ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S
DENGAN KECEMASAN DI UPT RPSLUT
BUDI DHARMA

Disusun oleh :
1. Galuh Oktaviani Dyah Palupi (20211324)
2. Marlyn pentagraf (20211329)
3. Sevi Agustin N (20211341)
4. Tri mawarsih (20211345)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTUL
YOGYAKARTA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. S Dengan Kecemasan di UPT

RPSLUT Budi Dharma disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Bantul, April 2024

Mahasiswa

(Kelompok 2)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Agustiningsih, S.Kep.,Ns., M.kep) (Feri A.W.,Amd.,Kep)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat- Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan pada
Ny. S dengan dengan Kecemasan Di UPT RPSLUT Budi Dharma. Penulisan
laporan asuhan keperawatan ini dilakukan dalam rangka memenuhi tugas Praktek
Keperawatan Gerontik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bantul, Yogyakarta.
Laporan asuhan keperawatan ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan
bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu dan
pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
Ibu Agustinigsih S.Kep., Ns., M.kep, selaku dosen pembimbing
pendidikan yang telah memberikan masukan dan arahan selama penyusunan
laporan asuhan keperawatan ini.
Bapak Feri A.W.,Amd.,Kep selaku pembimbing rumah sakit yang telah
memberikan bimbingan, masukan, dan arahan dalam penyusunan laporan asuhan
keperawatan ini.
Semoga laporan asuhan keperawatan ini dapat memberikan ilmu,
informasi, pengetahuan, dan wawasan baru yang bermanfaat bagi pembaca.
Penulis menyadari dalam penulisan laporan asuhan keperawatan ini masih banyak
kekurangan sehingga penulis mengharapkan adanya kritik dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun.

Bantul, 1 April 2024

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................................2
C. Tujuan Penulisan.........................................................................................2
D. Manfaat Penulisan.......................................................................................3
E. Ruang Lingkup............................................................................................3
F. Metode Penulisan........................................................................................4
G. Sistematika Penelitian.................................................................................4

BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................................5

A. Konsep Dasar Lanjut
Usia………………………………………….5

B. Konsep Dasar
Kecemasan………………………………………………..11
BAB III TINJAUAN KASUS……………………………………………………26
A. Riwayat Klien/ Data Biografis…………………………………………...26
1. Riwayat Keluarga………………………………………………………..26
2. Riwayat Pekerjaan……………………………………………………….27
3. Riwayat Lingkungan Hidup…………………………………………….. 27
4. Riwayat Rekreasi………………………………………………………...27
5. Sumber/ Sistem yang Digunakan………………………………………..27
6. Deskripsi Harian Khusus………………………………………………..27
7. Status Kesehatan Saat Ini……………………………………………….27
8. Obat-Obatan……………………………………………………………..27
9. Alergi…………………………………………………………………….27
10. Nutrisi…………………………………………………………………….28

iv
 11. Status Kesehatan Masa Lalu……………………………………………..28
12. Tinjauan Sistem…………………………………………………………..28
B. Analisa Data..............................................................................................40
C. Diagnosa Keperawatan..............................................................................40
D. Prioritas Dignosa Keperawatan.................................................................41
E. Intervensi Keperawatan.............................................................................42
F. Implementasi dan Evaluasi........................................................................44

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................50

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas.
Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi proses yang berangsur-angsur
mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya
tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh.
Menua menurut Nugroho, 2016 merpakan suatu keadaan yang terjadi di
dalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang
hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti
seseorang telah melalui tiga tahap lehidupan, yaitu anak, dewasa, dan tua
(Kholifah, 2016).
Kecemasan suatu keadaan emosional yang mempunyai ciri-ciri
ketergantungan fisiologis, perasaan tegang yang tidak menyenangkan
dengan perasaan aprehensif bahwa suatu yang buruk akan terjadi. Salah
satu perubahan mental emosional yang sering dijumpai pada lansia adalah
kecemasan. Kecemasan dalam kadar yang wajar diperlukan untuk
bertahan hidup. Kecemasan merupakan respon emosional terhadap suatu
ancaman yang sumbernya tidak jelas. Adapun masalah psikologi yang
dihadapi oleh lanjut usia oleh pengalaman terhadap hidupnya. Kecemasan
mempunyai rentang respon yaitu respon adaptif sampai malaadaptif
(Azizah, Zainuri, & Akbar, 2016).
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam pembahasan kali ini adalah “Asuhan
Keperawatan Gerontik Pada Pasien Ny S Dengan Kecemasan Di Wisma
UPI BPSTW Dinas Sosial DIY Unit Budhi Dharma Giwangan ”.

