TUGAS MATA KULIAH

KEPERAWATAN DEWASA SISTEM ENDOKRIN, IMUNOLOGI,

PENCERNAAN, PERKEMIHAN DAN REPRODUKSI PRIA

KELOMPOK 2
ASUHAN KEPERWATAN DENGAN KETOASIDOSIS

Disusun Oleh:

Alin Liani (23020198)

Anggie Revaldo (23020113)
Denida Mahasari (23020315)
Istiani Dina (23020146)
Nadila Agustin (23020197)
Neng Yeni (23020314)
Nuradini (23020221)
Nurul Aini (23020225)
Putri Marlia Hanny (23020202)
Suci Rahayu (23020301)

Program Studi Ilmu Keperawatan

Program Sarjana

UNIVERSITAS YATSI MADANI

2024
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena berkat
kebaikan-Nya kami mampu menyelesaikan tugas makalah ini dengan baik dan tepat waktu.
Tidak lupa, kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak Ns. Adi Dwi Susanto, S.Kep.,
M.Kep, selaku dosen mata kuliah Keperawatan Dewasa Sistem Endokrin, Imunologi,
Pencernaan, Perkemihan Dan Reproduksi Pria.
Kami pun mengetahui jika makalah yang kami kerjakan masih jauh dari kata
sempurna. Masih banyak kekurangan sehingga kami sangat berharap saran dan kritiknya
kepada kami agar di kemudian hari kami bisa membuat satu makalah yang lebih
berkualitas.
Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami para
penyusun, umumnya bagi para pembaca sekalian.

Tangerang, 16 Maret 2024

Penyusun

Kelompok 2

i
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................................................................i
Daftar Isi ............................................................................................................................ii
BAB I Laporan Pendahuluan...........................................................................................1
A. Definisi KAD ....................................................................................................1
B. Etiologi ..............................................................................................................1
C. Patofisiologi ......................................................................................................2
D. Pathway KAD ...................................................................................................3
E. Manifestasi Klinis .............................................................................................4
F. Komplikasi ........................................................................................................4
G. Pemeriksaan Diagnostik ...................................................................................5
H. Penatalaksanaan ................................................................................................5
I. Pencegahan .......................................................................................................6
J. Konsep Asuhan Keperawatan ...........................................................................6
K. Diagnose Keperawatan .....................................................................................9
L. Rencana Keperawatan .......................................................................................9
BAB II Asuhan Keperawatan Pasien KAD .................................................................................15
A. Pengkajian ....................................................................................................................15
B. Analisa Data .................................................................................................................17
C. Diagnosa Keperawatan ................................................................................................19
D. Intervensi Keperawatan ................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………….. 23

ii
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi KAD
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan
metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia
merupakan komplikasi akut diabetes melitrus (DM) yang serius dan membutuhkan
pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami
dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok (Sudoyono, 2006).
Sedangkan menurut (Tandra, 2008) mengemukakan bahwa ketoasidosis diabetik
(diabetic ketoacidosis) atau KAD adalah keadaan gawat darurat akibat hiperglikemia
di mana banyak asam terbentuk dalam darah.
KAD merupakan komplikasi akut diabetes mellitus type I yang ditandai oleh
hiperglikemia, lipolisis yang tidak terkontrol (dekomposisi lemak), ketogenesis
(produksi keton), keseimbangan nitrogen negatif, depresi volume vaskular,
hiperkalemia dan ketidakseimbangan elektrolit yang lain, serta asidosis metabolik.
Akibat defisiensi insulin absolut atau relatif, terjadi penurunan uptake glukosa oleh sel
otot, peningkatan produksi glukosa oleh hepar dan terjadi peningkatan metabolisme
asam lemak bebas menjadi keton. Walaupun hiperglikemia, sel tidak mampu
menggunakan glukosa sebagai sumber energi sehingga memerlukan konversi asam
lemak dan protein menjadi badan keton untuk energi.
Diuresis osmotik terjadi mengakibatkan dehidrasi sel, hipotensi, kehilangan
elektrolit dan asidosis metabolik gap anion. Kalium intraselular bertukar dengan ion
hidrogen ekstraseluler yang berlebihan sebagai usaha untuk engoreksi asidosis yang
menyebabkan hiperkalemia.
Kebanyakan kasus KAD dicetuskan oleh infeksi umum antara lain influenza
dan infeksi saluran kemih. Infeksi tersebut menyebabkan peningkatan kebutuhan
metabolik dan peningkatan kebutuhan insulin. Penyebab umum KAD lainnya adalah
kegagalan dalam mempertahankan insulin yang diresepkan dan/atau regimen diet dan
dehidrasi (Stillwell, 2011).

