INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE DISUSUN DISETUJUI

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN

INSIDEN K3LH & KEJADIAN BERBAHAYA
Bagian K3 PJO

1. LATAR BELAKANG
Petunjuk pelaksanaan investigasi/penyelidikan insiden K3LH atau kejadian berbahaya ini
bertujuan sebagai panduan bagi seluruh karyawan PAMA Distrik BEKB dan mitra kerja
dibawah naungannya yang memiliki kepentingan terhadap investigasi/penyelidikan insiden
K3LH atau kejadian berbahaya.

2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup investigasi/penyelidikan insiden K3LH atau kejadian berbahaya mencakup 5
tahap yaitu:
a) Tahap 1: Analisa situasi
b) Tahap 2: Mengumpulkan informasi
c) Tahap 3: Menganalisis data
d) Tahap 4: Rencana perbaikan dan pelaporan
e) Tahap 5: Review

3. DEFINISI DAN KETENTUAN UMUM

Beberapa hal yang perlu diketahui terkait investigasi/penyelidikan insiden K3LH atau
kejadian berbahaya yaitu sebagai berikut :
3.1 Incident (Insiden) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan atau memiliki potensi
untuk mengakibatkan cidera, penyakit/sakit, kerusakan harta benda, kerugian atau
pencemaran lingkungan, kontaminasi atau keracunan makanan dalam derajat apapun
3.2 Kejadian Berbahaya adalah Kejadian yang dapat membahayakan jiwa atau terhalangnya
produksi
3.3 Kecelakaan Hubungan Kerja (KHK) adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan
tidak diduga semula yang mengakibatkan korban manusia dan/atau harta benda (terjadi
dalamhubungan kerja). Kecelakaan hubungan kerja terdiri dari kecelakaan wilayah kerja
(kecelakaantambang & non tambang) dan kecelakaan di luar wilayah kerja
3.4 Kecelakaan di luar pekerjaan / Off the job Incident (OTJ) adalah kecelakaan kerja yang
terjadi tidak dalam hubungan kerja
3.5 Insiden Lingkungan adalah pencemaran lingkungan yang menyebabkan terjadinya
penurunan kualitas lingkungan akibat suatu kegiatan (mengacu pada UU No. 32/2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup)
3.6 Insiden Lingkungan Mayor adalah terjadinya pencemaran lingkungan yang berdampak
besar, yang terbukti secara hukum dan keilmuan menyebabkan rusaknya lingkungan
hidup danmenimbulkan keresahan masyarakat
3.7 Food Incident adalah insiden yang disebabkan karena memakan makanan yang
terkontaminasisehingga menyebabkan gangguan kesehatan pada tubuh karyawan
(keracunan makanan) dan atau kontaminasi makanan yang disebabkan oleh kontaminan
fisik (contoh: jarum, plastik, karet, staples, rambut, logam lainnya), kimia (contoh:
borak, zat pengawet makanan, formalin,dan bahan-bahan kimia lainnya) dan biologi
(contoh: makan busuk, ulat, lalat, kecoa, serangga).Food incident terdiri dari 3 jenis
yaitu: keracunan, basi dan kontaminasi
3.8 Near Miss (nyaris terjadi/hampir celaka) adalah suatu insiden yang tidak menimbulkan
cidera/sakit maupun kerusakan. Termasuk near miss disini adalah near hit (hampir kena),
closecall (lolos dari keadaan bahaya), kontaminasi makanan
3.8 Cidera dan kerugian akibat dari insiden dibagi menjadi kategori:
3.8.1 Fatal adalah kecelakaan yang mengakibatkan pekerja (PAMA dan Mitra
Kerja)mati/meninggal dunia
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

3. DEFINISI DAN KETENTUAN UMUM (lanjutan)

3.8.1 Lost Time Injury (LTI)
a) Cidera akibat kecelakaan di area kerja yang menyebabkan pekerja tidak
mampumelakukan tugas semula lebih dari 24 jam termasuk hari minggu dan
libur
b) Cidera akibat kecelakaan di area kerja yang menyebabkan pekerja cacat tetap
c) Cidera akibat kecelakaan di area kerja tidak tergantung dari lamanya pekerja
tidakmampu melakukan tugas semula tetapi mengalami salah satu seperti
dibawah ini :
c.1 Keretakan tengkorak, tulang punggung, pinggul, lengan bawah sampai
ruas jari,lengan atas, paha sampai ruas jari kaki, dan lepasnya tengkorak
bagian wajah
c.2 Pendarahan didalam atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen
c.3 Luka berat atau luka terbuka yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan
tetap
c.4 Persendian yang lepas dimana sebelumnya tidak pernah terjadi
3.8.2 Minor Injury adalah cidera yang tidak mengakibatkan hari hilang
3.8.3 Property Damage adalah kerusakan pada harta benda perusahaan
3.8.4 Loss (Material/Process) adalah Kecelakaan yang menyebabkan kerugian
(misalkan:kerusakan tanggul, median, kerugian waktu akibat evakuasi unit, dll)
3.9 Investigasi insiden K3LH atau kejadian berbahaya atau Investigasi Kejadian Berbahaya
adalah serangkaian kegiatan untuk mengumpulkan keterangan, informasi, data, fakta dan
bukti dari suatu insiden atau kejadian berbahaya yang kemudian dilakukan analisa guna
mengetahui/membuktikan kebenaran suatu peristiwa, dan berikutnya menentukan
faktor- faktor yang berkontribusi dalam insiden tersebut dan menyimpulkan faktor kunci
yang berkontribusi serta akar masalah yang dalam, sehingga penentuan rencana perbaikan
yang telah dituangkan dalam laporan dapat dijadikan sebagai bahan pengembangan
program atau sistem pencegahan agar insiden tidak terulang kembali
3.10 Semua jenis insiden atau kejadian berbahaya harus diinvestigasi sesuai dengan tatacara
yang benar untuk mencegah insiden & kejadian berbahaya tersebut berulang di masa
mendatang, mengingat insiden-insiden kecil/nearmiss merupakan pertanda kemungkinan
terjadinya insiden yang bisa berakibat serius/besar jika tidak ditindaklanjuti dengan
semestinya
3.11 Semua tim yang melakukan investigasi INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA harus selalu menjunjung tinggi prinsip dan etika dalam penyelidikan
insiden yaitu integritas, obyektif, logis, preventif dan independen
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

