsi isi melalui organ dalam yang berongga (misalnya, sirkulasi darah atau
mengalirnya makanan melalui saluran cerna), dan (4) mengosongkan isi organ
tertentu ke lingkumgan eksternal (misalnya, berkemih atau melahirkan) (Sherwood,
2014)
Otot membentuk kelompok jaringan terbesar di tubuh menghasilkan sekitar
separuh berat tubuh. Otot rangka saja membentuk sekitar 40% berat tubuh pada pria
dan 32% pada wanita,dengan otot polos dan otot jantung membentuk 10% berat
lainnya. Meskipun ketiga jenis otot secara structural dan fungsional berbeda, mereka
dapat diklasifikasikan dalam dua cara berlainan berdasarkan karakteristiknya
(Gambar1.3). Pertama otot dikategorikan sebagi lurik (otot rangka dan otot jantung)
atau polos (otot polos), bergatung ada tidaknya pita terang dan gelap bergantian, dan
stritations (garis-garis), jika otot dilihat di bawah mikroskop cahaya. Kedua otot dapat
dikelompokkan menjadi volunteer (otot rangka) atau involuntern (otot jantung dan
otot polos), masing-masing bergantung pada apakah mereka bisa disarafi oleh system
saraf somatic dan berada di bawah control kesadarn, atau disarafi oleh system saraf
autonomy dan tidak berada di bawah control kesadaran (Sherwood, 2014)

Gambar 1.3 Histologi otot

Satu sel otot rangka, yang dikenal sebagai serat otot, berukuran realtif besar,
memanjang dan berbentuk silindris dengan ukuran garis tengah berkisar dari 10
hingga 100 mikrometer dan panjang hingga 750.000 mikrometer atau 2,5 kaki (satu
micrometer = sepersejuta meter). Otot rangka terdiri dari sejumlah serat otot yang
terletak satu sama lain dan disatukan oleh jaringan ikat. Otot rangka melekat pada
tulang atau rangka tubuh. Otot rangka dinamakan demikian karena beberapa hal
yaitu: (1) pergerakan ( misalnya, fleksi, ekstensi dengan pergerakan pada tulang
rangka), (2) bentuk (misalnya kuadrileteral, memanjang), (3) letak ( yaitu perlekatan
otot pada rangka ), (4) insersi (yaitu perlekatan yang dapat bergerak pada otot), (5)
jumlah divisi, (6) lokasi, atau (7) arah serat (misalnya transversal) (Black & Hawks,
2014). Serat-serat biasanya terbentang dikeseluruhan panjang otot. Selama
perkembangan masa mudigah, terbentuk serat-serat otot rangka besar melalui fusi
sel-sel yang lebih kecil dinamai myoblast (“mio” artinya otot, “blast” merujuk pada
sel primitive yang membentuk sel yang lebih khusus), karena itu satu gambaran
mencolok adalah adanya banyak nucleus disebuah sel otot. Fitur lain adalah
banyaknya mitokondria, organel penghasil energi seperti diharapkan pada jaringan
reaktif otot rangka dengan kebutuhan energi yang tinggi. Serat otot rangka
mengandung banyak myofibril merupakan struktur intrasel berdiameter 1
mikrometer yang memanjang ke keseleruhan panjang serat otot myofibril adalah
elemen kontraktil khusus yang membentuk 80 % serat otot. Setiap myofibril terdiri
dari susunan teratur mikrofilamen sitoskeleton. Filamen tebal bergaris tengah 12
hingga 18 nanometer panjang 1,6 mikrometer, terdiri dari protein myosin. Filament
tipis bergaris tengah 5-8 nanometer dan panjang 1,0 mikrometer, terutama dibentuk
oleh protein aktin, troponin dan tropomyosin (Gambar 1.4) (Sherwood, 2014).
Pita pada myofibril tersusun sejajar satu sama lain yang secara kolektif
menghasilkan gambaran bentuk lurik serat otot rangka . Pita A dibentuk oleh
tumpukan filament tebal dengan sebagian filament tipis yang tumpang tindih
dikedua ujung filament tebal. Filament tebal hanya terletak dan terbentang diseluruh
lebarnya yaitu kedua ujung filament tebal didalam suatu tumpukan mendefinisakn
batas ruang satu pita A. Daerah yang lebih terang ditengah pita A, tempat yang tidak
dicapai oleh filament tipis, adalah zona H. Hanya bagian tengah filament tebal yang
ditemukan dibagian ini. Suatu system protein menahan filamen-filamen di dalam
setiap tumpukan protein-protein ini sebagai garis M, yang berjalan vertical dibagian
tengah pita A di dalam bagian tengah zona H. Pita I terdiri dari bagian filament tipis
sisanya yang tidak menjulur ke dalam pita A dibagian tengah setiap pita. I terlihat
garis Z yang padat dan vertical. Daerah antara 2 gari Z disebut sarkomer yaitu
fungsional otot rangka. Unit fungsional suatu organ adalah komponen terkecil yang
dapat melakukan semua fungsi organ tersebut. Karena itu sarkomer adalah
komponen terkecil yang dapat berkontraksi terdapat beberapa hal penting dalam
proses kontraksi, suatu kontraksi, siklus penglihatan penekukan jembatan silang
menarik filament tipis ke arah dalam. Mekanisme pergeseran filamen sewaktu
kontraksi, filament tipis di kedua sisi sarkomer bergeser ke arah dalam terhadap
filament tebal yang diam menuju ke pusat pita A. Sewaktu bergeser kedalam
filament tipis menarik garis-garis Z tempat filament tersebut melekat saling
mendekat sehingga sarkomer memendek (Sherwood, 2014).

Gambar 1.4 Sarkomer

Sewaktu kontraksi, tropomyosin dan troponin digeser oleh Ca+2 Jembatan

silang myosin dan filament dari filament tebal dapat berikatan dengan molekul
aktin di filament tipis sekitar. Miosin adalah motor molekuler serupa dengan
kinesin dan dinein. Pada pengikatan myosin dengan molekul aktin, kepala myosin
menekuk 45 derajat. Penekukan pada titik sendi leher ini menciptakan gerakan
mengayuh yang menarik filament tipis kearah pusat sarkomer seperti kayuhan pada
dayung kapal. Satu kayuhan kuat menarik filament tipis kearah dalam hanya
sepersekian dari jarak pemendekan total. Siklus pengikatan dan penekukan
berulang jembatan silang menuntaskan pemendekan. Siklus jembatan silang
ditenagai oleh ATP jika otot tidak terangsang dan tidak terjadi pembebasan
kalsium, troponin dan tropomyosin tetap berada pada posisinya (Sherwood, 2014).
Sekitar membran otot atau sarcolemma adalah ion. Konsentrasi ion
terbanyak yang berada di dalam membran sel yaitu ion kalium sedangkan
konsentrasi terbanyak yang berada di luar membran sel yaitu natrium. Semua ion
ini bermuatan positif. Karena distribusi ion yang tidak merata, sehingga memicu
potensial aksi. Bagian dalam sel yang bermuatan negatif dan luar sel bermuatan
positif elektrik. Impuls saraf mencapai neuromuskuler melalui terminal akson dari
sel saraf yang berada di dekat otot dan banyak sel, memicu terminal akson untuk
melepaskan neurotransmitter zat yang disebut asetilkolin. Zat kimia ini
mempengaruhi membran sel. Hal ini menyebabkan ion natrium (yang disimpan
luar selama potensial istirahat) masuk dalam membrane sel otot. Masuknya ion
natrium menciptakanpotensial listrik yang bergerak di kedua arah sepanjangsel otot
pada tingkat 5 meter per detik. Proses ini memicu tubulus T melepaskan Ca 2+ dari
reticulum sarkoplasma ke dalam sitosol. Lalu Ca 2+ berikatan dengan troponin pada
filament tipis, pengikatan ini menyebabkan tropomyosin berubah bentuk, secara
fisik memindahkannya menjauh dari posisi semula ini membukan tempat ikatan
 pada aktin untuk jembatan silang myosin, lalu muncul kontraksi otot (Gambar 1.5)
(Sherwood, 2014).

Gambar 1.5 Proses kontraksi otot

2.2. Proses Menua
2.2.1. Definisi Lansia
Proses penuaan merupakan proses alamiah setelah tiga tahap kehidupan,
yaitu masa anak, masa dewasa, dan masa tua yang tidak dapat dihindari oleh
setiap individu. Pertambahan usia akan menimbulkan perubahan-perubahan pada
struktur dan fisiologis dari berbagai sel, jaringan, organ dan sistem yang ada pada
tubuh manusia. Proses ini menjadikan kemunduran fisik maupun psikis.
Kemunduran fisik ditandai dengan kulit mengendur, rambut memutih dan
penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat, dan kelainan
berbagai fungsi organ vital. sedangkan kemunduran psikis terjadi peningkatan
sensitifitas emosional, menurunnya gairah, bertambahnya minat terhadap diri,
berkurangnya minat terhadap penampilan, meningkatnya minat terhadap material,
dan minat kegiatan rekreasi tidak berubah (hanya orientasi dan subjek saja yang
berbeda (Mubarak, 2009)
Lansia adalah menjadi tua, suatu proses yang tidak dapat dihindari namun
tidak ada pengaruh antara penilaian ciri menjadi tua itu dengan kesehatan.
Penelitian menunjukkan bahwa hanya 40% wanita dibandingkan 77% pria yang
masih hidup sebagai pasangan suami istri karena umur wanita lebih panjang dari
pada pria (Stanley & Beare, 2007).
Menurut World Health Organisation (WHO), lansia adalah seorang yang
telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur pada
manusia yang telah memasuki tahap akhir dari fase kehidupannya. Kelompok
yang dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut Aging
Process atau proses penuaan.

2.2.2. Klasifikasi Lansia

Klasifikasi batasan umur pada usia lanjut dari waktu ke waktu berbeda.
Menurut World Health Organisation (WHO) lansia meliputi :
a. Usia Pertengahan (Middle age) antara usia 45 sampai 59 tahun.
b. Lanjut usia (Elderly) antara usia 60 sampai 74 tahun.
c. Lanjut usia tua (Old) antara usia 75 sampai 90 tahun.
d. Usia sangat tua (Very Old) diatas usia 90 tahun.
 Berbeda dengan WHO, menurut Departemen Kesehatan RI (2006)
pengelompokan lansia menjadi :
a. Virilitas (Prasenium) yaitu masa persiapan usia lanjut yang
menampakkan kematangan jiwa (usia 55-59 tahun)
b. Usia lanjut dini (senescen) yaitu kelompok yang mulai memasuki
masa usia lanjut dini (60-64 tahun)
c. Lansia beresiko tinggi untuk menderita berbagai penyakit degenerative
(usia >65 tahun)

2.3. Penurunan Sistem Muskuloskeletal

Perubahan normal sistem muskuloskeletal terkait usia pada lansia termasuk
penurunan tinggi badan, redistribusi masa otot, dan lemak subkutan serta
peningkatan porositas tulang, atrofi otot, pergerakan yang lambat, pengurangan
kekuatan dan kekakuan sendi-sendi (Stanley & Beare, 2006).

2.3.1. Sistem Skeletal

Penurunan progresif dalam tinggi badan adalah hal yang umum terjadi
diantara semua ras dan pada kedua jenis kelamin dan terutama ditujukan pada
penyempitan diskus intervertebral dan penekanan pada kolumna spinalis. Bahu
menjadi lebih sempit dan pelvis menjadi lebih lebar ditujukan oleh peningkatan
diameter anteroposterior dada (Stanley & Beare, 2006).
Penurunan produksi tulang kortikal dan trabekular akibat tekanan yang
terjadi berbagai arah. Fungsi utama tulang kortikal adalah sebagai pelindung
terhadap beban gerakan rotasi dan lengkungan (Stanley & Beare, 2006).
Proses pemyerapan kalsium dari tulang untuk mempertahankan kadar
kalsium dari tulang untuk mempertahankan kadar kalsium darah yang stabil dan
penyimpanan kembali kalsium untuk membentuk tulang baru dikenal sebagai
remodeling. Kecepatan absorpsi tidak berubah dengan penambahan usia.
Kecepatan formasi tulang baru mengalami perlambatan seiring dengan
penambahan usia, yang menyebabkan hilangnya massa total tulang pada lansia
(Stanley & Beare, 2006).
 Pertumbuhan tulang mencapai kematangan dimasa dewasa muda, tetapi
tulang diperbaiki terus menerus sepanjang hidup seseorang. Menurut Miller 2012
menjelaskan bahwa perubahan yang berkaitan dengan usia ini mempengaruhi
proses perbaikan pada semualansia, hal ini ditujukan dengan :
a. Peningkatan reabsorpsi kalsium tulang
b. Berkurangnya penyerapan kalsium pada sistem pencernaan
c. Peningkatan hormon paratiroid serum
d. Gangguan mekanisme regulasi aktivitas osteoblast
e. Gangguan pembentukan tulang karena penurunan jumlah osteoblast
f. Jumlah sel-sel sumsum tulang fungsional lebih sedikit karena digantikan
oleh sel-sel lemak
g. Penurunan estrogen pada wanita dan testosteron padalaki-laki

2.3.2. Sistem Muskular

Kekuatan muskular mulai merosot sekitar usia 40 tahun dengan suatu
kemunduran yang dipercepat setelah usia 60 tahun, perubahan gaya hidup dan
penurunan penggunaan neuromuskular adalah penyebab utama untuk kehilangan
kekuatan otot. Kerusakan otot terjadi karena penurunan jumlah serabut otot dan
atrofi secara umum pada organ danjaringan tubuh. Regenerasi jaringan otot
melambat dengan penambahan uisa, dan jaringan atrofi digantikan oleh jaringan
fibrosa (Stanley & Beare, 2006).
Sistem muskuloskeletal dikontrol oleh sistem saraf yang mengatur akitivas
kehidupan sehari-hari. Menurut Miller 2012, perubahan usia berdampak pada
penurunan fungsi otot, hal ini ditujukkan dengan :
 Penurunan ukuran dan jumlah serat otot
 Penurunan aktifitas saraf motoric
 Pergantian jaringan otot oleh jaringan ikat dan jaringan lemak
 Kerusakan membran sel otot mengakibatkan cairan dan kalium keluar
 Penurunan sintesis protein
Efek keseluruhan karena perubahan usia yaitu suatu kondisi yang disebut
sarcopenia, yang merupakan kehilangan masa otot, kekuatan otot dan daya tahan
otot.
2.3.3. Sendi dan Jaringan Ikat
Banyak perubahan yang berkaitan dengan usia mempengaruhi fungsi
semua sendi musculoskeletal. Berbeda dengan tulang atau otot, yang
mendapatkan keuntungan dari latihan, sendi dirugikan oleh penggunaan terus dan
mulai menunjukkan efek dari kerusakan selama masa dewasa awal. Proses
degeneratif mulai mempengaruhi tendon, ligamen, dan cairan sinovial selama
masa dewasa awal, bahkan sebelum kematangan skeletaltercapai.
Menurut Delbaere, dkk. (2009) dalam Miller (2012) Sejak awal 1980-an,
ada beberapa perubahan yang berkaitan dengan usia paling signifikan termasuk:
a) Hilangnya viskositas cairan sinovial
b) Degenerasi kolagen dan elastin sel
c) Fragmentasi struktur fibrosa di jaringan ikat
d) Pembentukan jaringan parut dan daerah kalsifikasi dalam kapsul sendi dan
jaringan ikat
e) Perubahan degeneratif pada tulang rawan artikular resultingin berjumbai luas,
retak, dan merobek-robek serta menipiskan permukaan.
Konsekuensi dari perubahan ini termasuk gangguan fleksi andextension,
penurunan fleksibilitas dari struktur berserat, diminishedprotection dari kekuatan
gerakan, erosi thebones mendasari tumbuh dan berkembang dari tulang rawan,
dan kemampuan berkurang dari jaringan ikat untuk mengirimkan pasukan tarik
yang bertindak di atasnya (Miller.2012).

2.3.4. Otot
Otot rangka, yang dikendalikan oleh neuron motorik, secara langsung
mempengaruhi semua aktivitas hidup sehari-hari (ADL). perubahan terkait usia yang
memiliki dampak terbesar pada fungsi otot mencakup :
a) Penurunan ukuran dan jumlah serat otot
b) Kehilangan motor neuron
c) Penggantian jaringan otot oleh jaringan ikat dan oleh jaringan lemak
d) Kerusakan membran sel otot dan melarikan diri berikutnya cairan dan kalium
e) Hilangnya sintesis protein
Efek keseluruhan perubahan yang berkaitan dengan usia ini adalah suatu
kondisi disebut sarcopenia, yang merupakan hilangnya massa otot, kekuatan, dan daya
tahan.
 2.3.5. Sistem Saraf
Kemampuan keseimbangan beridiri tegak diatur oleh system saraf,
perubahan usia mengakibatkan penurunan sistem saraf seperti penurunan
kemampuan melihat, penurunan reflek otot, gangguan proprioception terutama
pada wanita, penurunan sensasi pada ekstremitas bawah. Selain itu, perubahan
usia juga mengakibatkan penurunan kontrol postur tubuh karena peningkatan
body sway akibatnya lansia berjalan lebih lambat dan respon pada situasi
lingkungan berkurang (Miller, 2012).
Menurut Doumas, Rapp, & Krampe, 2009 (dikutip dalam buku Miller,
2012) pemeliharaan keseimbangan dalam posisi tegak adalah keterampilan yang
kompleks dipengaruhi oleh perubahan yang berkaitan dengan usia berikut sistem
saraf: kemampuan visual diubah; penurunan refleks meluruskan; gangguan
proprioception, terutama pada wanita; dan berkurang sensasi getaran dan rasa
posisi sendi di ekstremitas bawah. Selain itu, perubahan yang berkaitan dengan
usia di kontrol postural menyebabkan peningkatan goyangan tubuh, yang
merupakan mengukur dari gerak tubuh sambil berdiri. Akhirnya, karena
perlambatan yang berkaitan dengan usia di waktu reaksi, orang dewasa yang lebih
tua berjalan lebih lambat dan kurang mampu merespon secara tepat waktu
terhadap rangsangan lingkungan. Para peneliti telah menemukan bahwa orang
dewasa yang lebih tua dapat belajar untuk mengkompensasi perubahan agerelated
dalam sistem saraf pusat untuk menghindari jatuh.

2.4. Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Sistem Muskuloskeletal

Defisit nutrisi dan kurangnya latihan merupakan faktor risiko yang

menyebabkan menurunnya kemampuan sistem muskuloskeletal. Menurut Awam
& Rodriquez (2009) dalam buku Miller (2012) telah menemukan bahwa
kurangnya asupan protein atau konsumsi makanan rendah protein meningkatkan
hilangnya masa otot pada lansia dan menyebabkan sarcopenia. Penelitijuga telah
menemukan bahwa kekurangan vitamin D akan mempengaruhi sistem
muskuloskeletal.Beberapa studi telah menemukan bahwatingkat serum vitamin D
berkorelasi kuat dengan fungsi ekstremitas bawahpada orang dewasa berusia 60
tahun atau lebih dan ini mungkin menjelaskan mengapa mengonsumsi vitaminD
dengan jumlah 700-1000 IU setiap hari mengurangirisiko jatuh dan patah tulang
 nonvertebral. Selain dikaitkan dengan jatuh dan patah tulang, kekurangan vitamin
D dikaitkan dengan penurunan kekuatan, penurunan kemampuan berjalan kaki,
penurunan aktivitas di luar ruangan, ketidakmampuanmenaiki tangga, dan
gangguan kelistrikan. rendahnya tingkat aktivitas, berat badan berlebih, merokok,
konsumsi alkohol berlebihan, dan kurangnya asupan kalsiumdan vitamin D
merupakan faktor risiko yang mengganggu sistem muskuloskeletal dan
merupakan faktor yang dapat dirubah. Faktor risiko yang tidak dapat diubahyaitu
etnis, usia, dan riwayat keluarga osteoporosis.Perubahan hormon juga
mempengaruhi risiko untuk osteoporosis,terutama yang berkaitan dengan
estrogen pada wanita, yangmenjadi fokus penelitian selama beberapa dekade.
Dalamdekade baru-baru ini, peneliti berfokus pada peran berbagai hormon seks
terhadap risiko osteoporosis pada laki-laki danwanita.
Menurut Khosla, (2010) dalam Miller (2012), penelitian telah menemukan
hubungan antaratingkat kepadatan mineral tulang (BMD) dan rendahnya tingkat
sekshormon pada pria yang lebih tua, tetapi peran yang tepat dari hormon
tertentubelum ditentukan.Obat-obat tertentu dan kondisi patologis juga
meningkatkanrisiko osteoporosis.Penggunaan jangka panjang dari
kortikosteroidjuga meningkatkan risiko terjadi osteoporosis.
Menurut Vondracek & Linnebur, 2009 (dikuti dalam buku Miller, 2012)
selain dikaitkan dengan jatuh dan patah tulang, kekurangan vitamin D dikaitkan
dengan penurunan kekuatan pegangan, mengurangi jarak berjalan kaki, kurang
aktivitas luar ruangan, ketidakmampuan untuk memanjat tangga, dan kekuasaan
ekstensi gangguan kaki.

2.5. Konsekuensi Fungsional Sistem Muskuloskeletal

Sebagian lansia dapat mengkompensasi perubahan yang berkaitan dengan

usiamelalui promosi kesehatan, seperti gizi yang baik dan aktivitas
fisik.Konsekuensi fungsional dari osteoporosis cukup serius, seperti konsekuensi
fungsional yang didapatdari faktor risiko banyak yang berkontribusi menyebabkan
jatuh dan patah tulangpada lansia. Kekuatan otot, daya tahan, dan koordinasi yang
terpengaruhuntuk beberapa hal oleh perubahan yang berkaitan dengan usia,
dimulai sekitar usia 40 tahun, ototkekuatan menurun secara bertahap, yang
mengakibatkan penurunan keseluruhandari 30% menjadi 50% pada usia 80 tahun,
dengan penurunan yang lebih besarpada otot ekstremitas bawah daripada
ekstremitas atas. Kekuatan otot berkurang disebabkan terutamahilangnya massa
otot terkait usia. Selain itu dipengaruhi juga oleh aktivitas dan pola olahraga. Daya
tahanOtot dan koordinasi berkurang sebagai akibat dari perubahan usia dalam otot
dan sistem saraf pusat.Karena perubahan ini, lansia mengalamikelelahan otot
setelah periode latihan yang singkat dibandingkan dengan merekayang masih
muda.Fungsi sendi mulai menurun selama masa dewasa awal danberlangsung
secara bertahap menyebabkan perubahan berikut di kisaran, gerak:
 Penurunan rentang gerak di lengan atas
 Penurunan fleksi punggung bawah
 Penurunan rotasi eksternal pinggul
 Penurunan fleksi pinggul dan lutut
 Penurunan dorsofleksi kaki.
Perubahan ini mengakibatkan kine sepatu,kaus kaki, kesulitan menaiki
tangga dan trotoar serta keseluruhankemampuan berkurang untuk menanggapi
rangsangan lingkungan.Perubahan gaya berjalan, yang berbeda pada pria dan
wanita, adalah salah satukonsekuensi fungsional lebih terlihatsetelah usia 75
tahun. Perempuan mengalami kontrol otot yag berkurang, sulit berdiri dan
berjalan. Laki-laki yang lebih sulit berdiri dan mengalami kekauan, ditandai
dengan langkahnya lebih pendek, tinggi berkurang, dan lebih bungkuk(Miller,
2012).

Perubahan kombinasi yang berkaitan dengan usia dan beberapa

berinteraksifaktor risiko ganda membahayakan lansia dengan meningkatkan
risiko jatuh dan patah tulang. Risiko fraktur meningkat pada lansia ketimbang
anak-anak dan juga proses penyembuhannya lama.Hal ini dikarenakan pertama,
tulang-tulang lansia lebih mudah retak dengan sedikit atau tanpa trauma,
sedangkantulang anak-anak yang sehat dan dewasa muda tetap kuat. Fraktur
kemungkinan diakibatkan oleh jatuh saat berjalan, osteoporosis, dsb. Kedua,
risiko fraktur meningkat berhubungan dengan peningkatan usia. Ketiga, lansia
lebih mudah mengalami fraktur terutama pada pinggul, Hal ini memiliki
konsekuensi seriusyang akan mempengaruhi kemandiran, kualitas hidup, dan
kematian (Miller, 2012).
 Menurut Delbaere, dkk. (2009) dalam Miller (2012) Sejak awal 1980-an,
gerontologists telah menyatakan sindrom kecemasan dikaitkan dengan jatuh.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada banyak penelitian tentang risiko
jatuhberkaitan dengan perasaan takut, merupakam laporan paling umum. Studi
menunjukkan bahwa kekhawatiran yang berlebihan tentang jatuh mengarah
keketerbatasan aktivitas dan perubahan gaya berjalan yang meningkatkan risiko
jatuh.
Menurut Sharaf & Ibrahim, 2008; Kempen et al, 2009 (dikutip dalam buku
Miller, 2012) studi telah menemukan bahwa rasa takut akan jatuh dikaitkan
dengan usia yang lebih tua, depresi, jatuh sebelumnya, penggunaan alat bantu
berjalan, gangguan keseimbangan, dan keterbatasan dalam ADL.
Menurut Adams & Hewison; Huntijens et al; Lawrence, Wenn, Boulton, &
Moran; Amerika Utara Menopause Society, 2010 (dikutip dalam buku Miller,
2012) rendahnya tingkat aktivitas berat, merokok, konsumsi alkohol , dan
kurangnya asupan kalsium dan vitamin D merupakan faktor risiko modifikasi
gaya hidup utama yang berpotensi. Faktor risiko yang tidak dapat diubah
termasuk etnis, usia lanjut, dan riwayat keluarga osteoporosis. Peneliti telah
berfokus pada risiko untuk patah tulang pinggul karena jenis fraktur begitu sangat
terkait dengan konsekuensi negatif yang serius dan permanen. Jatuh, jenis
kelamin perempuan, BMD rendah, usia 50 sampai 90 tahun, merokok tembakau,
fraktur osteoporosis sebelumnya, kekurangan vitamin D, asupan lebih dari dua
minuman beralkohol setiap hari, dan penggunaan jangka panjang dari
glukokortikoid adalah faktor risiko utama untuk patah tulang pinggul.
Menurut Lash, Nicholson, Velez, Van Harrison , & McCort; Stolee, Poss,
Cook, Byrne, & Hirdes, 2009 (dikutip dalam buku Miller, 2012) risiko tambahan
diidentifikasi dalam studi masyarakat yang tinggal dengan orang tua miskin, gaya
hidup, gangguan kognitif, kesulitan bangkit dari kursi, asupan kafein berlebihan,
dan penggunaan benzodiazepin dalam jangka panjang atau obat anti konvulsan.
2.6 Macam-Macam Gangguan Pada Sistem Muskulo Skeletal
2.5.1. Osteoporosis
A. Definisi
Osteoporosis adalah suatu kondisi penurunan masa tulang secara
keseluruhan, merupakan suatu keadaan tidak mampu berjalan atau bergarak,
sering merupakan penyakit tulang yang menyakitkan yang terjadi dalam proporsi
epidemic (Stanley & Beare, 2006).

Osteoporosis adalah kelainan dimana terjadi penurunan massa total.

Terdapat perubahan pergantian tulang homeostatis normal, kecepatan
meraebsorpsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang,
mengakibatkan penurunan massa tulang total (Smeltzer, Bare, & Hinkle, 2010).

Osteoporosis adalah gangguan tulang yang ditandai dengan penurunan

massa tulang dan kemerosotan mikro-arsitektur yang menyebabkan tulang
menjadi rapuh dan mudah patah (Guyton & Hall, 2011).

Jadi oateoporosis adalah kondisi saat kualitas kepadatan tulang menurun.

Kondisi ini membuat menjadi keropos dan rentan retak.

B. Etiologi
Perkembangan osteoporosis sering dimulai pada usia muda dan
dipengaruhi pada usia oleh perubahan endokrin dan metabolism juga oleh efek
pada tulang yang berhubungan dengan usia dan terkait jenis kelamin. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pencapaian dan pemeliharaan puncak massa tulang
terjadi setelah maturitas skeletal (misalnya : ras, jenis kelamin, dan hereditas)
juga menuntukan siapa yang berisiko untuk mengalami osteoporosis. Wanita
pasca menoupose, berkulit putih yang langsing paling peka terkena osteoporosis
(Stanley & Beare, 2006).

