PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN SEDATI
KANTOR DESA PABEAN
jalan raya Abdul rahman nomor 5 Telepon :
PABEAN
Kode Pos : 61265

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /438.7.12.10/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kemuning Kecamatan Tarik
Kabupaten Sidoarjo, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AZAREEL VALLEN BRIAND SYAHPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir: Salatiga, 26 April 2003
Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Tidak Bekrja
Alamat : Jl.Abd Rachman no.74 RT.12 RW.05 Desa Pabean Kecamatan
Sedati
Kabupaten Sidoarjo
Nomor KTP/ NIK : 3517102604030003
Keterangan : Orang tersebut di atas benar - benar penduduk Desa Pabean Dan
menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar - benar berstatus
Mahasiswa/pelajar dan belum menikah..

Demikian bagi yang berkepentingan harap maklum dan dimohon memberikan

bantuan seperlunya.

Pabean, 05 Oktober 2023

a.n. Kepala Desa Pabean
Sekretaris Desa

dr. SRIATUM
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN SEDATI
KANTOR DESA PABEAN
jalan raya Abdul rahman nomor 5 Telepon :
PABEAN
Kode Pos : 61265