1
C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini adalah sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Penulis dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien Ny S
dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengidentifikasi pengkajian pada pasien Ny S
dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada
pasien Ny S dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
c. Mahasiswa mampu membuat perencanaan keperawatan pada
pasien Ny S dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
d. Mahasiswa mampu melaksanakan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada masing-masing diagnosa keperawatan pada
pasien Ny S dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada
pasien Ny S dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Institusi Pelayanan
Dapat menjadi bahan untuk menambah pengetahuan tenaga
kesehatan dengan penatalaksanaan pada pasien Ny S dengan
Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
2. Manfaat Bagi Institusi Pendidikan
Bagi pendidikan ilmu keperawatan sebagai bahan bacaan dan
menambah wawasan bagi mahasiswa kesehatan khususnya perawat
dalam hal penambah dan perkembangan pengetahuan tentang asuhan
keperawatan pada pasien gerontik dengan imobilitas.
3. Manfaat Bagi Penulis

2
 Menambah pengetahuan dalam aplikasi yang lebih nyata di
lapangan di bidang gerontik dengan pasien Ny S dengan Kecemasan
di UPT RPSLUT Budi Dharma
4. Manfaat Bagi Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga mengetahui wawasan dan perawatan yang
tepat Ny S dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
E. Ruang lingkup
Ruang lingkup dalam laporan ini adalah asuhan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Kecemasan di UPT RPSLUT Budi
Dharma dan dilakukan terhadap 1 pasien dengan masalah
Kecemasan . Asuhan keperawatan ini dilakukan pada tanggal 1 April
2024 – 3 April 2024. Tempat pelaksanaannya adalah di Ny S dengan
Kecemasan di UPT RPSLUT Budi Dharma.
F. Metode Penulisan
Metode penulisan laporan ini menggunakan metode deskriptif
dalam bentuk analisa masalah dengan pendekatan asuhan keperawatan
yang komprehensif dengan cara melalui wawancara, rekam medis,
pemeriksaan fisik.
G. Sistematika Penelitian
Sistematika penulisan pada laporan ini adalah untuk memudahkan
pembaca memahami isi penulisan laporan maka penulisan mencantumkan
sistematika penulis yang terdiri dari lima bab, antara lain sebagai berikut:
1. BAB 1 Pendahuluan
Yang terdiri dari latar belakang, Rumusan masalah, Tujuan
penulisan, Manfaat, Ruang lingkup, Metode penulisan, dan
Sistematika penulisan.
2. BAB II Tinjauan Teori
Yang terdiri dari pengertian, etiologi, manifestasi,
klasifikasi, patofisiologi, pathway, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan medis dan keperawatan, komplikasi, prognosis
serta konsep dasar asuhan keperawatan.

3
3. BAB III Tinjauan kasus
Yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, rencana asuhan keperawatan, implementasi dan
evaluasi

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Tinjauan Umum Lanjut Usia

1. Konsep Lanjut Usia

Batasan lanjut usia bervariasi sesuai dengan yang dikemukakan oleh para
ahli.Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang
untukmempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stress fisiologis.
Kegagalan ini berkaitan dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup
serta peningkatankepekaan secara individu (Hawari, dikutip dalam Efendi
& Makhfudli, 2016).
2. Batasan Umur LansiaAdapun batasan-batasan umur lansia yang dikutip
oleh Efendi & Makhfudli(2016) dari beberapa pendapat para ahli adalah
sebagi berikut :
a. Menurut UU nomor 13 tahun 1998 dalam Bab 1 ayat 2 yang berbunyi
“ Lanjut Usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas “.
b. Menurut WHOLanjut usia (elderly) : 60-74 tahunLanjut usia tua
(old) : 75- 90 tahunUsia sangat tua (very old) : > 90 tahunc.
c. Permenkes RI No. 67 Tahun 2015 Mengartikan bahwa lanjut usia
adalah seseorang yang telah mencapai usia60 (enam puluh) tahun
keatas.

3. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia :

a. Perubahan Fisik Secara umum, proses menjadi tua dapat ditandai
dengan kemunduran biologis yang dapat kita lihat sebagai gejala-
gejala kemunduran fisik yaitu:
1) Kulit mulai mengendur dan wajah mulai keriput serta garis-garis
yang menetap.
2) Rambut kepala mulai memutih dan beruban.
3) Gigi mulai lepas (ompong).

5
4) Penglihatan dan pendengaran mulai berkurang.
5) Mudah lelah dan mudah jatuh.
6) Mudah terserang penyakit.
7) Nafsu makan menurun.
8) Penciuman mulai berkurang.
9) Gerakan menjadi lamban dan kurang lincah.
10) Pola tidur berubah.
Adapun perubahan-perubahan fisik yang terjadi pada lansia pada
system tubuh adalah sebagai berikut :
a) Sistem KardiovaskulerPerubahan yang sering terjadi secara
patolgis pada lansia pada sistemkardiovaskuler adalah :
I. Hipertensi Suatu kondisi dimana tekanan darah sistolik
melebihi 140 mmHgdan diastolik melebihi 90 mmHg.
Terjadi karena menurunnyaelstisitas arteri pada proses
menua. Bila tidak ditangani akanmenyebabkan terjadinya
stroke, kerusakan pembuluh darah
II. Penyakit jantung coroner Terjadi penyempitan pembuluh
darah jantung sehingga aliran darahmenuju jantung
terganggu. Gejala yang biasa yang ditimbulkanadalah sesak
napas, pingsan hingga kebingungan.
III. DisritmiaTerjadi karena perubahan structural dan fungsional
pada penuaan.Insiden disritmia atrial dan ventrikel
meningkat pada usia lanjut.Disritmia ini dimanifestasikan
dengan perubahan perilaku, palpitasi,sesak napas, keletihan
dan jatuh.
IV. Penyakit vaskuler periferGejala yang sering terjadi adalah
rasa terbakar, kram atau nyeri yangsangat saat terjadi pada
saat aktivitas fisik dan menghilang saat istirahat.
V. Penyakit katup jantung
VI. Manifestasi dari penyakit ini bervariasi dari fase
kompensasi sampaidengan fase pasca kompensansi. Gejala