B. Etiologi KAD

Ada tiga penyebab utama diabetes ketoasidosis :

- Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
- Keadaan sakit atau infeksi
- Riwayat penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati
Penurunan kadar insulin dapat terjadi akibat dosis insulin yang diresepkan
tidak adekuat atau pasien tidak menyuntikan insulin dengan dosis yang cukup.
Kesalahan yang menyebabkan dosis insulin yang harus diberikan berkurang, terjadi

1
 pada pasien-pasien yang sakit dan menganggap jika mereka kurang makan atau
menderita muntah-muntah, maka dosis insulinnya juga harus dikurangi. (Karena
keadaan sakit [khususnya infeksi] dapat meningkatkan kadar glukosa darah, maka
pasien tidak perlu menurunkan dosis insulin untuk mengimbangi asupan makanan
yang berkurang ketika sakit dan bahkan mungkin harus meningkatkan dosis
insulinnya).
Penyebab potensial lainnya yang menurunkan kadar insulin mencakup
kesalahan pasien dalam mengaspirasi atau menyuntikan insulin (khususnya pada
pasien remaja yang menghadapi kesulitan dalam mengatasi diabetes atau aspek
kehidupan yang lain): masalahnya peralatan (misalnya, penyumbatan selang pompa
insulin).
Keadaan sakit dan infeksi akan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon
terhadap stres fisik (atau emosional), terjadi peningkatan kadar hormon-hormon
“stres” – yaitu, glukagon, epinefrin, norepinefrin, kortison dan hormon pertumbuhan.
Hormon-hormon ini akan meningkatkan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu
penggunaan glukosa dalam jaringan otot serta lemak dengan cara melawan kerja
insulin. Jika kadar insulin tidak meningkat dalam keadaan sakit dan infeksi, maka
hiperglikemia yang terjadi dapat berlanjut menjadi ketoasidosis diabetik (Smeltzer,
2001).
C. Patofisiologi
1. Poliuria (sering kencing) dan polidipsia (rasa haus meningkat).
2. Pernafasan kusmaul, hiperventilasi dengan pernapasan sangat dalam, tetapi tak labored.
3. Nadi cepat, lemah, dapat terjadi.
4. Gejala-gejala gastrointestinal seperti anoreksia, mual, dan nyeri abdomen (mungkin
parah).
5. Penglihatan kabur, kelemahan, dan sakit kepala.
6. Hipotensia ortostatik pada pasien dengan penurunan volume.
7. Nafas bau aseton (bau buah).
8. Perubahan status mental sangat bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Beberapa
mungkin sadar, sementara lainnya letargik, atau normal (Hackley, 2000).

2
D. Pathway KAD

3
E. Manifestasi klinik

Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam.
Poliuri, polidipsi dan penurunan berat tubuh yang kasatmata biasanya terjadi beberapa
hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut
sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi
penyebab utama tanda-tanda nyeri abdomen, tanda-tanda ini akan menghilang dengan
sendirinya sesudah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), kehilangan
cairan tubuh dan stress berat hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor,
hipotensi dan takikardi). Tanda lain yakni napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang
merupakan kompensasi hiperventilasi tanggapan asidosis metabolik, disertai
kedaluwarsa aseton pada napasnya.
- Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
- Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
- Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, pengecap dan bibir kering )
- Kadang-kadang hipovolemi dan syok
- Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
- Didahului oleh poliuria, polidipsi.
- Riwayat berhenti menyuntik insulin
- Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

F. Komplikasi
Adapun komplikasi yang sanggup ditimbulkan oleh ketoasidosi diabetik meliputi
1. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )
Nefropati diabetik atau ginjal diabetik sanggup dideteksi cukup dini. Bila
penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat
protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah.
Pada kurun waktu yang usang penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan
gagal ginjal dan harus melaksanakan basuh darah. Selain itu nefropati diabetik
bisa menjadikan gagal jantung kongesif.
2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
Kadar glukosa darah yang tinggi bisa mengakibatkan sembab pada lensa
mata. Penglihatan menjadi kabur dan sanggup berakhir dengan kebutaan.
3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
Neuropati diabetik yakni tanggapan kerusakan pada saraf. Penderita bisa
stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak sanggup dirasakan
(mati rasa).
4. Kelainan Jantung.

