. Nama : Tn.

S ( 692720) Usia : 38 tahun Agama : islam Pekerjaan : IRT Pendidikan :SLTA Berat badan : 60 Tinggi badan :
159 cm

ANAMNESIS

Os datang ke IGD dengan keluhan sesak (+) ,Batuk (-) , Demam (+) ,os juga mengeluh nyeri
badan dan lemas , os adalah pasien rujukan dr. Frengki , os di rujuk karena hasil foto thorax os
memberikan kesan : corakan paru bertambah ,tampak perselubungan opak di perifer lapang
tengah dan bawah paru kanan , keluhan ini sudah di rasakan os sejak 4 hari , tidak ada riwayat
penyakit TB paru (-) , DM (-) , Jantung (-) , riwayat vaksin sudah 1x

Pemeriksaan Fisik :

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TD :120 /80

HR :100x/menit

RR :30x/menit

S :36c

Spo2 :64%

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-),mata cekung (-),pupil isokor

Mulut : somatitis (-) , oral thrust (-)

Leher :distensi jugularis (-) ,trakea teraba di tengah , pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid
(-)

Thoraks :

*Inspeksi : retreaksi dingding dada (-) gerakan dada kanan kiri sama , Lesi (-)
*Palpasi : Nyeri tekan (-) bagian depan , nyeri tekan (+) bagian punggung belakang atas
bagian kanan (+)

*Perkusi : batas jantung normal

*Auskultas : Ronkhi (-/-) , whezing (-)

Abomen :

* Inspeksi : supel

*Auskultasi : Bising usus (+)

*Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

*Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral suhu hangat

Pemeriksaan penunjang :’

• Hemoglobin : 14.5g/dl

• Hematokrit :54%

• Leukosit :14140 /ul

• Trombosit :480.000/ul

• Eritrosit :4,27

• MCV :83

• MCH :28

• MCHC :34

Anti HIV : NON reaktif

Swab : non reaktif

Dx: efusi pleura

Penatalaksanaan

RL 20 gtt

• O2 10lt (nrm )

• Ceftriaxone 2 x amp

Edukasi :

• Konsultasi kan kepada dr. Sp.B untuk dilakukan pemasangan WSD