Bentuk W.

SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN

Nomor: W5/ /KP/01/2016

Pada hari ini, hari …..............................tgl ……………………..H. atau tangal

……………………….M kami, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ………………….
Kabupaten Majalengka Propinsi Jawa Barat mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan:
1. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :

2. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :

3. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :

4. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
 Bentuk W.5

5. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Desa…………………………………….

Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka Propinsi Jawa Barat.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di :……………………………..
Pada tanggal :…………………………….
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(…………………………………)
NIP :……………………………..

Keterangan:
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan.
2. Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kantor Kemenag Kabupaten Majalengka
3. Arsip