4
 Terganggunya kadar lemak darah yakni satu faktor timbulnya
aterosklerosis pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi memiliki komplikasi
jantung koroner dan menerima serangan selesai hidup otot jantung akut, maka
serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab selesai hidup
mendadak.
5. Hipoglikemia.
Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan
kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.
Keterlambatan sanggup mengakibatkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari
rasa gelisah hingga berupa koma dan kejang-kejang.
6. Hipertensi.
Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah
pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh
kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan
signal ke otak untuk menambah takanan darah.

G. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan diagnostik yang untuk ketoasidosis diabetik meliputi
- Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
- Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
- Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
- Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
- Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
- Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya
akan menurun
- Fosfor : lebih sering menurun
- Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal
yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
- Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
- Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
- Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal)
- Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
- Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat
- Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya bisul terusan kemih,
pernafasan dan pada luka

5
H. Penatalaksanaan
Prinsip terapi KAD yakni dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan
ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU buruk masuk HCU/ICU
1. Fase I/Gawat :
a. rehidrasi
NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, kemudian 80
tpm selama 4 jam, kemudian 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)
b. insulin
- 4-8 U/jam hingga GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal
c. Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)
- Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
- Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
- Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
- Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
d. Infus Bicarbonat
- Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L
- Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm
- Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4
e. Antibiotik takaran tinggi
- Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
2. Fase II/maintenance:
a. Cairan maintenance
- Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
- Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U
b. Kalium
- Perenteral bila K+ <4mEq
- Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam
c. Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc
d. Makanan lunak karbohidrat komplek perasü

I. Pencegahan
- Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit
dan tidak nafsu makan.
- Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil investigasi tersebut.
- Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau tubuh terasa tidak enak.
- Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu
makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
- Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

J. Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian

6
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala :
Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda :
Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala :
Adanya riwayat hipertensi, IM akut
Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
Takikardia
Tanda :
Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena jugularis
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala :
Stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang bekerjasama dengan kondisi
Tanda :
Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala :
Perubahan contoh berkemih (poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :
Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( sanggup berubah menjadi oliguria/anuria,
jikalau terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, kedaluwarsa busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala :
Hilang nafsu makan
Mual/munta
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat tubuh lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

7
 Tanda :
Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah), kedaluwarsa halisitosis/manis, kedaluwarsa buah (napas aseton).

6. Neurosensori
Gejala :
Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
Tanda :
Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori
(baru, masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala :
Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda :
Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala :
Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung
adanya infeksi/tidak)
Tanda :
Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala :
Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda :
Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium
menurun dengan cukup tajam)
10. sekualitas
Gejala :
Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasm pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang
Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

8
 Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan :
Mungkin memrlukan santunan dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah

K. Diagnosa Keperawatan
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual,
kacau mental.
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic.
- Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa.
- Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

L. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan. 1
Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik tanggapan hiperglikemia,
pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake tanggapan mual
Batasan karakteristik :
- Peningkatan urin output
- Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
- Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
- Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pulse perifer sanggup teraba
- Turgor kulit dan capillary refill baik
- Keseimbangan urin output
- Kadar elektrolit normal
Intervensi:
a) Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan.
b) Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik.
c) Monitor perubahan respirasi: kussmaul, kedaluwarsa aceton.
d) Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis.
e) Observasi ouput dan kualitas urin.
f) Timbang BB.
g) Pertahankan cairan 2500 ml/hari jikalau diindikasikan.
h) Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional.
i) Catat hal yang dilaporkan menyerupai mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung.
j) Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB,
nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
9
- Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa
- Albumin, plasma, dextran
- Pertahankan kateter terpasang
- Pantau investigasi lab :
Hematokrit
BUN/Kreatinin
Osmolalitas darah
Natrium
Kalium
- Berikan Kalium sesuai indikasi
- Berikan bikarbonat jikalau pH <7,0

Diagnosa Keperawatan. 2
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic.
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
a. Bayi : < 25 atau > 60
b. Usia 1-4 : < 20 atau > 30
c. Usia 5-14 : < 14 atau > 25
d. Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
a. Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
b. Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas

10
 - Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi:
Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodilator bila perlu
10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12) Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3) Monitor VS saat pasien berbaring atau duduk.