4. TUJUAN PENYELIDIKAN INSIDEN ATAU KEJADIAN BERBAHAYA

Tujuan dari suatu penyelidikan INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA diantaranya
adalah sebagaiberikut :
a) Mengidentifikasi semua hal secara keseluruhan yang menyebabkan terjadinya insiden atau
kejadian berbahaya
b) Mengumpulkan informasi, bukti dan fakta
c) Menganalisa data untuk mengetahui faktor-faktor yang berkontribusi menyebabkan
insiden
d) Mencari akar permasalahan yang menyebabkan terjadinya insiden
e) Membuat rekomendasi tindakan perbaikan / pengendalian yang sistematis berdasarkan
akarpermasalahan yang dalam ( root cause ) agar insiden tidak terulang kembali
f) Menciptakan rasa memiliki di antara para karyawan dengan menjadikan mereka bagian
dariproses penyelidikan insiden K3LH atau kejadian berbahaya
g) Menunjukkan bahwa perusahaan memperhatikan masalah Keselamatan, Kesehatan
Kerja danLingkungan Hidup (K3LH)
5. TIM INVESTIGASI/PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA
5.1 Tim Investigasi Insiden K3LH atau kejadian berbahaya (TIIK/TIKB /) atau Tim
Investigasi Kejadian Berbahaya (TIKB) memainkan peran yang sangat besar untuk dapat
mengatasi hambatan yang biasanya dapat timbul setelah terjadinya insiden dan
TIIK/TIKB / mempunyai fungsi yang utama yaitu memberikan jalan keluar/solusi yang
berupa tolok ukur, evaluasi dan pengendalian yang sistematis
5.2 Komposisi tim penyelidik bisa bervariasi tergantung pada sifat, tingkat risiko dan
kompleksitas insiden. PJO / Project Manager dan Kepala Departemen harus menunjuk
orang yang tepat untuk melakukan Penyelidikan Insiden dalam waktu sesegera mungkin
setelah terjadinya insiden. Dengan komposisi tim minimal sesuai dengan kategori
insiden pada tabel dibawah ini :
CIDERA RINGAN CIDERA LTI CIDERA FATAL
CIDERA NEAR MISS TANPA POTENSI DENGAN POTENSI FORMAL DGN TIM
IMMEDIATE IMMEDIATE FORMAL DGN TIM HO
SERIUS SERIUS HO
KERUGIAN PROPERTY (US$) - < 10.000 10.000 - 25.000 25.000 - 50.000 > 50.000
TUMPAHAN HIDROKARBON 5 - 25 L 25 - 200 L 200 - 500 L > 500 L masih di dalam area tambang > 500 L mengarah atau memasuki badan air
Ketua Tim Section Head Section Head
Department Head Opera tion Mgr. / Div.
Departemen Departemen Project Manager Project Manager Project Manager
terkait Head / Direktur Opr.
terkait terkait
Anggota Tim 1. Supervisor/GL 1. Supervisor/GL 1. Sect. Head 1. Dept. Head 1. Dept. Head 1. Dept. Head 1. Project Manager
2. SHE Sect. Head 2. SHE Sect. Head 2. Supervisor/GL terkait terkait terkait 2. Dept. Head
3. Ahli dari Dept. 3. Ahli dari Dept. 3. SHE Dept. Head 2. Sect. Head 2. Sect. Head 2. Sect. Head terkait
lain lain 4. Ahli dari Dept. 3. Supervisor/GL 3. Supervisor/GL 3. Supervisor/GL 3. Sect. Head
lain 4. SHE Dept. Head 4. SHE Dept. Head 4. SHE Dept. Head 4. Supervisor/GL
5. Ahli dari Dept. 5. Perwakilan SHE 5. Ahli dari Dept. 5. SHE Dept. Head
lain HO/MIC Lain 6. Perwakilan SHE
6. Ahli dari Dept. HO/MIC
Lain 7. Ahli dari Dept.
Lain

a) Pada kasus insiden tertentu (misal LTI, Potensial Fatal, Fatal atau kejadian berbahaya)
dimanapenyelidikan dimungkinkan untuk pelaksanaannya dipimpin oleh KTT (Kepala
Teknik Tambang)/Customer/Owner dan/atau Inspektur Tambang, maka komposisi tim
penyelidikan insiden K3LH atau kejadian berbahaya dapat diubah sesuai dengan
kewenangan KTT/Customer/Owner dan/atau Inspektur Tambang tersebut
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