Meskipun demikian, sekitar 30% dari wanita yang berusia diatas 60 tahun
mengalami osteoporosis klinis. Masa tulang menurun sekitar 2 sampai 3% per
tahun pada wanita setelah menopause (Stanley & Beare, 2006).

Menurut jurnal American Juornal of Obstetrics and Ginecology tahun

2006 Factor resiko pada osteoporosis adalah berkurangnya masa atau kepadatan
tulang, factor hormonal, penggunaan obat-obatan (seperti glucocorticoids),
merokok, kurangnya aktivitas fisik, kurangnya intake kalsium dan intake vitamin
D, ras ,ukuran tubuh yang kecil, riwayat fraktur pada diri sendiri atau keluarga.
 C. Tanda dan gejala
Fraktur-farktur primer yang paling sering ditemukan pada klien dengan
osteoporosis adalah fraktur vertebra, faktur tulang panggul, dan fraktur lengan
bawah. Fraktur ini terjadi salah satunya akibat dari stress cidera yang berulang-
ulang atau akibat trauma akut, yang mugkin memperberat mikro-fraktur ini.
Sebagai konsekuensinya, tidak diketahui dengan pasti factor apa yang memulai
terjadinya fraktur panggul.
Fraktur osteoporosis cenderung berkelompok dan kejadian 1 jenis fraktur
pada umumnya menunjukan bahwa seorang pasien beresiko tinggi untuk
mengalami fraktur berikutnya pada lokasi yang lain. Fraktur vertebra dan lengan
bagian bawah cenderung terjadi lebih awal dalam hidup dibandingkan fraktur
panggul. Fraktur membatasi mobilitas dan menempatkan pasien pada resiko
tinggi untuk mengalami penurunan status fungsional dan perkembangan
komplikasi selanjutnya akibat keterbatasan mobilitas (Stanley & Beare, 2006).

D. Pemeriksaan diagnostik
Pada seseorang yang penah mengalami patah tulang, diagnosis
osteoporosis ditegakan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, dan rongten
tulang.pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan
lainya yang menyebabkan osteoporosis (Lukman, 2009).

Osteoporosis dapat dideteksi dengan mudah melalui sebuah prosedur

tanpa rasa sakit, yang disebut Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Tes ini
mengukur kekuatan dan ketangguhan pada tulang, yang disebut the bone mineral
density (densititas tulang dan mineral) atau BMD. Jika anda beresiko osteoporosis,
disarankan untuk memriksa kepadatan tulang dengan pemindaian DEXA
(absorpsiometri sinar X dengan energi ganda) (Kemenkes RI, 2015).

Pemeriksaan DEXA ini aman dan tidak menimbulkan nyeri, bisa dilakukan
dalam waktu 5-15 menut. DEXA sangat berguna untuk wanita yang memiliki
factor resiko tinggi menderita osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum
pasti, dan penderita yang hasil pengobatanya harus dinilai secara akurat (Lukman,
2009).

E. Patofisiologi
Osteoporosis adalah suatu kondisi penurunan masa tulang secara
keseluruhan, merupakan suatu keadaan tidak mampu berjalan atau bergarak, sering
merupakan penyakit tulang yang menyakitkan yang terjadi dalam proporsi
epidemic. Walaupun osteoporosis paling sering ditemukan pada wanita, pria juga
beresiko untuk mengalami osteoporosis hilangnya substansi tulang menyebabkan
tulang menjadi lemah secara mekanis dan cenderung untuk mengalami fraktur,
baik fraktur spontan maupun fraktur akibat trauma minimal. Ketika kemempuan
menahan berat badan normal menurun atau tidak ada sebagai konsekuensi dari
penurunan atau gangguan mobilitas, akan terjadi osteoporosis Karena tulang yang
 jarang digunakan. Aktivitas osteoklastik, reabsoprsi tulang, dan pelepasan kalsium
dan fosfor kemudian dipercepat (Stanley & Beare, 2006).

2.6.2 Osteoarhtritis
A. Definisi
Osteroarthritis adalah gangguan yang berkembang secara lambat, tidak
simetris, dan noninflamasi yang terjadi pada sendi-sendi yang dapat digerakkan,
khususnya pada sendi-sendi yang menahan berat badan (Stanley & Beare,
2006).
Osteoarthtritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak. Penyakit ini
bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh
adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru
pada permukaan persendian (Price & Wilson, 2006).
Osteoarthtritis juga disebut penyakit degenerative sendi, hipertrofiartritis,
artritis senescent, dan osteoartrosis) adalah gangguan yang berkembang secara
lambat tidak simetris, dan noninflamsi yang terjadi pada sendi yang dapat
digerakan, khususnya pada bagian sendi yang menahan berat tubuh (Price &
Wilson, 2006).
Jadi, osteoarhtritis adalah gangguan pada sendi yang berkembang secara
lambat, tidak simetris, noninflamasi, dan adanya pembentukan tulang baru pada
permukaan persendian.

B. Etiologi
Osteoarthritis ditandai oleh degenarasi kartilago sendi dan oleh
pembentukan tulang baru pada bagian pinggir sendi. Kerusakan pada sendi-sendi
akibat penuaan diperkirakan memainkan suatu peran penting dalam perkembangan
osteoarthritis. Perubahan degenerasi menyebabkan kartilago yang secara normal
halus, putih , tembus cahaya menjadi buram dan kuning, dengan permukaan yang
kasar dan area malacia (pelunakan) (Stanley & Beare, 2006).
Penyebab osteoartiritis yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi kelihatannya
proses penuaan ada hubungannya dengan perubahan-perubahan dalam fungsi
kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan sendi yang mengarah
pada perkembangan osteoarthritis (Price & Wilson, 2006).
Faktor-faktor genetik memainkan peranan pada beberapa bentuk osteoartritis.
Perkembangan osteoartritis sendi-sendi interfalang distal tangan (nodus heberden)
dipengaruhi oleh jenis kelamin dan lebih dominan pada perempuan. Lebih sering di
temukan pada perempuan di bandingkan laki-laki (Price & Wilson, 2006).
 Hormon seks dan faktor-faktor hormonal lain juga kelihatannya berkaitan
dengan perkembangan osteoartritis. Hubungan antara estrogen dan pembentukan
tulang dan prevalensi osteoartritis pada perempuan menunjukan bahwa hormon
memainkan peranan aktif dalam perkembangan dan progresivitas penyakit ini (Price
& Wilson, 2006).

C. Manifestasi klinis
Tanda gejala osteoartritis umumnya berupa nyeri sendi terutama saat sendi
bergerak atau menanggung beban. Dapat pula terjadi kekakuan sendi setelah sendi
tersebut tidak di gerakan beberapa lama, tetapi kekakuan ini akan menghilang
setelah sendi di gerakkan. Spasme otot atau tekanan padasaraf di daerah sendi yang
terganggu adalahsumber nyeri. Ada beberapa orang yang mengeluh sakit kepala
sebagai akibat langsung dari osteoartritis pada tulang belakang bagian leher (Price &
Wilson, 2006).

Nyeri, kekakuan, hilangnya gerakan, penurunan fungsi, dan deformitas sendi

secara khas dihubungkan dengan tanda-tanda inflamasi seperti nyeri tekan,
pembengkakan, dan kehangatan. Klien mungkin positif mempunyai riwayat trauma
penggunaan sendi secara berlebihan, atau penyakit sendi sebelumnya. Pada awalnya
nyeri terjadi bersama gerakan kemudian, nyeri dapat juga terjadi pada saat istirahat.
Pemeriksaan menunjukan adanya daerah nyeri tekan krepitus, berkurangnya rentang
gerak, seringnya pembesaran tulang dan tanda-tanda inflamasi pada saat-saat
tertentu. Peningkatan rasa nyeri diiringi oleh kehilanagan fungsi secara progresif.
Keseluruhan koordinasi dan postur tubuh mungkin terpengaruh sebagai hasil dari
nyeri dan hilangnya mobilitas. Nodus heberden, walaupun tidak terbatas pada lansia
merupakan manifestasi osteoarthritis yang sering terjadi. Pertumbuhan berlebihan
dari tulang yang reaktif terletak pada bagian distal sendi-sendi interfalang. Nodus
heberden merupakan pembengkakan yang dapat dipalpasi yang sering dihubungkan
dengan fleksi dan deviasi lateral dari bagian distal tulang jari. Nodus ini mungkin
menjadi nyeri tekan, merah, bengkak, sering dimulai dari satu jari dan menyebar ke
jari yang lain. Pada umumnya tidak ada kehilangan fungsi, tetapi klien sering merasa
tertekan sebagai akibat dari perubahan bentuk yang terjadi. (Stanley & Beare, 2006).

D. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan laboratorium
Osteoarthritis adalah gangguan arthritis local, sehingga tidak ada
pemeriksaan darah khusus untuk menegakan diagnosis. Uji diagnosis
adakalanya dipakai untuk menyingkirkan bentuk-bentuk arthritis lainya.
Factor rheumatoid bisa ditemukan dalam serum, karena factor ini meningkat
secara normal pada peningkatan usia. Laju endap darah eritrosit mungkin
 akan sedikit meningkat apabila ada sinovitis yang luas (Price & Wilson,
2006).

2. Pemeriksaan radiologi
Ciri khas yang terlihat pada gambaran radiogram osteoarthritis adalah
penyempitan ruang sendi. Keadaan ini terjadi karena rawan sendi menyusut
(Price & Wilson, 2006).
E. Patofisiologi
Osteoartritis (juga di sebut penyakit degeneratif sendi, hipertrofi artritis,
artritis senescent, dan osteoartrosis) adalah gangguan yang berkembang secara
lambat, tidak simetris dan non inflamasi yang terjadi pada sendi-sendi yang
menahan berat tubuh. Osteoarthritis ditandai oleh degenerasi kartilago sendi dan
oleh pembentukan tulang baru pada bagian pinggir sendi. Kerusakan pada sendi-
sendi akibat penuaan diperkirakan memainkan suatu peran penting dalam
perkembangan osteoarthritis. Perubahan degenerative menyebabkan kartilago yang
secara normal halus, putih, tembus cahaya menjadi buram dan kuning, dengan
permukaan yang kasar dan area malacia (pelunakan). Ketika lapisan kartilago
menjadi lebih tipis, permukaan tulang tumbuh semakin dekat sati sama lain.
Inflamasi sekunder dari membrane simofial mungkin mengikuti. Pada saat
permukaan sendi menipiskan kartilago , tulang subkondrial meningkat kepadatanya
dan menjadi sclerosis (Stanley & Beare, 2006).

2.6.3. Rheumatoid Arthtritis

A. Definisi
Artritis rheumatoid merupakan penyakit inflamatorik kronis dan sistemik,
dan paling sering menyerang sendi periferal dan otot, tendon, ligamen dan
pembuluh darah yang mengelilingi. Remisi parsial dan eksaserbasi yang tidak bisa
diduga menandai rangkaian penyakit yang berpotensi melumpuhkan ini (Williams
& Wilkins, 2011).

Rheumatoid Arthtritis adalah suatu penyakit kronis, sistemik yang secara

khas berkembang secara perlahan lahan dan ditandai dengan radang yang sering
kambuh pada sendi sendi diartrodial dan struktrur yang berhubungan (Stanley &
Beare, 2006).
Rheumatoid Arthtritis adalah penyakit autoimun progresif kronis yang
penyebanya tidak diketahui, hal ini ditandai dengan peradangan persisten terutama
mempengaruhi sendi perifer (International Assosiation for the Study Of Pain,
2009).
 Rheumatoid Arthtritis adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai
sistem organ penyakit ini adalah salah satu sekelompok penyakit jarigan ikat difus
yang diperantarai oleh imunitas dan tidak di ketahu oleh penyebanya (Price &
Wilson, 2006).
Jadi Reumathoid Arthtritis adalah suatu penyakit kronik pada tulang yang
ditandai dengan peradang pada sendi,
B. Etiologi

Penyebab artritis rheumatoid masih belum diketahui walaupun banyak hal

mengenai patogenesisnya telah terungkap. Penyakit ini tidak dapat ditunjukan
memiliki hubungan pasti dengan genetik. Terdapat kaitan dengan penanda genetik
seperti HLA-Dw4 dan HLA-DR5 pada orang Kaukasia. Namun pada orang
Amerika Afrika, Jepang, Indian Chippewa, hanya ditemukan kaitan dengan HLA-
Dw4 (Price & Wilson, 2006).

Penyebab tidak diketahui. Kemungkinan pengaruh infeksi (bakteri maupun

virus) dan faktor hormonal (William & Wilkins, 2011)

Menurut Firestein GS., P. M. (2005) terdapat beberapa penyebab pada

arthritis rheumatoid:

a. Genetik

Pada penyakit rematoid artritis faktor genetik sangat berpengaruh, gen gen
tertentu yang terletak di kompleks histokompatibilitas utama (MCH) pada
kromosom 6 telah terlibat predisposisi dan tingkat keparahan reumatoid
arthtritis

b. Infeksi

Agen infeksi yang terkait pada reumathoid artritis antara lain mikoplasma,
mikobakterium, varkovirus, virus absten-Barr, dan retro virus. Agen infeksi ini
menginfeksi pasien melalui cairan sinosial langsung.

c. Usia dan jenis kelamin

Insidensi reumathoid artritis lebih banyak dialami oleh wanita dari pada laki laki
dengan rasio 2:1 hingga 3:1. Perbedaan ini di ansumsikan oleh pengaruh dari
hormon. Wanita memiliki hormon estrogen sehingga dapat memicu sistem
imun. Onset rheumathoid Artritis terjadi pada orang orang usia sekitar 50 tahun.

d. Lingkungan

Banyak faktor lingkungan yang berkontribusi terhadap keparahan reumathoid

arhtritis , meskipun tidak ada obyek spesifik yang diidentifikasi sebagai masalah
utama. Merokok adalah salah satu faktor resiko dari keparahan RA pada
populasi tertentu.
C. Tanda dan gejala

Menurut (Price & Wilson, 2006) :

a. Gejala gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun
dan demam. Dan kelelahan dapat demikian hebatnya.
b. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer: termasuk sendi sendi
ditangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi sendi interfalagdistal.
Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.
c. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata
tetapi terutam menyerang sendi sendi. Kekakuan berbeda dengan kekuan sendi
pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit
dan selalu kurang dari satu jam
d. Arthtritis aerosit merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran logik.
Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi ditepi tulang.
e. Deformitas: kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalan
penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi
metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan lehar angsa adalah beberapa
deformitas tangan yang sering dijumpai. Pada kaki terdapat protusi (tonjolan)
kaput metatarsal yang timbul skunder dari subluksasi metatarsal. Sendi sendi
yang besar jua dapat terserang dan mengalami pengurangan kemapuan
bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi
f. Nodul nodul rheumatoid adalah masa subkutan yang ditemukan pada sekitar
sepertiga orang dewasa pasien artritis reumathoid lokasi yang paling sering
dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di sepanjang
permukaan ekstensor dari lengan. Walaupun demikian nodula nodula ini dapat
juga timbul pada tempat tempat lainnya. Adanya nodula nodula ini biasanya
merupakan suatu petunjuk yang aktif dan lebih berat
g. Manifestasi klinis ekstra artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerng
organ organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru paru (pleuritis),
mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

Menurut (Stanley & Beare, 2006).

a. Terdapat radang sendi dengan pembengkakan membran sinovial dan
kelebihan produksi cairan sinovial. Tidak ada perubahan yang bersifat
merusak terlihat pada radiografi. Bukti osteoporosis mungkin ada
b. Secara radiologis, kerusakan tulang pipih atau tulang rawan dapat dilihat.
Klien mungkin mengalami keterbatasan gerak tetapi tidak ada deformitas
sendi.
c. Jaringan ikat fibrosa yang keras menggantikan pannus, sehingga
mengurangi ruang gerak sendi. Ankilosis fibrosa mengakibatkan
penurunan gerakan sendi, perubahan kesejajaran tubuh, dan deformitas.
Secara radiologis terlihat adanya kerusakan kartilago dan tulang.
d. Ketika jaringan fibrosa mengalami kalsifikasi, ankilosis tulang dapat
mengakibatkan terjadinya imobilisai sendi secara total. Atrofi otot yang
 meluas dan luka pada jaringan lunak seperti nodula nodula mungkin
terjadi.

Menurut (Williams & Wilkins, 2011) :

Tanda dan gejala : stadium awal
1. Anoreksia
2. Letih
3. Tidak enak badan
4. Demam ringan dan persisten
5. Berat badan turun
Tanda dan gejala : stadium akhir
1. Lesi kardiopulmonal
2. Fungsi sendi menurun
3. Infeksi
4. Sendi yang terasa perih dan nyeri, awalnya hanya jika pasien
menggerakkannya tetapi akhirnya muncul bahkan saat pasien
istirahat.
5. Sendi terasa panas saat disentuh

e. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium

Beberapa hasil uji laboratorium dipakai untuk membantu menegakkan

diagnosis artritis reumatoid. Sekitar 85% penderita RA mempunyai autoa
antibody di dalam serumya yang dikenal sebagai faktor reumatoid.
Autoantibody ini adalah suatu faktor anti –gama globulin (IgM) yang
bereaksi terhadap perubahan IgG. Titer yang tinggi, lebih besar dari 1:160,
biasnaya dikaitkan dengan nodula reumathoid, penyakit yang berat,
vaskulitis, dan prognosis yang buruk. (Price and Wilson. 2006).

Pada sendi cairan sinovial normal bersifat jernih, berwarna kuning

muda muda hitung sel darah putih dari 200/mm 3. Pada RA cairan sinovial
kehilangan viskositasnya dan hitungan sel darah putih meningkat mencapai
15000-20000/ mm3. Hal ini membuat cairan menjadi tidak jernih. Cairan
semacam ini dapat membeku,tetapi bekuan biasanya tidak kuat dan mudah
pecah. Pemeriksaan laboratorium khusus untuk membantu menegakkan
diagnosis lainnya, misalnya: gambaran immunoelectrophoresis HLA (Human
Lymphocyte Antigen) serta Rose Wahler Test. (Price & Wilson. 2006).
 Pemeriksaan LED (Laju Endap Darah), pemeriksaan cairan sinovial.
Laju endap darah (LED) akan meningkat secara pada heumatoid arthritis.
Pemeriksaan c-reaktif protein (CRP) dan antibody nucleus (ANA) dapat
menunjukkan hasil yang positif (Smeltzer & Bare, 2002).
b. Pemeriksaan Radiologi

Pada awal penyakit tidak di temukan, tetapi setelah sendi mengalami

kerusakan yang berat dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena
hilangnya rawan sendi. Terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan
densitas tulang. Perubahan in sifatnya tidak reversibel. Secara radiologi di
dapatkan tanda tanda dekalsifikasi (sekurang kurangnya) pada sendi yang
terkena. (Price & Wilson, 2006).

Permeriksaan sinar x dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis

dan memantau perjalanan penyakit. Foto rontgen memperlihatkan erosi tulang
yang khas dan pneyempitan rongga sendi yang terjadi kemudian dalam
perjalanan penyakit tersebut (Smeltzer & Bare, 2002).

f. Patofisiologi
Pada arthritis rheumatoid, reaksi auto imun terutama terjadi dalam
jaringan synovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi.
Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema,
proliferasi membrane synovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus
akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya
adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.
Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalmi perubahan
degenerative dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi
otot (Smeltzer & Bare, 2002).
Penyakit inflamsi arikular yang paling sering pada lansia, AR, adalah
suatu penyakit kronis, sistemik, yang secara khas berkembang perlahan lahan
dan ditandai oleh adanya radang yang sering kambuh pada sendi sendi
diartrodial dan struktur yang berhubungan. AR sering disertai dengan nodul
nodul reumatoid, artritis, neuropatin skleritis, perikarditis, limfadenopati, dan
splenomegali. AR ditandai oleh periode periode remisi dan bertambah
parahnya penyakit (Stanley & Beare, 2006).
 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN LANSIA SEBAGAI INDIVIDU

A. Pola Persepsi Kesehatan dan pemeliharan Kesehatan

Tidak ada masalah yang berhubungan dengan sisitem muskuloskeletal.
B. Pola Nutrisi – Metabolik
Obyektif :
1. Penurunan Tinggi badan
2. Asupan kalsium ( usia lebih dari 50 tahun : 1200 mg/hari)
3. Asupan protein
4. Penurunan / kenaikan berat badan
5. Asupan vitamin C
6. IMT
7. Pemeriksaan laboratorium (kalsium serum usia lebih dari 50 tahun : 1200 mg/hari,
fosfat serum, hematokrit, dan LED)
8. Anoreksia
9. Minum alkohol
10. Kegemukan / obesitas

C. Pola eliminasi
Subjektif :
Tidak ada masalah yang berhubungan dengan sisitem muskuloskeletal.

D. Pola aktivitas – latihan

Subyektif :
1. Adanya nyeri punggung
2. Pasien dapat menggerakkan pergelangan tangan dan kaki
3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam
4. Sendi terasa panas saat disentuh
5. Adanya perih dan nyeri pada sendi saat menggerakkannya
6. Pasien tidak dapat berdiri dengan tegak
7. Kelelahan
8. Kaji respon terhadap terapi (ROM)

Obyektif
 1. Mengukur kekuatan otot
2. Alat bantu untuk beraktifitas
3. Penggunaan alat bantu berjalan
4. Ketidakmampuan menaiki tangga
5. Ketidakmampuan berjalan kaki
6. Penurunan reflex meluruskan
7. Sulit berdiri
8. Penurunan rentang gerak di lengan atas
9. Penurunan dorso fleksi kaki
10. Penurunan fleksi pinggul dan lutut
11. Jatuh dan patah tulang
12. Kesulitan bangkit dari kursi
13. Gangguan keseimbangan
14. Berjalan dengan lambat dan membungkuk
15. Imobilisasi sendi
16. Pemeriksaan sinar-X (hasilnya ketika vertebra kolaps, vertebra torakalis menjadi
berbentuk baji dan vertebra lumbalis menjadi bikonkaf)
17. CT-scan (hasilnya mengidentifikasi tulang osteoporosis)
18. Pemeriksaan laboratorium pasien osteopororsis adalah mis. Kalsium serum,
fosfat serum, hematokrit, laju enap darah dan sinar-X dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan diagnosis medis lain (mis. Mieloma multipel,
osteomalasia, hiperparatiroidisme, keganasan) yang juga menyumbang terjadinya
kehilangan tulang.

E. Pola istirahat – tidur

Subyektif :

1. Sendi terasa perih dan nyeri, awalnya hanya jika pasien menggerakan,bahkan
saat pasien istirahat.
2. Nyeri punggung yang memburuk saat bergerak dan berkurang dengan istitahat.

Obyektif :

1. Pasien lansia terlihat lelah dan letih.

F. Pola kognitif – perseptual

Subyektif :

1. Sakit kepala, keletihan.

2. Lansia mengalami nyeri sendi.
Objektif :
1. Gangguan kognitif.
2. Laju endap darah eritrosit, hasil radiogram : penyempitan ruang sendi.

G. Pola persepsi- konsep diri

Subjektif

Rasa takut akan terjatuh dan kemungkinan terjadinya fraktur.

H. Pola peran – hubungan

Obyektif
1. Kurang merespon secara tepat waktu terhadap rangsangan lingkungan.

I. Pola seksual - reproduksi

Obyektif
1. Penurunan hormon ekstrogen pada wanita.
2. Penurunan hormon testosterone pada laki-laki.

J. Pola koping – toleransi stress

1. Depresi jatuh sebelumnya.

K. Pola Nilai – kepercayaan.

Tidak ada masalah yang berhubungan dengan sisitem muskuloskeletal.
DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Hambatan berjalan
3. Hambatan berdiri
4. Hambatan kemampuan berpindah
5. Risiko jatuh
6. Nyeri akut
7. Nyeri kronis
8. Ansietas
9. Keletihan
10. Risiko cidera
Daftar Diagnosis Keperawatan Individu
SASARAN DOMAIN KELAS KODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN

00085 - Hambatan Mobilitas Fisik

00091 - Hambatan Mobilitas di

Tempat Tidur
Domain 4 : Kelas 2 : - Hambatan Mobilitas Berkursi
00089
Aktivitas/ Aktivitas/ Roda
Istirahat Olahraga - Hambatan Kemampuan
00090
Berpindah
000238
- Hambatan Berdiri
00088 - Hambatan Berjalan
Domain 11 :
Keamanan/ Kelas 2 :
00155 Risiko Jatuh
Cidera Fisik
Perlindungan

Individu Kelas 1 : 00132

Kenyamanan - Nyeri Akut
Fisik 00133 - Nyeri Kronis
Domain 12 :
Kenyamanan Kelas 2 :
Kenyamanan 00214 Gangguan Rasa Nyaman
Lingkungan
Domain 9 : Kelas 2 :
Koping/Toler Respons 00146 Ansietas
ansi Koping
Domain 4 : Kelas 3 :
Aktivitas/Isti Keseimbangan 00093 Keletihan
rahat Energi
Domain 11 :
Keamanan/ Kelas 2 :
00035 Resiko Cidera
Cedera Fisik
Perlindungan