6
 yang yang khas yaituterdengar mur-mur pada saat
auskultasi.2.

b) Sistem Respiratori
Penyakit yang sering menyertai usia lanjut adalah sebagai berikut :
1) Pneumonia
Kejadian pneumonia pada usia lanjut tergantung pada 3 hal yaitu: kondisi
fisik penderita, lingkungan dimana lansia tinggal dan kuman penyebab
virulensinya.
2) TBC
Sering dilupakan pada usia lanjut dan penyebabnya adalah bakterigran
positif. Dan gejala yang ditimbulkan adalah sesak napas, berat badan
menurun dan gangguan mental.
3) PPOM
Kelainan paru yang ditandai dengan gagguan fungsi paru
berupamemanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan oleh adanya
penyempitan saluran saluran napas. Yang termasuk PPOM adalah
bronchitis kronis, emfisema paru dan penyakit saluran napas perifer.
4) Karsinoma paru
Ada beberapa factor yang menjadi timbunya karsinoma paru
adalahmerokok, polusi udara dan bahan industri yang bersifat
karsinogen.Perkiraan penyebabnya adalah iritasi bahan-bahan yang
bersifatkarsinogen dan berlangsung kronik. Gejala yang timbul pada
karsinoma paru adalah sesak napas, hemoptisis, nyeri daerah dadadan
timbulnya benjolan di dada.

c) Sistem Gastrointestinal
1) Terjadinya penurunan produksi saliva.
2) Fungsi ludah sebagai pelican pun berkurang.
3) Penurunan fungsi kelenjar pencernaan : keluhan kembung,
perasaantidak enak diperut.

7
 4) Intoleransi terhadap makanan terutama lemak.
5) Kadar selulosa menurun sehingga terjadi konstipasi.
6) Penyakit yang sering terjadi adalah gastritis dan ulkus peptikum.
d) Sistem Muskuloskeletal
1) Penyakit sendi degenerative (PSD)
Penyebab tidak diketahui, namun sendi cenderung
mengalamideteriorasi seiring dengan bertambahnya usia. Diawali
dengankerusakan tulang rawan dan tulang berusaha untuk
memperbaiki proses tersebut. Sering mengeluh nyeri pada sendi dan
bahkan beberapa ansia tidak mengeluh apa-apa walaupun pada
gambaranradiologisnya terlihat gambaran adanya kerusakan parah
pada sendi.
2) Nyeri leher dan punggung
Sering terjadi pada semua golongan umur namun penyebabnya
berbeda-beda. Pada kelompok lanjut usia penyebab terseringterjadinya
nyeri pada leher dan punggung adalah dapat berupa PSD,fraktur
osteoporosis, ataupun spinal stenosis.
3) Nyeri bahu
Penyebab yang sering ditemui adalah chronic rotator culf tearsserta
ruptur dari tendon biseps.
4) Nyeri bokong
Penyebab yang sering terjadi adalah karena bokong merupakanstruktur
tubuh yang menyokong tubuh dan area tubuh sudah mengalami
penyusutan baik massa otot dan tulang mengalamikerapuhan maka
sebagai kompensasinya lansia sering mengalamikeluhan yang nyata
yaitu nyeri pada bokong. Dapat diatasi dengan pemberian NSAID,
pemberiantongkat serta olahraga yang ringan.
5) Nyeri tungkai dan lutut
Sebagian besar disebabkan oleh PSD dan dapat diatasi dengan
pemberian NSAID serta strengthening exercise.
6) Nyeri pada kaki

8
 Dapat disebabkan PSD pada sendi dikaki, neuropati perifer, penyakit
jaringan ikat yang melibatkan kaki dan merupakan suatu kondisiyang
disebabkan oleh penggunaan kaki yang berlebihan adalahachiles
tendonitis.
e) Sistem Penglihatan
1) Lensa mata mengalami kehilangan elastisitas dan kaku.
2) Ketajaman penglihatan serta daya akomodasi dari jarak jauh ataudekat
berkurang
3) Sering terjadi presbiopi.
4) Sering terjadi sindrom meniere dengan gejala vertigo, mual,
muntah,telinga terasa penuh, tinnitus dan hilangnya daya
pendengaran.
f) Sistem Integumen
Kulit mengalami atrofi, kendur dan tidak elastis dan berkerutdisebabkan
oleh berkurangnya cairan dan timbulnya pigmen coklat padakulit.
g) Sistem Neurologi
Gangguan saraf yang sering terjadi pada lanjut usia adalah : Dizzines
perasaan berputar dan sering disebut sebagai vertigo sertasinkop yang
disebabkan oleh beberapa gangguan seperti baroreseptor, persarafan pada
leher dan perubahan aliran darah sistemik.
h) Sistem Sensori
Gangguan pada system sensori yanh sering terjadi lansia yang patologis
adalah :
1) Mata dan penglihatan
Penurunan kemampuan penglihatan, ARMD (age-related
maculardegeneration), glukoma.
2) Telinga atau pendengaran
Gangguan pendengaran biasanya sering terjadi pada usia 65 tahunkeatas
(55%)