5. TIM INVESTIGASI/PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA

(LANJUTAN)
b) Tugas dan tanggung jawab Ketua Tim diantaranya :
• Memastikan ketersediaan semua dokumentasi yang dibutuhkan untuk
melakukan dan melaporkan temuan awal yang dijumpai
• Mengkoordinasikan kegiatan dengan tim gawat darurat, pemadam kebakaran,
keamanan lokasi, dsb, pada saat mengumpulkan informasi, membuat
pengamatan dan memastikan bukti-bukti yang ada tidak rusak
• Menentukan disiplin-disiplin ilmu yang harus dilibatkan dalam melakukan
penyelidikan dan menghubungi pihak-pihak pendukung yang perlu
• Menilai tindakan-tindakan awal yang sudah dilakukan para penyelidik dalam
mengumpulkan bukti dan menentukan penugasan yang selanjutnya
• Pada kondisi tertentu, jika diperlukan dapat menyelesaikan atau
mendelegasikan tanggung jawab untuk keperluan pembuatan laporan
perkembangan dan merubah atau memodifikasitugas-tugas tertentu
• Mengkoordinasikan aktifitas pemeriksaan dan analisis bukti sehingga
tanggung jawab seorang penyelidik tidak tumpang tindih dengan yang lainnya
• Menentukan prioritas, alokasi dan menilai sumber-sumber penyelidikan
• Memberikan persetujuan permintaan sumber penyelidikan baik berupa barang
maupun orang untuk membantu proses penyelidikan, dan mengkoordinasikan
alokasi itu dengan pihak terkait
• Memberikan persetujuan pemindahan barang-barang dari lokasi insiden,
melanjutkan kegiatan di daerah yang berhubungan, atas persetujuan PM/KTT
terlebih dahulu
• Mengkoordinasikan pemeriksaan akhir daerah dan peralatan kerja sebelum
izin melanjutkan pekerjaan diberikan
• Mengkoordinasikan dan mengesahkan pembuangan atau penyingkiran limbah
dari barang-barang bukti
• Mengkoordinasikan berbagai masukan dari para penyelidik
• Memberikan laporan status tanggap darurat kepada manajemen diatasnya
sebagaimana ditentukan dalam Manual Prosedur Keadaan Darurat (MPKD).
Termasuk laporan pada Tim Darurat Media Eksternal, keluarga korban dan
Koordinator ERT
• Melakukan analisis akhir, menilai kesimpulan dan rekomendasi, dan rencana
tindakan perbaikan
Membuat/mengisi form Laporan Penyelidikan Insiden (LPI) sesuai Form No :
BEKB/SSHE/I/21/027/FRM sesuai format Permenaker No. 03 Tahun 1998 atau format
Laporan Hasil Pemeriksaan Kecelakaan ESDM dengan model kronologi versi STEP
sertamendistribusikannya ke pihak-pihak terkait
5.5 Tugas dan tanggung jawab Fasilitator Investigasi (SHE Dept) diantaranya :
5.5.1 Sebelum penyelidikan:
a) Mengidentifikasi anggota tim, pekerjaan administratif (menyiapkan form-
form,peralatan dan kebutuhan selama investigasi)
b) Memastikan tempat kejadian tidak diganggu/diubah tanpa seizin dari
PM/KTT/Inspektur Tambang
c) Membuat usulan rencana proses penyelidikan kepada Ketua Tim
d) Sementara memberikan tugas pada anggota tim, sebelum Ketua Tim
mengambil alihkendali di lapangan
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