NANDA, NOC, NIC

 DIAGNOSIS
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Kegemukan 00085 Hambatan 0208 - Pergerakan 6480 - Manajemen
/obesitas Mobilitas - Ambulasi Lingkungan
0200 - Pergerakan 0201 - Peningkatan
Fisik
IMT Sendi : Latihan :
0213
Kenaikan Pergelangan Latihan
Kaki 0221 Kekuatan
BB
- Pergerakan - Terapi
0214 0222 Latihan :
Kekakuan Sendi : Siku
di pagi hari 0215 - Pergerakan Ambulasi
Sendi : Jari - Terapi
Jemari 0226 Latihan :
- Pergerakan Keseimbang
0217 4310
Sendi : Lutut an
0221 - Pergerakan 6490 - Terapi
Sendi : latihan :
Pergelangan 1400 Kontrol
Tangan Otot
0218
- Pergerakan - Terapi
3110 Sendi : Aktivitas
Leher - Pencegahan
- Manajemen Jatuh
0206 Diri : - Manajemen
Osteoporosis Nyeri
0203 - Pergerakan
Sendi
- Posisi
0207 Tubuh:
Berinisiatif
Sendiri
- Pergerakan
Sendi Pasif
00091 Hambatan 0203 - Posisi 0224 - Terapi
Mobilitas di Tubuh: Latihan:
Tempat Tidur Berinisiatif Mobilisasi
0213 Sendiri 0226 Sendi
- Pergerakan - Terapi
Sendi : 0970 latihan :
Pergelangan Kontrol
0214 Kaki 6490 Otot
0215 - Pergerakan 1400 - Transfer
Sendi : Siku - Pencegahan
- Pergerakan Jatuh
Sendi : Jari - Manajemen
0217
Jemari Nyeri
- Pergerakan
 0221 Sendi : Lutut
- Pergerakan
Sendi :
0207 Pergelangan
Tangan
0218 - Pergerakan
Sendi Pasif
1616 - Pergerakan
0212 Sendi : Leher
- Penampilan
Mekanik
Tubuh
- Koordinasi
Pergerakan
00089 Hambatan 0201 - Ambulasi : 0201 - Peningkatan
Mobilitas Kursi Roda Latihan :
0214 - Pergerakan Latihan
Berkursi
Roda 0215 Sendi : Siku 0226 Kekuatan
- Pergerakan - Terapi
Sendi : Jari 0840 Latihan :
Jemari Kontrol
0221 - Pergerakan Otot
Sendi : 6490 - Pengaturan
Pergelangan Posisi :
0210 Tangan 1400 Kursi Roda
- Kemampuan - Pencegahan
0202
Berpindah Jatuh
0212 - Resiko - Manajemen
Jatuh : Nyeri
1616 Keseimbanga
n
- Koordinasi
Pergerakan
- Penampilan
Mekanik
Tubuh
Ketidakma 00090 Hambatan 0210 - Kemampuan 0140 - Peningkatan
mpuan Kemampuan Berpindah Mekanika
0203 - Posisi Tubuh 0180 Tubuh
menaiki Berpindah
tangga : Berinisiatif 0201 - Manajemen
Sendiri Energi
0212 - Koordinasi - Peningkatan
Pergerakkan latihan :
0202 - Keseimbang 0222 Latihan
0216 an Kekuatan
- Pergerakan - Terapi
0217 Sendi : 0226 Latihan :
Panggul Keseimbang
0219 0970
- Pergerakan an
Sendi : Lutut - Terapi
 0220 - Pergerakan Latihan :
Sendi : Bahu Kontrol
- Pergerakan Otot
1827 Sendi : - Transfer
Punggung
- Pengetahuan
: Mekanik
Tubuh
Kesulitan 000238 Hambatan 0208 - Pergerakan 0224 - Terapi
bangkit dari Berdiri - Tingkat Latihan:
2102 Nyeri (2102) Mobilisasi
kursi
0216 - Pencegahan 0226 Sendi
Sulit berdiri Jatuh (0216) - Terapi
Tidak dapat
0213 - Pergerakan 0970 Latihan :
Sendi : Kontrol
berdiri 6490
Pergelangan Otot
dengan - Transfer
0216 Kaki 1400
tegak - Pergerakan - Pencegahan
Sendi : Jatuh
Panggul - Manajemen
Nyeri
Berjalan 00088 Hambatan 0208 - Pergerakan 0221 - Peningkatan
dengan Berjalan - Ambulasi Latihan :
0200 - Pergerakan Latihan
lambat dan
membungk 0216 Sendi : 0222 Kekuatan
uk Pinggul - Terapi
1828 - Pengetahuan Latihan :
Ketidakma : Pencegahan Keseimbang
mpuan 0224 an
Jatuh
berjalan 1910 - Keamanan - Terapi
kaki Lingkungan Latihan:
Rumah 0226 Mobilisasi
- Pergerakan Sendi
0213 1400
Sendi : - Terapi
Pergelangan 3480 Latihan :
Kaki Kontrol
0212 - Koordinasi Otot
Pergerakan - Menajemen
1616
- Penampilan Nyeri
Mekanik - Monitor
Tubuh Ekstremitas
Bawah
Gangguan 00155 Risiko Jatuh 1912 - Kejadian 6420 - Pembatasan
keseimbang Jatuh Area
1913 - Keparahan 6486 - Manajemen
an
0212 Cidera Fisik Lingkungan
Depresi - Koordinasi :
jatuh 0208 Pergerakan 0222 Keselamata
sebelumnya - Pergerakan n
- Ambulasi - Terapi
 0200 - Kontrol Latihan :
Resiko Keseimbang
1902 - Cara 0226 an
0222 Berjalan 6490 - Terapi
Latihan :
0840 Kontrol
Otot
- Pencegahan
0970 Jatuh
- Pengaturan
0201 Posisi :
Kursi Roda
- Transfer
0221 - Peningkatan
Latihan :
1400 Latihan
Kekuatan
0224
- Terapi
Latihan :
Ambulasi
- Manajemen
Nyeri
- Terapi
Latihan:
Mobilisasi
Sendi
Adanya 00132 Nyeri Akut 1605 - Kontrol 1320 - Akupresure
nyeri Nyeri - Penguranga
2102 - Tingkat 5820 n
punggung
1843 Nyeri 6482 Kecemasan
Sendi terasa - Pengetahuan - Manajemen
panas saat : Manajemen Lingkungan
disentuh Nyeri : Kenyaman
1211 - Tingkat 2380 - Manajemen
Adanya
2008 Kecemasan 1400 Obat
perih dan - Status - Manajemen
nyeri pada 2010 Kenyamanan 4400 Nyeri
sendi saat - Status - Terapi
menggerak 2109 6040
Kenyamanan Musik
kannya 0208 : Fisik 0222 - Terapi
- Tingkat Relaksasi
0802 Ketidaknyam - Terapi
anan Latihan :
2260
- Pergerakan Keseimbang
- Tanda-tanda 5420 an
Vital - Manajemen
5470 Sedasi
1480 - Dukungan
Spiritual
- Dukungan
 6680 Emosional
- Pemijatan
- Monitor
Tanda-
Tanda Vital
Adanya 00133 Nyeri Kronis 1605 - Kontrol 1320 - Akupresure
nyeri Nyeri - Penguranga
2102 - Tingkat 5820 n
punggung
1831 Nyeri 6482 Kecemasan
Sendi terasa - Pengetahuan - Manajemen
panas saat : Manajemen Lingkungan
disentuh Arthritis :
1843 - Pengetahuan 2380 Kenyamana
Adanya n
: Manajemen 1400
perih dan Nyeri - Manajemen
nyeri pada 1211 - Tingkat 4400 Obat
sendi saat Kecemasan - Manajemen
menggerak 2008 6040
- Status Nyeri
kannya 2010 Kenyamanan 0222 - Terapi
- Status Musik
0208 Kenyamanan - Terapi
: Fisik Relaksasi
0802 2260
- Pergerakan - Terapi
- Tanda-tanda 5420 Latihan :
Vital Keseimbang
5470 an
1480 - Manajemen
Sedasi
6680 - Dukungan
Spiritual
- Dukungan
Emosional
- Pemijatan
- Monitor
Tanda-
Tanda Vital
Sakit 00214 Gangguan 2008 - Status 5420 - Dukungan
Kepala Rasa Nyaman Kenyamanan Spiritual
2010 - Status 5820 - Penguranga
1910 Kenyamanan 6482 n
: Fisik kecemasan
- Keamanan - Manajemen
Lingkugan Lingkungan
3100 Rumah 1400 :
- Manajemen 2380 Kenyamana
Diri: n
1211 Penyakit 6040 - Manajemen
Akut Nyeri
1212
- Tingkat - Manajemen
Kecemasan Obat
 - Tingkat - Terapi
Stress Relaksasi
Rasa takut 00146 Ansietas 1211 - Tingkat 6460 - Manajemen
akan Kecemasan Demensia
1216 - Tingkat 1460 - Relaksasi
terjatuh dan
kemungkin 0920 Kecemasan Otot
an Sosial Progresif
terjadinya - Tingkat
fraktur Demensia

Lelah dan 00093 Keletihan 0008 - Kelelahan : 0180 - Manajemen

letih Efek Yang Energi
Mengganggu 1400 - Manajemen
0007 - Tingkat 6482 Nyeri
Kelelahan - Manajemen
0005 - Toleransi Lingkungan
Terhadap :
1209 Aktivitas Kenyamana
0003 - Motivasi n
- Istirahat
0313 - Status
Perawatan
0004
Diri
1211 - Tidur
- Tingkat
2009 Kecemasan
- Status
Kenyamanan
2102 : Lingkungan
- Tingkat
1009 Nyeri
- Status
Nutrisi :
Asupan
Nutrisi
Jatuh dan 00035 Resiko 1913 - Keparahan 6460 - Manajemen
patah Cidera Cidera Fisik Demensi
0200 - Ambulasi 6486 - Manajemen
tulang
0920 - Tingkat Lingkungan
Depresi Demensia :
jatuh 6610 Keselamata
sebelumnya n
- Identifikasi
Risiko

EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Peningkatan koping Mengindari situasi social

Menghindari orang yang tidak dikenal

Menghindari pergi keluar rumah

Antisipasi cemas pada situasi social

Antisipasi cemas dalam menghadapi orang yang tidak dikenal

Respon aktivitas system saraf simpatis

Persepsi diri yang negative pada keterampilan social

Persepsi diri yang negative terhadappenerimaan oleh orang

lain

Takut diawasi oleh orang lain

Takut berinteraksi dengan anggota jenis kelamin yang

berbeda

Takut berinteraksi dengan orang yang lebih unggul

Tidak nyaman selama menghadapi social

Tidak nyaman dengan perubahan yang rutin

Memperhatikan tentang penilaian orang lainsetelah pertemuan

social

Gejala panik dalam situasi sosial

Gangguan dengan dengan fungsi peran

Gangguan dengan hubungan

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Menajemen energy Kelelahan

Kelesuan

Alam perasaan depresi

Kehilangan selera makan

Penurunan libido

Gangguan konsentrasi

Penurunan motivasi

Sakit kepala

Sakit tenggorokan

Kelenjar getah bening

Nyeri otot

Nyeri sendi

Gejala sindrom kelelehan kronis/post exetional malaise

Tingkat sters

Kegiaatan sehari-hari (ADL)

Alat bantu kegiatan sehari-hari (ADL)

Performa kerja

Performa gaya hidup

Kualitas istirahat

Kualitas tidur

Keseimbangan antara kegiatan dan istirahat

Kesadaran

Hematocrit

Saturasi oksigen

Fungsi tiroid

Fungsi imun

Fungsi neurologis

Metabolisme

no implementasi evaluasi
1 Kejadian jatuh Jatuh saat berdiri
Jatuh saat berjalan
Jatuh saat duduk
Jatuh dari tempat tidur
Jatuh saat berpindahan
Jatuh saat naik tangga
Terjun saat turun tangga
Jatuh saat ke kamar mandi
Jatuh saat membungkuk

2 Keparahan cidera fisik Lecet pada kulit

Memar
Luka gores
Luka bakar
Ektermitas keseleo
Keseleo tulang punggung
Fraktur ektermitas
Fraktur pulvis
Fraktur panggul
Fraktur tulang punggung
Fraktur tulang tengkorak
Fraktur muka
Cedera gigi
Cedera kepala terbuka
Cedera kepala tertutup
Gangguan imobilitas
Kerusakan koknisi
Penurunan tingkat kesadaran
Trauma liver
Limfe pecah
 Pendarahan
Trauma perut

3 Kordinasi pergerakan Kontraksi kekuatan otot

Bentuk otot
Kecepatan gerakan
Kehalusan agerakan
Kontrol gerakan
Kemantapan gerakan
Keseimbangan gerakan
Tegangan otot
Gerakan ke arah yang di inginkan
Gerakan dengan kecepatan yang diinginkan
Gerakan dengan ketepatan yang diinginkan

4 Pergerakan Keseimbangan
Kordinasi
Cara berjakan
Gerakan otor
Gerakan sendi
Kinerja pengaturan tubuh
kinerja transfer
Berlari
Molompat
Merangkak
Berjalan
Bergerak dengan mudah

Menopang berat badan

5 ambulasi
Berjalan dengan efektif
 Berjalan dengan pelan
Berjalan dengan kecepatan sedang
Berjalan dengan cepat
Berjalan menaiki tangga
Berjalan menuruni tangga
Berjalan menanjak
Berjalan menurun
Berjalan dengan jarak yang dekat (<blog/20menit)
Berjalan dengan jarak yang sedang (>1blog sampai
<5blog)
Berjalan dengan jarak yang dekat (5blog atau lebih)
Berjalan mengelilingi kamar
Berjalan mengelilingi rumah
Menyesuaikan dengan perbedaan permukaan lantai
Berjalan mengelilingi rintangan

no implementasi evaluasi
1 Ambulasi Menopang berat badan
Berjalan dengan efektif
Berjalan dengan pelan
Berjalan dengan kecepatan sedang
Berjalan dengan cepat
Berjalan menaiki tangga
Berjalan menuruni tangga
Berjalan menanjak
Berjalan menurun
Berjalan dengan jarak yang sedang (>1blog sampai
<5blog)
Berjalan dengan jarak yang dekat (5blog atau lebih)
Berjalan mengelilingi kamar
 Berjalan mengelilingi rumah
Menyesuaikan dengan perbedaan permukaan lantai
Berjalan mengelilingi ruangan

2 Keparahan cedera fisik Lecet pada kulit

Memar
Luka gores
Luka bakar
Ektermitas keseleo
Keseleo tulang punggung
Fraktur ektermitas
Fraktur pulvis
Fraktur panggul
Fraktur tulang punggung
Fraktur tulang tengkorak
Fraktur muka
Cedera gigi
Cedera kepala terbuka
Cedera kepala tertutup
Gangguan imobilitas
Kerusakan koknisi
Penurunan tingkat kesadaran
Trauma liver
Limfe pecah
Pendarahan
Trauma perut

Kesulitan mengingat peristiwa yang terjadi

kesulitan mengingat nama
Kesulitan mengenali nama keluarga
Kesulitan mngingat nama benda yang tak lazim
Kesulitan menemukan jelan ke tempat yang tak lazim
dikenal
Kesulitan mempertahankan percakapan
Kesulitan menafsirkan isyarat fisiologis
Kesulitan memproses informasi
Kesulitan mengikuti isyarat kompleks
Kesulitan memecahkan masalah
Kesulitan mengekspresikankebutuhan
Kesulitan melakukan kegiatan dasar sehari-hari
Kesulitan melakukan kegiatan alat bantu sehari-hari
Kesulitan menafsirkan rangsangan lingkungan
Keluyuran yang tidak aman
Imobilitas
Disorientasi waktu
Disorientasi tempat
Disorientasi orang
Inkontenensia usus
Inkonensia urin
Ganguan pola tidur/bangun
Gangguan pola kegiatan sosial
Depresi
Agritasi
Iritabilitas
Agresi
Krcurigaan
Penarikan diri secara sosial
Perubahan kepribadian
Perubahan tingkat kesadaran
IMPLIMENTASI
Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)
NOC: ambulasi
Hal : 75
Menopang berat badan TIDAK
TERGANGGU
Berjalan dengan langkah yang efektif TIDAK
TERGANGGU
Berjalan dengan pelantidak TERGANGGU
Berjalan dengan kecepatan sedangtidak
TERGANGGU
Berjalan dengan cepattidak TERGANGGU
Berjalan menaiki tanggatidak TERGANGGU
Berjalan menuruni tanggatidak
TERGANGGU
Berjalan menanjaktidak TERGANGGU
Berjalan menuruntidak TERGANGGU
Berjalan dengan jarak yang dekat ( < 1 blok /
20 menit) TIDAK TERGANGGU
Berjalan dengan jarak yang sedang ( > 1 blok
sampai < 5 blok) TIDAK TERGANGGU
Berjalan dengan jarak yang dekat ( 5 blok
atau lebih) TIDAK TERGANGGU
Berjalan mengelilingi kamartidak
TERGANGGU
Berjalan mengelilingi rumah TIDAK
TERGANGGU
Menyesuaikan dengan perbedaan tekstur
permyukaan/ lantaitidak TERGANGGU
Berjalan mengelilingi rintangantidak
TERGANGGU

IMPLIMENTASI NOC: Pergerakan

Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)
Hal : 452
Keseimbangan Tidak terganggu
Koordinasi Tidak terganggu
Cara berjalan Tidak terganggu
Gerakan otot Tidak terganggu
Gerakan sendi Tidak terganggu
Kinerja pengaturan tubuh Tidak terganggu
Kinerja transfer Tidak terganggu
Berlari Tidak terganggu
Melompat Tidak terganggu
Merangkak Tidak terganggu
Berjalan Tidak terganggu
Bergerak dengan mudah Tidak terganggu

No IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Manajemen Nyeri Nyeri yang dilaporkan

 Panjangnya Episode Nyeri
Menggosok Area yang terkena
dampak
Mengerang dan Menangis
Ekspresi Nyeri Wajah
Tidak Bisa Beristirahat
Agitasi
Iritabilitas
Mengerinyit
Mengeluarkan Keringat
Berkeringat Berlebih
Mondar-Mandir
Fokus Menyempit
Ketegangan Otot
Kehilangan Nafsu Makan
Mual
Intoleransi Makanan
Frekuensi Nafas
Denyut Jantung Apikal
Denyut Nadi Radial
Tekanan Darah
Berkeringat

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Terapi Relaksasi Control terhadap gejala
Kesejahteraan fisik
Relaksasi otot
Posisi yang nyaman
Baju yang nyaman
Perawatan pribadi dan kebersihan
Intake makanan
Intake cairan
 Tingkat energy
Suhu tubuh
Kepatenan jalan nafas
Saturasi oksigen
Gatal-gatal
Sesak nafas
Perasaan sulit bernafas
Sindrom RLS/Restless legs sindrom
Nyeri otot
Sakit kepala
Mual
Muntah
Inkontinensia urin
Inkontinensia usus
Diare
Konstipasi

BAB III

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN

Tanggal pengajian : 16 Februari 2017

Jam pengkajian : 09.30 WIB

BIODATA KLIEN

- Nama : Ny. P
- Umur : 70th
- Agama : Islam
- Status pernikahan : Janda
- Alamat : Cedongan, Betapan, Bantul
- Tanggal masuk panti : 25 mei 2015

KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh jarang bisa tidur nyenyak, dan terbangun pada saat malam hari

RIWAYAT KESEHATAN

Pasien pernah mengalami jatuh dan cidera pada pinggulnya pada saat dirumah, kurang
lebih sekitar 1,5 th yang lalu. Pasien juga mengalami cidera kepala saaat berada dipanti.
Klien mengatakan saat diperiksa oleh dokter bahwa klien tidak dapat disembuhkan karena
ada saraf tubuh bagian kiri ada yang menglami kerusakan akibat dari cidera yang alami.

GENOGRAM
Keterangan :

Perempuan :

Laki-laki :

Laki-laki meninggal :

Hubungan :

Keturunan :

Pasien :

Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Klien tidak banyak mingat tentang
keluarganya. Klein emndengar kabar terakhir ayahnya menikah lagi dan tinggsl diJambi.
Ayahnya sudah meninggal. Klien tidak mengetahui kabar ibu dan adenya. Klien sudah
bercerai dengan suaminya sejak usia 25th dan tidak mengetahui kabar mantan suaminya lagi.
Pola Gordon

A. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Data Subjektif
 Klien mengungkapkan bahwa dirinya mengalami gangguan pada saraf di tubuh
bagian kiri
 Klien mengungkapkan bahwa dirinya mengalami masalah pada tulang pinggul
sebelah kiri akibat terjatuh di rumahnya satu setengah tahun yang lalu
 Klien mengalami benturan di kepalanya satu tahun yang lalu
 Klien sering berkunjung ke klinik yang ada di panti untuk memriksakan dirinya
setiap hari rabu
 Klien mengatakan kebutuhan untuk merawat dirinya sudah tercukupi di panti
mulai dari mandi, makan, istirahat, pemriksaan kesehatannya dan lingkungan
sudah cukup baik dan membuatnya nyaman.
Data Objektif
 Rambut klien pendek, berwarna putih, bersih
 Kulit keriput, lembab, berwarna kecoklatan
 Mukosa bibir tampak lembab
 Gigi masih kuat, tampak kotor, 2 gigi (gigi graham dan taring) sudah tanggal

B. Pola Nutrisi – Metabolik

Data Subjektif
 Klien makan 3x sehari, 1x makan 3 sampai 4 sendok
 Klien mengkonsumsi obat maag karena memiliki riwayat maag, tidak ada
mengkonsumsi vitamin
 Klien menyukai semua jenis makanan yang ada di panti namun terkadang merasa
tidak nafsu makan
 Klien tidak mengalami gangguan (nyeri telan, mual, kembung)
 Klien puasa senin kamis
Data Objektif
 Rambut putih, pendek, bersih, tidak rontok
 Conjungtiva anemis
  Terdapat kantung mata namun tidak menghitam
 Kemampuan menguyah keras, tidak menggunakan gigi palsu

C. Pola Eliminasi
Data Subjektif
 Klien menggunakan pampers
 Klien BAB 2x sehari dan di bantu oleh pramuria atau PKL
 Klien tidak mengalami BAB, namun BAB hanya sedikit
 Klien BAK 3 sampai 4 kali sehari dan tidak mengalami kesulitan
Data Objektif
 Tidak ada nyeri abdomen
 Tidak terlihat memegang perutnya

D. Pola Aktivitas – Latihan

Data Subjektif
 Klien sering melakukan senam di kamarnya, klien melakukan gerakan gerakan
sederhana seperti mengangkat angkat kaki dan tangan semampunya, menggeleng-
gelengkan leher
 Klien sering mengikuti senam bersama lansia yang lain di pagi hari namun
dengan duduk di kursi roda
 Klien teratur melakukan latihan pergerakan sendi
 Klien mengalami hambatan berjalan
 Klien nyaman dengan kursi roda yang digunakan namun klien terkadang merasa
risih karena tidak kuat berjalan dan harus menggunakan walker dan kursi roda
 Klien tidak mengalami sesak
 Klien cepat merasa lelah dan lemas
Data Objektif
 Klien memerlukan bantuan orang lain saat mandi, BAB/BAK, mengganti
pakaian, dan berpindah
 Lingkungan tampak aman karena ada jalan lurus yang khusus untuk kursi roda
 Kekuatan otot klien kuat dan mampu menahan tahanan
4444 4444
 4444 2222
 Klien tampak lemah dan melakukan pergerakan secara perlahan
 Klien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dengan bantuan pramuria atau PKL
 Tidak tampak sianosis, takikardi, diaphoresis
 N: 82x/menit , TD: 130/70 mmHg
 Tidak ada edema
 CRT kembali dalam 1 detik

E. Pola Istirahat – Tidur

Data Subjektif
 Klien tidur 3 jam saat malam hari dan jarang tidur siang
 Klien sering terbangun untuk BAK dan terkadang karena teman sekamarnya
berisik (menghidupkan radio)
 Klien sering melakukan nafas dalam saat sebelum tidur atau tidak bisa tidur
 Saat tidur sulit miring kiri dan kanan akibat cidera pada panggulnya
Data Objektif
 Klien tampak lelah dan lemas
 Tampak kantung mata namun tidak menghitam
 Tidak ada mengkonsumsi obat tidur

F. Pola Kognitif – Perseptual

Data Subjektif

 Klien tidak menggunkan alat bantu melihat dan alat bantu pendengaran
 Klien tidak mempunyai gangguan persepsi sensori: penglihatan, penciuman,
pendengaran, pengecapan, dan perabaan
 Klien masih ingat kenangan terdahulu klien
 Klien mengalami kesulitan mengingat kejadian dalam waktu dekat
 Klien hanya mengalami kesulitan mengingat nama orang yang baru dikenal
 Klien tidak ada perilaku yang berlebihan atau kurang aktif pada lansia
 Klien fokus dalam bercerita dan berbicara dengan lawan bicara
 Klien mudah diajak bercanda, tidak tampak gelisah atau menarik diri
  Klien mengatakan pernah mengalami mati rasa pada bagian tubuh sebelah kiri
atau bagian tubuh yang mengalami cidera
Data Objektif
 Klien tidak mendapatkan obat apapun dari dokter, lansia hanya diberi obat maag
karena klien mengeluh sakit maag

G. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Data Subjektif
 Klien tidak merasa khawatir terhadap kematian
 Klien merasa sudah cukup dalam kehidupan lansia yang dijalani dan tidak punya
keinginan lagi
 Klien khawatir dan merasa kehilangan orang tua angkat yang telah merawat dan
dahulunya pernah menjenguk tapi sekarang tidak tahu kabarnya lagi
 Klien tetap menjaga kontak mata dengan lawan bicara
 Klien ingin cepat mati, kalau bisa bagian tubuh sebelah kiri dibelah saja, namun
klien tetap menunjukkan bagian tubuh mana saja yang rusak
Data Objektif
 Nadi 82x/mnt ; Respirasi 16x/mnt ; TD 130/70 mmHg ; klien terlihat aktif dalam
bercerita

H. Pola Peran – Hubungan

Data Subjektif
 Klien tidak mengikuti organisasi apapun diPanti
 Komunikasi lansia baik dengan pramuria, mahasiswa praktikan, dosen
pembimbing, dan teman sebaya
 Klien tidak dapat bekerja dan beraktivitas
 Klien tidak mengalami kesulitan dalam berbicara dan berkomunikasi
 Klien mengalami ketegangan saat orang disekitar berisik
Data Objektif
 Komunikasi klien baik dengan prmuria, mahasiswa praktikan, dosen
pembimbing, dan teman sebayanya
 Klien tidak pendiam (banyak bercerita)
I. Pola Kooping – Toleransi Stress
Data Subjektif
 Status emosi klien stabil, lansia hanya marah ketik suasana lingkungan ribut
karena klien tidka suka lingkungan yang berisik
 Klien tidak memiliki masalah akhir-akhir ini: kehialangan pasangan hidup karena
klien sudah bercerai dengan suaminya sejak usia 25 th, klien tidak merasa
kekurangan apapun karena sudah mengatakan cukup atas kehidupan yang dia
miliki
Data Objektif
 Klien mau bercerita dan merespon positif saat diajak bicara. Klien juga banyak
tertawa dan senyum ketika di ajak bercanda

J. Pola Seksual – Reproduksi

Data Subjektif

 Klien mengatakan menopause pada usia 47 th

 Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 15 th
Data Objektif : -

K. Pola Nilai – Kepercayaan

Data Subjektif
 Klien beragama Islam
 Klien melakukan sholat 5 waktu dan melakukan sholat dengan cara duduk dan
klien melaksanakan puasa senin dan kamis
 Klien tidak mengikuti organisasi keagamaan, lansia hanya membaca buku tentang
kegamaan
 Klien merasa ini sudah ditakdirkan dan harus dia jalani
Data Objektif
 Terdapat mukena, sadjadah, buku keagamaan, dan Al-Qur’an ditempat tidur klien
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. P No. Register :-

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Gangguan Pola Tidur
Ruang Rawat : - Alamat : Cedongan, Betapan Bantul

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Data Subjektif Halangan Gangguan Pola Tidur
Lingkungan
 Klien tidur 3 jam saat malam hari
dan jarang tidur siang
 Klien sering terbangun untuk BAK
dan terkadang karena teman
sekamarnya berisik (menghidupkan
radio)
 Klien sering melakukan nafas dalam
saat sebelum tidur atau tidak bisa
tidur
 Saat tidur sulit miring kiri dan kanan
akibat cidera pada panggulnya

Data Objektif

 Klien tampak lelah dan lemas

 Tampak kantung mata namun tidak
menghitam
 Tidak ada mengkonsumsi obat tidur

2. Data Subjektif Penggunaan alat Risiko Jatuh

bantu (Kursi roda)
 Klien sering melakukan senam di
kamarnya, klien melakukan gerakan
gerakan sederhana seperti
mengangkat angkat kaki dan tangan
semampunya, menggeleng-
 gelengkan leher
 Klien sering mengikuti senam
bersama lansia yang lain di pagi hari
namun dengan duduk di kursi roda
 Klien teratur melakukan latihan
pergerakan sendi
 Klien mengalami hambatan berjalan
 Klien nyaman dengan kursi roda
yang digunakan namun klien
terkadang merasa risih karena tidak
kuat berjalan dan harus
menggunakan walker dan kursi roda
 Klien tidak mengalami sesak
 Klien cepat merasa lelah dan lemas
Data Objektif
 Klien memerlukan bantuan orang
lain saat mandi, BAB/BAK,
mengganti pakaian, dan berpindah
 Lingkungan tampak aman karena
ada jalan lurus yang khusus untuk
kursi roda
 Kekuatan otot klien kuat dan mampu
menahan tahanan
4444 4444
4444 2222
 Klien tampak lemah dan melakukan
pergerakan secara perlahan
 Klien memenuhi kebutuhan sehari-
harinya dengan bantuan pramuria
atau PKL
 Tidak tampak sianosis, takikardi,
diaphoresis
 N: 82x/menit , TD: 130/70 mmHg
 Tidak ada edema
 Status Kenyamanan Lingkungan

Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu

1 2 3 4 5

200903 Lingkungan yang konduksif untuk 1 2 3 4 5

tidur.