9
 80 tahun dan ada 3 gangguan pendengaran yaitu gangguan pendengaran
konjungtiva, gangguan pendengaran sensoriserta gabungan antara
konjungtiva serta sensori.
3) Pengecap dan pembau
Fungsi pengecap dan pembau sudah berkurang sehingga menyebabkan
terjadinya perubahan dalam pemenuhan nutrisi tubuh pun akan berkurang.
Kenikmatan makanan ini pun didukung oleh faktor pembau dimana akan
merangsang mukosa hidung yang menghantar impuls ke otak untuk
menyimpulkan makanan tersebutenak atau tidak. Hal tersebut diatas pun
akan berpengaruh pada pemenuhan nutrisi pada lanjut usia.
4) Vertigo
Perasaan tidak seimbang, disebabkan oleh tidak seimbangnyalabirin pada
system pendengaran, gangguan pada systemcardiovaskuler, keseimbangan
cairan elektrolit serta penggunaanobat dan alkohol.
b. Masalah-Masalah Psikologis
Ada beberapa faktor yang dihadapi oleh lanjut usia yang sangat
berpengaruhdengan kesehatan jiwa mereka adalah :
1) Penurunan kondisi fisik
Banyak terjadi perubahan fisik seiring bertambahnya usia seperti rambut
menjadi uban, gigi rontok atau ompong, tenaga menjadi berkurang, kulit
makin keriput. Secara umum seseorang memasuki masalansia akan
mengalami berlipatganda terjadinya penurunan. Hal ini dapat
menyebabkan tejadinya gangguan psikologis, sosial yang selanjutnya akan
mengalami ketergantungan pada orang lain.
2) Penurunan fungsi dan potensi seksual
Seringkali berhubungan dengan gangguan fisik seperti adanyagangguan
pada sistem cardiovaskuler, gangguan metabolisme seperti DM, vaginitis
dll. Faktor psikologis yang sering menyertai adalah :
1. Rasa tabu atau malu bila mempertahankan kehidupan seksual
padalansia.

10
 2. Sikap keluarga dan masyarakat yang kurang menunjang
sertadiperkuat oleh tradisi dan budaya.
3. Kelelahan atau kebosanan karena kurang variasi
dalamkehidupannya.
4. Pasangan hidup telah meninggal.
5. Disfungsi seksual karena menurunnya hormonal atau
perubahankesehatan jiwa lainnya seperti cemas, depresi dan pikun.
3) Perubahan yang berkaitan dengan pekerjaan
Hilangnya pekerjaan dalam hal ini lansia sering diartikan dengan
hilangnya jabatan yang mungkin menghasilkan banyak uang dan tidak bisa
melakukan suatu pekerjaan tertentu karena ada hubungan dengangangguan
fisik.
4) Perubahan dalam peran sosial di Masyarakat
Akibat kurang atau menurunnya fungsi penglihatan, pendengaran sehingga
menimbulkan kecacatan pada lansia yang menyebabkan terjadinya
keterasingan pada lansia. Lansia sering menolak untuk berkomunikasi atau
bahkan mengalami regresi seperti mudah menangis,mengurung diri,
mengumpulkan barang-barang yang tidak berguna dansering menangis
merengek-rengek sehingga perlakuannya seperti anakkecil.
5) Perubahan tingkat depresi
Tingkat depresi adalah kemampuan lansia dalam menjalani hidup dengan
tenang, damai serta mengalami masa pensiun dengan anak cucudengan
penuh kasih sayang.
6) Perubahan stabilitas emosi
Adanya perubahan lansia dalam menghadapi konflik akibat perubahan
fisik maupun sosial psikologis. Dimana kemampuannya harus diselaraskan
dengan apa yang dialaminya dengan tuntutan yangharus dihadapi lansia.
Hal ini menyebabkan lansia akan mengalami perubahan dalam status
emosi untuk tidak menimbulkan masalah barulagi.
B. Tinjauan Umum Kecemasan
1. Pengertian