11
 4) Berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6) Monitor kualitas dari nadi
7) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8) Monitor suara paru
9) Monitor pola pernapasan abnormal
10) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11) Monitor sianosis perifer
12) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosa Keperawatan. 3
Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa.
Faktor yang berhubungan:
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
Kriteria Hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi:
Infection Control (Kontrol infeksi)
1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2) Pertahankan teknik isolasi
3) Batasi pengunjung bila perlu
4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

12
 berkunjung meninggalkan pasien
5) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
7) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8) Pertahankan lingkungan aseptik selamapemasangan alat
9) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
10) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
11) Tingkatkan intake nutrisi
12) Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2) Monitor hitung granulosit, WBC
3) Monitor kerentanan terhadap infeksi
4) Batasi pengunjung
5) Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6) Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7) Pertahankan teknik isolasi k/p
8) Berikan perawatan kulit pada area epiderma
9) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
10) Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
11) Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12) Dorong masukan cairan
13) Dorong istirahat
14) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16) Ajarkan cara menghindari infeksi
17) Laporkan kecurigaan infeksi
18) Laporkan kultur positif

Diagnosa Keperawatan. 4
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Batasan karakteristik :
- Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
- Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
- Diare
Kriteria hasil :
- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
- Menunjukkan tingkat energi biasanya
- Mendemonstrasikan berat tubuh stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
a) Pantau berat tubuh setiap hari atau sesuai indikasi.

13
b) Tentukan kegiatan diet dan contoh makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dihabiskan.
c) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi.
d) Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang
lebih padat yang sanggup ditoleransi.
e) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi.
f) Observasi tanda hipoglikemia
Kolaborasi :
- Pemeriksaan GDA dengan finger stick
- Pantau investigasi aseton, pH dan HCO3
- Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
- Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Diagnosa Keperawatan. 5
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.
Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
Intervensi
Teaching : disease Process
1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat.
4) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.
5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat.
6) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat.
7) Hindari jaminan yang kosong.
8) Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat.
9) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan dating dan atau proses pengontrolan penyakit.
10) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
11) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan

14
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Seorang perempuan 68 tahundi rawat di icu dengan diagnose keto asidosis diabetik riwayat
DM 19 tahun yang lalu ,1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas , banyak BAK ,
Tampak pucat , mukosa bibir kering , turgor kulit lambat, aseton (+) hasil AGD PH=7,27.
PCO2=19,9mmHg,PO2=110,1 HCO3 =9,4 GDS: 500mg/dl saturasi O2 94%.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 68 tahun
Pendidikan :-
Agama / Kultur : Islam / Jawa
Alamat : Kalideres Jakarta Barat
Tanggal masuk RS : 22-12-20XX
Tanggal pengkajian : 23-12-20XX
No Medrek : 0001XXXXXX
Diagnosa Medis : KAD

2. Pengkajian
a. Primary Survey :
Airway : Jalan napas tampak tidak terdapat sumbatan, darah (-), cairan (-), benda
asing (-).
Breathing : RR 29 x/menit, tidak terdapat dispnoe, bentuk dan pergerakan dada
simetris, pola napas cepat dan dalam (Kussmaul), terpasang nasal kanul dengan
O2 3 liter/menit.
Circulation : Nadi teraba kuat, frekuensi denyut jantung (HR) 120 x/menit,
tekanan darah 100/70 mmHg, akral teraba dingin pada kedua ekstremitas atas dan
kedua ekstremitas bawah, CRT > 2 detik, suhu 35,8℃C, SaO2: 94%.
Disability : GCS E4V5M6 (Sadar Penuh), Klien mengatakan lemas
Exposure : Klien poliuri

b. Secondary survey :
Kepala, Wajah dan Leher : Warna kulit wajah putih agak pucat, rambut hitam,
lurus dan kering, hidung tampak simetris, PCH (-), terpasang nasal kanul O 2 3,
bibir tampak kering, turgor kulit lambat ,mual muntah (+)
Dada : bentuk simetris, pola nafas cepat dan dalam, suara nafas terdengar
vesikuler ki=ka, bunyi wheezing dan ronkhi (-/-), bunyi jantung S1 dan S2
normal, S3 (-), S4 (-), mur-mur (-).
Abdomen : tampak datar, lembut, tidak terdapat ascites, tidak terlihat luka,
terdengar bising usus (+) bunyi lemah, turgor kembali lambat. Klien dipuasakan.