Ketertiban lingkungan
200905 1 2 3 4 5
Lingkungan yang damai
200915 1 2 3 4 5
Kontrol terhadap suara ribut
200916 1 2 3 4 5

NIC : Terapi Relaksasi – Aromaterapi

1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi (misalnya:

pemberian aromaterapi)
2. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tertutup
3. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
4. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
5. Instruksikan pada individu mengenai tujuan dan aplikasi dari aromaterapi dengan cara
yang tepat
6. Monitor tanda tanda vital diawal dan setelah dilakukan aromaterapi, dengan cara yang
tepat
7. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap aromaterapi

NIC : Pemijatan
1. Kaji keinginan pasien untuk dilakukan pemijatan
2. Pilih lokasi atau lokasi tubuh yang akan dipijat
3. Pijat secara terus menerus, halus, usapan yang panjang ; meremas; atau getaran
dengan telapak tangan, jari-jari dan jempol.
4. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap pemijatan
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Ny. P No. Register :-

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Gangguan Pola Tidur
Ruang Rawat : - Alamat : Cedongan, Betapan Bantul

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx

1 NOC : Status Kenyamanan NIC : Terapi Relaksasi –

Fisik Aromaterapi

Setelah dilakukan tindakan 1. Gambarkan

1. Untuk
keperawatan selama 1x3 jam, rasionalisasi dan
mengenalkan
diharapakan status manfaat relaksasi
klien tentang
kenyamanan yang dialami serta jenis relaksasi
aroma terapi
pasien dapat berkurang dari (misalnya:
yang bisa
level 3 (sedang) ke level 4 pemberian
mengatasi
(ringan), dengan keiteria hasil : aromaterapi)
gangguan
2. Dorong klien untuk
1. Lingkungan yang pola tidur
mengambil posisi
konduksif untuk tidur. klien.
yang nyaman
2. Ketertiban lingkungan dengan pakaian 2. Untuk
longgar dan mata meningkatkan
3. Lingkungan yang
tertutup kenyamanan
damai
3. Minta klien untuk klien saat
4. Kontrol terhadap suara rileks dan mendapatkan
ribut merasakan sensasi aroma terapi
yang terjadi
4. Tunjukkan dan
praktikkan teknik 3. Untuk

relaksasi pada klien mempelancar

5. Instruksikan pada tindakan

individu mengenai aromaterapi

tujuan dan aplikasi yang

dari aromaterapi
 dengan cara yang diberikan.
tepat
4. Untuk
6. Monitor tanda
membantu
tanda vital diawal
klien
dan setelah
mengatasi
dilakukan
gangguan
aromaterapi,
tidurnya dan
dengan cara yang
meningkatkan
tepat
rasa nyaman.
7. Evaluasi dan
dokumentasi 5. Agar pasien
respon terhadap mengetahui
aromaterapi manfaat dan
kejelasan dari
NIC : Pemijatan tindakan
1. Kaji keinginan aroma terapi
pasien untuk
6. Untuk
dilakukan
mengetahui
pemijatan
pengaruh
2. Pilih lokasi atau
aroma terapi
lokasi tubuh yang
terhadap
akan dipijat
tanda-tanda
3. Pijat secara terus
vital klien
menerus, halus,
usapan yang 7. Untuk
panjang ; meremas; mengetahui
atau getaran dengan respon klien
telapak tangan, jari- dan
jari dan jempol. memutuskan
4. Evaluasi dan tindak
dokumentasi lanjutnya.
respon terhadap
pemijatan.
1. Untuk
 mengetahui
bagian yang
tepat untuk
dilakukan
pemijatan

2. Untuk
melakukan
pemijatan
dibagian
tubuh yang
sesuai
keinginan
pasien

3. Untuk
membantu
klien merasa
lebih nyaman
sesuai
keinginannya

4. Untuk
mengetahui
respon klien
dan tindak
lanjutnya

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. P No. Register :-
Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Gangguan Pola Tidur
Ruang Rawat : - Alamat : Cedongan, Betapan Bantul

No. TGL/Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx

1 20/02/201 1. Menggambarkan S :pasien mengatakan

7 rasionalisasi dan manfaat sudah mengetahui manfaat
relaksasi serta jenis aromaterapi dan tekanan
09.30
relaksasi (misalnya: darahnya tidak pernah
pemberian aromaterapi) melebihi 140/90 mmHg
S : pasien mengatakan sudah kecuali saat pertama kali
mengetahui manfaat pasien datang ke panti. Saat
aromaterpi dilakukan pemijatan pasien
O : pasien tambah paham mengatakan rileks dan
2. Mendorong klien untuk merasa nyaman setelah
mengambil posisi yang dilakukan terapi
nyaman dengan pakaian aromaterapi dan pemijatan.
longgar dan mata tertutup Pasien mengatakan
S : pasien mengatakan sudah menyukai aroma dari
nyaman dengan posisinya aromaterapi yang diberikan.
O : pasien tampak nyaman dan
O :- pasien tampak rileks
rilek
dan nyaman setelah
3. Meminta klien untuk rileks
dilakukan terapi aroma
dan merasakan sensasi
terapi dan pasien tampak
yang terjadi
tidur siang setelah
S : pasien mengatakan sudah
dilakukan terapi.
rilek
O : pasien tampak rileks - TD : 130/90mmHg,

4. Menunjukkan dan RR : 18x/mnt, N :

mempraktikkan teknik 82x/mnt

relaksasi dan aroma terapi A : Tujuan tercapai (dari

 pada klien ranking 3 ke ranking 4)
S : klien mengatakan
P : Hentikan intervensi
menyukai aroma yang
diberikan
O : pasien tampak nyaman
saat melakukan Tarik nafas
dalam saat diberikan
aromaterapi.
5. Menginstruksikan pada
individu mengenai tujuan
dan aplikasi dari
aromaterapi dengan cara
yang tepat
S : pasien mengatakan sudah
paham mengenai tujuan
aromaterapi
O : pasien tampak paham yang
sudah dijelaskan
6. Memonitor tanda tanda
vital diawal dan setelah
dilakukan aromaterapi,
dengan cara yang tepat
S : pasien mengatakan tekanan
darah tidak pernah melebihi
140, kecuali saat pertama
dating ke panti
O : TD : 130/90, N: 82, RR:
18
7. Mengevaluasi dan
dokumentasi respon
terhadap aromaterapi
S : pasien mengatakan sudah
paham dengan apa yang
dijalaskan, dan pasien
merasakan lebih nyaman
setelah dilakukan aromaterapi.
O : pasien tampak rileks dan
senang setelah dilakukan
aromaterapi.
8. Mengkaji keinginan pasien
untuk dilakukan pemijatan
S : pasien mengatakan senang
jika dipijat tangan dan kakinya
sebelah kiri
O : pasien tampak senang saat
akan dilakukan pemijatan.
9. Memilih lokasi atau lokasi
tubuh yang akan dipijat
S : pasien mengatakan senang
dipijat bagian tangan dan kaki
sebelah kiri,
O:-
10. Memijat secara terus
menerus, halus, usapan
yang panjang ; meremas;
atau getaran dengan
telapak tangan, jari-jari
dan jempol.
S:-
O : pasien tampak rileks saat
dilakukan pemijatan
11. Mengevaluasi dan
dokumentasi respon
terhadap pemijatan.
S : pasien mengatakan merasa
nyaman dan senang setelah
dilakukan pemijatan
O : pasien tampak rileks dan
nyaman setalah dilakukan
pemitajan.

BAB 4

PEMBAHASAN
 Pada bab ini akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada Ny. P dengan masalah
keperawatan gangguan pola tidur. Adapun ruang lingkup dalam pembahasan ini adalah
sesuai debngan proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan,
intervensi atau perencanaan, implementasi atau pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Pengkajian
Proses pengkajian yang dilakukan pada Ny. P dengan masalah keperawatan
gangguan pola tidur di BPSTW dilakukan dengan wawancara, observasi, dan
pemeriksaan langsung ke Ny. P. selain itu penulis mendapat keterangan di papan
daftar lansia yang ada di Wisma Hawari. Pelaksanaan pengkajian mengacu pada teori
pengkajian pola Gordon yang disesuaikan dengan kondisi Ny. P
Pada saat dilakukan pengkajian Ny. P cukup terbuka dan sudah terjalin
hubungan saling percaya antara penulis dengan Ny. P sehingga memudahkan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan Ny. P. hal ini dibuktikan
dengan Ny.P bersedia menjawab pertanyaan dan menerima saran dari yang diberikan
oleh penulis. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukakn analisis dan identifikasi
masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data focus dan sehingga sampai
dirumuskan diagnosa atau masalah keperawatan. Dari pemeriksaan diagnosa
keperawatan didapatkan hasil data yang menyimpang dari gangguan pola tidur yang
berhubungan dengan halangan lingkungan dan imobilisasi.
B. Diagnosa
Dan adapun diagnosa yang muncul adalah gangguan pola tidur berhubungan
dengan halangan lingkungan dan imobilisasi. Setelah diagnose masalah keperawatan
ditegakkan selanjutnya dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang ada
pada klien. Penulis mengambil prioritas diagnose gangguan pola tidur berdasarkan
keluhan pasien yaitu mengeluh sulit untuk tidur, tampak lemas dan pucat. Ny. P
sering mengatakan merasa cemas dan sering mengatakan susah tidur dan terjaga
karena hal yang tidak jelas. Terkadang karena lingkungan yang berisik dan cidera
pada kakinya.

C. Perencanaan
 Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data terkumpul,
dikelompokkan, dianalisis dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencanaan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien. Setelah masalah
ditentukan berdasarkan prioritas. Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau
jangka pendek. Dijelaskan dalam bentuk perubahan kriteria hasil sebagai alat ukur
pencapaian yang mengacu pada tujuan yang disusun berdasarkan rencana
keperawatan. Pada penyusunan kriteria hasil penulis menyesuaikan dengan pemberian
waktu perawatan yang dilakukan penulis yaitu selama satu kali tiga jam.

D. Implementasi
Pelaksanaan perencanaan asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau
tindakan yang diberikan tindakan kepada Ny. P dengan menggunakan pengetahuan
dan kemampuan klinik yang dimiliki oleh klien berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan
dan ilmu0ilmu lain yang terkait. Seluruh perencanaan tindakan telah dibuat dan
terlaksana dengan baik. Ada beberapa factor yang mempengaruhi pelaksanaan
rencana asuhan keperawatan atau hambatan penulis yang didapatkan. Hambatan-
hambatan tersebut antara lain keterbatasan sumber referensi buku sebagai acuan
penulis dan juga alat yang tersedia. Pendokumentasian yang dilakukan oleh penulis
tidak lengkap dan tidak dikarenakan oleh tidak adanya perawat ruangan atau biodata
klien yang lengkap sehingga sulit untuk mengetahui perkembangan klien yang
dimulai dari masuk sampai sekarang secara detail dari mulai lingkungan music atau
lingkungan eksternal yang kurang memadai keberadaan penulis dengan tempat klien
dirawat yang jauh dan terbatas.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses asuhan keperawatan. Tahap
evaluasi dalam proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subjektif dan
data objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan asuhanan-asuihan keperawatan
sudah tercapai sepenuhnya sebagian atau belum tercapai, serta menemukan masalah
apa yang pelu dikaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai kembali. Tujuan tahap
evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan, menilai,
meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan, asuhan keperawatan
yang diberikan serta hasilnya yang telah diberikanm terlebih dahulu. Pada keperwatan
yang diberikan sudah tercapai karena implementasi keperawatan yang diterapkan
pada klien sesuai dengan waktu yang dilakukan intervensi keperawatan.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang dibutuhkan setiap
individu mempunyai kebutuhan istirahat tidur yang berbeda dengan pola istirahat
dan pola tidur yang baik, benar dan tepat akan memberikan efek yang baik bagi
kesehatan yaitu efek fisiologis terhadap system saraf yang diperkirakan dapat
memulihkan kepekaan normal keseimbangan diantara susunan saraf serta berefek
terhadap struktur tubuh, pemulihan kesegaran, dan fungsi organ tubuh.

B. Saran
Setiap individu harus menjaga kecukupan kebutuhan istirahat dan tidurnya
sesuai dengan kebutuhannya. Dengan kondisi jiwa dan fisik yang sehat maka
dapat melakukan beberapa kegiatan yang baik. Perawat perlu berupaya memenuhi
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur klien sesuai dengan proses prosedur
yang benar sehingga perawat harus mempunyai kompetensi yang baik terkait
dengan kebutuhan istirahat tidur, sehingga pelayanan terhadap klien dapat
berjalan dengan baik dan benar.
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Elsevier.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification. Jakarta: ELSEVIER.

Guyton, & Hall. (2011). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Elsevier.

Heardman, T. H., & Kamitsuru, S. (2016). DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi &

Klasifikasi 2015-2017 (10 ed.). Jakarta: EGC.

Kemenkes RI. (2014). Situasi dan Analisi Lanjut Usia. Pusat dan Informasi Kementrian
Kesehatan RI. Retrieved from
www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-lansia.pdf

Kemenkes RI. (2015). Data & Kondisi Penyakit Osteoporosis di Indonesia. Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan RI. Retrieved from
www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-osteoporosis.pd

Kemenkes RI. (2015, Mei 27).

http://www.depkes.go.id/article/view/15052700010/pelayanan-dan-peningkatan-
kesehatan-usia-lanjut.html. Retrieved Februari 11, 2017

Mauk, K. L. (2006). Gerontological Nursing Competencies for Care. Canada: Jones and
Bartlett Publishers Canada.

Miller, C. A. (2012). Nursing for Wellnes Older Adults (6 ed.). London: Wolters Kluwer.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcome
Classification. Jakarta: ELSEVIER.

Paulsen, F., & Waschke, J. (2013). Sobotta Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: EGC.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2006). PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawata Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Stanley, M., & Beare, P. G. (2007). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta: EGC.
Swales, C., & Bulstrode, C. (2015). At a Glance Reumatologi, Ortopedi, dan Trauma.
Jakarta: Erlangga.

William, & Wilkins. (2011). NURSING Memahami Berbagai Macam

Penyakit. Jakarta: Lipincott, Jurnal Nursing .
LAMPIRAN
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan mobilitas fisik (00085)
NOC : Problem (diagnose)
Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Pergerakan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 452
02080 Keseimbangan 1 2 3 4 5
1
02080 Koordinasi 1 2 3 4 5
9
02081 Cara berjalan 1 2 3 4 5
0
02080 Gerakan otot 1 2 3 4 5
3
02080 Gerakan sendi 1 2 3 4 5
4
02080 Kinerja 1 2 3 4 5
2 pengaturan
tubuh
02080 Kinerja 1 2 3 4 5
5 transfer
02081 Berlari 1 2 3 4 5
1
02081 Melompat 1 2 3 4 5
2
02081 Merangkak 1 2 3 4 5
3
02080 Berjalan 1 2 3 4 5
6
02081 Bergerak 1 2 3 4 5
4 dengan mudah

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

ambulasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 75
020001 Menopang 1 2 3 4 5
berat badan
020002 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan
langkah yang
efektif
020003 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan pelan
020004 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
sedang
020005 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan cepat
020006 Berjalan 1 2 3 4 5
menaiki
tangga
020007 Berjalan 1 2 3 4 5
menuruni
tangga
020008 Berjalan 1 2 3 4 5
menanjak
020009 Berjalan 1 2 3 4 5
menurun
020010 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang dekat ( <
1 blok / 20
menit)
020011 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang sedang (
> 1 blok
sampai < 5
blok)
020012 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang dekat ( 5
blok atau
lebih)
 020014 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
kamar
020015 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
rumah
020016 Menyesuaikan 1 2 3 4 5
dengan
perbedaan
tekstur
permyukaan/
lantai
020017 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
rintangan

NOC : Factor Yang Berhubungan

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0213 sendi: dari besar dari dari deviasi
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran dari
kaki/ hal. 457 normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
021301 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
021302 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (R)
021303 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021304 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021305 Rotasi (R) 1 2 3 4 5
021306 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
021307 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (L)
021308 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(L)
 021309 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(L)
0213010 Rotasi (L) 1 2 3 4 5

Kode NOC : Pergerakan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada

sendi : Siku berat dari yang sedang dari ringan deviasi
kisaran cukup kisaran dari dari
norma besar dari normal kisaran kisaran
kisaran normal normal
normal
021401 Ekstensi 0 derajat (R) 1 2 3 4 5
021402 Fleksi 160 derajat (R) 1 2 3 4 5
021403 Supinasi 90 derajat (R) 1 2 3 4 5
021404 Pronasi 90 derajat (R) 1 2 3 4 5
021405 Ekstensi 0 derajat (L) 1 2 3 4 5
021706 Fleksi 160 derajat (L) 1 2 3 4 5
021407 Supinasi 90 derajat (L) 1 2 3 4 5
021408 Pronasi 90 derajat (L) 1 2 3 4 5

Kode NOC : Pergerakan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

Sendi : Jari-Jemari berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal
Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
021501 Ekstensi 0 derajat (R)
021502 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Fleksi 90 derajat (R)
021503 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(R)
021504 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (R)
021505 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal fleksi
100-120 derajat (R)
021506 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (R)
021507 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(R)
021508 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Ekstensi 0 derajat (L)
021509 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Fleksi 90 derajat (L)
021510 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(L)
021511 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (L)
021512 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal fleksi
100-120 derajat (L)
021513 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (L)
021514 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(L)
Kode NOC : Pergerakkan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
Sendi : Lutut berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal

021701 Ekstensi 0 derajat (R) 1 2 3 4 5

021702 Fleksi 130 derajat (R) 1 2 3 4 5

021703 Hiperekstensi 15 1 2 3 4 5
derajat (R)
021704 Ekstensi 0 derajat (L) 1 2 3 4 5
021705 Fleksi 130 derajat (L) 1 2 3 4 5
021706 Hiperekstensi 130 1 2 3 4 5
derajat (L)

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0221 sendi: dari besar dari dari deviasi
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran dari
tangan/ hal. 458 normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
022101 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
022102 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (R)
022103 Fleksi 90 derajat 1 2 3 4 5
(R)
022104 Ekstensi 70 1 2 3 4 5
derajat (R)
022105 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
022106 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (L)
022107 Fleksi 90 derajat 1 2 3 4 5
(L)
022108 Ekstensi 70 1 2 3 4 5
derajat (L)

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0218
sendi: leher/ dari besar dari dari deviasi
455 kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
021801 Fleksi 45 derajat 1 2 3 4 5
021802 3kstensi 55 1 2 3 4 5
derajat
021803 Lateral 40 derajat 1 2 3 4 5
(kanan)
021804 Lateral 40 derajat 1 2 3 4 5
(kiri)
021805 Rotasi 1 2 3 4 5

Kode NOC : Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

manajemen Pernah Menunjuk Kadang Menunjuk Konsistern
diri : Menunjuk kan Menunjuk kan Menununju
osteoporosis kan kan kkan
Hal : 295
3110 Menggunaka 1 2 3 4 5
01 n obat sesuai
resep
3110 Memantau 1 2 3 4 5
02 efek samping
obat
3110 Memantau 1 2 3 4 5
03 aturan
pengobatan
3110 Mendiskusik 1 2 3 4 5
04 an obat non
resep dengan
pemberi
layanan
kesehatan
3110 Mengikuti 1 2 3 4 5
05 rekomendasi
untuk
suplemen
kalsium
3110 Mengikuti 1 2 3 4 5
06 rekomendasi
untuk
suplemen
vitamin D
3110 Mengikuti 1 2 3 4 5
07 die yang
direkomenda
sikan
3110 Menghentika 1 2 3 4 5
08 n merokok
3110 Mengikuti 1 2 3 4 5
09 rekomendasi
penggunan
alkohol
3110 Berpartisipas 1 2 3 4 5
10 i dalam
olahraga
untuk
mengurangi
berat badan
3110 Berpartisipas 1 2 3 4 5
11 i dalam
olahraga
untuk
memperkuat
otot
3110 Menggunaka 1 2 3 4 5
12 n strategi
untuk
mencegah
jatuh
3110 Melaporkan 1 2 3 4 5
13 kejadian
jatuh pada
professional
kesehatan
3110 Melaporkan 1 2 3 4 5
14 fraktur
kepada
professional
kesehatan
3110 Menepati 1 2 3 4 5
15 janji dengan
professional
kesehatan

3110 Menggunaka 1 2 3 4 5
16 n sumber-
sumber
komunitas
 yang ada
NOC : Batasan karakteristik
Kode NOC : Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
pergerakan berat cukup sedang ringan ada
sendi dari besar dari dari deviasi
Hal : 452 kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
02060 Rahang 1 2 3 4 5
1
02060 Leher 1 2 3 4 5
2
02062 Punggung 1 2 3 4 5
0
02060 Jari(kanan) 1 2 3 4 5
3
02060 Jari (kiri) 1 2 3 4 5
4
02060 Jempol (kanan) 1 2 3 4 5
5
02060 Jempol (kiri) 1 2 3 4 5
6
02060 Pergelangan 1 2 3 4 5
7 tangn (kanan)
02060 Pergelangan 1 2 3 4 5
8 tangan (kiri)
02060 Siku (kanan) 1 2 3 4 5
9
02061 Siku ( kiri) 1 2 3 4 5
0
02061 Bahu (kanan) 1 2 3 4 5
1
02061 Bahu (kiri) 1 2 3 4 5
2
02061 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
3 (kanan)
02061 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
4 (kiri)
02061 Lutut ( kanan) 1 2 3 4 5
5
02061 Lutut (kiri) 1 2 3 4 5
6
02061 Panggul (kanan) 1 2 3 4 5
7
02061 Panggul (kiri) 1 2 3 4 5
8

Kode NOC: posisi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

0203 tubuh: terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
berinisiatif
sendiri/ hal.
020302 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berbaring ke
posisi berdiri
020303 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
duduk ke
posisi
berbaring
020304 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
duduk
keposisi
berdiri
020305 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdiri ke
posisi duduk
020306 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdiri ke
posisi
berlutut
020307 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berlutut ke
 posisi berdiri
020308 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdikri ke
posisi
jongkok
020309 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
jongkok ke
posisi berdiri
0203011 Berpindah 1 2 3 4 5
dari satu sisi
ke sisi lain
sambal
berbaring
020301 Bergerak 1 2 3 4 5
dari depan
kebelakang

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0207
sendi pasif dari besar dari dari deviasi
kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
020702 Leher 1 2 3 4 5
020703 Jari-jari (kanan) 1 2 3 4 5

020705 Jempol (kanan) 1 2 3 4 5

020707 Pergelangan 1 2 3 4 5
tangan (kanan)
020709 Siku (kanan) 1 2 3 4 5
020711 Bahu (kanan) 1 2 3 4 5
020713 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
(kanan)
020715 Lutut (kanan) 1 2 3 4 5
020717 Panggul (kanan) 1 2 3 4 5
020704 Jari-jari (kiri) 1 2 3 4 5
020706 Jempol (kiri) 1 2 3 4 5
020708 Pergelangan 1 2 3 4 5
tangan (kiri)
020710 Siku(kiri) 1 2 3 4 5
020712 Bahu (kiri) 1 2 3 4 5
020714 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
(kiri)
020716 Lutut (kiri) 1 2 3 4 5
020718 Panggul (kiri) 1 2 3 4 5
 Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan berjalan (00088)
NOC : Problem
Kode; pergerakan Hal: 452 Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
0208 terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu

020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5

020809 Koordinasi 1 2 3 4 5

020810 Cara berjalan 1 2 3 4 5

020804 Gerakan sendi 1 2 3 4 5

020802 Kinerja pengaturan tubuh 1 2 3 4 5

020805 Kinerja transfer 1 2 3 4 5

020811 Berlari 1 2 3 4 5

020812 Melompat 1 2 3 4 5

020813 Merangkak 1 2 3 4 5

020806 Berjalan 1 2 3 4 5

020814 Bergerak dengan mudah 1 2 3 4 5

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

ambulasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 75
020001 Menopang 1 2 3 4 5
berat badan
020002 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan langkah
yang efektif
020003 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan pelan
020004 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
sedang
020005 Berjalan 1 2 3 4 5
 dengan cepat
020006 Berjalan 1 2 3 4 5
menaiki tangga
020007 Berjalan 1 2 3 4 5
menuruni
tangga
020008 Berjalan 1 2 3 4 5
menanjak
020009 Berjalan 1 2 3 4 5
menurun
020010 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang dekat ( <
1 blok / 20
menit)
020011 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang sedang
( > 1 blok
sampai < 5
blok)
020012 Berjalan 1 2 3 4 5
dengan jarak
yang dekat ( 5
blok atau lebih)
020014 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
kamar
020015 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
rumah
020016 Menyesuaikan 1 2 3 4 5
dengan
perbedaan
tekstur
permyukaan/
lantai
020017 Berjalan 1 2 3 4 5
mengelilingi
rintangan
 NOC : Faktor berhubungan
Kode; Berjalan hambatan: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada
0216 pergerakan sendi: berat dari yang cukup sedang ringan dari deviasi
panggul Hal: 456 kisaran besar dari dari kisaran dari
normal kisaran kisaran normal kisaran
normal normal normal

021601 Fleksi lutut lurus 90 1 2 3 4 5

derajat (R)

021602 Ekstensi lutut lurus 0 1 2 3 4 5

derajat (R)

021603 Hiperekstensi lutut lurus 1 2 3 4 5

15 derajat (R)

021604 Fleksi lutut bengkok 120 1 2 3 4 5

derajat (R)

021605 Abduksi 45 derajat (R) 1 2 3 4 5

021606 Aduksi 30 derajat 9R) 1 2 3 4 5

021607 Rotasi internal 40 derajat 1 2 3 4 5

(R)

021608 Rotasi eksternal 45 derajat 1 2 3 4 5

(R)

021609 Fleksi lutut lurus 90 1 2 3 4 5

derajat (L)

021610 Ekstensi lutut lurus 0 1 2 3 4 5

derajat (L)

021611 Hiperekstensi lutu lurus 15 1 2 3 4 5

derajat (L)

021612 Fleksi lutut bengkok 120 1 2 3 4 5

derajat (L)

021613 Abduksi 45 derajat (L) 1 2 3 4 5

021614 Aduksi 30 derajat (L) 1 2 3 4 5

021615 Rotasi internal 40 derajat 1 2 3 4 5

(L)

021616 Rotasi eksternal 45 derajat 1 2 3 4 5

 (L)

Kode; pencegahan jatuh Hal: Tidak ada Pengetahua Pengetahu Pengetahua Pengetahu
0216 411 pengetahua n terbatas an sedang n banyak an sangat
n banyak

182801 Penggunaan alat bantu 1 2 3 4 5

yang benar

182802 Penggunaan perangkat 1 2 3 4 5

keselamatan yang benar

182803 Alas kaki yang tepat 1 2 3 4 5

182804 Penggunaan batang 1 2 3 4 5

penggengam/ grab bars

182805 Pengguanaan gerbang 1 2 3 4 5

keamanan yang benar

182806 Pengguanaan jendela 1 2 3 4 5

penjagaan yang benar

182807 Pengguanaan pencahayaan 1 2 3 4 5

lingkungan yang benar

182808 Tahu kapan meminta 1 2 3 4 5

bantuan profesional

182809 Pengguanaan prosedur 1 2 3 4 5

perpindahan yang man

182810 Alasan pengekangan 1 2 3 4 5

182811 Latihan untuk mengurangi 1 2 3 4 5

resiko jatuh

182812 Obat yang di resepkan 1 2 3 4 5

yang meningkatkan resiko
jatuh

182813 Kondisi kronis yang 1 2 3 4 5

meningkatkan resiko jatuh

182814 Penyakit akut yang 1 2 3 4 5

meningkatkan resiko jatuh

182815 Perubahan tekanan darah 1 2 3 4 5

yang meningkatkan resiko
jatuh
182816 Obat yang tidak 1 2 3 4 5
diresepkan yang
meningkatkan resiko jatuh