11
 Kecemasan adalah pengalaman pribadi yang bersifat subyektif,
yang sering bermanifestasi sebagai perilaku yang disfungsional yang
diartikan sebagai perasaan “kesulitan” dan kesusahan terhadap
kejadian yang tidak diketahui dengan pasti (Varcarolis, 2017, dikutip
dalam Donsu, 2017). Kecemasan menurut Stuart (2016)adalah sesuatu
yang tidak jelas dan berhubungan dengan perasaan yang tidakmenentu
dan tidak berdaya dan merupakan suatu respon emosi yang tidak
memiliki suatu obyek yang spesial. Kecemasan adalah bagian dari
kehidupan sehari-hari danmemberikan peringatan yang berharga,
bahkan kecemasan diperlukan untuk bertahan hidup.
2. Etiologi
Ada beberapa factor yang mempengaruhi kecemasan, (Donsu, 2017)
adalah sebagai berikut :
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah factor yang mempengaruhi jenis dan
jumlah yangdapat digunakan individu untuk mengatasi stress :
1) Biologi
Suatu model biologis yang menerangkan bahwa ekspresi
emosi yangmelibatkan struktur anatomi dalam otak. Dan
aspek biologis ini yangmenerangkan adanya pengaruh
neutransmiter yang dapat menyebabkankecemasan.
Dikatakan bahwa ada 3 jenis neurotransmiten yang
berhubungan dengan anatomi otak yang dapat
mempengaruhi kecemasanadalah norepineprin, serotonin
dan gamma-aminobutyric acid (GABA).
2) Psikologis
Stuart & Laraia (2017) yang dikutip dalam Donsu (2017)
mengatakan bahwa factor psikologis yang mempengaruhi
kecemasan adalah konflikemosional yang terjadi antara dua
elemen kepribadian yaitu id dansuperego. Sedangkan
menurut Suliswati, et al., (2017) oleh Donsu (2017)

12
 menjelaskan bahwa ketegangan dalam kehidupan yang
dapat menimbulkanansietas diantaranya adalah suatu
tragedi yang membuat trauma baik krisis perkembangan
maupun situasional seperti terjadinya bencana,
konflikemosional individu yang terselesaikan dengan baik
serta mengalami konsepdiri yang terganggu.
3) Sosial Budaya
Adanya riwayat gangguan ansietas dalam keluarga yang
mempengaruhirespon individu dalam bereaksi terhadap
konflik dan bagaimana caramengatasi kecemasan. Dikatakan
bahwa factor-faktor yang mempengaruhiterjadinya
kecemasan adalah social budaya, potensi stress,
sertalingkungan.
b. Faktor Pencetus
Digambarkan oleh Stuart & Laraia (2017), yang dikutip dalam
Donsu (2017) bahwa stresor pencetus sebagai stimulant yang
dipersepsikan oleh individusebagai tantangan, ancaman, atau
tuntutan yang memerlukan tenaga ekstrauntuk mempertahankan
diri. Faktor pencetus ini bisa dari internal maupuneksternal yaitu :
1) Biologi ( fisik )
Gangguan kesehatan pada tubuh merupakan suatu
keadaan yang terganggusecara fisik oleh penyakit
maupun secara fungsional berupa aktifitas sehari-hari
yang menurun. Menurut Stuart & Laraia (2017) oleh
Donsu (2017)mengutip dalam bukunya mengatakan
bahwa kesehatan umum seseorangakan memiliki efek
yang nyata sebagai presipitasi terjadinya kecemasan.
Apabila seseorang sudah mengalami gangguan pada
kesehatan akan berakibat pada kemampuan seseorang
dalam mengatasi ancaman berupa penyakit (gangguan
fisik) akan menurun.

13
 2) Psikologis
Suatu ancaman eksternal yang berhubungan dengan
kondisi psikologis dandapat menyebabkan suatu keadaan
kecemasan seperti kematian, perceraian,dilema etik,
pindah kerja sedangkan ancaman internal yang terkait
dengankondisi psikologis yang dapat menyebabkan
kecemasan seseorang sepertigangguan hubungan
interpersonal dalam rumah tangga, menerima peranyang
baru dalam berkeluarga sebagai istri, suami atau sebagai
ibu baru.
3) Sosial Budaya
Status sosial ekonomi seseorang dapat juga
mempengaruhi timbulnya stressyang akan berakibat
terjadinya kecemasan. Seseorang dengan status ekonomi
yang kuat akan susah mengalami stress dibandingkan
denganorang yang mempunyai status ekonomi yang
rendah. Secara tidak langsungakan mempengaruhi
seseorang akan mengalami kecemasan dan
pergaulansosial pun akan ikut terganggu.
3. Tanda Dan Gejala
Menurut Hawari (2017), tanda dan gejala kecemasan pada setiap orang
bervariasi, tergantung dari beratnya atau tingkatan yang dirasakan oleh
individutersebut. Keluhan yang sering dikemukakan oleh seseorang
saat mengalamikecemasan secara umum antara lain adalah sebagai
berikut:
a. Gejala psikologis : pernyataan cemas atau khawatir, firasat buruk,
takut akanfikirannya sendiri, mudah tersinggung, merasa tegang, tidak
tenang, gelisah,mudah terkejut.
b. Gangguan pola tidur, seperti mimpi-mimpi yang menegangkanc.
c. Gangguan konsentrasi dan daya ingat.