5. TIM INVESTIGASI/PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA

(LANJUTAN)
5.5.1 Selama penyelidikan:
a) Memberikan nasehat pada Ketua TIIK/TIKB berkenaan dengan klasifikasi insiden
dankebijakan yang diperlukan untuk itu
b) Memberikan nasehat pada Ketua TIIK/TIKB berupa pandangan terhadap tempat
kejadiandan hal-hal penting lainnya
c) Memberikan nasehat pada Ketua TIIK/TIKB mengenai tugas-tugas awal penyelidik
danpertemuan / kegiatan awal
d) Memberikan nasehat pada Ketua TIIK/TIKB mengenai pembagian sumber-sumber
dayadiantara penyelidik
e) Mengawasi keamanan dan penanganan atau pemindahan yang tidak perlu barang-
barang bukti
f) Memastikan lokasi kejadian dalam keadaan aman bagi penyelidik dan tetap utuh
selama penyelidikan berlangsung
g) Memastikan pekerjaan-pekerjaan operasional tidak diteruskan seluruhnya / sebagian
sampai TIIK/TIKB menyelesaikan tugasnya
h) Memberikan nasehat pada para penyelidik mengenai metode, teknik dan bantuan dari
luar atau dari dalam lingkungan perusahaan
i) Melakukan pemeriksaan sesegera mungkin dari bukti-bukti dan faktor-faktor
penyebab potensial
j) Memperoleh izin dari ahli waris untuk laporan medis atau laporan otopsi, dan
berkoordinasi dengan staf rumah sakit jika diperlukan
k) Memonitor progres penyelidikan dan stress yang dialami penyelidik
l) Memberikan nasehat pada Ketua TIIK/TIKB mengenai faktor-faktor K3LH yang bisa
mempengaruhi penyelidik, demikian juga pemeriksaan setelah proses penyelidikan
untuk memeriksa kemungkinan para penyelidik terpapar bahaya waktu memeriksa
insiden tersebut
m) Memberikan nasehat pada penyelidik dan mengawasi penggunaan alat pelindung diri
n) Memastikan telah dilakukan pemberian peringatan untuk menghindarkan terjadinya
insiden sekunder yaitu insiden susulan yang diakibatkan oleh bahaya yang muncul dari
kondisi/keadaan/ evakuasi/perlakuan lain di area kejadian atau aktivitas memasuki TKP
5.6 Tugas dan tanggung jawab Anggota Tim diantaranya :
a. Mengidentifikasi dan mewawancarai saksi
b. Mendokumentasikan, mengumpulkan dan mengamankan tempat kejadian dan bukti-
bukti penting lain dengan berbagai cara seperti foto, rekaman dalam media apapun,
mengambil sample, mengisolasi/membungkus debris ( potongan /serpihan/pecahan,
dll ), dan hal lain yang dianggap perlu
c. Mengukur posisi dan lokasi bukti-bukti
d. Membuat sketsa tempat kejadian
e. Membuat peta dan diagram yang diperlukan untuk analisis dan laporan
f. Mengumpulkan dan memeriksa catatan, dokumen, standar dan kertas-kertas lain
i. Mengawasi pemindahan, pelepasan, dan pemeriksaan barang bukti berupa alat
peralatansetelah ada persetujuan dari PM/KTT
g. Mengevaluasi dan mencatat faktor-faktor lingkungan : cuaca, pencahayaan,
panas, suara,uap, dsb
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

5. TIM INVESTIGASI/PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA

(LANJUTAN)
h. Menghubungi penyelidik khusus (mis. teknisi, engineer, medis) ketika diperlukan
hal-halyang berkaitan standar, analisis fluida, material, keretakan logam, faktor
medis, dsb
i. Mencatat setiap hasil pengamatan dan analisis barang bukti
j. Membuat laporan perkembangan, masalah-masalah dan temuan-temuan untuk
Ketua TIIK/TIKB atau bila diminta
k. Mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan dengan pimpinan tim untuk mencegah
benturan ataugangguan dengan kegiatan penyelidik lainnya
l. Menganalisis penyebab langsung, penyebab dasar dan akar permasalahan terjadinya
insiden
m. Menyusun rencana kerja terhadap penyebab-penyebab tersebut dan kekurangan-
kekurangan lain yang ditemukan
n. Mengevaluasi respon tim gawat darurat terhadap insiden: medis, kebakaran,
tumpahan B3, kelongsoran, dll
o. Mengevaluasi respon pihak manajemen terhadap insiden dari tingkat-tingkat yang
sesuai dengan klasifikasi insiden yang terjadi
p. Mengevaluasi perencanaan penyelidikan dan pelatihan bagi penyelidik
terhadapketerampilanyang dibutuhkan saat itu
q. Mengevaluasi potensi keparahan insiden yang terjadi dan kemungkinan terulangnya
kembali dengan kondisi yang ada seperti sekarang, misal sebelum diterapkannya
rencana kerja dan perubahan yang diusulkan
5.6 Bilamana dalam proses penyelidikan tersebut memerlukan keterangan/wawancara dari tim
investigasi atau para atasan pelaku/korban yang karena keterangannya berhubungan
dengan tanggung-jawabnya, maka anggota tim atau ketua tim tersebut tidak lagi menjadi
TIIK/TIKB sejak saat memasuki proses itu dan posisinya digantikan oleh atasan yang
memiliki kedudukanstruktural minimal setingkat di atasnya.
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN BERBAHAYA