182817 Strategi untuk ambulasi 1 2 3 4 5

yang aman

182818 Pentingnya menjaga alur 1 2 3 4 5

jalan yang jelas

182819 Penggunaan yang aman 1 2 3 4 5

dan dari bangku dan
tangga

182820 Penggunaan tikar karet 1 2 3 4 5

182821 Strategi untuk menjaga 1 2 3 4 5

permukaan lantai tetap
aman

Kode; keamanan lingkungan tidak sedikit cukup Sebagian Sepenuhnya

1910 rumah Hal: 111 adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat

191026 Pemeliharaan gedung 1 2 3 4 5

191027 Pencahayaan eksterior 1 2 3 4 5

191028 Pencahayaan interior 1 2 3 4 5

191029 Ketersediaan air bersih 1 2 3 4 5

191037 Tempat menimpan makanan 1 2 3 4 5

yang aman

191038 Persiapan makanan yang 1 2 3 4 5

aman

191030 Kebersihan hunian 1 2 3 4 5

191031 Pembrantasan hama 1 2 3 4 5

191032 Ruang dalam hunian 1 2 3 4 5

bergerak dengan aman

191033 Kunci pada jendela 1 2 3 4 5

191034 Kunci pada pintu 1 2 3 4 5

191002 Penempatan pegangan 1 2 3 4 5

 tangan

191023 Pemeliharaan detektor 1 2 3 4 5

karbon monoksida

191003 Pemeliharaan detektor asap 1 2 3 4 5

191039 Ketersediaan sistem respon 1 2 3 4 5

kegawat daruratan

191005 Ketersediaan telepon 1 2 3 4 5

191040 Kemudahan akses kamar 1 2 3 4 5

mandi

191024 Tempat penyimpanan obat 1 2 3 4 5

yang aman

191007 Pembuangan obat 1 2 3 4 5

191008 Ketersediaan prangkat bantu 1 2 3 4 5

191041 Pemeliharaan peralatan 1 2 3 4 5

untuk memenuhi standar
keselamatan

191010 Penyimpanan yang aman 1 2 3 4 5

untuk alarm keamanan

191012 Pembuangan yang aman 1 2 3 4 5

untuk bahan berbahaya

191025 Tempat menyimpan pematik 1 2 3 4 5

api yang aman

191042 Menyingkirkan jamur 1 2 3 4 5

191043 Menyingkirkan radon 1 2 3 4 5

191036 Menyingkirkan asap 1 2 3 4 5

beracun

191035 Menyingkirkan asap 1 2 3 4 5

tembakau

191013 Penataan furnitur untuk 1 2 3 4 5

mengurangi resiko

191014 Area bermain yang aman 1 2 3 4 5

191015 Memindahkan pintu dari 1 2 3 4 5

peralatan yang tidak
 terpakai

191016 Koreksi resiko bahaya 1 2 3 4 5

timbai

191017 Keamanan dari mainan 1 2 3 4 5

sesuai usia

191018 Pemakaian pelindung outlet 1 2 3 4 5

listrik

191019 Pengaturan suhu ruangan 1 2 3 4 5

191020 Mengurangi tingkat suara 1 2 3 4 5

yang berbahaya

191021 Penempatan teralis jendela 1 2 3 4 5

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada

pergerakan berat cukup sedang ringan deviasi
0213 sendi: dari besar dari dari dari
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran kisaran
kaki/ hal. 457 normal kisaran normal normal normal
normal
021301 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
021302 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (R)
021303 Inversi 30 1 2 3 4 5
derajat (R)
021304 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021305 Rotasi (R) 1 2 3 4 5
021306 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
021307 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (L)
021308 Inversi 30 1 2 3 4 5
derajat (L)
021309 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(L)
0213010 Rotasi (L) 1 2 3 4 5
NOC : Batasan karakteristik
Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Koordinasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
0212
pergerakan/
280
0212 Kontraksi 1 2 3 4 5
kekuatan otot
0212 Bentuk otot 1 2 3 4 5
0212 Kecepatan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kehalusan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 kontrol 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kemantapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kesiapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Tegangan otot 1 2 3 4 5
0212 Gerakan ke 1 2 3 4 5
arah yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan waktu
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
 ketepatan yang
di inginkan

Kode NOC : Penampilan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

mekanik tubuh pernah menunjuk kadang menunjuk konsisten
menunjukka kan menunjukkan kan menunjuk
n kan
161602 Menggunakan postur 1 2 3 4 5
tubuh yang benar untuk
duduk
161603 Menggunakan postur 1 2 3 4 5
tubuh yang benar untuk
berbaring
161604 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mengangkat yang tepat
161605 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
membawa barang yan
tepat
161612 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mendorong yang tepat
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)

Kelas 2 (Aktivitas/olahraga)
Hambatan mobilitas di tempat tidur (00091)
NOC : Problem (Diagnosa)
Kode NOC: posisi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
0203 tubuh: terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
berinisiatif
sendiri/ hal.
020302 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berbaring ke
posisi berdiri
020303 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
duduk ke
posisi
berbaring
020304 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
duduk
keposisi
berdiri
020305 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdiri ke
posisi duduk
020306 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdiri ke
posisi
berlutut
020307 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berlutut ke
posisi berdiri
020308 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
berdikri ke
posisi
 jongkok
020309 Bergerak 1 2 3 4 5
dari posisi
jongkok ke
posisi berdiri
0203011 Berpindah 1 2 3 4 5
dari satu sisi
ke sisi lain
sambal
berbaring
020301 Bergerak 1 2 3 4 5
dari depan
kebelakang

NOC : Factor Yang Berhubungan

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0213 sendi: dari besar dari dari deviasi
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran dari
kaki/ hal. 457 normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
021301 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
021302 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (R)
021303 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021304 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021305 Rotasi (R) 1 2 3 4 5
021306 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
021307 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (L)
021308 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(L)
021309 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
 (L)
0213010 Rotasi (L) 1 2 3 4 5

Kode NOC : Deviasi berat Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak

Pergerakan dari kisaran cukup besar sedang dari ringan dari ada
sendi : Siku norma dari kisaran kisaran kisaran deviasi
normal normal normal dari
kisaran
normal
021401 Ekstensi 0 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021402 Fleksi 160 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021403 Supinasi 90 1 2 3 4 5
derajat (R)
021404 Pronasi 90 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021405 Ekstensi 0 derajat 1 2 3 4 5
(L)
021706 Fleksi 160 derajat 1 2 3 4 5
(L)
021407 Supinasi 90 1 2 3 4 5
derajat (L)
021408 Pronasi 90 derajat 1 2 3 4 5
(L)

Kode NOC : Pergerakan Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi ringan Tidak ada
Sendi : Jari-Jemari berat cukup besar sedang dari kisaran deviasi
dari dari kisaran dari normal dari
kisaran normal kisaran kisaran
normal normal normal
Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
021501 Ekstensi 0 derajat (R)
021502 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
 Fleksi 90 derajat (R)
021503 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(R)
021504 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (R)
021505 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal fleksi
100-120 derajat (R)
021506 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (R)
021507 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(R)
021508 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Ekstensi 0 derajat (L)
021509 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Fleksi 90 derajat (L)
021510 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(L)
021511 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (L)
021512 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal fleksi
100-120 derajat (L)
021513 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (L)
021514 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(L)
Kode NOC : Pergerakkan Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi ringan Tidak ada
Sendi : Lutut berat cukup besar sedang dari kisaran deviasi
dari dari kisaran dari normal dari
kisaran normal kisaran kisaran
normal normal normal
021701 Ekstensi 0 derajat (R) 1 2 3 4 5
021702 Fleksi 130 derajat (R) 1 2 3 4 5
021703 Hiperekstensi 15 1 2 3 4 5
derajat (R)
021704 Ekstensi 0 derajat (L) 1 2 3 4 5
021705 Fleksi 130 derajat (L) 1 2 3 4 5
021706 Hiperekstensi 130 1 2 3 4 5
derajat (L)

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0221 sendi: dari besar dari dari deviasi
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran dari
tangan/ hal. 458 normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
022101 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
022102 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (R)
022103 Fleksi 90 derajat 1 2 3 4 5
(R)
022104 Ekstensi 70 1 2 3 4 5
derajat (R)
022105 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
022106 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (L)
022107 Fleksi 90 derajat 1 2 3 4 5
(L)
022108 Ekstensi 70 1 2 3 4 5
derajat (L)

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0207
sendi pasif dari besar dari dari deviasi
 kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
020702 Leher 1 2 3 4 5
020703 Jari-jari (kanan) 1 2 3 4 5

020705 Jempol (kanan) 1 2 3 4 5

020707 Pergelangan 1 2 3 4 5
tangan (kanan)
020709 Siku (kanan) 1 2 3 4 5
020711 Bahu (kanan) 1 2 3 4 5
020713 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
(kanan)
020715 Lutut (kanan) 1 2 3 4 5
020717 Panggul (kanan) 1 2 3 4 5
020704 Jari-jari (kiri) 1 2 3 4 5
020706 Jempol (kiri) 1 2 3 4 5
020708 Pergelangan 1 2 3 4 5
tangan (kiri)
020710 Siku(kiri) 1 2 3 4 5
020712 Bahu (kiri) 1 2 3 4 5
020714 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5
(kiri)
020716 Lutut (kiri) 1 2 3 4 5
020718 Panggul (kiri) 1 2 3 4 5

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0218
sendi: leher/ dari besar dari dari deviasi
455 kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
021801 Fleksi 45 derajat 1 2 3 4 5
021802 3kstensi 55 1 2 3 4 5
derajat
 021803 Lateral 40 derajat 1 2 3 4 5
(kanan)
021804 Lateral 40 derajat 1 2 3 4 5
(kiri)
021805 Rotasi 1 2 3 4 5

NOC : Batasan Karakteristik

Kode NOC : Penampilan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
mekanik tubuh menunjuk kadang menunju konsisten
pernah
kan menunjukka kkan menunju
menunjukkan
n kkan
161602 Menggunakan postur 1 2 3 4 5
tubuh yang benar
untuk duduk
161603 Menggunakan postur 1 2 3 4 5
tubuh yang benar
untuk berbaring
161604 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mengangkat yang
tepat
161605 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
membawa barang
yan tepat
161612 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mendorong yang
tepat
161607 Menggunakan alat 1 2 3 4 5
bantu yang tepat
161608 Memperoleh bantuan 1 2 3 4 5
terkait dengan
muatan yang berat
161613 Mempertahankan 1 2 3 4 5
kekuatan otot
161614 Mempertahankan 1 2 3 4 5
fleksibilitas sendi
161611 Melakukan latihan 1 2 3 4 5
yang di anjurkan
untuk mencegah
 cedera
161615 Menggunakan 1 2 3 4 5
mekanika tubuh
yang tepat

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Koordinasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
0212
pergerakan/
280
0212 Kontraksi 1 2 3 4 5
kekuatan otot
0212 Bentuk otot 1 2 3 4 5
0212 Kecepatan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kehalusan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 kontrol 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kemantapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kesiapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Tegangan otot 1 2 3 4 5
0212 Gerakan ke 1 2 3 4 5
arah yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan waktu
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
ketepatan yang
 di inginkan

Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)

Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan mobilitas berkursi roda (00089)
NOC : Diagnosis

Kode NOC : Ambulasi : Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Kursi Roda (0201) terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 76

02010 Perpindahan ke dan ke 1 2 3 4 5

1 kursi roda

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

2 dengan aman

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

3 dalam jarak dekat

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

4 dalam jarak sedang

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

5 dalam jarak jauh

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

6 melewati pembatas
lantai

02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5

7 melewati pintu keluar
masuk
02010 Menjalankan kursi roda 1 2 3 4 5
8 melewati jalan menurun

NOC : Faktor Berhubungan

Kode NOC : Pergerakan Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
sendi : Siku berat dari cukup besar sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran dari kisaran kisaran kisaran kisaran
norma normal normal normal normal
021401 Ekstensi 0 derajat (R) 1 2 3 4 5
021402 Fleksi 160 derajat (R) 1 2 3 4 5
021403 Supinasi 90 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021404 Pronasi 90 derajat (R) 1 2 3 4 5
021405 Ekstensi 0 derajat (L) 1 2 3 4 5
021706 Fleksi 160 derajat (L) 1 2 3 4 5
021407 Supinasi 90 derajat 1 2 3 4 5
(L)
021408 Pronasi 90 derajat (L) 1 2 3 4 5

Kode NOC : Pergerakan Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
Sendi : Jari-Jemari berat dari cukup besar sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran dari kisaran kisaran kisaran kisaran
normal normal normal normal normal
Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
021501 Ekstensi 0 derajat (R)
021502 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Fleksi 90 derajat (R)
021503 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(R)
021504 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (R)
021505 Proksimal 1 2 3 4 5
 interphalangeal fleksi
100-120 derajat (R)
021506 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (R)
021507 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(R)
021508 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Ekstensi 0 derajat (L)
021509 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
Fleksi 90 derajat (L)
021510 Metacarpophalangeal 1 2 3 4 5
hiperfleksi 30 derajat
(L)
021511 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal
ekstensi 0 derajat (L)
021512 Proksimal 1 2 3 4 5
interphalangeal fleksi
100-120 derajat (L)
021513 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
ekstensi 0 derajat (L)
021514 Distal interphalangeal 1 2 3 4 5
fleksi 45-80 derajat
(L)

Kode NOC: pergerakan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada

sendi: pergelangan berat dari cukup besar sedang dari ringan dari deviasi dari
0221 tangan/ hal. 458 kisaran dari kisaran kisaran kisaran kisaran
normal normal normal normal normal
022101 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
022102 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (R)
022103 Fleksi 90 derajat (R) 1 2 3 4 5
022104 Ekstensi 70 derajat 1 2 3 4 5
(R)
022105 Deviasi radial 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
022106 Deviasi ulnar 55 1 2 3 4 5
derajat (L)
022107 Fleksi 90 derajat (L) 1 2 3 4 5
022108 Ekstensi 70 derajat (L) 1 2 3 4 5
NOC : Batasan Karakteristik

Kode NOC : Kemampuan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Berpindah (0210) Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Hal : 124

02100 Berpindah dari satu 1 2 3 4 5

9 permukaan ke
permukaan yang lain
sambil berbaring

02100 Berpindah dari tempat 1 2 3 4 5

1 tidur ke kekursi

02100 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

2 ke tempat tidur

02100 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

3 ke kursi

02100 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

4 roda ke kendaraan

02100 Berpindah dari 1 2 3 4 5

5 kendaraan ke kursi
roda

02100 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

7 roda ke toilet

02100 Berpindah dari toilet 1 2 3 4 5

8 ke kursi roda
Kode; Risiko jatuh: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
0202 keseimbangan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal :
190
020202 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keimbangan saat
duduk tanpa
sokongan pada
punggung
020212 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan dari
posisi duduk ke
posisi berdiri
020201 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan
ketika berdiri
020203 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan
ketika berjalan
020209 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan
ketika berdiri
dengan satu kaki
020210 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan
sementara
menggeser berat
badan dari satu
kaki ke kaki lain
020213 Mempertahankan 1 2 3 4 5
keseimbangan saat
berputar 360
derajat
020211 Postur 1 2 3 4 5
Berat Cukup berat sedang Ringan Tidak ada
020205 Terpelintir 1 2 3 4 5
020206 Pusing 1 2 3 4 5
020207 Goyah 1 2 3 4 5
020208 Tersandung 1 2 3 4 5

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Koordinasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
0212
pergerakan/
280
0212 Kontraksi 1 2 3 4 5
kekuatan otot
0212 Bentuk otot 1 2 3 4 5
0212 Kecepatan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kehalusan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 kontrol 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kemantapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Kesiapan 1 2 3 4 5
gerakan
0212 Tegangan otot 1 2 3 4 5
0212 Gerakan ke 1 2 3 4 5
arah yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan waktu
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
yang di
inginkan
0212 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
ketepatan yang
di inginkan
 Kode NOC : Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
Penampilan menunjukkan kadang menunjukkan konsisten
pernah
mekanik tubuh menunjukkan menunjuk
menunjukkan
kan
161602 Menggunakan 1 2 3 4 5
postur tubuh yang
benar untuk duduk
161603 Menggunakan 1 2 3 4 5
postur tubuh yang
benar untuk
berbaring
161604 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mengangkat yang
tepat
161605 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
membawa barang
yan tepat
161612 Melakukan teknik 1 2 3 4 5
mendorong yang
tepat
161607 Menggunakan alat 1 2 3 4 5
bantu yang tepat
161608 Memperoleh 1 2 3 4 5
bantuan terkait
dengan muatan
yang berat
161613 Mempertahankan 1 2 3 4 5
kekuatan otot
161614 Mempertahankan 1 2 3 4 5
fleksibilitas sendi
161611 Melakukan latihan 1 2 3 4 5
yang di anjurkan
untuk mencegah
cedera
161615 Menggunakan 1 2 3 4 5
mekanika tubuh
yang tepat

Kode NOC : Kemampuan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

 Berpindah (0210) Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Hal : 124

021009 Berpindah dari satu 1 2 3 4 5

permukaan ke
permukaan yang lain
sambil berbaring

021001 Berpindah dari 1 2 3 4 5

tempat tidur ke
kekursi

021002 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

ke tempat tidur

021003 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

ke kursi

021004 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

roda ke kendaraan

021005 Berpindah dari 1 2 3 4 5

kendaraan ke kursi
roda

021007 Berpindah dari kursi 1 2 3 4 5

roda ke toilet

021008 Berpindah dari toilet 1 2 3 4 5

ke kursi roda
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan berdiri (000238)
NOC : Problem (Diagnosa)
Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Pergerakan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 452
020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5
020809 Koordinasi 1 2 3 4 5
020810 Cara berjalan 1 2 3 4 5
020803 Gerakan otot 1 2 3 4 5
020804 Gerakan sendi 1 2 3 4 5
020802 Kinerja 1 2 3 4 5
pengaturan
tubuh
020805 Kinerja 1 2 3 4 5
transfer
020811 Berlari 1 2 3 4 5
020812 Melompat 1 2 3 4 5
020813 Merangkak 1 2 3 4 5
020806 Berjalan 1 2 3 4 5
020814 Bergerak 1 2 3 4 5
dengan mudah

NOC : Factor Berhubungan

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Nyeri (2102) Berat ada
Hal : 577

21020 Nyeri yang 1 2 3 4 5

1 dilaporkan

21020 Panjangnya 1 2 3 4 5
4 Episode Nyeri

21022 Menggosok Area 1 2 3 4 5

1 yang terkena
Dampak

21021 Mengerang dan 1 2 3 4 5

7 Menangis

21020 Ekspresi Nyeri 1 2 3 4 5

6 Wajah

21020 Tidak Bisa 1 2 3 4 5

8 Beristirahat

21022 Agitasi 1 2 3 4 5
2

21022 Iritabilitas 1 2 3 4 5
3

21022 Mengerinyit 1 2 3 4 5
4

21022 Mengeluarkan 1 2 3 4 5
5 Keringat

21022 Berkeringat 1 2 3 4 5
6 Berlebih

21021 Mondar-Mandir 1 2 3 4 5
8

21021 Fokus Menyempit 1 2 3 4 5

9

21020 Ketegangan Otot 1 2 3 4 5

9

21021 Kehilangan Nafsu 1 2 3 4 5

5 Makan

21022 Mual 1 2 3 4 5
7

21022 Intoleransi 1 2 3 4 5
8 Makanan

Kode Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

Berat Cukup sedang Ringan ada
dari Cukup dari dari Deviasi
Kisaran Berat Kisaran Kisaran dari
Normal dari Normal Normal Kisaran
Kisaran Normal
Normal

21021 Frekuensi Nafas 1 2 3 4 5

0

21021 Denyut Jantung 1 2 3 4 5

1 Apikal

21022 Denyut Nadi 1 2 3 4 5

0 Radial

21021 Tekanan Darah 1 2 3 4 5

 2

21021 Berkeringat 1 2 3 4 5
4

Kode; pencegahan Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan

0216 jatuh Hal: 411 pengetahu terbatas sedang banyak sangat
an banyak

182801 Penggunaan alat 1 2 3 4 5

bantu yang benar

182802 Penggunaan 1 2 3 4 5
perangkat
keselamatan yang
benar

182803 Alas kaki yang 1 2 3 4 5

tepat

182804 Penggunaan 1 2 3 4 5
batang
penggengam/
grab bars

182805 Pengguanaan 1 2 3 4 5
gerbang
keamanan yang
benar

182806 Pengguanaan 1 2 3 4 5
jendela penjagaan
yang benar

182807 Pengguanaan 1 2 3 4 5
pencahayaan
lingkungan yang
benar

182808 Tahu kapan 1 2 3 4 5

meminta bantuan
profesional

182809 Pengguanaan 1 2 3 4 5
prosedur
perpindahan yang
 man

182810 Alasan 1 2 3 4 5
pengekangan

182811 Latihan untuk 1 2 3 4 5

mengurangi
resiko jatuh

182812 Obat yang di 1 2 3 4 5

resepkan yang
meningkatkan
resiko jatuh

182813 Kondisi kronis 1 2 3 4 5

yang
meningkatkan
resiko jatuh

182814 Penyakit akut 1 2 3 4 5

yang
meningkatkan
resiko jatuh

182815 Perubahan 1 2 3 4 5
tekanan darah
yang
meningkatkan
resiko jatuh

182816 Obat yang tidak 1 2 3 4 5

diresepkan yang
meningkatkan
resiko jatuh

182817 Strategi untuk 1 2 3 4 5

ambulasi yang
aman

182818 Pentingnya 1 2 3 4 5
menjaga alur
jalan yang jelas

182819 Penggunaan yang 1 2 3 4 5

aman dan dari
bangku dan
tangga

182820 Penggunaan tikar 1 2 3 4 5

 karet

182821 Strategi untuk 1 2 3 4 5

menjaga
permukaan lantai
tetap aman

Kode NOC: Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

pergerakan berat cukup sedang ringan ada
0213 sendi: dari besar dari dari deviasi
pergelangan kisaran dari kisaran kisaran dari
kaki/ hal. 457 normal kisaran normal normal kisaran
normal normal
021301 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (R)
021302 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (R)
021303 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021304 Eversi 20 derajat 1 2 3 4 5
(R)
021305 Rotasi (R) 1 2 3 4 5
021306 Dorsal fleksi 20 1 2 3 4 5
derajat (L)
021307 Plantar fleksi 45 1 2 3 4 5
derajat (L)
021308 Inversi 30 derajat 1 2 3 4 5
(L)

Kode; Berjalan Deviasi berat Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
0216 hambatan: dari kisaran cukup besar sedang dari ringan dari deviasi
pergerakan sendi: normal dari kisaran kisaran kisaran dari
panggul Hal: 456 normal normal normal kisaran
normal

021601 Fleksi lutut lurus 90 1 2 3 4 5

derajat (R)

021602 Ekstensi lutut lurus 0 1 2 3 4 5

 derajat (R)

021603 Hiperekstensi lutut 1 2 3 4 5

lurus 15 derajat (R)

021604 Fleksi lutut bengkok 1 2 3 4 5

120 derajat (R)

021605 Abduksi 45 derajat 1 2 3 4 5

(R)

021606 Aduksi 30 derajat 1 2 3 4 5

9R)

021607 Rotasi internal 40 1 2 3 4 5

derajat (R)

021608 Rotasi eksternal 45 1 2 3 4 5

derajat (R)

021609 Fleksi lutut lurus 90 1 2 3 4 5

derajat (L)

021610 Ekstensi lutut lurus 0 1 2 3 4 5

derajat (L)

021611 Hiperekstensi lutu 1 2 3 4 5

lurus 15 derajat (L)

021612 Fleksi lutut bengkok 1 2 3 4 5

120 derajat (L)

021613 Abduksi 45 derajat 1 2 3 4 5

(L)

021614 Aduksi 30 derajat 1 2 3 4 5

(L)

021615 Rotasi internal 40 1 2 3 4 5

derajat (L)

021616 Rotasi eksternal 45 1 2 3 4 5

derajat (L)

Domain 11 (keamanan/perlindungan)
Kelas 2 : Cedera fisik
Risiko jatuh (00155)
NOC : Problem (Diagnosa)
Kode NOC : kejadian 10 dan 7-9 4-6 1-3 Tidak ada
jatuh lebih
Hal : 119
19120 Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
1
19120 Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
2
19120 Jatuh saat duduk 1 2 3 4 5
3
19120 Jatuh dari tempat 1 2 3 4 5
4 tidur
19120 Jatuh saat 1 2 3 4 5
5 dipindahkan
19120 Jatuh saat naik tangga 1 2 3 4 5
6
19120 Terjun saat turun 1 2 3 4 5
7 tangga
19120 Jatuh saat ke kamar 1 2 3 4 5
9 mandi
19121 Jatuh saat 1 2 3 4 5
0 membungkuk

Kode NOC : Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

keparahan cidera berat ada
fisik
Hal : 128
191301 Lecet pada kulit 1 2 3 4 5
191302 Memar 1 2 3 4 5
191303 Luka gores 1 2 3 4 5
191304 Luka bakar 1 2 3 4 5
191305 Ekstermitas kesleo 1 2 3 4 5
191306 Keseleo tulang 1 2 3 4 5
punggung
191307 Fraktur 1 2 3 4 5
 ekstermitas
191308 Fraktur pelvis 1 2 3 4 5
191309 Fraktur panggul 1 2 3 4 5
191310 Fraktur tulang 1 2 3 4 5
punggung
191311 Fraktur tulang 1 2 3 4 5
tengkorak
191312 Fraktur muka 1 2 3 4 5
191313 Cedera gigi 1 2 3 4 5
191314 Cedera kepala 1 2 3 4 5
terbuka
191315 Cedera kepala 1 2 3 4 5
tertutup
191316 Gangguan 1 2 3 4 5
imobilitas
191319 Kerusakan kognisi 1 2 3 4 5
191320 Penurunan tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
191321 Trauma liver 1 2 3 4 5
191322 Limfa pecah 1 2 3 4 5
191323 perdarahan 1 2 3 4 5
191324 Trauma perut 1 2 3 4 5

NOC : Faktor Berhubungan

Kode NOC : Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
koordinasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
pergerakan
Hal : 280
021201 Kontraksi 1 2 3 4 5
kekuatan otot
020102 Bentuk otot 1 2 3 4 5
020103 Kecepatan 1 2 3 4 5
gerakan
020104 Kehalusan 1 2 3 4 5
 gerakan
020105 Kontrol 1 2 3 4 5
gerakan
020106 Kemantapan 1 2 3 4 5
gerakan
020107 Keseimbangan 1 2 3 4 5
gerakan
020108 Tegangan otot 1 2 3 4 5
020109 Gerakan 1 2 3 4 5
kearah yang
diinginkan
020110 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan waktu
yang
diinginkan
020111 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
kecepatan
yang
diinginkan
020112 Gerakan 1 2 3 4 5
dengan
ketepatan yang
diinginkan

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Pergerakan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 452
020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5
020809 Koordinasi 1 2 3 4 5
020810 Cara berjalan 1 2 3 4 5
020803 Gerakan otot 1 2 3 4 5
020804 Gerakan sendi 1 2 3 4 5
020802 Kinerja 1 2 3 4 5
pengaturan
tubuh
020805 Kinerja 1 2 3 4 5
 transfer
020811 Berlari 1 2 3 4 5
020812 Melompat 1 2 3 4 5
020813 Merangkak 1 2 3 4 5
020806 Berjalan 1 2 3 4 5
020814 Bergerak 1 2 3 4 5
dengan mudah

Kode NOC: Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

ambulasi terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Hal : 75
02000 Menopang 1 2 3 4 5
1 berat badan
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
2 dengan
langkah yang
efektif
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
3 dengan pelan
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
4 dengan
kecepatan
sedang
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
5 dengan cepat
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
6 menaiki
tangga
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
7 menuruni
tangga
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
8 menanjak
02000 Berjalan 1 2 3 4 5
9 menurun
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
0 dengan jarak
 yang dekat ( <
1 blok / 20
menit)
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
1 dengan jarak
yang sedang (
> 1 blok
sampai < 5
blok)
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
2 dengan jarak
yang dekat ( 5
blok atau
lebih)
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
4 mengelilingi
kamar
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
5 mengelilingi
rumah
02001 Menyesuaikan 1 2 3 4 5
6 dengan
perbedaan
tekstur
permyukaan/
lantai
02001 Berjalan 1 2 3 4 5
7 mengelilingi
rintangan

Kode NOC: Tidak Jarang Kadang Sering Seara

kontrol pernah menunjuk kadang menunjuk konsisten
Risiko hal menunjuk kan menunjuk kan menunjuk
248 kan kan kan
1902 Mencari 1 2 3 4 5
19 informasi
tentang resiko
kesehatan
1902 Mengidentifi 1 2 3 4 5
20 kasi faktor
risiko
 individu
1902 Mengenali 1 2 3 4 5
01 faktor risiko
individu
1902 Mengenali 1 2 3 4 5
21 kemampuan
untuk
merubah
perilaku
1902 Memonitor 1 2 3 4 5
02 faktor risiko
lingkungan
1902 Memonitor 1 2 3 4 5
03 faktor risiko
individu
1902 Mengembang 1 2 3 4 5
04 kan strategi
yang efektif
dalam
mengontrol
resiko
1902 Menyesuaika 1 2 3 4 5
05 n strategi
kontrol risiko
1902 Berkomitmen
06 akan strategi
kontrol risiko
1902 Menjalankan 1 2 3 4 5
07 strategi
kontrol resiko
yang sudah
ditetapkan
1902 Memodifikasi 1 2 3 4 5
08 gaya hidup
untuk
mengurangi
resiko
1902 Menghindari 1 2 3 4 5
09 paparan
ancaman
 kesehatan
1902 Berpartisipasi 1 2 3 4 5
10 dalam
skrining
masalah
kesehatan
1902 Berpartisipasi 1 2 3 4 5
11 dalam
skrining
risiko
1902 Melakukan 1 2 3 4 5
12 imunisasi
yang
direkomendas
ikan
1902 Menggunaka 1 2 3 4 5
13 n fasilitas
kesehatan
yang sesuai
dengan
kebutuhan
1902 Menggunaka 1 2 3 4 5
14 n sistem
dukungan
personal
untuk
mengurangi
risiko
1902 Menggunaka 1 2 3 4 5
15 n sistem
dukungan
personal
untuk
mengurangi
risiko
1902 Mengenali 1 2 3 4 5
16 perubahan
status
1kesehatan
1902 Memonitor 1 2 3 4 5
17 perubahan
status
 kesehatan