14
d. Gejala somatik : rasa sakit pada otot dan tulang, berdebar-debar,
sesak nafas,gangguan pencernaan, sakit kepala, gangguan perkemihan,
tangan terasa dingindan lembab dan sebagainya.Kecemasan dapat
diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologisdan
perilaku dan secara tidak langsung melalui timbulnya gejala atau
mekanismekoping sebagai upaya untuk melawan timbulnya
kecemasan. Menurut Stuart (2016), pada orang yang cemas akan
muncul beberapa respon yang meliputi :
a) Respon fisiologis
1) Kardiovaskuler : palpitasi, tekanan darah meningkat,
tekanan darah menurun,denyut nadi menurun,
2) Pernafasan : nafas cepat dan pendek, nafas dangkal dan
terengahengah.
3) Gastrointestinal : nafsu makan menurun, tidak nyaman
pada perut, mual dandiare.
4) Neuromuskuler : tremor, gugup, gelisah, insomnia dan
pusing.
5) Traktus urinarius : sering berkemih.
6) Kulit : keringat dingin, gatal, wajah kemerahan.
b) Respon perilaku
Respon perilaku yang muncul adalah gelisah, tremor,
ketegangan fisik, reaksiterkejut, gugup, bicara cepat,
menghindar, kurang koordinasi, menarik diri darihubungan
interpersonal dan melarikan diri dari masalah.
c) Respon kognitif
Respon kognitif yang muncul adalah perhatian terganggu,
mudah lupa, salahdalam memberikan penilaian, hambatan
berpikir, kesadaran diri meningkat, tidakmampu
berkonsentrasi, tidak mampu mengambil keputusan,
menurunnyalapangan persepsi dan kreatifitas, bingung, takut,

15
 kehilangan kontrol, takut pada gambaran visual, dan takut
cedera atau kematian.
d) Respon afektif
Respon afektif yang sering muncul adalah mudah terganggu,
tidak sabar, gelisah,tegang, ketakutan, waspada, gugup, mati
rasa, rasa bersalah dan malu.
4. Tingkat Kecemasan
Menurut Stuart (2016), tingkat kecemasan atau ansietas dapat dibagi
atas :
a. Cemas ringan
Cemas ringan terjadi saat ketegangan hidup seseorang. Selama
tahap iniseseorang waspada dan lapang persepsi meningkat.
Kemampuan seseoranguntuk melihat, mendengar dan
menangkap lebih dari sebelumnya. Jeniskecemasan ringan
dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhandan
kreativitas.
b. Cemas sedang
Seseorang berfokus pada hal yang penting saja. Lapang
persepsi menyempitsehingga kurang melihat, mendengar dan
menangkap. Seseorang memblokirarea tertentu tetapi masih
mampu mengikuti perintah jika diarahkan untukmelakukannya.
c. Cemas berat
Cemas berat ditandai dengan penurunan yang signifikan di
lapang persepsi.Cenderung memfokuskan pada hal yang detail
dan tidak berpikir tentang hallain. Semua perilaku ditujukan
untuk mengurangi ansietas, dan banyak arahanyang dibutuhkan
untuk fokus pada area lain.
d. Panik
Panik dikaitkan dengan rasa takut dan teror, sebagian orang
yang mengalamikepanikan tidak dapat melakukan hal-hal
bahkan dengan arahan. Gejala panik adalah peningkatan

16
 aktifitas motorik, penurunan kemampuan untuk berhubungan
dengan orang lain, persepsi yang menyempit dan kehilangan
pemikiran rasional. Orang panik tidak mampu berkomunikasi
atau berfungsisecara efektif.
5. Faktor yang mempengaruhi kecemasan
Menurut Isaac (2017) yang dikutip dalam Pramana, K. D., Ningrum, P.
T., &Oktatiranti., (2016) mengemukakan bahwa ada beberapa faktor
yangmempengaruhi kecemasan adalah:
a. Umur
Bertambahnya usia akan menjadikan seseorang menjadi baik
dalam tingkatkematangan walaupun sebenarnya tidak mutlak.
Umur menjadi patokanseseorang dalam kematangan dan
perkembangan serta makin kontruktif dalam penggunaan
koping untuk menghadapi suatu masalah.
b. Jenis Kelamin
Wanita dikatakan lebih cenderung mengalami cemas karena
lebih sensitifterhadap terhadap emosi yang pada akhirnya peka
juga terhadap cemas.
c. Pendidikan
Semakin rendah pendidikan akan mudah mengalami cemas
karena semakintinggi tingkat pendidikan akan mempengaruhi
kemampuan berpikir seseorangdalam menghadapi suatu
masalah.
6. Alat Ukur Kecemasan
Berat ringannya cemas dapat terlihat dari manifestasi yang
ditimbulkan.Pengukuran berat ringannya cemas dapat membantu
dalam mengatur strategiintervensi yang akan dilakukan. Alat ukur
kecemasan terdapat dalam beberapa versi:
a. The State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety
(STICSA)