15
 Genitalia dan anus : Klien terpasang kateter no 16, Jumlah cairan keluar :
2100cc/ 24 jam

c. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh lemas , banyak BAK , Tampak pucat , mukosa bibir kering ,
turgor kulit lambat, dan sesak.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat DM 19 tahun yang lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki Riwayat DM

d. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL ANALISA

Hemoglobin 13,4 12 – 16 g/dL Normal

Hematokrit 40 35 – 47 % Normal

Eritrosit 5,15 3,6 – 5,8 juta/uL Normal

Leukosit 25.600 4.400– 11.300/mm3 Meningkat

Trombosit 280.000 150.000 – Normal

450.000/mm3
Ureum 109 15 – 50 mg/dL Meningkat
Kreatinin 1,95 0,5 – 0,9 mg/dL Meningkat

GDS 500 < 140 mg/dL Meningkat

Natrium 130 135 – 145 mEq/L Menurun

Kalium 5,6 3,6 – 5,5 mEq/L Meningkat

ANALISA GAS DARAH

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL ANALISA

pH 7,27 7,35 – 7,45 Menurun

PCO2 19,9 32 – 42 mmHg Menurun
PO2 110,1 80 – 108 mmHg Meningkat
HCO3 9,4 22 – 26 mEq/L Menurun
SaO2 94% 95 – 98 % Menurun

16
 URINE RUTIN
Warna urin Kuning Kuning Normal
Kejernihan Agak keruh Jernih Tidak Jernih
urin
Protein urin 1+/100 Negatif mg/dL Meningkat
Glukosa urin 2+/300 Negatif mg/dL Meningkat
Keton urin 4+ />150 Negatif mg/dL Meningkat

B. ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1. DS : osmotik diuresis Defisit volume
akibat Cairan
 Pasien mengatakan
hiperglikemia.
mempunyai riwayat DM
19 tahun yang lalu
 Pasien mengatakan
badannya lemas
 Pasien mengatakan
banyak BAK
 Pasien mengatakan sering
merasa haus
DO :

 Klien terlihat lemas

 Turgor kulit buruk
 Membrane mukosa
kering
 Bibir tampak kering dan
pucat
 TD: 110/80 mmHg, HR:
120x/m, suhu 35,80C
 akral dingin pada
ekstremitas teraba atas &
bawah, CRT > 2 detik
 GDS : 500 mg/dl
 Saturasi O2 94%
 Hasil Elektrolit
Na : 130
K : 5,6

17
  Aseton (+)
2. DS : hiperventilasi Pola nafas
akibat asidosis tidak efektif
 Pasien mengatakan
metabolik
badannya lemas
DO :
 TTV :
Td : 110/80 Mmhg
Rr : 29/mnt
N : 120/mnt
S : 35,8 C
 Saturasi O2 94%
 Pola nafas cepat dan
dalam
 akral dingin pada
ekstremitas teraba atas &
bawah, CRT > 2 detik
 Ph : 7,27
 PCO2 : 19,9
 PO2 : 110,1
 HCO3 : 9,4

3. DS : Peningkatan Resiko tinggi

kadar glukosa infeksi
DO :
dalam darah. (sepsis)
 TTV :
Td : 110/80 Mmhg
Rr : 29/mnt
N : 120/mnt
S : 35,8 C

 akral dingin pada

ekstremitas teraba atas &
bawah, CRT > 2 detik
 Ph : 7,27
 PCO2 : 19,9
 PO2 : 110,1
 HCO3 : 9,4
 GDS : 500 mg/dl
Lekosit : 25.600/mm3

18
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi akibat
asidosis metabolic