Kode NOC: Cara Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

berjalan hal terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
78
02220 Langkah 1 2 3 4 5
1 mantap
02220 Keseimbangan 1 2 3 4 5
2 [tubuh] saat
berjalan
02220 Postur saat 1 2 3 4 5
3 berjalan
02220 Berjalan pada
4 jalur lurus
02220 Panjang
5 langkah
02220 Langkah yang 1 2 3 4 5
6 simetris
02220 Kecepatan 1 2 3 4 5
7 sesuai
aktivitas
02220 Dasar 1 2 3 4 5
8 topangan
02220 Ayunan 1 2 3 4 5
9 lengan
02221 Lebar fleksi 1 2 3 4 5
0 kaki kanan
02221 Lebar fleksi
1 kaki kiri
02221 Rentang fleksi 1 2 3 4 5
2 panggul kanan
02221 Rentang fleksi 1 2 3 4 5
3 panggul kiri
02221 Ragu ragu 1 2 3 4 5
4 [berjalan]
02221 Berjalan 1 2 3 4 5
5 lambat karena
 sakit
02221 Menyeret 1 2 3 4 5
6 langkah
02221 Memutar 1 2 3 4 5
7 langkah
02221 Oleng 1 2 3 4 5
8
02221 Langkah 1 2 3 4 5
9 dengan
melompat
02222 Berjalan 1 2 3 4 5
0 dengan
ditopang
02222 Panggul 1 2 3 4 5
1 memutar
02222 Mengangkat 1 2 3 4 5
2 kaki tinggi
seperti
berbaris
02222 Kaki kaku saat 1 2 3 4 5
3 berjalan
02222 Postur tubuh 1 2 3 4 5
4 yang terlalu
maju dan
membungkuk
 Domain 12 (Kenyamanan)

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Nyeri akut (00132)

NOC : Diagnosis

Kode NOC : Kontrol Nyeri Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

(1605) Pernah Menunjuk Kadang Menunjuk Konsistern
Hal : 247 Menunjuk kan Menunjuk kan Menununjuk
kan kan kan

160502 Mengenali Kapan 1 2 3 4 5

Nyeri Terj
Adi

160501 Menggambarkan 1 2 3 4 5
Faktor Penyebab

160510 Menggunakan Jurnal 1 2 3 4 5

Harian untuk
Memonitor Gejala dari
waktu ke waktu

160503 Menggunakan 1 2 3 4 5
Tindakan Pencegahan

160504 Menggunakan 1 2 3 4 5
Tindakan Pengurangan
nyeri tanpa Analgesik

160505 Menggunakan 1 2 3 4 5
Analgesik yang di
Rekomendasikan

160513 Melaporkan Perubahan 1 2 3 4 5

Terhadap Gejala Nyeri
Pada Professional
 Kesehatan

160507 Melaporkan Gejala 1 2 3 4 5

yang tidak terkontrol
pada Professional
Kesehatan

160508 Menggunakan Sumber 1 2 3 4 5

Daya yang Tersedia

160509 Mengenali apa yang 1 2 3 4 5

terkait dengan gejala
nyeri

160511 Melaporkan Nyeri 1 2 3 4 5

yang terkontrol

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Nyeri (2102) Berat ada
Hal : 577

21020 Nyeri yang 1 2 3 4 5

1 dilaporkan

21020 Panjangnya 1 2 3 4 5
4 Episode Nyeri

21022 Menggosok Area 1 2 3 4 5

1 yang terkena
Dampak

21021 Mengerang dan 1 2 3 4 5

7 Menangis

21020 Ekspresi Nyeri 1 2 3 4 5

6 Wajah
21020 Tidak Bisa 1 2 3 4 5
8 Beristirahat

21022 Agitasi 1 2 3 4 5
2

21022 Iritabilitas 1 2 3 4 5
3

21022 Mengerinyit 1 2 3 4 5
4

21022 Mengeluarkan 1 2 3 4 5
5 Keringat

21022 Berkeringat 1 2 3 4 5
6 Berlebih

21021 Mondar-Mandir 1 2 3 4 5
8

21021 Fokus Menyempit 1 2 3 4 5

9

21020 Ketegangan Otot 1 2 3 4 5

9

21021 Kehilangan Nafsu 1 2 3 4 5

5 Makan

21022 Mual 1 2 3 4 5
7

21022 Intoleransi 1 2 3 4 5
8 Makanan

Kode Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

Berat Cukup sedang Ringan ada
dari Cukup dari dari Deviasi
Kisaran Berat Kisaran Kisaran dari
Normal dari Kisaran
 Kisaran Normal Normal Normal
Normal

21021 Frekuensi Nafas 1 2 3 4 5

0

21021 Denyut Jantung 1 2 3 4 5

1 Apikal

21022 Denyut Nadi 1 2 3 4 5

0 Radial

21021 Tekanan Darah 1 2 3 4 5

2

21021 Berkeringat 1 2 3 4 5
4

NOC : Faktor berhubungan

Kode NOC : Pengetahuan : Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahu Pengetahu
Manajemen Nyeri Pengetahuan Terbatas Sedang an Banyak an Sangat
(1843) Banyak
Hal : 386

184301 Faktor-faktor penyebab 1 2 3 4 5

dan factor yang
berkontribusi

184302 Tanda dan Gejala Nyeri 1 2 3 4 5

184303 Strategi untuk 1 2 3 4 5

mengontrol nyeri
184304 Strategi untuk 1 2 3 4 5
mengelola nyeri kronis

184305 Rejimen obat yang 1 2 3 4 5

diresepkan

184306 Penggunaan yang benar 1 2 3 4 5

dari obat yang
diresepkan

184307 Penggunaan yang benar 1 2 3 4 5

dari obat-obat tanpa
resep

184308 Pemakaian yang aman 1 2 3 4 5

dari obat-obatan yang
diresepkan

184309 Pemakaian yang aman 1 2 3 4 5

dari obat-obatan yang
tidak diresepkan

184310 Efek terapeutik obat 1 2 3 4 5

184311 Efek samping obat 1 2 3 4 5

184312 Efek lanjut obat 1 2 3 4 5

184313 Interaksi obat potensial 1 2 3 4 5

184314 Interaksi potensial obat 1 2 3 4 5

dengan agen lain

184315 Masalah-masalah 1 2 3 4 5
keamanan terkait obat

184316 Penyimpanan obat yang 1 2 3 4 5

benar

184317 Cara pembuangan obat 1 2 3 4 5

yang tepat
184318 Pentingnya kepatuhan 1 2 3 4 5
terhadap rejimen obat

184319 Pentingnya 1 2 3 4 5
menginformasikan
professional kesehatan
semua obat saat ini

184320 Pembatasan aktifitas 1 2 3 4 5

184321 Tindakan-tindakan 1 2 3 4 5
pencegahan

184322 Teknik posisi yang 1 2 3 4 5

efektif

184323 Teknik relaksasi yang 1 2 3 4 5

efektif

184324 Imajinasi terbimbing 1 2 3 4 5

yang efektif

184325 Distraksi yang efektif 1 2 3 4 5

184326 Aplikasi panas/dingin 1 2 3 4 5

yang efektif

184327 Stimulasi Elektrik yang 1 2 3 4 5

efektif

184328 Teknik medikasi yang 1 2 3 4 5

efektif

184329 Manfaat stimulasi 1 2 3 4 5

elektrik syarat
transkutaneus

184330 Manfaat Hipnotis 1 2 3 4 5

184331 Manfaat Akupuntur 1 2 3 4 5

184332 Manfaat Biofeedback 1 2 3 4 5

184333 Manfaat Pemijatan 1 2 3 4 5

184334 Manfaat pemantauan 1 2 3 4 5

sendiri secara terus
menerus

184335 Manfaat modifikasi 1 2 3 4 5

gaya hidup

184336 Manfaat penurunan 1 2 3 4 5

berat badan

184337 Strategi pencegahan 1 2 3 4 5

nyeri

184338 Tahu kapan untuk 1 2 3 4 5

mendapatkan bantuan
dari seorang
professional kesehatan

184339 Kelompok dukungan 1 2 3 4 5

yang tersedia

184340 Sumber daya komunitas 1 2 3 4 5

yang tersedia

184341 Sumber informasi 1 2 3 4 5

terpercaya terkait
control terhadap nyeri

NOC : Batasan Karakteristik

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada
Kecemasan (1211)
Hal : 572

121101 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5

121102 Berjalan Mondar- 1 2 3 4 5

 mandir

121103 Meremas-remas Tangan 1 2 3 4 5

121104 Distress 1 2 3 4 5

121105 Perasaan Gelisah 1 2 3 4 5

121106 Otot Tegang 1 2 3 4 5

121107 Wajah Tegang 1 2 3 4 5

121108 Iritabilitas 1 2 3 4 5

121109 Tidak bisa mengambil 1 2 3 4 5

Keputusan

121110 Mengeluarkan rasa 1 2 3 4 5

marah secara berlebihan

121111 Masalah Perilaku 1 2 3 4 5

121112 Kesulitan 1 2 3 4 5
Berkonsentrasi

121113 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

belajar/memahami
sesuatu

121114 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan masalah

121115 Serangan panik 1 2 3 4 5

121116 Rasa takut yang 1 2 3 4 5

disampaikan secara lisan

121117 Rasa cemas yang 1 2 3 4 5

disampaikan secara lisan

121118 Perhatian yang 1 2 3 4 5

berlebihan terhadap
kejadian-kejadian dalam
 kehidupan

121119 Peningkatan tekanan 1 2 3 4 5

darah

121120 Peningkatan Frekuensi 1 2 3 4 5

Nadi

121121 Peningkatan Frekuensi 1 2 3 4 5

Pernapasan

121122 Dilatasi Pupil 1 2 3 4 5

121123 Berkeringat Dingin 1 2 3 4 5

121124 Pusing 1 2 3 4 5

121125 Fatigue 1 2 3 4 5

121126 Penurunan Produktivitas 1 2 3 4 5

121127 Penurunan Prestasi 1 2 3 4 5

Sekolah

121128 Menarik Diri 1 2 3 4 5

121129 Gangguan Tidur 1 2 3 4 5

121130 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

Buang Air Besar

121131 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

Makan

Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Kenyamanan (2008) Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Hal : 528

200801 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

200802 Kontrol Terhadap 1 2 3 4 5

Gejala
200803 Kesejahteraan 1 2 3 4 5
Psikologis

200804 Lingkungan Fisik 1 2 3 4 5

200805 Suhu Ruangan 1 2 3 4 5

200806 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Keluarga

200807 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Teman-teman

200808 Hubungan Sosial 1 2 3 4 5

200809 Kehidupan Spiritual 1 2 3 4 5

200810 Perawatan sesuai 1 2 3 4 5

dengan keyakinan
budaya

200811 Perawatan sesuai 1 2 3 4 5

dengan kebutuhan

200812 Mampu 1 2 3 4 5
Mengkomunikasikan
kebutuhan

Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Kenyamanan : Fisik Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
(2010)
Hal : 529

201001 Kontrol Terhadap 1 2 3 4 5

Gejala

201002 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

201003 Relaksasi Otot 1 2 3 4 5

201004 Posisi yang Nyaman 1 2 3 4 5

201005 Baju yang Nyaman 1 2 3 4 5

201006 Perawatan Pribadi dan 1 2 3 4 5

Kebersihan

201007 Intake Makanan 1 2 3 4 5

201008 Intake Cairan 1 2 3 4 5

201009 Tingkat Energi 1 2 3 4 5

201010 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

201011 Kepatenan Jalan Nafas 1 2 3 4 5

201012 Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5

Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada

201013 Gatal-gatal 1 2 3 4 5

201014 Sesak Nafas 1 2 3 4 5

201015 Perasaan Sulit Bernafas 1 2 3 4 5

201016 Sindrom RLS/Restless 1 2 3 4 5

Legs Syndrome

201017 Nyeri Otot 1 2 3 4 5

201018 Sakit Kepala 1 2 3 4 5

201019 Mual 1 2 3 4 5

201020 Muntah 1 2 3 4 5

201021 Inkontinensi Urin 1 2 3 4 5

201022 Inkontinensi Usus 1 2 3 4 5

201023 Diare 1 2 3 4 5

201024 Konstipasi 1 2 3 4 5
Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada
Ketidaknyamanan
(2109)
Hal : 576

210901 Nyeri 1 2 3 4 5

210902 Cemas 1 2 3 4 5

210903 Mendesah 1 2 3 4 5

210904 Menderita 1 2 3 4 5

210905 Memukul 1 2 3 4 5

210906 Stress 1 2 3 4 5

210907 Rasa Takut 1 2 3 4 5

210908 Depresi 1 2 3 4 5

210909 Halusinasi 1 2 3 4 5

210910 Delusi 1 2 3 4 5

210911 Pikiran Bersifat 1 2 3 4 5

Paranoid

210912 Perilaku Obsesif 1 2 3 4 5

Kompulsif

210913 Hiperaktifitas 1 2 3 4 5

210914 Tidak dapat Beristirahat 1 2 3 4 5

210915 Sindrom restless legs 1 2 3 4 5

(Kondisi dimana tubuh
tidak merasa nyaman
baik dalam keadaan
duduk maupun berdiri)

210916 Rasa Gatal 1 2 3 4 5

210917 Otot Pegal 1 2 3 4 5

210918 Meringis 1 2 3 4 5

210919 Ketegangan Wajah 1 2 3 4 5

210920 Nyeri Lepas 1 2 3 4 5

210921 Menyentak 1 2 3 4 5

210922 Posisi Tubuh yang 1 2 3 4 5

Buruk

210923 Sesak Napas 1 2 3 4 5

210924 Merasa Kesulitan 1 2 3 4 5

Bernapas

210925 Kehilangan Nafsu 1 2 3 4 5

Makan

210926 Menggigil 1 2 3 4 5

210927 Hipotermia 1 2 3 4 5

210928 Mual 1 2 3 4 5

210929 Muntah 1 2 3 4 5

210930 Diare 1 2 3 4 5

210931 Inkontinensia Usus 1 2 3 4 5

210932 Konstipasi 1 2 3 4 5

210933 Inkontinensia Urin 1 2 3 4 5

210934 Ketidakmampuan Untuk 1 2 3 4 5

Berkomunikasi

210935 Pikiran Bunuh Diri 1 2 3 4 5

210936 Kehilangan Keyakinan 1 2 3 4 5

210937 Merasa ditinggalkan 1 2 3 4 5

 Secara Spiritual

Kode NOC : Pergerakan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

(0208) Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Hal : 452

020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5

020809 Koordinasi 1 2 3 4 5

020810 Cara Berjalan 1 2 3 4 5

020803 Gerakan Otot 1 2 3 4 5

020804 Gerakan Sendi 1 2 3 4 5

020802 Kinerja Pengaturan 1 2 3 4 5

Tubuh

020805 Kinerja Transfer 1 2 3 4 5

020811 Berlari 1 2 3 4 5

020812 Melompat 1 2 3 4 5

020813 Merangkak 1 2 3 4 5

020806 Berjalan 1 2 3 4 5

020814 Bergerak dengan Mudah 1 2 3 4 5

Kode NOC : Tanda-tanda Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
Vital (0802) berat dari cukup besar sedang dari ringan dari deviasi dari
Hal : 563 kisaran dari kisaran kisaran kisaran kisaran
normal normal normal normal normal

080201 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

080202 Denyut jantung apical 1 2 3 4 5

080208 Irama jantung apical 1 2 3 4 5

080203 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5

080204 Tingkat pernapasan 1 2 3 4 5

080210 Irama, kedalaman 1 2 3 4 5

pernapasan

080205 Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5

080206 Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5

080209 Tekanan nadi 1 2 3 4 5

080211 Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5

 Domain 12 (Kenyamanan)

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Nyeri kronis (00133)

NOC : Diagnosis

Kode NOC : Kontrol Tidak Pernah Jarang Kadang- Sering Secara

Nyeri (1605) Menunjukkan Menunjukkan Kadang Menunjukkan Konsistern
Hal : 247 Menunjukkan Menununjuk
kan

16050 Mengenali Kapan 1 2 3 4 5

2 Nyeri Terj
Adi

16050 Menggambarkan 1 2 3 4 5
1 Faktor Penyebab

16051 Menggunakan 1 2 3 4 5
0 Jurnal Harian
untuk Memonitor
Gejala dari waktu
ke waktu

16050 Menggunakan 1 2 3 4 5
3 Tindakan
Pencegahan

16050 Menggunakan 1 2 3 4 5
4 Tindakan
 Pengurangan nyeri
tanpa Analgesik

16050 Menggunakan 1 2 3 4 5
5 Analgesik yang di
Rekomendasikan

16051 Melaporkan 1 2 3 4 5
3 Perubahan
Terhadap Gejala
Nyeri Pada
Professional
Kesehatan

16050 Melaporkan 1 2 3 4 5
7 Gejala yang tidak
terkontrol pada
Professional
Kesehatan

16050 Menggunakan 1 2 3 4 5
8 Sumber Daya
yang Tersedia

16050 Mengenali apa 1 2 3 4 5

9 yang terkait
dengan gejala
nyeri

16051 Melaporkan Nyeri 1 2 3 4 5

1 yang terkontrol

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Nyeri (2102) Berat ada
Hal : 577

21020 Nyeri yang 1 2 3 4 5

1 dilaporkan

21020 Panjangnya 1 2 3 4 5
4 Episode Nyeri

21022 Menggosok Area 1 2 3 4 5

1 yang terkena
Dampak

21021 Mengerang dan 1 2 3 4 5

7 Menangis

21020 Ekspresi Nyeri 1 2 3 4 5

6 Wajah

21020 Tidak Bisa 1 2 3 4 5

8 Beristirahat

21022 Agitasi 1 2 3 4 5
2

21022 Iritabilitas 1 2 3 4 5
3

21022 Mengerinyit 1 2 3 4 5
4

21022 Mengeluarkan 1 2 3 4 5
5 Keringat

21022 Berkeringat 1 2 3 4 5
6 Berlebih

21021 Mondar-Mandir 1 2 3 4 5
8

21021 Fokus Menyempit 1 2 3 4 5

9

21020 Ketegangan Otot 1 2 3 4 5

9
 21021 Kehilangan Nafsu 1 2 3 4 5
5 Makan

21022 Mual 1 2 3 4 5
7

21022 Intoleransi 1 2 3 4 5
8 Makanan

Kode Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

Berat Cukup sedang Ringan ada
dari Cukup dari dari Deviasi
Kisaran Berat Kisaran Kisaran dari
Normal dari Normal Normal Kisaran
Kisaran Normal
Normal

21021 Frekuensi Nafas 1 2 3 4 5

0

21021 Denyut Jantung 1 2 3 4 5

1 Apikal

21022 Denyut Nadi 1 2 3 4 5

0 Radial

21021 Tekanan Darah 1 2 3 4 5

2

21021 Berkeringat 1 2 3 4 5
4

NOC : Faktor yang Berhubungan

Kode NOC : Pengetahuan : Tidak ada Pengetahua Pengetahua Pengetahuan Pengetahu

Manajemen Arthritis Pengetahuan n Terbatas n Sedang Banyak an sangat
(1831) banyak
Hal : 368
18310 Faktor-faktor penyebab 1 2 3 4 5
1 dan factor yang
berkontribusi

18310 Perjalanan penyakit 1 2 3 4 5

2 biasanya

18310 Tanda dan gejala awal 1 2 3 4 5

3 penyakit

18310 Tanda dan gejala 1 2 3 4 5

4 memburuknya penyakit

18310 Potensi perubahan tubuh 1 2 3 4 5

5 akibat penyakit

18310 Manfaat manajemen 1 2 3 4 5

6 penyakit

18310 Strategi untuk 1 2 3 4 5

7 menyeimbangkan
aktifitas dan istirahat

18310 Teknik konservasi 1 2 3 4 5

8 energy

18310 Manfaat olahraga teratur 1 2 3 4 5

9

18311 Modifikasi aktifitas 1 2 3 4 5

0 harian

18311 Faktor-faktor yang 1 2 3 4 5

1 mengurangi kemampuan
melakukan aktifitas fisik

18311 Latihan rutin yang 1 2 3 4 5

2 efektif
18311 Strategi untuk 1 2 3 4 5
3 melindungi sendi

18311 Strategi mengelola nyeri 1 2 3 4 5

4

18311 Pilihan perawatan 1 2 3 4 5

5 pembedahan

18311 Pilihan pengobatan 1 2 3 4 5

6 medis

18311 Efek terapeutik obat 1 2 3 4 5

7

18311 Efek samping obat 1 2 3 4 5

8

18311 Efek lanjut obat 1 2 3 4 5

9

18312 Tahu kapan untuk 1 2 3 4 5

0 mendapatkan bantuan
dari seseorang
professional kesehatan

18312 Keyakinan kesehatan 1 2 3 4 5

1 yang mempengaruhi
kepatuhan terhadap
pengobatan

18312 Efek kesehatan yang 1 2 3 4 5

2 merugikan dari
kelebihan berat badan

18312 Modifikasi diet 1 2 3 4 5

3

18312 Penggunaan alat bantu 1 2 3 4 5

4 yang benar
 18312 Langkah-langkah 1 2 3 4 5
5 keamanan rumah

18312 Strategi pencegahan 1 2 3 4 5

6 jatuh

18312 Kelompok dukungan 1 2 3 4 5

7 yang tersedia

18312 Sumber informasi 1 2 3 4 5

8 arthritis yang terpercaya

Kode NOC : Pengetahuan : Tidak ada Pengetahua Pengetahua Pengetahua Pengetahu

Manajemen Nyeri Pengetahuan n Terbatas n Sedang n Banyak an Sangat
(1843) Banyak
Hal : 386

184301 Faktor-faktor penyebab 1 2 3 4 5

dan factor yang
berkontribusi

184302 Tanda dan Gejala Nyeri 1 2 3 4 5

184303 Strategi untuk mengontrol 1 2 3 4 5

nyeri

184304 Strategi untuk mengelola 1 2 3 4 5

nyeri kronis

184305 Rejimen obat yang 1 2 3 4 5

diresepkan

184306 Penggunaan yang benar 1 2 3 4 5

dari obat yang diresepkan

184307 Penggunaan yang benar 1 2 3 4 5

dari obat-obat tanpa resep

184308 Pemakaian yang aman 1 2 3 4 5

dari obat-obatan yang
 diresepkan

184309 Pemakaian yang aman 1 2 3 4 5

dari obat-obatan yang
tidak diresepkan

184310 Efek terapeutik obat 1 2 3 4 5

184311 Efek samping obat 1 2 3 4 5

184312 Efek lanjut obat 1 2 3 4 5

184313 Interaksi obat potensial 1 2 3 4 5

184314 Interaksi potensial obat 1 2 3 4 5

dengan agen lain

184315 Masalah-masalah 1 2 3 4 5
keamanan terkait obat

184316 Penyimpanan obat yang 1 2 3 4 5

benar

184317 Cara pembuangan obat 1 2 3 4 5

yang tepat

184318 Pentingnya kepatuhan 1 2 3 4 5

terhadap rejimen obat

184319 Pentingnya 1 2 3 4 5
menginformasikan
professional kesehatan
semua obat saat ini

184320 Pembatasan aktifitas 1 2 3 4 5

184321 Tindakan-tindakan 1 2 3 4 5
pencegahan

184322 Teknik posisi yang efektif 1 2 3 4 5

184323 Teknik relaksasi yang 1 2 3 4 5

 efektif

184324 Imajinasi terbimbing yang 1 2 3 4 5

efektif

184325 Distraksi yang efektif 1 2 3 4 5

184326 Aplikasi panas/dingin 1 2 3 4 5

yang efektif

184327 Stimulasi Elektrik yang 1 2 3 4 5

efektif

184328 Teknik medikasi yang 1 2 3 4 5

efektif

184329 Manfaat stimulasi elektrik 1 2 3 4 5

syarat transkutaneus

184330 Manfaat Hipnotis 1 2 3 4 5

184331 Manfaat Akupuntur 1 2 3 4 5

184332 Manfaat Biofeedback 1 2 3 4 5

184333 Manfaat Pemijatan 1 2 3 4 5

184334 Manfaat pemantauan 1 2 3 4 5

sendiri secara terus
menerus

184335 Manfaat modifikasi gaya 1 2 3 4 5

hidup

184336 Manfaat penurunan berat 1 2 3 4 5

badan

184337 Strategi pencegahan nyeri 1 2 3 4 5

184338 Tahu kapan untuk 1 2 3 4 5

mendapatkan bantuan dari
seorang professional
 kesehatan

184339 Kelompok dukungan 1 2 3 4 5

yang tersedia

184340 Sumber daya komunitas 1 2 3 4 5

yang tersedia

184341 Sumber informasi 1 2 3 4 5

terpercaya terkait control
terhadap nyeri

NOC : Batasan Karakteristik

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak

Kecemasan (1211) Ada
Hal : 572

12110 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5

1

12110 Berjalan Mondar-mandir 1 2 3 4 5

2

12110 Meremas-remas Tangan 1 2 3 4 5

3

12110 Distress 1 2 3 4 5
4

12110 Perasaan Gelisah 1 2 3 4 5

5
12110 Otot Tegang 1 2 3 4 5
6

12110 Wajah Tegang 1 2 3 4 5

7

12110 Iritabilitas 1 2 3 4 5
8

12110 Tidak bisa mengambil 1 2 3 4 5

9 Keputusan

12111 Mengeluarkan rasa 1 2 3 4 5

0 marah secara berlebihan

12111 Masalah Perilaku 1 2 3 4 5

1

12111 Kesulitan 1 2 3 4 5
2 Berkonsentrasi

12111 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

3 belajar/memahami
sesuatu

12111 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

4 menyelesaikan masalah

12111 Serangan panik 1 2 3 4 5

5

12111 Rasa takut yang 1 2 3 4 5

6 disampaikan secara lisan

12111 Rasa cemas yang 1 2 3 4 5

7 disampaikan secara lisan

12111 Perhatian yang 1 2 3 4 5

8 berlebihan terhadap
kejadian-kejadian dalam
 kehidupan

12111 Peningkatan tekanan 1 2 3 4 5

9 darah

12112 Peningkatan Frekuensi 1 2 3 4 5

0 Nadi

12112 Peningkatan Frekuensi 1 2 3 4 5

1 Pernapasan

12112 Dilatasi Pupil 1 2 3 4 5

2

12112 Berkeringat Dingin 1 2 3 4 5

3

12112 Pusing 1 2 3 4 5
4

12112 Fatigue 1 2 3 4 5
5

12112 Penurunan Produktivitas 1 2 3 4 5

6

12112 Penurunan Prestasi 1 2 3 4 5

7 Sekolah

12112 Menarik Diri 1 2 3 4 5

8

12112 Gangguan Tidur 1 2 3 4 5

9

12113 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

0 Buang Air Besar

12113 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

1 Makan
 Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Kenyamanan (2008) Terganggu Terganggu Terganggu Tergangg Tergan
Hal : 528 u ggu

200801 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

200802 Kontrol Terhadap 1 2 3 4 5

Gejala

200803 Kesejahteraan 1 2 3 4 5
Psikologis

200804 Lingkungan Fisik 1 2 3 4 5

200805 Suhu Ruangan 1 2 3 4 5

200806 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Keluarga

200807 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Teman-teman

200808 Hubungan Sosial 1 2 3 4 5

200809 Kehidupan Spiritual 1 2 3 4 5

200810 Perawatan sesuai 1 2 3 4 5

dengan keyakinan
budaya

200811 Perawatan sesuai 1 2 3 4 5

dengan kebutuhan

200812 Mampu 1 2 3 4 5
Mengkomunikasikan
kebutuhan

Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Kenyamanan : Fisik Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
 (2010)
Hal : 529