6.6 Tahap 1 – Analisis Situasi
Pada tahap ini adalah untuk mengetahui dan menentukan apa yang seharusnya telah
terjadi, sehingga sangat dibutuhkan kecepatan untuk mendatangi lokasi terjadinya insiden
guna memperoleh data di lapangan masih dalam keadaan utuh/tidak berubah dan para saksi
masih baikingatannya serta belum terpengaruh pihak luar atau lingkungan sekitar.
6.6.1. Group Leader (GL), SHE Leader dan atau SHE Coordinator harus tiba di tempat
kejadian sesegera mungkin setelah informasi insiden diterimanya atau paling
tidakdatang di lokasikejadian kurang dari 30 menit setelah terjadinya insiden
6.6.2. Selanjutnya tim yang datang terlebih dahulu menilai situasi, memastikan
penanganan korban telah dilakukan, dan melakukan pengamanan tempat kejadian
insiden (untuk insiden cedera fatal/ berpotensi fatal/ cedera serius pengamanan disini
termasuk pelarangan terhadap orang yang tidak berwenang yang hendak mengambil
gambar sketsa/foto/rekam atau bilamana perlu menutup terpal terhadap objek utama),
danselain itu juga melakukan antisipasi pencegahan insiden sekunder serta
berkoordinasi dengan pihak terkait (misalnya Koordinator Keadaan Darurat,
Koordinator ERT, Security, dll) bilamana diperlukan
6.6.3. TIIK/TIKB mengidentifikasi barang bukti atau orang-orang yang terlibat termasuk
mengamankan barang bukti yang mudah berubah atau hilang. Selanjutnya melakukan
pemotretan dengan mengikuti prinsip satu obyek diambil dari segala penjuru minimal
8 gambar atau merekam dalam media apapun yang akan digunakan dalam proses
pengembangan penggalian informasi lebih lanjut serta penentuan rencana penyelidikan
selanjutnya
6.6.4. Guna membantu dalam proses mengidentifikasi barang bukti tersebut, TIIK/TIKB
dapat meminta keterangan/wawancara awal dari para saksi dan pelaku/korban jika
memungkinkan pada saat itu juga, serta jika diperlukan dapat menggunakan cara
rekonstruksi beberapa bagian
6.6.5. SHE Departemen mengundang Serikat Pekerja secara layak dan tertulis (surat
tertulis/pesan elektronik) sesegera mungkin setelah laporan terjadinya insiden
diterima. Dalam hal penyelidikan INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA ditangani oleh KTT/Customer/Owner dan/atau Inspektur Tambang
maka kewajiban untuk mengundang kepada Serikat Pekerja tidak perlu dilakukan
6.6.6. Pada tahap ini, peran/fungsi Serikat Pekerja (SP) yaitu sebagai observer dalam
proses mengidentifikasi barang bukti atau orang – orang yang terlibat insiden
6.6.7. Apabila Serikat Pekerja tidak dapat hadir setelah diundang maka proses
penyelidikan insiden K3LH atau kejadian berbahaya tetap berlanjut hingga ke tahapan
– tahapan selanjutnya dan ketidak- hadirannya tidak mempengaruhi keabsahan atau
menggugurkan proses penyelidikanyangdilakukan oleh TIIK/TIKB
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.2 Tahap 2 – Pengumpulan Informasi
Pada tahap pengumpulan informasi ini penekanannya adalah untuk menentukan apa yang
sebenarnya sudah terjadi berdasarkan fakta yang ditemukan, jadi bukan berdasarkan
asumsi. Dalam tahapan ini dapat dilakukan langsung setelah tahap 1 selesai dan tetap di
lokasi kejadian tersebut atau di lain tempat/waktu penjadualan selanjutnya.
6.2.1 TIIK/TIKB harus segera mengumpulkan informasi yang dianggap relevan minimal
seperti prinsip 4P+1P (People, Paper, Part, Position, Process) sebagai berikut :
a) Tempat kejadian insiden, obyek, bahan, debris (potongan /serpihan/pecahan, dll),
dsb
b) Saksi mata, penolong, orang yang datang pertama dilokasi kejadian, dsb
c) Sketsa dan pengukuran
d) Korban/pelaku
e) Dokumen-dokumen, misalnya ceklis, riwayat maintenance, rancangan proses,
pembelian, HIRA, form 9 & 10, notulen meeting K3LH, catatan pelatihan, PTO,
inspeksi, LPI serupa, dll
6.2.2 Dalam memperoleh informasi tersebut TIIK/TIKB menggunakan cara-cara
minimal sebagai berikut:
a) Mengambil sampel bukti dari tempat kejadian yang sebelumnya di foto posisi
sebenarnya, mencatat jam pengambilan dan menjaga keutuhannya agar dapat
diperiksalebih lanjut
b) Observasi langsung baik lokasi maupun gelagat saksi-saksi yang terlibat insiden
c) Melakukan pemotretan /merekam dalam media apapun pada obyek lain atau
lebih mendetilkan lagi terhadap hal yang berhubungan di lokasi kejadian setelah
ada petunjuk/ keterangan dari saksi/pelaku, sehingga diperoleh foto-
foto/rekaman yang sudah lengkap dan gambaran utuh dari semua wilayah yang
diperkirakan berhubungandengan rangkaian kejadian
d) Meminta informasi melalui isian Pernyataan Saksi
e) Melihat dan mempelajari formulir-formulir isian, misalnya P2H, laporan
pertolonganpertama/medis, PKH, dsb
f) Wawancara, menggunakan teknik pertanyaan awal terbuka untuk menggali dan
diakhiri pertanyaan tertutup untuk memverifikasi pernyataan. Hal ini dapat
dilakukan sesaat setelah kejadian atau dalam waktu terjadwal, baik dilapangan
maupun dalam ruangan, atau juga dapat dengan 4 mata maupun bersama tim
serta formal maupun nonformal
g) Catatan proses rekonstruksi
6.2.3 Pada saat melakukan wawancara jika situasi memungkinkan maka dapat dilakukan
di lokasi kejadian dan sifatnya baru sebatas mencari tahu jawaban apa yang
sebenarnya sudah terjadi, jadi belum mencari faktor penyebab (tanpa pertanyaan
kenapa atau bagaimana)
6.2.4 Dalam mewawancarai dan pencarian informasi/data/bukti/fakta maka TIIK/TIKB
wajib menggunakan teknik interview yang sesuai dengan kaidah dan tetap
menjunjung tinggi prinsip/etika dalam penyelidikan insiden
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.2 Tahap 2 – Analisis Situasi (Lanjutan)
6.2.5 Hasil wawancara yang berupa rekaman atau pernyataan saksi yang sudah
ditandatanganioleh korban atau saksi adalah merupakan bukti yang sah dan menjadi
fakta serta petunjukdalam proses penyelidikan dilakukan
6.2.6 Jika akan melakukan wawancara terhadap korban yang mengalami luka serius maka
harus terlebih dahulu mendapatkan ijin dari dokter, dan yang melakukannya
harussudah memiliki kemampuan untuk membaca kondisi psikologis korban, jika
tidak memungkinkan tunggu hingga trauma psikis telah mereda
6.2.7 TIIK/TIKB harus membuat rangkaian peristiwa/kronologi yang sebenarnya terjadi
dengan menggunakan konsep STEP (Sequentially Time Event Plotting) yang
didapat dari hasil wawancara dan kesesuaian dengan fakta yang ada. Bila masih
diketemukan ada ketidak sesuaian dari rangkaian peristiwa tersebut maka
wawancara dapat dilakukan kembali dan jika diperlukan dapat dilakukan proses
rekonstruksi
6.2.8 Setelah mendapatkan data dan informasi sebagaimana yang diperlukan dalam form
LPI hal 1 dan 2, maka SHE Dept membuat laporan awal (preliminary incident
report) dan dimintakan persetujuannya kepada PM. Laporan awal ini selanjutnya
dalam kurun waktu tidak lebih dari 24 jam setelah terjadinya insiden dikirimkan ke
KTT, seluruh DHdi Site yang bersangkutan, SHE Division Head, Operation
Manager terkait, PlantRegion terkait, Division Head terkait, SHE Manager In
