ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn. E DENGAN DIAGNOSA STROKE

DI RUANG NUSA INDAH RSUD Dr. DORIS SYLVANUS

Oleh :
DIANDRA NANJAYA PIDJATH
(PO6220122059)

D-III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN 2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : Tn. E
2. Usia : 55 tahun
3. Tanggal lahir : 21 juli 1968
4. Alamat : Tumbang Lampahung
5. Suku/Bangsa : Dayak
6. Agama : Kristen Protestan
7. Pekerjaan : Swasta
8. Diagnosa medik : Stroke, ICH, Hipokalemia
9. No. Medical Record : 43xxxx
10. Tanggal MRS : 19 november 2023
11. Tanggal pengkajian : 20 november 2023

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. R
2. Usia : 52 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : PNS
5. Status : Istri

Keterangan:
Genogram Pasien
: Laki Laki

: Perempuan

: Pasien
II. KELUHAN UTAMA
lemas ditangan kanan,pusing dan , gatal disertai kemerahan di daerah perut
menjalar ke kemaluan

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga Tn.E (IStri) mengatakan suaminya mengalami tangan nya lemas
ditangan kanan, serta pusing, dan gatal disertai kemerahan di daerah perut
mejalar ke kemaluan dan pasien tidak sadar tiba-tiba saat bangun terjatuh
Kembali.
B. Riwayat kesehatan Lalu
Keluarga Tn. E (istri) Mengatakan suaminya 2 tahunn yang lalu
mempunyai Riwayat penyakit hipertensi dan mengalami stroke ringan
ditandai dengan bibir miring dan pernah masuk rumah sakit kabupaten dan
dirujuk ke RSUD Doris Sylvanus
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Tn.E ( Istri) mengatakan keluarga suaminya memiliki Riwayat
stroke ( Ayah dari suaminya).

IV. Keadaan Umum

1. Pusing
2. Gatal Disertai kemerahan
3. Tangan kanan lemas
4. Leukosist 9.050/mm3
V. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu : 36,5 ° C
2. Nadi : 93 x/menit
3. Pernapasan : 21 x/menit
4. Tekanan Darah : 172/132 mmHg
5. SpO2 : 98%