201001 Kontrol Terhadap Gejala 1 2 3 4 5

201002 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

201003 Relaksasi Otot 1 2 3 4 5

201004 Posisi yang Nyaman 1 2 3 4 5

201005 Baju yang Nyaman 1 2 3 4 5

201006 Perawatan Pribadi dan 1 2 3 4 5

Kebersihan

201007 Intake Makanan 1 2 3 4 5

201008 Intake Cairan 1 2 3 4 5

201009 Tingkat Energi 1 2 3 4 5

201010 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

201011 Kepatenan Jalan Nafas 1 2 3 4 5

201012 Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5

Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada

201013 Gatal-gatal 1 2 3 4 5

201014 Sesak Nafas 1 2 3 4 5

201015 Perasaan Sulit Bernafas 1 2 3 4 5

201016 Sindrom RLS/Restless 1 2 3 4 5

Legs Syndrome

201017 Nyeri Otot 1 2 3 4 5

201018 Sakit Kepala 1 2 3 4 5

201019 Mual 1 2 3 4 5

201020 Muntah 1 2 3 4 5
201021 Inkontinensi Urin 1 2 3 4 5

201022 Inkontinensi Usus 1 2 3 4 5

201023 Diare 1 2 3 4 5

201024 Konstipasi 1 2 3 4 5

Kode NOC : Pergerakan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

(0208) Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Hal : 452

020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5

020809 Koordinasi 1 2 3 4 5

020810 Cara Berjalan 1 2 3 4 5

020803 Gerakan Otot 1 2 3 4 5

020804 Gerakan Sendi 1 2 3 4 5

020802 Kinerja Pengaturan 1 2 3 4 5

Tubuh

020805 Kinerja Transfer 1 2 3 4 5

020811 Berlari 1 2 3 4 5

020812 Melompat 1 2 3 4 5

020813 Merangkak 1 2 3 4 5

020806 Berjalan 1 2 3 4 5

020814 Bergerak dengan Mudah 1 2 3 4 5

Kode NOC : Tanda-tanda Deviasi berat Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
Vital (0802) dari kisaran cukup besar sedang ringan dari deviasi dari
Hal : 563 normal dari kisaran dari kisaran kisaran
normal kisaran normal normal
 normal

080201 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

080202 Denyut jantung apical 1 2 3 4 5

080208 Irama jantung apical 1 2 3 4 5

080203 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5

080204 Tingkat pernapasan 1 2 3 4 5

080210 Irama pernapasan 1 2 3 4 5

080205 Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5

080206 Tekanan darah 1 2 3 4 5

diastolic

080209 Tekanan nadi 1 2 3 4 5

080211 Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5

 Domain 12 (Kenyamanan)
Kelas 2 : Kenyamanan lingkungan
Gangguan rasa nyaman (00214)
NOC : Problem (diagnose)
Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Kenyamanan (2008) Terganggu Terganggu Terganggu Tergangg Terganggu
Hal : 528 u

200801 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

200802 Kontrol Terhadap Gejala 1 2 3 4 5

200803 Kesejahteraan Psikologis 1 2 3 4 5

200804 Lingkungan Fisik 1 2 3 4 5

200805 Suhu Ruangan 1 2 3 4 5

200806 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Keluarga

200807 Dukungan Sosial dari 1 2 3 4 5

Teman-teman

200808 Hubungan Sosial 1 2 3 4 5

200809 Kehidupan Spiritual 1 2 3 4 5

200810 Perawatan sesuai dengan 1 2 3 4 5

keyakinan budaya
200811 Perawatan sesuai dengan 1 2 3 4 5
kebutuhan

200812 Mampu 1 2 3 4 5
Mengkomunikasikan
kebutuhan

Kode NOC : Status Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Kenyamanan : Fisik Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
(2010)
Hal : 529

201001 Kontrol Terhadap Gejala 1 2 3 4 5

201002 Kesejahteraan Fisik 1 2 3 4 5

201003 Relaksasi Otot 1 2 3 4 5

201004 Posisi yang Nyaman 1 2 3 4 5

201005 Baju yang Nyaman 1 2 3 4 5

201006 Perawatan Pribadi dan 1 2 3 4 5

Kebersihan

201007 Intake Makanan 1 2 3 4 5

201008 Intake Cairan 1 2 3 4 5

201009 Tingkat Energi 1 2 3 4 5

201010 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

201011 Kepatenan Jalan Nafas 1 2 3 4 5

201012 Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5

Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada

201013 Gatal-gatal 1 2 3 4 5

201014 Sesak Nafas 1 2 3 4 5

201015 Perasaan Sulit Bernafas 1 2 3 4 5

201016 Sindrom RLS/Restless 1 2 3 4 5

Legs Syndrome

201017 Nyeri Otot 1 2 3 4 5

201018 Sakit Kepala 1 2 3 4 5

201019 Mual 1 2 3 4 5

201020 Muntah 1 2 3 4 5

201021 Inkontinensi Urin 1 2 3 4 5

201022 Inkontinensi Usus 1 2 3 4 5

201023 Diare 1 2 3 4 5

201024 Konstipasi 1 2 3 4 5

NOC: factor yang berhubungan

Kode NOC: Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhn

1910 keamanan adekuat adekuat adekuat besar ya
lingkugan adekuat adekuat
rumah/ 111
1910 Pemeliharaan 1 2 3 4 5
gedung
1910 Pencahayaan 1 2 3 4 5
interior
1910 Ketersediaan 1 2 3 4 5
air bersih
1910 Kebersihan 1 2 3 4 5
hunian
1910 Pemberantasa 1 2 3 4 5
n hama
1910 Ruang dalam 1 2 3 4 5
hunian untuk
bergerak
dengan aman
1910 Kemudahan 1 2 3 4 5
akses kamar
mandi
1910 Ketersediaan 1 2 3 4 5
alat bantu
1910 Pemeliharaan 1 2 3 4 5
peralatan
untuk
memenuhi
standar
keselamatan
1910 Area bermain 1 2 3 4 5
yang aman
1910 Mengurangi 1 2 3 4 5
tingkat suara
yang
berbahaya

Kode NOC: Tidak Jarang Kadanng- Sering Secara

manajemen pernah menunjuk kadang menunjuk konsisten
3100
diri: menunjuk kan menunjuk kan menunjuk
penyakit kan kan kan
akut/ 296
3100 Monitor 1 2 3 4 5
01 tanda dan
gejala
penyakit
3100 Monitor 1 2 3 4 5
03 tanda dan
gejala
komplikasi
3100 Mengidentifi 1 2 3 4 5
05 kasi
pemahaman
budaya yang
dapat
mempengaru
hi pengobatan
3100 Menggunaka 1 2 3 4 5
n peralatan
 09 medis dengan
tepat
3100 Monitor efek 1 2 3 4 5
10 terapi
3100 Monitor efek 1 2 3 4 5
11 samping
pengobatan
3100 Menggunaka 1 2 3 4 5
22 n strategi
untuk
meningkatka
n
kenyamanan
3100 Menyeimban 1 2 3 4 5
24 gkan aktivitas
dan tidur
3100 Monitor 1 2 3 4 5
25 perubahan
penyakit

3100 Mendapatkan 1 2 3 4 5
27 promkes
3100 Menggunaka 1 2 3 4 5
28 n pelayanan
kesehatan
sesuai dengan
kebutuhan

NOC : Batasan Karakteristik

Kode NOC : Tingkat Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak Ada
Kecemasan (1211)
Hal : 572

121101 Tidak dapat 1 2 3 4 5

beristirahat

121102 Berjalan Mondar- 1 2 3 4 5

mandir
121103 Meremas-remas 1 2 3 4 5
Tangan

121104 Distress 1 2 3 4 5

121105 Perasaan Gelisah 1 2 3 4 5

121106 Otot Tegang 1 2 3 4 5

121107 Wajah Tegang 1 2 3 4 5

121108 Iritabilitas 1 2 3 4 5

121109 Tidak bisa 1 2 3 4 5

mengambil
Keputusan

121110 Mengeluarkan rasa 1 2 3 4 5

marah secara
berlebihan

121111 Masalah Perilaku 1 2 3 4 5

121112 Kesulitan 1 2 3 4 5
Berkonsentrasi

121113 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

belajar/memahami
sesuatu

121114 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan
masalah

121115 Serangan panik 1 2 3 4 5

121116 Rasa takut yang 1 2 3 4 5

disampaikan secara
lisan

121117 Rasa cemas yang 1 2 3 4 5

disampaikan secara
 lisan

121118 Perhatian yang 1 2 3 4 5

berlebihan terhadap
kejadian-kejadian
dalam kehidupan

121119 Peningkatan tekanan 1 2 3 4 5

darah

121120 Peningkatan 1 2 3 4 5
Frekuensi Nadi

121121 Peningkatan 1 2 3 4 5
Frekuensi Pernapasan

121122 Dilatasi Pupil 1 2 3 4 5

121123 Berkeringat Dingin 1 2 3 4 5

121124 Pusing 1 2 3 4 5

121125 Fatigue 1 2 3 4 5

121126 Penurunan 1 2 3 4 5
Produktivitas

121127 Penurunan Prestasi 1 2 3 4 5

Sekolah

121128 Menarik Diri 1 2 3 4 5

121129 Gangguan Tidur 1 2 3 4 5

121130 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

Buang Air Besar

121131 Perubahan pada Pola 1 2 3 4 5

Makan

Kode NOC: tingkat berat besar Sedang Ringan Tidak

stress/ 581 ada
1212
121201 Peningkatan TD 1 2 3 4 5

121202 Peningkatan 1 2 3 4 5
denyut nadi
radialis
121203 Peningkatan laju 1 2 3 4 5
nafas
121214 Gangguan tidur 1 2 3 4 5
121220 Mudah marah 1 2 3 4 5
121222 Kecemasan 1 2 3 4 5
121226 Memisahkan diri 1 2 3 4 5
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cidera Fisik
Resiko Cidera (00035)

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

Skala Outcomes terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Keseluruhan
1 2 3 4 5
Menopang berat badan
Berjalan dengan
langkah efektif
Berjalan dengan pelan
Berjalan dengan 1 2 3 4 5
kecepatan sedang 1 2 3 4 5
Berjalan dengan cepat 1 2 3 4 5
Berjalan menaiki
tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menuruni 1 2 3 4 5
tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menanjak 1 2 3 4 5
Berjalan menurun 1 2 3 4 5
Berjalan dengan jarak 1 2 3 4 5
dekat (> 1 blok < 5
blok) 1 2 3 4 5
Berjalan dengan jarak
jauh (> 5 blok) 1 2 3 4 5
Berjalan mengelilingi 1 2 3 4 5
kamar 1 2 3 4 5
Merjalan mengelilingi
rumah 1 2 3 4 5
Menyesuaikan dengan 1 2 3 4 5
perbedaan
Tekstur / permukaan
Berjalan mengelilingi
ruangan
NOC : Ambulasi

NOC : Keparahan Cidera Fisik

Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
Skala Outcomes Keseluruhan berat
1 2 3 4 5
Lecet pada kulit 1 2 3 4 5
Memar 1 2 3 4 5
Luka gores 1 2 3 4 5
Luka bakar 1 2 3 4 5
Ekstremitas keseleo 1 2 3 4 5
Keseleo tulang punggung 1 2 3 4 5
Fraktur ekstremitas 1 2 3 4 5
Fraktur pelvis 1 2 3 4 5
Fraktur panggul 1 2 3 4 5
Fraktur tulang tengkorak 1 2 3 4 5
Fraktur muka 1 2 3 4 5
Cidera gigi 1 2 3 4 5
Cidera kepala tertutup 1 2 3 4 5
Cidera kepala terbuka 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Kerusakan kognisi 1 2 3 4 5
Penurunan tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Trauma liver 1 2 3 4 5
Limfa pecah 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Trauma perut 1 2 3 4 5

NOC : Tingkat Demensia

Skala Outcomes Keseluruhan berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
1 2 3 4 5
Kesulitan mengingat peristiwa yang 1 2 3 4 5
baru terjadi
Kesulitan mengingat nama 1 2 3 4 5
Kesulitan mengenali anggota 1 2 3 4 5
keluarga 1 2 3 4 5
Kesulitan mengingat nama benda
yang lazim dikenal 1 2 3 4 5
Kesulitan menemukan jalan ke
tempat yang lazim dikenal 1 2 3 4 5
Kesulitan mempertahankan 1 2 3 4 5
percakapan 1 2 3 4 5
Kesulitan menafsirkan isyarat 1 2 3 4 5
fisiologis 1 2 3 4 5
Kesulitan memproses informasi 1 2 3 4 5
Kesulitan mengikuti perintah 1 2 3 4 5
kompleks
Kesulitaan memecahkan masalah 1 2 3 4 5
Kesulitan mengekspresikan
kebutuhan 1 2 3 4 5
Kesulitan melakukan kegiatan dasar
hidup sehari-hari(ADL) 1 2 3 4 5
Kesulitan melakukan kegiatan alat 1 2 3 4 5
bantu sehari-hari(IADL) 1 2 3 4 5
Kesulitan menafsirkan rangsangan 1 2 3 4 5
lingkungan 1 2 3 4 5
Keluyuran yang tidak aman 1 2 3 4 5
Imobilitas 1 2 3 4 5
Disorientasi waktu 1 2 3 4 5
Disorientasi tempat 1 2 3 4 5
Disorientasi orang 1 2 3 4 5
Inkontinensia usus 1 2 3 4 5
Inkontinensia urin 1 2 3 4 5
Gangguan pola tidur/bangun 1 2 3 4 5
Gangguan pada kegiatan sosial 1 2 3 4 5
Depresi 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabililtasi 1 2 3 4 5
Agresi
Kecurigaan
Penarikan diri secara sosial
Perubahan kepribadian
Perubahan tingkat kesedaran
 Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan berjalan (00088)
No Kode : Terapi latihan : Ambulasi (Hal :438)
0221
1 Monitor penggunaan kruk pasien ata alat bantu berjalan lainya
2 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
3 Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah
staff tertentu
4 Instruksikan pasien/care giver mengenai perpindahan dan teknik ambulasi yang
aman
5 Konsultassikan kepada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan

No Kode : Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)

0222
1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri dengan
satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No 0224 NIC : terapi latihan: mobilisasi sendi (Hal: 440)

1 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi.
2 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah
program latihan.
3 Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latiahan sendi.
4 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan rom pasif
 Maupin aktif.
5 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi.
6 Instruksikan pasien /keluarga cara melakukan ROM pasif, ROM dengan bantuan
atau ROM aktif.
7 Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi, ketahan dan pergerakan sendi.
8 Dukung ambulasi jika memungkinkan.
9 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan.
10 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan ROM.

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

No 3480 NIC: Monitor Ekstremitas Bawah (hal 230)

1 Inspeksi terhadap kebersihan kulit yang buruk

2 Inspeksi adanya edema pada ekstremitas bawah

3 Inspeksi warna, suhu, hidrasi, pertumbuhan rambut, tekstur, pecah-pecah atau
luka pada kulit

4 Inspeksi adanya maserasi, pecah-pecah atau luka pada sela-sela jari

5 Tentukan status mobilisasi (miss, mampu berjalan tanpa bantuan, berjalan

dengan bantuan alat bantu, atau tidak dapat berjalan menggunakan kursi roda)

6 Inspeksi kaki apakah ada deformitas termasuk jari-jari kaki yang terlalu
melengkung, kepala metatarsal menonjol, dan lengkungan yang tinggi atau
rendah atau perubahan pelunakan mendadak pada tulang di kaki

7 Monitor kekuatan otot pada pergelangan kaki dan tumit kaki

8 Tentukan waktu pengisian kapiler

9 Monitor cara berjalan dan distribusi berat pada kaki (miss, observasi cara
berjalan dan tentukan bagaimana kebiasaan pemakaian sepatu

10 Monior mobilisasi sendi (miss, dorsofleksi pergelangan kaku dan pergerakan

sendi subtala)

11 Lakukan pengecekan pada ekstremitas bawah unuk mennentukan perlu

tidaknya rujukan, paling tidak 4 kali setahun

12 Identifikasi perawatan kaki khusus yang dibutuhkan (miss, perawatan kaki,

pemotongan kalus, pemotongan kuku evaluasi dan latihan mobilisasi, evaluasi
dan menejemen deformitas kaki, prawatan kulit atau deformitas/ inspeksi kuku,
koreksi cara berjalan yang abnormal atau beban yang abnormal, dan/ evaluasi
menenjen gangguan sirkulasi arteri)

13 Berikan pasien atau keluarega mengenai informasi perawatan kaki khusus yang
di rekomendasikan

14 Lengkapi rujukan secara tertulis, sesuai kebutuhan

 Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan mobilitas fisik (00085)
No Kode 6480 Menajemen lingkungan (hal : 191)
1 Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien
2 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3 Dampingi selama tidak ada kegiatan bangsal
4 Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan,
sehingga mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan yang di
rencanakan

No Kode : 0201 NIC : peningkatan latihan : latihan kekuatan (hal: 339)

1 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengindetifikasi
resiko dengan mengunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik.
2 Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis dan konsekuensi dari
penyalahgunaan.
3 Beri informasi mengenai jenis latihan daya otot yang bisa dilakukan.
4 Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot.
5 Spesifikan tingkat retensi, jumlah pengulangan, jumlah set (latihan) yang sesuai.
6 Gunakan gerakan yang respirokal (timbale balik / berlawanan) untuk menghindari
cidera dalam latihan tertentu.
7 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot tertentu secara
berselang-seling setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.
8 Bantu untuk menentukan menentukan tingkat kenaikan kerja otot misalnya jumalah
resitensi dan jumlah pengulangan serta latihan.
9 Evaluasi ulang tingkat kebugaran otot setiap bulan.
10 Kolaborasikan dengan keluarga dan tenaga kesehatan yang lain dalam
merencanakan , mengajarkan dan memonitor program latihan.

No Kode : Terapi latihan : Ambulasi (Hal :438)

 0221
1 Monitor penggunaan kruk pasien ata alat bantu berjalan lainya
2 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
3 Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah
staff tertentu
4 Instruksikan pasien/care giver mengenai perpindahan dan teknik ambulasi yang
aman
5 Konsultassikan kepada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan

No Kode : Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)

0222
1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri dengan
satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

No 4310 NIC : Terapi aktivitas (Hal : 431)

1 Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik

2 Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas

3 Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-aktivitas yang

biasa dilakukan (misalnya: bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai

4 Bantu klien untuk memilih aktiitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan social

5 Bantu klien untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber-sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang di inginkan

6 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang di inginkan

7 Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (miss: ambulasi, transfer/berpindah,

berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan

8 Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan terapis rekreasional dalam
perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang di perlukan.

9 Instruksikan pasien dan keluarga untuk mempertahankan fungsi dan kesehatan

terkait peran dalam beraktivitas secara fisik, social, spiritual dan kognisi.

10 Dorog keterlibatan dalam beraktivitas kelompok maupun terapi jika memang di

perlukan

11 Berikan aktivitas yang memenuhi komponen memori dan emosi (miss: aktivitas
religious tertentu) untuk klien demensia dengan cara yang tepat

12 Berikan pujian positif Karena kesediaannya untuk terlibat dalam kelompok

13 Monitor respon emosi, fifik, social dan spiritual terhadap aktivitas

14 Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian

tujuan yang diharapkan

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
 (misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
16 gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke kursi
roda,tempat tidur, toilet dan lainnya.
17 sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran tangan dan
punggung yang mudah di pindahkan
18 gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
19 sediakan tempat duduk dengan kursi bean bag untuk membatasi pergerakan
dengan tepat
20 orentasikan pasien pada lingkungan fisik
21 ajarkan keluarga akan pentingnya pegangan tangan untuk tangga,kamar mandi dan
jalur untuk berjalan
22 lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
23 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meminimalkan efek samping
dari pengobatan

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
 karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
 Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
Hambatan mobilitas di tempat tidur (00091)
No 0224 NIC : terapi latihan: mobilisasi sendi (Hal: 440)
1 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi.
2 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah
program latihan.
3 Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latiahan sendi.
4 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan rom pasif
Maupin aktif.
5 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi.
6 Instruksikan pasien /keluarga cara melakukan ROM pasif, ROM dengan bantuan
atau ROM aktif.
7 Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi, ketahan dan pergerakan sendi.
8 Dukung ambulasi jika memungkinkan.
9 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan.
10 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan ROM.

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

No Kode : 0970 NIC : Transfer (hal: 450)

1 Tinjau catatan permintaan tindakan
2 Tentukan tingkat mobilitas dan keterbatasan gerakan.
3 Rencanakan jenis dan metode pergerakan
4 Pastikan lokasi baru pasien telah siap.
5 Gunakan mekanika tubuh yang tepat saat berpindah .
6 Jaga tubuh pasien dalm keselarasan saat perpindahan.
7 Bantu pasien untuk ambulasi menggunakan tubuh anda sebagai penopang dengan
tepat.
8 Evaluasi pasien di akhir perpindahan untuk keselarasan tubuh, tabung nonoklusi,
linen bebas kerut, area kulit yang tidak perlu terbuka, tingkat kenyamanan pasien,
mengangkat sisi rel dan panggilan bel dalam jangkauan.

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
(misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
 faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
 Hambatan mobilitas fisik (00085)
No Kode 6480 Menajemen lingkungan (hal : 191)
1 Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien
2 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3 Dampingi selama tidak ada kegiatan bangsal
4 Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan,
sehingga mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan yang di
rencanakan

No Kode : 0201 NIC : peningkatan latihan : latihan kekuatan (hal: 339)

1 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengindetifikasi
resiko dengan mengunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik.
2 Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis dan konsekuensi dari
penyalahgunaan.
3 Beri informasi mengenai jenis latihan daya otot yang bisa dilakukan.
4 Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot.
5 Spesifikan tingkat retensi, jumlah pengulangan, jumlah set (latihan) yang sesuai.
6 Gunakan gerakan yang respirokal (timbale balik / berlawanan) untuk menghindari
cidera dalam latihan tertentu.
7 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot tertentu secara
berselang-seling setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.
8 Bantu untuk menentukan menentukan tingkat kenaikan kerja otot misalnya jumalah
resitensi dan jumlah pengulangan serta latihan.
9 Evaluasi ulang tingkat kebugaran otot setiap bulan.
10 Kolaborasikan dengan keluarga dan tenaga kesehatan yang lain dalam
merencanakan , mengajarkan dan memonitor program latihan.

No Kode : Terapi latihan : Ambulasi (Hal :438)

0221
1 Monitor penggunaan kruk pasien ata alat bantu berjalan lainya
2 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
3 Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah
staff tertentu
4 Instruksikan pasien/care giver mengenai perpindahan dan teknik ambulasi yang
aman
5 Konsultassikan kepada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan

No Kode : Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)

0222
1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri dengan
satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan
No 4310 NIC : Terapi aktivitas (Hal : 431)

1 Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik

2 Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas

3 Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-aktivitas yang
biasa dilakukan (misalnya: bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai

4 Bantu klien untuk memilih aktiitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan social

5 Bantu klien untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber-sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang di inginkan

6 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang di inginkan

7 Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (miss: ambulasi, transfer/berpindah,

berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan

8 Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan terapis rekreasional dalam
perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang di perlukan.

9 Instruksikan pasien dan keluarga untuk mempertahankan fungsi dan kesehatan

terkait peran dalam beraktivitas secara fisik, social, spiritual dan kognisi.

10 Dorog keterlibatan dalam beraktivitas kelompok maupun terapi jika memang di

perlukan

11 Berikan aktivitas yang memenuhi komponen memori dan emosi (miss: aktivitas
religious tertentu) untuk klien demensia dengan cara yang tepat

12 Berikan pujian positif Karena kesediaannya untuk terlibat dalam kelompok

13 Monitor respon emosi, fifik, social dan spiritual terhadap aktivitas

14 Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian

tujuan yang diharapkan

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
(misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
 dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
16 gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke kursi
roda,tempat tidur, toilet dan lainnya.
17 sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran tangan dan
punggung yang mudah di pindahkan
18 gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
19 sediakan tempat duduk dengan kursi bean bag untuk membatasi pergerakan
dengan tepat
20 orentasikan pasien pada lingkungan fisik
21 ajarkan keluarga akan pentingnya pegangan tangan untuk tangga,kamar mandi dan
jalur untuk berjalan
22 lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
23 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meminimalkan efek samping
dari pengobatan

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)

Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
 Hambatan mobilitas berkursi roda (00089)
No Kode : 0201 NIC : peningkatan latihan : latihan kekuatan (hal: 339)
1 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengindetifikasi
resiko dengan mengunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik.
2 Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis dan konsekuensi dari
penyalahgunaan.
3 Beri informasi mengenai jenis latihan daya otot yang bisa dilakukan.
4 Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot.
5 Spesifikan tingkat retensi, jumlah pengulangan, jumlah set (latihan) yang sesuai.
6 Gunakan gerakan yang respirokal (timbale balik / berlawanan) untuk menghindari
cidera dalam latihan tertentu.
7 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot tertentu secara
berselang-seling setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.
8 Bantu untuk menentukan menentukan tingkat kenaikan kerja otot misalnya jumalah
resitensi dan jumlah pengulangan serta latihan.
9 Evaluasi ulang tingkat kebugaran otot setiap bulan.
10 Kolaborasikan dengan keluarga dan tenaga kesehatan yang lain dalam
merencanakan , mengajarkan dan memonitor program latihan.
No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)
1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

No Kode : NIC : pengaturan posisi : kursi roda (hal: 307)

0840
1 Pilih kursi roda yang sesuai untuk pasien.
2 Gunakan prinsip penggunkan mekanik tubuh yang tepat ketika memposisikan
pasien.
3 Posisikan pelvis ditengah dan posisikan pelvis sejauh mungkin menempel pada
 bagian belakang kursi.
4 Cek sandaran kaki paling tidak 2 inci dari lantai.
5 Pertahankan sudut panggul 100 derajat, lutut 105 derajat dan pergelangan kaki 90
derajat dengantumit berada pada posisi sandaran kaki.
6 Sesuaikan sandaran punggung untuk memberikan dukungan yang diperlukan,
biasanya 10-15 derajat dari vertical.
7 Miringkan tempat duduk 10derajat kebelakang
8 Posisikan tungkai 20 derajat dari vertical.
9 Instruksikan pasien mengenai bagaimana cara berpindah dari tempat tidur ke kursi
roda
10 Instruksikan pasien bagaimana mengoperasikan kursi roda sesuai kebutuhan.

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
(misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
16 gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke kursi
roda,tempat tidur, toilet dan lainnya.
17 sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran tangan dan
punggung yang mudah di pindahkan
18 gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
19 sediakan tempat duduk dengan kursi bean bag untuk membatasi pergerakan
dengan tepat
20 orentasikan pasien pada lingkungan fisik
21 ajarkan keluarga akan pentingnya pegangan tangan untuk tangga,kamar mandi dan
jalur untuk berjalan
22 lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
23 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meminimalkan efek samping
dari pengobatan

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri akan
dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 2 :Aktivitas/olahraga
 Hambatan berdiri (000238)
No 0224 NIC : terapi latihan: mobilisasi sendi (Hal: 440)
1 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi.
2 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah
program latihan.
3 Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latiahan sendi.
4 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan rom pasif
Maupin aktif.
5 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi.
6 Instruksikan pasien /keluarga cara melakukan ROM pasif, ROM dengan bantuan
atau ROM aktif.
7 Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri
yang bisa ditoleransi, ketahan dan pergerakan sendi.
8 Dukung ambulasi jika memungkinkan.
9 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan.
10 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan ROM.