Charge di divisi terkait, Person In Charge (PIC) Pencatatan Insiden SHE HO dan
pihak yang terkait lainnya
6.2.9 Apabila setelah dipelajari bersama oleh TIIK/TIKB yang susunannya lengkap dan
dari hipotesanya ternyata masih diperlukan perpanjangan waktu maka harus
mendapatkan ijin dari PM terlebih dahulu. Adapun ketentuannya adalah sebagai
berikut :
a) Untuk pencarian fakta yang berjenis non pengujian laboratorium diberikan
perpanjangan waktu hingga 1 x 24 jam
b) Untuk pencarian fakta yang memerlukan pengujian laboratorium/uji
forensik/psikotest atau perlu mendatangkan ahli dari luar Pama diberikan
perpanjangan waktu hingga 2 x 7 hari
c) Untuk jenis pemeriksaan laboratorium/uji forensik yang memerlukan waktu lebih
dari
2 minggu, maka perpanjangan waktu didasarkan pada surat konfirmasi tanggal
penyelesaian pemeriksaan dari pihak provider lab/lembaga uji
6.2.10 Peran/fungsi Serikat Pekerja (SP) dalam proses pengumpulan informasi dan fakta
insiden K3LH atau kejadian berbahaya adalah sebagai berikut :
a) Sebagai Observer dalam proses wawancara saksi-saksi dan pelaku insiden K3LH
atau kejadian berbahaya
b) Mendampingi pelaku insiden K3LH atau kejadian berbahaya saat pelaksanaan
wawancara lanjutan untuk mengidentifikasi faktor yang berkontribusi
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.2 Tahap 2 – Analisis Situasi (Lanjutan)
k. Apabila Serikat Pekerja berhalangan hadir pada tahapan ini maka proses penyelidikan
insiden K3LH atau kejadian berbahaya tetap berlanjut hingga ke tahapan–tahapan
selanjutnya dan ketidak hadirannya tidak mempengaruhi keabsahan atau
menggugurkan proses penyelidikan yang dilakukan oleh TIIK/TIKB.
l. Dalam tahapan selanjutnya, Serikat Pekerja (SP) wajib diundang kembali jika
TIIK/TIKB masih memerlukan lagi untuk mendatangkan para saksi atau korban
dalam memperoleh keterangan/data/informasi tambahan.
6.3 Tahap 3 – Menganalisis Data
Pencarian akar permasalahan harus berdasarkan pada proses analisis terhadap
informasi/data/fakta yang sudah diperoleh, mengetahui dan membuktikan kebenaran atau
kesalahan sebuah fakta yang ada, serta menguji hipotesa-hipotesa yang muncul secara
bersama-sama dalam TIIK/TIKB.
a. Sebelum melakukan analisa bersama, SHE Leader yang terlibat dalam TIIK/TIKB
memeriksa kelengkapan data/informasi/bukti/fakta yang dibutuhkan dengan mengisi
checklist lembar LPI halaman 8 terlebih dahulu.
b. TIIK/TIKB mereview HIRA terkait dengan aktifitas terjadinya insiden dan menilai
apakah kontrolyang telah tercantum dalam HIRA diimplementasikan secara efektif.
c. Dalam menganalisis data, maka TIIK/TIKB terlebih dahulu melakukannya dengan
membandingkan rangkaian peristiwa yang harusnya terjadi dengan rangkaian peristiwa
yang terjadi, sehingga perbedaan keduanya merupakan faktor yang berkontribusi
terhadap insiden.
d. Setelah selesai dalam menyatukan/ merangkai informasi dan keterangan dari saksi-
saksi yang dikuatkan oleh fakta-fakta, bukti-bukti dan data yang diketemukan, maka
TIIK/TIKB harus melengkapi/menyelesaikan draft dokumen LPI versi lengkap
dengan menyisipkan faktor- faktor kontribusi yang teridentifikasi di masing-masing
titik pada rangkaian peristiwa.
e. Setelah teridentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi, maka untuk menggali akar
masalahnya ( root cause ) dapat menggunakan beberapa teknik untuk menganalisa
penyebab insiden dan dapat disesuaikan dalam alur form LPI, teknik tersebut
diantaranya:
− Five Why’s Process ( yang sering dan mudah digunakan )
− Causal factor analysis, RCAT, ICAM, PRIMAICA
− Fault treee analysis
− HAZOPS (Hazardous Operability Studies)
− Bow-tie
− FMEA
− Fish Bone Diagram
− “What if’…analysis atau SWIFT
− Human factor analysis, DREAM SCAT
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.3 Tahap 3 – Menganalisis Data (Lanjutan)
e. Proses analisa dilakukan paling lama 2 hari sejak terjadinya insiden (terkecuali atas
permintaan KTT/Customer/Owner atau Inspektur Tambang yang dapat memerlukan
waktu lebih), TIIK/TIKB harus sudah dapat menemukan ujung akar permasalahan
yang dalam atau sebab dasar yang melatar belakangi terjadinya insiden atau sampai
tidak lagi bisa ditemukan deviasi atau celah kekurangan serta juga penyebab-
penyebab lain yang berhubungan atau penyebab langsungnya.
f. Dalam hal terjadi seperti di klausul IV.2.h.(ii) atau IV.2.h.(iii) di atas maka proses
analisa tetap dilakukan dengan kesimpulan yang bersifat sementara atau sebatas
dugaan sambil menunggu proses pengujian lebih lanjut atau analisa tenaga ahli di luar
Pama.
g. Bila analisa sudah dihentikan pada permasalahan yang nampak saja atau hanya satu
penyebab saja dan bukan penyebab yang sesungguhnya, maka proses analisis harus di
ulang dan bilamana perlu mengundang orang yang lebih ahli lingkup internal untuk
benar- benar dapat menemukan akar permasalahan yang dalam dan luas.
6.4 Tahap 4 – Rencana Kerja Perbaikan dan Pelaporan
Fokus utama yang menjadi perhatian TIIK/TIKB pada tahap ini adalah harus dapat
mengidentifikasi tindakan perbaikan yang jika diterapkan dapat menjawab/mencegah
paling tidak pada setiap penyebab dari faktor kunci yang berkontribusi terjadinya insiden
K3LH atau kejadian berbahaya.
a. TIIK/TIKB harus menyusun daftar rekomendasi yang disepakati berikut penentuan
pemberian tanggung jawab untuk memastikan implementasinya dilakukan sesuai pada
waktunya dan juga penentuan metoda pengawasan/monitoring untuk menjaga
konsistensinya secara terus menerus. Daftar rekomendasi ini dimasukkan dalam form
LPI (Laporan Penyelidikan Insiden).
b. Dalam membuat rekomendasi tersebut harus selalu ditujukan untuk membuat
perbaikan terhadap sistem PSMS yang diarahkan pada akar penyebab yang lebih
mendalam yaitu lemahnya pengendalian risiko baik dalam sistem/program, standar,
pemenuhan peraturan yang diakibatkan karena kekurang-akuratan dalam penilaian
risiko (HIRA) baik pada Baseline Risk Assesment, Issued Base Risk Assesment atau
pada Continuous Risk Assesment.
c. Prinsip Hirarki 7 Pengendalian Risiko (Eliminasi, Engineering, Substitusi, Separasi,
Administrasi, Pelatihan, APD) tetap dijadikan dasar TIIK/TIKB dalam membuat
rencana tindakanperbaikan agar pencegahan insiden dapat berjalan efektif dan efisien.
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.4 Tahap 4 – Rencana Kerja Perbaikan dan Pelaporan (Lanjutan)
d. Juga dalam membuat rekomendasi perlu mempertimbangkan hal-hal seperti berikut:
i. Tindakan mana yang akan menjadi tindakan perbaikan yang paling efektif.
ii. Tindakan mana yang membutuhkan biaya paling efisien.
iii. Tindakan mana yang paling mudah diterapkan.
iv. Tindakan mana yang paling cepat diterapkan.
v. Tindakan mana yang paling dapat diterima oleh banyak orang (resistensi rendah),
dan
vi. Tindakan mana yang mempunyai minimal atau tidak mempunyai segi negatif
terhadapproduksi.
e. Melengkapi form LPI dengan waktu sesuai tabel berikut :