3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar

glukosa dalam darah.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Hasil
1. Defisit volume cairan Setelah dilakukan Manajemen Cairan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi
diuresis osmotik akibat selama 1 x 24 jam 2. Monitor berat
volume cairan badan harian
hiperglikema
seimbang dengan 3. Monitor berat badan
indikator sebagai sebelum dan sesudah
berikut : dilisis
 TTV dalam batas 4. Monitor hasil
normal (Nadi/HR pemeriksaan
80-100/ menit,
laboratorium
TD systole 110-
130 mmHg, suhu 5. Monitor status
36,5-37,5, nafas hemodinanik
18-20 x/ menit) Terapeutik
 Turgor < 2 detik 6. Catat intake-output
 Akral hangat dan hitung balance
 Out put urine 0,5- cairan 24 jam
1 cc/KgBB/jam 7. Berikan asupan

19
 GDS : 80 – < 200 cairan, sesuai
mg/dl tambahan
 Keseimbangan 8. Berikan cairan
urin output intravena, jika
 Kadar perlu Kolaborasi
elektrolit Observasi
normal 1. Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi
3. Monitor tekanan
darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu
pengisian kapiler
6. Monitor elasisitas
atau turgor kulit
Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urine
7. Monitor kadar
albumin dan protein
total
8. Monitor hasil
pemeriksaan
serum
9. Monitor intake dan
output cairan
10. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
11. Identifikasi tanda-
tanda hipervolemia
12. Idenfikasi factor
resiko
ketidaksimbangan
cairan
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasikan
hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil

20
 pemantauan, jika
perlu
Kolaborasi
Kolaborasi Pemberian
Diuretic Kaji status
pernapasan pasien
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda
berhubungan dengan tindakan keperawatan vital pasien.
hiperventilasi akibat selama 1 x 24 jam 2. Berikan posisi
asidosis metabolic Pola nafas efektif senyaan mungkin
dengan indikator untuk pasien
sebagai berikut : Kolaborasi dengan
 Pertahanan pola dokter dalam
nafas efektif. memberikan terapi
 Tampak rilex. oksigen nasal canul
 Frekuensi nafas 3 lt/mnt
normal. 3. Monitor Analisa
 RR: 18–24 x/mnt Gas Darah
 HR: 80-100 x/mnt 4. Atur intake untuk
 TD : 120 – 80 cairan
x/mnt mengoptimalkan
 Akral hangat keseimbangan.
 CTR : < 2 detik 5. Monitor respirasi
 GDS : 80 – <200 dan status O2
mg/dl
 PH : 7,35 – 7,45
 HCO3 : 22 – 26
mEq/l
 PCO2 : 35 – 45
mmHg
3. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
(sepsis) berhubungan tindakan 1. Batasi penunggu
dengan peningkatan keperawatanselama 3 pasien.
kadar glukosa dalam x 24 jam, infeksi 2. Terapkan kepada
tidak terjadi, dengan seluruh tim
darah.
kriteria : kesehatan dan
 Leukosit : 4400 – keluarga untuk
3
11.300 /mm mencuci tangan
 Suhu : 36,5 – dengan baik sebelum
0
37,5 C dan sesudah
 RR : 18 – 24 melakukan prosedur
x/mnt tindakan.
 HR : 80-100 3. Terapkan teknik
x/mnt aseptik setiap prosedur
 TD : 120 – 80 tindakan invasif
x/mnt seperti, insersi IV,

21
  Akral hangat prosedur pengobatan,
 CTR : < 2 detik pemasangan kateter.
GDS 80 – < 200 4. Ajarkan keluarga
mg/dl dalam perawatan
kateter dan perianal.
Kolaborasi :
1. Berikan obat
antibiotik
Ciprofloxacin 2 x
400 mg IV sesuai
order.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta
Doengoes, Marilynn G. (1999). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaaan
dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed 3. Jakarta: EGC
Greenberg. (2012). Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan Jilid 3. Jakarta: Penerbit Erlangga
Hackley, D. C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner dan
Suddarth. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC
Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman keperawatan kritis. Jakarta: EGC
Sudoyono, Aru W. (2006). Buku Ajar Penyakit Dalam jilid III. Jakarta: FKUI

23