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

No Kode : 0970 NIC : Transfer (hal: 450)

1 Tinjau catatan permintaan tindakan
2 Tentukan tingkat mobilitas dan keterbatasan gerakan.
3 Rencanakan jenis dan metode pergerakan

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
(misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

No Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)

1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri akan
dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 11 (keamanan/perlindungan)
Kelas 2 : Cedera fisik
 Risiko jatuh (00155)
No Kode : 6420 NIC : pembatasan area (hal: 246)
1 Pastikan bahwa tindakan pembatasan dimulai (jika tingkat rendah, pastikan bahwa
hal ini tidak efektif sebelum meningkat pada pembatasan yang level lebih tinggi).
2 Jelaskan tentang prosedur, tujuan, dan lama waktu intervensi pada pasien dan
orang yang penting bagi pasien dengan menggunakan istilah yang dimengerti dan
tidak menghukum.
3 Identiviksi pasien dan orang yang penting bagi pasien perilakunya perlu untuk
diintervensi.
4 Batasi pada area yang tepat
5 Atur stimulus sensori dari manusia dan lingkungan dalam area yang sudah
ditetapkan, sesuai dengan kebutuhan.
6 Berikan obat-obatan oral dengan cara yang tepat
7 Monitor respon terhadap prosedur
8 Sediakan bagi pasien kebutuhan fisk dan keamanan
9 Berikan penguatan positif terhadap perilaku yang tepat.
10 Libatkan pasien dalam membuat keputusan mengenai adanya perubahan tindakan
pembatan
11 Lakukan sesi defribing/penjelasan kembali dengan pasien atau staf mengikuti
terminasi dari intervensi.
12 Dokumentasikan dalam perawatan sesuai dengan kebijakan instuisi.

NO Kode : 6486 Manajemen lingkungan : keselamatan

Hal : (193)
1 Observasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kongnitif serta
riwayat perilaku di masa lalu
2 Observasi hal- hal yang membahayakan di lingkungan (misalnya : bahaya
fisik,biologis,dan kimiawi )
3 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan berbahaya dan berisiko
4 Pindahkan bahan berbahaya dari lingkungan jika di perlukan
5 Siapkan alat untuk beradaptasi (misalnya : kursi untuk pijakan dan pegangan
tangan )
6 gunakan peralatan perlindungan ( misalnya : pengekangan, pegangan pada sisi,
kunci pintu, pagar, dan gerbang ) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada
situasi yang membahayakan
7 beritahukan pada lembaga yang berwenang untuk melakukan perlindungan
lingkungan (misalnya : dinas kesehatan, pelayanan lingkungan, badan lingkungan
hidup dan polisi )
8 siapkan nomor telepon emergensi untuk pasien (misalnya : nomor polisi, dinas
kesehatan lokal, dan pusat kontrol keracunan)
9 monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status keselamatan
bantu pasien saat melakukan perpindahan ke lingkungan yang lebih aman
10 (misalnya : rujukan untuk mempunyai asisten rumah tangga)
lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan lingkungan
11 (misalnya : logam berat dan radon)

No Kode : Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)

0222
1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri dengan
satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No 0226 Terapi latihan : kontrol Otot (hal : 439)

1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan

NO Kode : 6490 NIC : Pencegahan jatuh (Hal : 274)

1 Observasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2 kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
3 Observasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
(misalnya : lantai licin, dan tangga terbuka)
4 monitor gaya berjalan (terutama kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi )
5 Observasi pada gaya berjalan ( terutama kecepatan dan pergerakan)
6 sarankan perubahan pada gaya berjalan (terutama kecepatan ) pada pasien
7 ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan yang telah di
sarankan terutama kecepatan
8 bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
9 sediakan alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama kecepatan)
10 berikan motivasi pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat
11 ajarkan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker dengan tepat
12 kunci kursi roda , tempat tidur, atau branker selama melakukan pemindahan pasien
13 letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
14 ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untukk meminimalkan cedera
15 monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
16 gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke kursi
roda,tempat tidur, toilet dan lainnya.
17 sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran tangan dan
punggung yang mudah di pindahkan
18 gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur sesuai kebutuhan
19 sediakan tempat duduk dengan kursi bean bag untuk membatasi pergerakan
dengan tepat
20 orentasikan pasien pada lingkungan fisik
21 ajarkan keluarga akan pentingnya pegangan tangan untuk tangga,kamar mandi dan
jalur untuk berjalan
22 lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
23 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meminimalkan efek samping
dari pengobatan
No 0840 NIC : pengaturan posisi : kursi roda (hal: 307)
1 Pilih kursi roda yang sesuai untuk pasien.
2 Gunakan prinsip penggunkan mekanik tubuh yang tepat ketika memposisikan
pasien.
3 Posisikan pelvis ditengah dan posisikan pelvis sejauh mungkin menempel pada
bagian belakang kursi.
4 Cek sandaran kaki paling tidak 2 inci dari lantai.
5 Pertahankan sudut panggul 100 derajat, lutut 105 derajat dan pergelangan kaki 90
derajat dengantumit berada pada posisi sandaran kaki.
6 Sesuaikan sandaran punggung untuk memberikan dukungan yang diperlukan,
biasanya 10-15 derajat dari vertical.
7 Miringkan tempat duduk 10derajat kebelakang
8 Posisikan tungkai 20 derajat dari vertical.
9 Instruksikan pasien mengenai bagaimana cara berpindah dari tempat tidur ke kursi
roda
10 Instruksikan pasien bagaimana mengoperasikan kursi roda sesuai kebutuhan.

No Kode : 0970 NIC : Transfer (hal: 450)

1 Tinjau catatan permintaan tindakan
2 Tentukan tingkat mobilitas dan keterbatasan gerakan.
3 Rencanakan jenis dan metode pergerakan
4 Pastikan lokasi baru pasien telah siap.
5 Gunakan mekanika tubuh yang tepat saat berpindah .
6 Jaga tubuh pasien dalm keselarasan saat perpindahan.
7 Bantu pasien untuk ambulasi menggunakan tubuh anda sebagai penopang dengan
tepat.
8 Evaluasi pasien di akhir perpindahan untuk keselarasan tubuh, tabung nonoklusi,
linen bebas kerut, area kulit yang tidak perlu terbuka, tingkat kenyamanan pasien,
mengangkat sisi rel dan panggilan bel dalam jangkauan.

No Kode : 0201 NIC : peningkatan latihan : latihan kekuatan (hal: 339)

1 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengindetifikasi
 resiko dengan mengunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik.
2 Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis dan konsekuensi dari
penyalahgunaan.
3 Beri informasi mengenai jenis latihan daya otot yang bisa dilakukan.
4 Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot.
5 Spesifikan tingkat retensi, jumlah pengulangan, jumlah set (latihan) yang sesuai.
6 Gunakan gerakan yang respirokal (timbale balik / berlawanan) untuk menghindari
cidera dalam latihan tertentu.
7 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot tertentu secara
berselang-seling setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.
8 Bantu untuk menentukan menentukan tingkat kenaikan kerja otot misalnya jumalah
resitensi dan jumlah pengulangan serta latihan.
9 Evaluasi ulang tingkat kebugaran otot setiap bulan.
10 Kolaborasikan dengan keluarga dan tenaga kesehatan yang lain dalam
merencanakan , mengajarkan dan memonitor program latihan.

No Kode : Terapi latihan : Ambulasi (Hal :438)

0221
1 Monitor penggunaan kruk pasien ata alat bantu berjalan lainya
2 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
3 Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah
staff tertentu
4 Instruksikan pasien/care giver mengenai perpindahan dan teknik ambulasi yang
aman
5 Konsultassikan kepada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan

No Kode : 0224 NIC : terapi latihan: mobilisasi sendi

Hal: 440
1 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi.
2 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan
sebuah program latihan.
3 Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latiahan
sendi.
4 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan rom
pasif Maupin aktif.
5 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi.
6 Instruksikan pasien /keluarga cara melakukan ROM pasif, ROM dengan
bantuan atau ROM aktif.
7 Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar
nyeri yang bisa ditoleransi, ketahan dan pergerakan sendi.
8 Dukung ambulasi jika memungkinkan.
9 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan.
10 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan ROM.
Kode 1400 Menajemen nyeri (hal : 198)
No
1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

Domain 12 (Kenyamanan)

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Nyeri akut (00132)

Nyeri kronis (00133)

No Kode : 1320 NIC : Akupressure (Hal : 68)

1. Observasi Tanda verbal/postur yang mengidentifikasi titik yang diharapkan atau
local yang diharapkan (Misalnya : Dahi mengerinyit dan mengatakan “Oh”).

2. Lakukan skrinning untuk mengetahui indikasi, misalnya adanya benturan,

jaringan parut, infeksi, kondisi jantung yang serius (juga kontraindikasi bagi
anak kecil).

3. Ajarkan keluarga/orang yang penting/significant others/SO (bagi pasien) untuk

bisa melakukan penanganan melalui acupressure.

4. Stimulasi titik tekan melalui penekanan dengan menggunakan jari, ibu jari, atau
kuku jari, dan menggunakan berat badan kearah titik dimana tekanan di
aplikasikan.

5. Aplikasikan tekanan yang stabil pada jaringan otot yang hipertonik untuk nyeri
yang dirasakan sampai relaksasi dirasakan atau nyeri menurun, biasanya 15
sampai 20 detik.

6. Rekomendasikan penggunaan teknik relaksasi progresif dana tau latihan

peregangan di antara (periode) penanganan.

No 5820 NIC: Pengurangan kecemasan (hal: 319)

1 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

2 Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien

3 Berikan informasi mengenai perawatan, diagnosis dan prognosis penyakit

klien.

4 lakukan usapan secara terapeutik

5 Dengarkan klien

6 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan

7 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan

8 Dukung penggunaan mekanisme koping yang baik

9 Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

No 6482 Terapi Latihan : managemen Lingkungan: Kenyamanan
(Hal :192)
1 Monitor kulit terutama tubuh terhadap adanya tanda-tanda tekanan iritasi
2 Berikan selimut untuk meningkatkan kenyamanan, seperti yang diinginkan
3 Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai
managemen penyakit dan cedera pada pasien dan keluarga jika sesuai
4 Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
5 Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
6 Fasilitasi tindakan-tindakan kebersihan untuk menjaga kenyamanan individu

No Kode : 2380 NIC : Manajemen Obat (HAL: 199)

1 Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan atau protocol
2 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai.
3 Monitor efek samping obat.
4 Kaji ulang pasien dan atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah
obat yang dikonsumsi.
5 Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter.
6 Konsultasi dengan professional perawatan kesehatan lainya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan
efek terapeutik.
7 Ajarkan pasien dan atau anggota keluarga mengenai metode pemberian obat
yang sesuai.
8 Ajarkan pasien dan atau anggota keluarga mengenai tindakan dan efek samping
yang diharapkan dari obat.
9 Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebas dan bagaimana obat-
obatan tersebut dapat mempengaruhi kondisi saat ini
10 Kaji ulang strategi bersama pasien dalam mengelola obat-obatan

No 1400 NIC : Manajemen Nyeri (Hal : 198)

1. Observasi adanya penunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama

pada yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.

3. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan factor
pencetus.

4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti, biofeedback, relaksasi,

terapi music, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan pijatan.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat (analgesic).

6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.

No Kode : 4400 NIC : Terapi Musik (Hal : 443)

1. Pertimbangkan minat klien pada music.

2. Definisikan perubahan spesifik perilaku dan fisiologi seperti yang diinginkan

(Misalnya : relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan pengurangan nyeri).

3. Identifikasi music yang disukai klien.

4. Pilih music-musik tertentu yang mewakili music yang disukai klien.

5. Pastikan bahwa volume music adekuat dan tidak terlalu keras.

6. Bantu individu untuk menentukan posisi yang nyaman.

7. Fasilitiasi partisipasi aktif klien (Misalnya : Bermain alat music/benyanyi) jika

hal ini diinginkan klien sesuai dengan tempat.

No 6040 NIC : Terapi Relaksasi (Hal : 446)

1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan.

2. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar
dan mata tertutup.

3. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi misalnya, napas

 dalam.

4. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi.

5. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan penggunaan obat-obatan

nyeri atau sejalan dengan terapi lainnya dengan tepat.

6. Dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi, jika memungkinkan.

7. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai secara teratur,
dan monitor ketegangan otot secara periodic, denyut nadi, tekanan darah, dan
suhu tubuh dengan tepat.

8. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi.

No 0222 Terapi latihan : Keseimbangan (Hal :438)

1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri
dengan satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang
sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No Kode : 2260 NIC : Manajemen Sedasi (Hal : 207)

1. Review riwayat kesehatan klien dan hasil pemeriksaan diagnostic untuk

mempertimbangkan apakah klien memenuhi kriteria untuk dilakukan
pembiusan parisal oleh perawat yang telah registrasi.

2. Tanyakan klien/keluarga mengenai pengalaman pembiusan parsial sebelumnya.

3. Periksa alergi terhadap obat.

4. Dapatkan data tanda-tanda vital, saturasi oksigen, EKG, Tinggi, dan Berat
Badan.

5. Evaluasi tingkat kesadaran klien dan reflex protektif sebelum pembiusan.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat-obatan sesuai protocol.

7. Dokumentasikan tindakan dan respon klien sesuai prosedur.

No 5420 NIC: Dukungan spiritual (hal: 101)

1 Gunakan komunikasi terapeutik untuk membangun BHSP

2 Dorong individu untuk meninjau ulang masa lalu dan berfokus pada kejadian
dan hubungan yang memberikan dukungan dan kekuatan spiritual

3 Dorong partisipasi dalam dukungan kelompok

4 Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imajinasi terbimbing

5 Sediakan music spiritual, literature radio, maupun program-program tv

spiritual

6 Dengarkan perasaan klien

7 Tunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan klien

8 Fasilitasi individu terkait dengan menggunakan meditasi, bersembahyang dan

ritual keaamaan lainnya.

9 Pastikan pada individu bahwa perawat selalu ada untuk mendukung klien

10 Bantu individu untuk mengekspresikan dan menyalurkan perasaan marah

dengan cara baik dan pantas.

No Kode: 5270 NIC: Dukungan emosional (hal: 90)

1 Diskusikan dengan klien mengenai pengalaman emosionalnya

2 Berikan empati terhadap ekspresi perasaan klien

3 Dengarkan/dorong ekspresi keyakinan dan perasaan

4 Dorong untuk bicara atau menangis sebagai cara untuk menurunkan respon
emosi

5 Berikan bantuan dalam pembuatan keputusan

6 Rujuk untuk konseling sesuai kebutuhan

7 Berikan dukungan selama fase mengingkari, marah, tawar menawar, dan fase
menerima dalam proses berduka

8 Eksplorasi apa yang memicu emosi klien

No 1480 NIC : Pemijatan (hal: 267)

1 Kaji adanya kontraindikasi seperti penurunan platelet, penurunan intregitas
kulit, area dengan lesi terbuka, bengkak dan hipersensitivitas terhadap sentuhan
2 Kaji keinginan pasien untuk dipijat
3 Cuci tangan dengan air hangat
4 Siapkan lingkungan yang nyaman dan memiliki privasi, tanpa adanya distraksi.
5 Buka hanya area yang akan dipijat, sesuai kebutuhan.
6 Gunakan lotion, minyak atau bedak kering untuk mengurangi gesekan.
7 Pijat secara terus menerus, halus, usapan yang panjang meremas atau getaran
dengan telapak tangan, jari-jari dan jempol
8 Sesuaikan area pemijatan, teknik dan tekanan sesuai dengan persepsi
kenyamanan pasien dan tujuan pemijatan.
9 Gunakan pemijatan saja atau digabung dengan tindakan yang lain.
10 Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap pemijatan.

NO Kode : 6680 Monitor tanda-tanda vital

Hal : 237
1 Observasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
2 monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
3 monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan
setelah perubahan posisi
4 monitor terkait dengan nadi paradoksus
5 monitor irama dan tekanan jantung
6 monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
7 monitor sianosis dan sentral perifer
8 monitor terkait dengan adanya tiga tanda cushing reflex (misalnya : tekanan
darah melebar,bradikardia, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
9 monitor ttv secara berkala
10 lakukan pemeriksaan secara berkala keakuratan instrumen yang di gunakan
untuk perolehan data pasien.

Domain 12 (Kenyamanan)
Kelas 2 : Kenyamanan lingkungan
Gangguan rasa nyaman (00214)
No 5420 NIC: Dukungan spiritual (hal: 101)

1 Gunakan komunikasi terapeutik untuk membangun BHSP

2 Dorong individu untuk meninjau ulang masa lalu dan berfokus pada kejadian
dan hubungan yang memberikan dukungan dan kekuatan spiritual

3 Dorong partisipasi dalam dukungan kelompok

4 Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imajinasi terbimbing

5 Sediakan music spiritual, literature radio, maupun program-program tv

spiritual

6 Dengarkan perasaan klien

7 Tunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan klien

8 Fasilitasi individu terkait dengan menggunakan meditasi, bersembahyang dan

ritual keaamaan lainnya.

9 Pastikan pada individu bahwa perawat selalu ada untuk mendukung klien

10 Bantu individu untuk mengekspresikan dan menyalurkan perasaan marah

dengan cara baik dan pantas.

No 5820 NIC: Pengurangan kecemasan (hal: 319)

1 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

2 Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien

3 Berikan informasi mengenai perawatan, diagnosis dan prognosis penyakit

klien.

4 lakukan usapan secara terapeutik

5 Dengarkan klien

6 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan

7 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan kecemasan

8 Dukung penggunaan mekanisme koping yang baik

9 Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

No 6482 Terapi Latihan : managemen Lingkungan: Kenyamanan

(Hal :192)
1 Monitor kulit terutama tubuh terhadap adanya tanda-tanda tekanan iritasi
2 Berikan selimut untuk meningkatkan kenyamanan, seperti yang diinginkan
3 Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai
managemen penyakit dan cedera pada pasien dan keluarga jika sesuai
4 Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
5 Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
6 Fasilitasi tindakan-tindakan kebersihan untuk menjaga kenyamanan individu

No Kode Menajemen nyeri (hal : 198)

1400
1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri
akan dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik

No Kode : NIC : Manajemen Obat (HAL: 199)

2380
1 Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan atau protocol
2 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai.
3 Monitor efek samping obat.
4 Kaji ulang pasien dan atau keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah
obat yang dikonsumsi.
5 Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter.
6 Konsultasi dengan professional perawatan kesehatan lainya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan
efek terapeutik.
7 Ajarkan pasien dan atau anggota keluarga mengenai metode pemberian obat
yang sesuai.
8 Ajarkan pasien dan atau anggota keluarga mengenai tindakan dan efek samping
yang diharapkan dari obat.
9 Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebas dan bagaimana obat-
 obatan tersebut dapat mempengaruhi kondisi saat ini
10 Kaji ulang strategi bersama pasien dalam mengelola obat-obatan

No 6040 NIC : Terapi Relaksasi (Hal : 446)

1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan.

2. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar
dan mata tertutup.

3. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi misalnya, napas

dalam.

4. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi.

5. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan penggunaan obat-obatan

nyeri atau sejalan dengan terapi lainnya dengan tepat.

6. Dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi, jika memungkinkan.

7. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai secara teratur,
dan monitor ketegangan otot secara periodic, denyut nadi, tekanan darah, dan
suhu tubuh dengan tepat.

8. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi.

Domain 9 : Koping/Toleransi
Kelas 2 : Respon Koping
No Kode : Manajemen Demensia
6460

1 Sertakan anggota keluarga dalam perencanaan, pemberian, dan evaluasi perawatan

sejauh yang di inginkan

2 Identifikasi pola-pola perilaku biasa untuk kegiatan seperti tidur, penggunaan

obat,eliminasi, asupan makanan, dan perawatan diri

3 Tentukan riwayat fisik sosial psikologis, kebiasaan dan rutinitas pasien

4 Monitor fungsi kognitif, menggunakan alat pengkajian yang terstandar

5 Kenakan gelang identitas pasien

 6 Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas sehari-hari yang konsisten

7 Hindari sentuhan dan kedekatan jika hal ini menyebakan stres atau kecemasan

8 Hindari situasi-situasi yang asing bila memungkinkan (perubahan ruang, dan janji tanpa
kehadiran orang yang dikenal)

9 Jangan membuat pasien frustasi dengan menanyakan pertanyaan-pertanyaan orientasi

yang tidak bisa menjawab

10 Pilih aktifitas kelompok, dan aktifitas satu lawan satu yang diarahkan pada kemampuan-
kemampuan kognitif dan minat dari pasien

Ansietas (00146)

No Kode : Relaksasi Otot Progresif

1460
1 Pilih seting lingkungan yang tenang dan nyaman
2 Dudukan pasien dikursi malas atau yang kursi lain untuk menciptakan kenyaman
3 Regangkan otot kaki tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari kram
4 Instruksikan pasien untuk berfokus pada sensasi otot pada saat rileks
5 Tegangkan kelompok otot pasien lagi, jika relaksi tidak terjadi
6 Monitor indikator akan tidak adanya kondisi rileks misalnya pegerakan
7 Kembangkan pola rileksasi yang bersifat personal yang membuat pasien untuk tetap
fokus dan merasa nyaman
8 Akhiri sesi rileksasi secara berangsur
9 Berikan waktu bagi pasien untuk mengekpsresikan perasaan terkait intervensi
10 Dukung pasien untuk mempraktekkan sesi secara teratur bersama perawat
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga
Hambatan Kemampuan Berpindah (00090)
No Kode : Peningkatan Latihan : Latihan Kekuatan (Hal: 339)
0201
1 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengindetifikasi resiko
dengan mengunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik.
2 Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latihan fisiologis dan konsekuensi dari
penyalahgunaan.
3 Beri informasi mengenai jenis latihan daya otot yang bisa dilakukan.
4 Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot.
5 Spesifikan tingkat retensi, jumlah pengulangan, jumlah set (latihan) yang sesuai.
6 Gunakan gerakan yang respirokal (timbale balik / berlawanan) untuk menghindari
cidera dalam latihan tertentu.
7 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot tertentu secara
berselang-seling setiap harinya untuk memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.
8 Bantu untuk menentukan menentukan tingkat kenaikan kerja otot misalnya jumalah
resitensi dan jumlah pengulangan serta latihan.
9 Evaluasi ulang tingkat kebugaran otot setiap bulan.
10 Kolaborasikan dengan keluarga dan tenaga kesehatan yang lain dalam merencanakan ,
mengajarkan dan memonitor program latihan.

Kode :
No Terapi Latihan : Keseimbangan (Hal :438)
0222
1 Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
2 Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakan disisi atas tempat tidur atau kursi
3 Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
4 Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5 Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan, seperti berdiri dengan
satu kaki, membungkuk kedepan, peregangan dan resistensi, yang sesuai
6 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional, dan terapi rekreasi dalam
mengembangkan program latihan yang sesuai

No Kode : Terapi Latihan : Kontrol Otot (Hal : 439)

0226
1 Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktifitas atau protokol latihan
2 Sediakan privasi selama latihan
3 Berikan petunjuk langkah demi langkah untuk setiap aktivitas motorik selama latihan
atau ADL
4 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik ,okuposional dan rekresional dalam
mengembangkan danmenerapkan program latihan sesuai kebutuhan
 No Kode : Transfer (hal: 450)
0970
1 Tinjau catatan permintaan tindakan
2 Tentukan tingkat mobilitas dan keterbatasan gerakan.
3 Rencanakan jenis dan metode pergerakan
4 Pastikan lokasi baru pasien telah siap.
5 Gunakan mekanika tubuh yang tepat saat berpindah .
6 Jaga tubuh pasien dalm keselarasan saat perpindahan.
7 Bantu pasien untuk ambulasi menggunakan tubuh anda sebagai penopang dengan
tepat.
8 Evaluasi pasien di akhir perpindahan untuk keselarasan tubuh, tabung nonoklusi, linen
bebas kerut, area kulit yang tidak perlu terbuka, tingkat kenyamanan pasien,
mengangkat sisi rel dan panggilan bel dalam jangkauan.

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 3 : Keseimbangan Energi
Keletihan (00093)
No Kode : Menajemen Nyeri (Hal : 198)
1400
1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik,onset/durasi, frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2 Observasi adanya petunjuk nonverval mengenai ketidaknyamanan
3 Berikan informaasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri, berpa lama nyeri akan
dirasakan ,dan intisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
4 Ajarrkan penggunaan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi dengan tenaga medis yang lain untuk pemberian obat analgetik
No Kode : 6482 Terapi Latihan : Managemen Lingkungan: Kenyamanan (Hal :192)
1 Monitor kulit terutama tubuh terhadap adanya tanda-tanda tekanan iritasi
2 Berikan selimut untuk meningkatkan kenyamanan, seperti yang diinginkan
3 Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai managemen penyakit
dan cedera pada pasien dan keluarga jika sesuai
4 Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
5 Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
6 Fasilitasi tindakan-tindakan kebersihan untuk menjaga kenyamanan individu

No Kode : 0180 Managemen Energi

1 Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan
2 Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang
dialami
3 Monitor intake atau asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat
4 Konsulkan dengan ahli gizi mengenai cara meningkatkan asupan energy dari makanan
5 Monitor system kardiorespirasi pasien selama kegiatan ( misalnya takikardia, disritmia yang
lain, dyspnea, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi pernafasan )
6 Monitor atau catat waktu dan lama istirahat atau tidur pasien
7 Lakukan ROM aktif atau pasif untuk menghilangkan ketegangan otot
8 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur sesuai kebutuhan ( ambulasi,
berpindah, bergerak, dan perawatabn diri )
9 Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan
10 Anjurkan aktivitas fisik (misalnya, ambulasi, ADL) sesuai dengan kemampuan (energy)
pasien
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cidera Fisik
Resiko Cidera (00035)
No Kode : Manajemen Demensia
6460

1 Sertakan anggota keluarga dalam perencanaan, pemberian, dan evaluasi perawatan

sejauh yang di inginkan

2 Identifikasi pola-pola perilaku biasa untuk kegiatan seperti tidur, penggunaan

obat,eliminasi, asupan makanan, dan perawatan diri

3 Tentukan riwayat fisik sosial psikologis, kebiasaan dan rutinitas pasien

4 Monitor fungsi kognitif, menggunakan alat pengkajian yang terstandar

5 Kenakan gelang identitas pasien

6 Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas sehari-hari yang konsisten

7 Hindari sentuhan dan kedekatan jika hal ini menyebakan stres atau kecemasan

8 Hindari situasi-situasi yang asing bila memungkinkan (perubahan ruang, dan janji tanpa
 kehadiran orang yang dikenal)

9 Jangan membuat pasien frustasi dengan menanyakan pertanyaan-pertanyaan orientasi

yang tidak bisa menjawab

10 Pilih aktifitas kelompok, dan aktifitas satu lawan satu yang diarahkan pada kemampuan-
kemampuan kognitif dan minat dari pasien

No Kode : Manajemen Lingkungan : Keselamatan

6486
1 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa lalu
2 Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan (bahaya fisik, biologi dan
kimiawi)
3 Singkirkan barang berbahaya dari lingkungan jika di perlukan
4 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan berbahaya dan yang berisiko
5 Sediakan alat untuk beradaptasi (kursi untuk pijakan dan pegangan tangan)
6 Gunakan peralatan perlindungan(pegangan pada sisi kunci pintu dan pagar) untuk
membatasi mobilitas fisik atau akses pada situai yang membahayakan
7 Beritahukan pada lembaga yang berwenang untuk melakukan perlindungan lingkungan
8 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status keselamatan
9 Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke lingkungan yang lebih aman
10 Edukasi individu dan kelompok yang beresiko tinggi terhadap bahan berbahaya yang
ada di lingkungan
11 Kolaborasi dengan lembaga lain untuk meningkatkan keselamatan lingkungan

No Kode : Identifikasi Resiko

6610
1 Kaji riwayat kesehatan masalalu dan demonstrasikan bukti yang menunjukkan adanya
penyakit medis, dan diagnosa keperawatannya
2 Identifikasi adanya sumber-sumber agensy untuk membantu menurunkan faktor risiko
3 Perhatiakn pencatatan dan statistik yang akurat
4 Pertimbangkan fungsi dimasalalu dan saat ini
5 Pertimbangkan pemenuhan perawatan medis dan keperawatan
6 Pertimbakan kriteria yang berguna dalam memprioritaskan area-area untuk mengurangi
 faktor risiko
7 Diskusikan dan rencanakan aktifitas dan aktifitas pengurangan risiko berkolaborasi
dengan individu dan kelompok
8 Implementasikan aktifitas-aktifitas pengurangan risiko