17
 Alat ukur ini dikembangkan oleh Ree, Macleod, French dan
Locke (2001).STISCA adalah alat ukur yang didesain untuk
mengkaji gejala kognitif dansomatik dari tingkat kecemasan
saat ini dan secara umum. Merupakan format tiruan dari
STAI’s dan digunakan untuk mengetahui keadaan responden
saat itudan ciri dari kecemasan itu sendiri. Terdiri dari 21
pertanyaan untuk mengetahui bagaimana responden “rasakan
sekarang, pada waktu sekarang, kejadian sekarang yang ia pun
tidak tau bagaimana ia merasakannya”. Menggunakan skala
Likert yang terdiri dari 4 poin dimulai dari 1 dengan tidak ada
gejal sampai 4 atau banyak/sering (Grӧs, et al., 2017). Skala ini
dibuat untuk orang dewasa muda dan menengah, namun
penelitian lebih lanjut banyak digunakanuntuk meneliti sifat
psikometrik pada orang dewasa tua. Secara keseluruhan,
penelitian yang meneliti dengan menggunakan STAI harus
hati-hati disaatmenilai kegelisahan pada orang dewasa tua.
(Therrien & Hunsley, 2018).
b. Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)
HADS dikembangkan oleh Zigmond dan Saith (2017) yang
berisi 36 pertanyaantentang kecemasan dan telah diuji kembali
validitas dan reabilitasnya sebagaialat ukur kecemasan dan
depresi oleh Ioannis Michopoulos, et al., (2019) dengan hasil
HADS valid dengan koefisien α cronbach 0,884 (0,829
untukcemas dan 0,840 untuk depresi) serta stabil dengan test-
retestintraclasscorrelation coefficient 0,944.
c. Zung Self Rating Anxiety Scale (ZSAS)
ZSAS dikembangkan oleh Wiliam W. K. Zung (2020) adalah
metode pengukuran tingkat kecemasan. Skala berfokus pada
kecemasan umum dankoping dalam mengatasi stress. Terdiri
dari 20 pertanyaan dengan 15 pertanyaantentang peningkatan
kecemasan dan 5 pertanyaan tentang penurunankecemasan.

18
d. Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
HARS dibuat oleh M. Hamilton pada tahun 2017 yang terdiri
atas 14 pertanyaantentang suasana hati, ketegangan, ketakutan,
insomnia, konsentrasri, depresi,tonus otot, sensori somatik,
gejala kardiovaskuler, gejala sistem respirasi, gejalasistem
gastrointestinal, gejala sistem genitourinaria, gejala otonom dan
perilaku.Masing-masing kelompok dalam 14 kategori ini dibagi
menjadi beberapa item pertanyaan. Kategori yang dihasilkan
adalah cemas ringan, sedang dan berat.Digunakan untuk
populasi dewasa, remaja dan anak-anak.
e. Beck Anxiety Inventory (BAI)
BAI merupakan kuesioner self-report yang dirancang untuk
mengukurkeparahan kecemasan dan membedakan antara
kecemasan dengan depresi.Terdiri dari 21 pertanyaan dan
masing-masing pertanyaan ada empat poinmenggunakan skala
likert dengan skor terendah 0 dan tertinggi 63. Padaawalnya
BAI dikembangkan untuk pasien dewasa di rawat jalan
psikiatri.Seiring perkembangannya, ada beberapa penelitian
yang mengevaluasi penggunaannya pada populasi dewasa yang
lebih tua atau lansia. BAI ini harusdigunakan secara hati-hati
karena ada 2 hal yang harus diperhatikan adalah potensi
confound dengan gejala depresi dan pertanyaan pada item
untuksomatiknya tinggi yaitu terdapat 13 yang berhubungan
dengan gejala somatikdari 21 pertanyaan. (Therrien & Hunsley,
2019).
f. Geriatric Anxiety Inventory (GAI)
Terdiri dari 20 pertanyaan yang dirancang untuk mengukur
gejala kecemasan pada orang dewasa yang lebih tua/lansia.
Menggunakan format pilihantanggapan setuju atau tidak setuju.
Skor maksimal 20, dengan skor tertinggimenunjukkan tingkat
kecemasan tinggi. Dikembangkan untuk lansia dimasyarakat

19
 dan yang mendapat perawatan psikiatri. Dari beberapa
penelitianyang dikutip dalam Therrien & Hunsley (2019)
bahwa GAI cenderungdigunakan sebagai alat ukur kecemasan
pada lansia. Meskipun format inimembantu untuk kalangan
dewasa lebih tua, namun ada yang membatasikemampuan
penggunaan yang menunjukkan gradasi kecemasan saat
menjawab pertanyaan. Selain itu, 8 dari 20 pertanyaan di GAI
lebih dominan aspekkekwatiran yang memungkinkan akan
membatasi pengukuran aspek kuncikecemasan lain termasuk
somatik dan afektif (Yochim, Mueller, June, & Segal,2018)
g. Worry Scale
Skala kecemasan yang dipakai untuk mengukur kekwatiran
dibidang kesehatan(17 item), keuangan (5 item), kondisi sosial
(13 item), dengan skor berkisarantara 0-140 pada lansia.
( Mueller, et al., 2017)
h. Geriatric Anxiety Scale (GAS)
Alat ukur yang dirancang untuk digunakan pada orang dewasa
yang lebih tuaatau lansia (Segal, et al., 2019., dikutip dalam
Yochim et al., 2018). Dibuat berdasarkan berbagai gejala
kecemasan yang termasuk dalam ManualDiagnostik dan
Statistik Gangguan Mental dan berbeda dari alat
ukurkecemasan lain yang tidak sepenuhnya membahas tentang
gejala DSM yanglengkap. Secara khusus GAS menilai gejala
kecemasan afektif, soamatik dankognitif yang semuanya
merupakan gejala kecemasan pada lansia. Pada GASterdiri dari
30 pertanyaan yang mengarah pada setiap gejala yang dialami
padaminggu lalu sampai saat sekarang. Menggunakan skala
likert dimana masing-masing pertanyaan terdiri dari empat poin
yaitu 0 (tidak sama sekali) sampai 3(sepanjang hari) (Segal,
2019).Dari berbagai alat ukur kecemasan diatas, GAS adalah
salah satu alat ukurkecemasan terbaru yang dirancang dan

