SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : …………….…………………………
dengan di saksikan oleh :
1. Nama : …………………..…………..…………………………………………… Umur .................... Tahun
Pekerjaan : ……………………………...………………………………..………………......................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...

2. Nama : …………....……………………………………………………………… Umur .................... Tahun

Pekerjaan : ……………………………………..………………………………………………….........................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa :
……………………………………... …………………………………tempat tinggal yang terakhir di*)
…………………………………..…………………. …………………….………………………... pada tanggal
……………....………………....... telah meninggal dunia di *) ……………..………………….
…………………………. dari perkawinan mendiang dengan suami / istri**)………………..………………….
……………………….. telah dilahirkan ....…... orang anak yaitu :

1. …………………………………. pekerjaan ….....………………. alamat : ………………...…………………..…..

2. …………………………...…….. pekerjaan …….………………. alamat : ……..…...……………………………..
3. …………….………..………...... pekerjaan ………………….…. alamat : …………………………….…………..
4. ………………………...……….. pekerjaan ……………….……. alamat : …………………………………..….....
5. ……………...…..…………….... pekerjaan ……...…..…………. alamat : ……………………………………
6. …………………………...…….. pekerjaan ……...…..…………. alamat : …………………………………….…..
Bahwa anak tersebut yang masih hidup……………………………………… Orang.
Bahwa anak tersebut angka………………….......telah meninggal dunia di *)……………………………………...
…..
pada tanggal ……………………….….. dan ketika hidupnya tersebut angka ……… kawin dengan :
………………….
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan :……….……….……... orang anak, yaitu :

1. ………………..……..……… pekerjaan ………………………... alamat : ……………………………………....

2. ………………...……….…… pekerjaan ………………………... alamat : ……………………………………...…

Sedang tersebut angka ………………. tidak meninggalkan ahli Waris.

Demikian kami istri / suami **) dan ke ………………………………………… orang anak yang masih hidup
beserta………………………… cucu yang berasal dari anak ke ……….. yang telah meninggal dunia merupakan
ahli waris dari mendiang ……………..………… dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.

Para ahli waris tersebut …………………... , ……………………. 21

1. ……………....………………………… (1) ………………………….

2. ………………………....……………… (2) ………………………..
3. ………………………....……………… (3) ………………………….
4. …………………………..……..……… (4) ………………………..
5. ……………….………...……………… (5) ………………………….
6. ……………….………….……..……… (6) ………………………..

Saksi – Saksi

( …………………… .………..… ) ( …………..……………..………….. )

Nomor : …………………… tgl. …………….. Nomor : …………………. tgl. …………...

Dikuatkan oleh kami, Di saksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat : …………………… ….………………. Lurah / Kepala Desa : …………….
……….

( …….………………………………….……. ) ( ………………………………….…….. )
*) : Ditulis alamat dengan lengkap
**) : Coret yang tidak perlu

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris
Almarhum : .............................................................................
1.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
2.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
3.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
4.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk itu PIHAK PENERIMA KUASA diberikan wewenang untuk dan atas nama PIHAK PEMBERI KUASA
menandatangani surat-surat dan/atau akta-akta yang diperlukan tidak terkecuali surat dan/atau akta serta perbuatan-
perbuatan hukum yang diperlukan guna tercapainya tujuan dari pemberian kuasa ini yang tidak menyimpang dari
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam salah satu proses
penjualan tanah dan tidak terkecuali melakukan Pelepasan Hak Atas Tanah terkait dengan Alas Hak berupa
Sertipikat Hak Milik No. ........................................ Atas nama ............................................................................

Surat Kuasa ini dibuat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

......................................, .................................. 23

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ...................................... ..........................

2. ...................................... ..........................

( .............................................. ) 3. ...................................... ..........................

4. ...................................... ..........................

Mengetahui :

Nomor : ..................................................... Nomor : .....................................................

Camat : ..................................................... Kepala Desa : .....................................................
 ( ..............................................................) ( ..............................................................)
NIP.

SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris
Almarhum : .............................................................................
1.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
2.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
3.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
4.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk itu PIHAK PENERIMA KUASA diberikan wewenang untuk dan atas nama PIHAK PEMBERI KUASA
mengumpulkan dan/atau melengkapi berkas-berkas dan/atau data-data serta menandatangani surat-surat dan/atau
akta-akta yang diperlukan tidak terkecuali surat dan/atau akta serta perbuatan-perbuatan hukum yang diperlukan
guna tercapainya tujuan dari pemberian kuasa ini yang tidak menyimpang dari peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam proses pemenuhan berkas PEMBERI KUASA guna
melengkapi prosedur penjualan tanah.

Surat Kuasa ini dibuat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

......................................, .................................. 23

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

3. ...................................... ..........................

4. ...................................... ..........................

( .............................................. ) 3. ...................................... ..........................

5. ...................................... ..........................