Note: Jika tim investigasi membutuhkan waktu lebih dari ketentuan tabel di atas,
maka wajib mengajukan perpanjangan waktu investigasi menggunakan form
terlampir
f. Fasilitator Investigasi Insiden / SHE Section Head yang terkait segera
memeriksa kualitas LPI dan kelengkapan berkasnya dengan membubuhkan di kolom
penilaian LPI, bilamana penilaian kurang dari 80% maka LPI dikembalikan ke
TIIK/TIKB untuk dilakukan perbaikan dan bilamana perlu Fasilitator Investigasi
Insiden/SHE Section Head memfasilitasi dan memberikan petunjuk untuk
perbaikannya.
g. Setelah selesai diperiksa oleh Fasilitator Investigasi Insiden/SHE Section Head yang
terkait, SHE Dept Head juga melakukan pemeriksaan/evaluasi LPI bertingkat dan
menandatanganinya bila sudah dinilai sesuai kaidah investigasi, kemudian LPI
lengkap diserahkan ke PM/DPM untuk dapat direview dengan memberikan komentar
atau menambahkan rekomendasi yang realistis dari TIIK/TIKB guna melengkapi
serta bilamana perlu dapat membuat kebijakan khusus di site dalam sistem
pencegahan insiden.
h. Setelah dokumen ditandatangani lengkap oleh PM, maka SHE Dept segera di hari itu
melakukan input data di LPI Online.
 INTERNAL USE