Pembimbing Klinik Palangka Raya,….. November 2023

(…………………………) (………………………………..)
 ANALISA DATA
Tanggal/jam Pengelompokkan Kemungkinan Masalah
penyabab/Etiologi
20 November Ds : Gangguan
2023  Istri pasien disfungsi Mobilitas Fisik
mengatakan tangan neurologi berupa (D.0054)
kanan dan kaki hilangnya seluruh
kanan suaminya fungsi sensori dan
lemas motorik
 Pasien tidak dapat (kelemahan
mengangkat tangan pada anggota
kanan dan kaki gerak), dan adanya
kanan Ketika defisit fokal
diminta seperti, kelemahan
kontralateral
Do : wajah, tangan,
 Pasien terlihat lengan dan
berbaring lemah tungkai, penurunan
dan pasien terlihat penglihatan, pelo,
tidak dapat disfasia
menggerakan sementara dan
tangan dan kaki beberapa gangguan
kanannya sensorik
 TTV :
S: 36,5 ° C
N: 93x/menit
R: 21 x/menit
Td:172/132 mmHg
20 November Ds : Gangguan
2023  Istri pasien Disebabkan oleh Integritas
mengatakan pasien berbagai kondisi Kulit/Jaringan
mengalami gatal seperti Infeksi (D.0129)
gatal pada area jamur pada area
perut menjalar ke genital atau lipatan
area kemaluan kulit dapat
Do : menyebabkan
 Tubuh pasien saat gatal-gatal,
diperiksa terlihat kemerahan, dan
merah merah di ruam merah.
area badan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 Senin Gangguan Mobilitas Fisik
20 November 2023 (D.0054)
13.00 WIB Berhubungan dengan disfungsi
neurologi berupa hilangnya
seluruh fungsi sensori dan
motorik (kelemahan
pada anggota gerak ditandai
dengan pasien tidak dapat
mengangkat tangan kanan dan
kaki kanan
2 Senin Gangguan Integritas
20 November 2023 Kulit/Jaringan
13.00 WIB (D.0129)
Berhubungan dengan perubahan
sirkulasi, penurunan mobilitas,
factor mekanis ( gesekan dan
penekanan),kelembapan, dan
penekanan pada tonjolan tulang
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
Senin (SDKI (D.0054) (SLKI L.05042) (SIKI (I.05173) Rasional observasi :
20 November Hal 124 Hal.65 Hal.30  Mendeteksi
2023 Gangguan Mobilitas Fisik Luaran Utama: Intervensi utama: potensi masalah
13.00 WIB Mobilitas Fisik Dukungan kesehatan yang
Ditandai dengan : Mobilisasi dapat
Ds : Setelah dilakukan mempengaruhi
 Istri pasien mengatakan intervensi Observasi kemampuan
tangan kanan dan kaki keperawatan selama pasien untuk
kanan suaminya lemas 3x24 Jam, maka  Identifikasi bergerak
 Pasien tidak dapat kemampuan dalam adanya nyeri
Gerakan fisik dari atau keluhan
mengangkat tangan kanan  Menilai sejauh
satu atau lebih fisik lainnya
dan kaki kanan Ketika mana pasien
ekstremitas secara  Identifikasi
diminta mandiri meningkat, mampu
toleransi fisik
denan kriteria hasil: melakukan berpartisipasi
Do :
pergerakan dalam aktivitas
 Pasien terlihat berbaring
1. Pergerakan  Monitor fisik tanpa
lemah dan pasien terlihat
ekstremitas frekuensi menimbulkan
tidak dapat menggerakan
meningkat jantung dan risiko cedera atau
tangan dan kaki kanannya
tekanan darah kelelahan
2. Kekuatan otot sebelum berlebihan.
 TTV : meningkat memulai
S: 36,5 mobilisasi
N: 93x/menit  Monitor
R: 21 x/menit 3. Rentang kondisi umum Rasional terapeutik
Td:172/132 mmHg gerak (ROM) selama
meningkat melakukan  Meminimalkan
mobilisas risiko jatuh atau
4. Kaku sendi cedera selama
menurun mobilisasi.
Terapeutik  Memberikan
dukungan fisik
5. Gerakan tidak  Fasilitasi atau bimbingan
terkoordinasi aktivitas kepada pasien
menurun mobilisasi yang
dengan alat memerlukan
6. Gerakan bantu (misal.
bantuan
terbatas pagar tempat
menurun tambahan dalam
tidu)
melakukan
 Fasilitasi
7. Kelemahan melakukan pergerakan.
fisik menurun pergerakan,
Jika perlu Edukasi
 Libatkan  Memberikan
keluarga untuk pemahaman
membantu kepada pasien
pasien dalam tentang
meningkatkan pentingnya
pergerakan mobilisasi dalam
proses pemulihan
EdukasI  Mendorong
pasien untuk
 Jelaskan segera memulai
tujuan dan aktivitas fisik
prosedur setelah kondisi
mobilisasi kesehatannya
 Anjurkan memungkinkan.
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(misal. duduk
di tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
 Senin SDKI (D.0129) (SLKI (L.14125) (SIKI (I.11353)
20 November Gangguan Integritas Hal.33 Hal.316 Rasional
2023 Kulit/Jaringan Luaran Utama Intervensi utama: Obsevasi
13.00 WIB Integritas kulit dan Perawatan integritas  Monitor tanda-
Ditandai dengan : jaringan kulit tanda kurangnya
sirkulasi seperti
Ds : Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan kulit pucat atau
intervensi merawat kulit untuk sianosis, serta
 Istri pasien mengatakan keperawatan selama menjaga keutuhan, ulkus atau lesi
pasien mengalami gatal 3x24 Jam, maka kelembaban dan yang mungkin
gatal pada area perut Keutuhan kulit mencegah
berkaitan dengan
menjalar ke area kemaluan (dermis dan/ atau perkembangan
masalah sirkulasi.
epidermis) atau mikroorganisme
Do : jaringan (membran  Amati tanda-
 Tubuh pasien saat mukosa, kornea, Tindakan tanda
diperiksa terlihat merah fasia, otot, tendon, kekurangan
merah di area badan tulang, kartilago, Observasi nutrisi seperti
kapsul sendi dan/ kulit kering,
atau ligament)  Identifikasi pecah-pecah,
diharapkan penyebab atau tanda-tanda
meningkat dengan gangguan defisiensi vitamin
kriteria hasil integritas kulit dan mineral.
(mis.
perubahan
1. Elastisitas sirkulasi, Rasional Terapeutik
meningkat perubahan
status nutrisi,  Mengurangi
2. Hidrasi penurunan
tekanan yang
meningkat kelembaban,
dapat
suhu
menyebabkan
lingkungan
3. Perfusi ekstrem, dekubitus atau
 jaringan penggunaan luka tekan
meningkat mobilitas)  Meningkatkan
sirkulasi darah
4. Kerusakan dan mengurangi
jaringan risiko ulkus tekan
menurun  Mencegah iritasi
dan infeksi di
5. Kerusakan
area perineal
lapisan kulit Terapiutik
menurun  Menjaga
kelembaban kulit
 Ubah posisi
6. Kemerahan tiap 2 jam jika dan mencegah
menurun tirah baring kekeringan\
 Lakukan  Mengurangi
pemijatan pada risiko reaksi
7. Suhu kulit area alergi atau iritasi
membaik penonjolan pada kulit
tulang, jika sensitive
perlu Edukasi
 Bersihkan  Asupan cairan
perineal yang memadai
dengan air mendukung
hangat, hidrasi kulit dari
terutama dalam,
selama periode mencegah
diare kekeringan dan
 Gunakan menjaga
produk elastisitas
berbahan
 Nutrisi yang
petrolium atau
cukup, terutama
minyak pada
vitamin dan
kulit kering
  Gunakan mineral,
produk mendukung
berbahan regenerasi sel
ringan/alami kulit dan
dan mempertahanka
hipoalergik n kesehatan kulit.
pada kulit
sensitif
 Hindari
produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering

Edukasi

 Anjurkan
menggunakan
pelembab
(mis. lotion,
serum)
 Anjurkan
minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
 Anjurkan
 menghindari
terpapar suhu
ekstrem
 Anjurkan
menggunakan
tabir surya
SPF minimal
30 saat berada
di luar rumah
 Anjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

PELAKSANAAN TINDAKAN/IMPLEMETASI KEPERAWATAN

NO.DIAGNOSA TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
Dx 1 Senin  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
20 November 2023  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisas
 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah
baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini,
 serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien
 Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan
yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan
mineral
 Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan
kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat
tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan
bantuan) latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik,
isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas
 Latihan ROM Pasif dan Aktif Latihan ini baik ROM aktif
maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk
mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
 Fleksi dan ekstensi siku
 Pronasi dan supinasi lengan bawah
 Pronasi fleksi bahu
 Abduksi dan adduksi
 Rotasi bahu
 Fleksi dan ekstensi jari-jari
 Infersi dan efersi kaki
 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
 Fleksi dan ekstensi lutut
 Rotasi pangkal paha
 Abduksi dan adduksi pangkal paha
 Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif

Dx 2 Senin  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.

20 November 2023 perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
 kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penggunaan
mobilitas)
 Melakukan personal hygine
 mengubah posisi pasien setiap 2 jam jika pasien dalam
keadaan tidur atau berbaring, melakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, dan memasang bantalan untuk
menghindari luka tekan
 melakukan Penilaian Kulit:
Lakukan penilaian kulit secara rutin untuk mengidentifikasi
adanya tanda-tanda kerusakan kulit seperti luka, tekanan, atau
kemerahan.
Fokuskan pada area yang mungkin lebih rentan terhadap
tekanan atau gesekan, seperti tumit, siku, bahu, dan tulang
belakang
 memberi Edukasi ke Pasien dan Keluarga:
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarganya tentang
pentingnya perawatan kulit dan tanda-tanda peringatan yang
perlu diperhatikan
 melakukan Kolaborasi dengan Tim Perawatan:
Kolaborasikan dengan tim perawatan, termasuk perawat dan
dokter, untuk mengidentifikasi risiko dan menentukan
rencana perawatan yang sesuai.
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
NO.DIAGNOSA TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 SENIN S:
20 NOVEMBER 2023  Istri pasien mengatakan tangan kanan dan kaki
kanan suaminya lemas
 Pasien tidak dapat mengangkat tangan kanan dan
kaki kanan Ketika diminta

O:
  Pasien terlihat berbaring lemah dan pasien terlihat
tidak dapat menggerakan tangan dan kaki
kanannya
 TTV :
S: 36,5
N: 93x/menit
R: 21 x/menit
Td:172/132 mmHg

A:
 penilaian tingkat keparahan dampak stroke pada
mobilitas
 identifikasi potensi perbaikan dan perubahan yang
mungkin terjadi
P:
 Program rehabilitasi fisik untuk meningkatkan
mobilitas fisik
 Identifikasi potensi perbaikan dan perubahan
yang mungkin terjadi

2 SENIN S:
20 NOVEMBER 2023  Istri pasien mengatakan pasien mengalami gatal
gatal pada area perut menjalar ke area kemaluan

O:
 Tubuh pasien saat diperiksa terlihat merah merah
di area badan

A:
  Identifikasi penyebab potensial gatal dan
kemerahan, termasuk infeksi atau reaksi alergi
 Penilaian tingkat keparahan gejala dan
dampaknya pada aktivitas sehari-hari
P:
 Terapi topical untuk mengatasi gatal dan
kemerahan
 Hindari penggunaan pakaian yang ketat atau
bahan yang dapat menyebabkan iritasi

Pembimbing Klinik Palangka Raya,….. November 2023

(…………………………) (………………………………..)