STANDAR OPERASIONAL PROCEDURE

PELAKSANAAN INVESTIGASI/ PENYELIDIKAN INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN
BERBAHAYA

6. PROSES PENYELIDIKAN/INVESTIGASI INSIDEN K3LH ATAU KEJADIAN

BERBAHAYA (LANJUTAN)
6.4 Tahap 4 – Rencana Kerja Perbaikan dan Pelaporan (Lanjutan)
i. Apabila dalam kasus insiden terindikasi adanya pelanggaran karyawan yang menjadi
penyebab insiden maka SHE Dept harus segera menyerahkan LPI dan fakta-
fakta/bukti/informasi yang telah diperolehnya ke Tim Pencari Fakta (TPF) untuk
dijadikan sebagai fakta adanya pelanggaran paling lambat 1 hari setelah investigasi
telah dinyatakan selesai.
j. SHE Leader bersama SHE Coordinator membuat format Incident Recall paling
lambat satu hari setelah selesai pelaporan LPI ke HO, dan dikirimkan ke seluruh
bagian/subcont/KTT di site dan di tembuskan ke PIC HO setelah dikonsultasikan dan
disetujui oleh SHE DH dan PM. Incident Recall wajib dibuat untuk setiap insiden
Fatal, Potential Fatal, LTI dan MajorProperty Damage.
k. Selanjutnya Incident Recall dijadikan bahan sosialisasi dalam P5M/SHE Talk,
Induksi, meeting dan buletin dan atau SHE News di site yang mengalami insiden
tersebut.

6.5 Tahap 5 – Review

Kegunaan tahap ini adalah untuk memastikan tindak lanjut dilaksanakan sesuai dengan
daftar rekomendasi yang ditetapkan oleh TIIK atau tambahan dari PM serta jika tahap
review ini dilakukan dengan baik maka bisa menilai keefektifan dari tambahan/ perbaikan
sistem pencegahan insiden.
a. Fasilitator Investigasi Insiden yang terkait melakukan verifikasi PICA paska insiden
paling lambat 1 bulan setelah insiden terjadi.
b. Verifikasi ke lapangan untuk melihat, menilai, mengukur efektifitas PICA pencegahan
insiden dan dapat memberikan rekomendasi terhadap peluang untuk improvement serta
dapat pula dijadikan bahan rujukan ke terbentuknya team QCC/QCP.
c. Selama tahap verifikasi, Fasilitator dapat mewawancarai para karyawan yang terlibat
dengan insiden K3LH atau kejadian berbahaya untuk memperoleh umpan balik dan
membuat beberapa perubahan yang diperlukan untuk mencapai tujuan bersama.
d. Fasilitator harus menyerahkan hasil review ke DH yang bersangkutan dan ke SHE DH
untuk dapat dimonitor melalui mekanisme meeting review SHE Committee Level I
secara periodik bulanan. Pada pelaksanaan verifikasi ini dapat dilakukan gabungan bila
ada insiden di bulan yang sama.

7. DOKUMEN PENDUKUNG
BEKB/SSHE/I/21/026/FRM : Form Kronologi Kejadian
BEKB/SSHE/I/21/027/FRM : Form Laporan Penyelidikan Insiden