20
 digunakan khusus lansia yang mencakup aspek somatik, afektif
dan kognitif yang dialami lansia dengan kecemasan(Yochim, et
al., 2020) dan instrumen ini akan digunakan dalam penelitian
ini.
7. Aspek-aspek kecemasan (Anxiety)
Gail W. Stuart (2018: 149) mengelompokkan kecemasan (anxiety)
dalamrespon perilaku, kognitif, dan afektif, diantaranya.
a. Perilaku, diantaranya:
1) gelisah,
2) ketegangan fisik,
3) tremor,
4) reaksiterkejut,
5) bicara cepat,
6) kurang koordinasi,
7) cenderung mengalami cedera,
8) menarik diri dari hubungan interpersonal,
9) inhibisi,
10) melarikan diri darimasalah,
11) menghindar,
12) hiperventilasi, dan
13) sangat waspada.
b. Kognitif, diantaranya:
1. Perhatian terganggu,
2. konsentrasi buruk,
3. pelupa,
4. salah dalam memberikan penilaian,
5. preokupasi
6. hambatan berpikir
7. lapang persepsi menurun,
8. kreativitas menurun,
9. produktivitas menurun,

21
 10. bingung,
11. sangat waspada,
12. keasadaran diri,
13. kehilangan objektivitas,
14. takut kehilangan kendali,
15. takut pada gambaran visual,
16. takut cederaatau kematian,
17. kilas balik, dan
18. mimpi buruk.
c. Afektif, diantaranya:
1) mudah terganggu,
2) tidak sabar,
3) gelisah,
4) tegang,
5) gugup,
6) ketakutan,
7) waspada,
8) kengerian,
9) kekhawatiran,
10) kecemasan,
11) mati rasa,
12) rasa bersalah, dan
13) malu
Kemudian Shah (dalam M. Nur Ghufron & Rini Risnawita, S, 2019: 144)
membagikecemasan menjadi tiga aspek, yaitu.
a. Aspek fisik, seperti pusing, sakit kepala, tangan mengeluarkan
keringat,menimbulkan rasa mual pada perut, mulut kering, grogi, dan
lain-lain.
b. Aspek emosional, seperti timbulnya rasa panik dan rasa takut.

22
 c. Aspek mental atau kognitif, timbulnya gangguan terhadap perhatian
danmemori, rasa khawatir, ketidakteraturan dalam berpikir, dan
bingung.
Kemudian menurut Ivi Marie Blackburn & Kate M. Davidson (2019: 9)
membagianalisis fungsional gangguan kecemasan, diantaranya.
a. Suasana hati, diantaranya: kecemasan, mudah marah, perasaan
sangat tegang.
b. Pikiran, diantaranya: khawatir, sukar berkonsentrasi, pikiran
kosong,membesar-besarkan ancaman, memandang diri sebagai
sangat sensitif, danmerasa tidak berdaya.
c. Motivasi, diantaranya: menghindari situasi, ketergantungan tinggi,
dan inginmelarikan diri.
d. Perilaku, diantaranya: gelisah, gugup, kewaspadaan yang berlebihan.
e. Gejala biologis, diantaranya: gerakan otomatis meningkat, seperti
berkeringat,gemetar, pusing, berdebar-debar, mual, dan mulut
kering.

8. Jenis-jenis kecemasan (anxiety)Menurut Spilberger (dalam Triantoro

Safaria & Nofrans Eka Saputra, 2018: 53)menjelaskan kecemasan dalam
dua bentuk, yaitu.
a. Trait anxiety
Trait anxiety, yaitu adanya rasa khawatir dan terancam yang
menghinggapi diriseseorang terhadap kondisi yang sebenarnya
tidak berbahaya. Kecemasan ini disebabkan oleh kepribadian
individu yang memang memiliki potensi cemasdibandingkan
dengan individu yang lainnya.
b. State anxiety
State anxiety, merupakan kondisi emosional dan keadaan
sementara pada diriindividu dengan adanya perasaan tegang
dan khawatir yang dirasakan secarasadar serta bersifat

23
 subjektif.Sedangkan menurut Freud (dalam Feist & Feist, 2019:
38) membedakankecemasan dalam tiga jenis, yaitu.
a) Kecemasan neurosis
Kecemasan neurosis adalah rasa cemas akibat bahaya yang
tidak diketahui.Perasaan itu berada pada ego, tetapi muncul
dari dorongan.Kecemasan neurosis bukanlah ketakutan
terhadap insting-insting itu sendiri, namunketakutan terhadap
hukuman yang mungkin terjadi jika suatu insting dipuaskan.
b) Kecemasan moral
Kecemasan ini berakar dari konflik antara ego dan superego.
Kecemasan inidapat muncul karena kegagalan bersikap
konsisten dengan apa yang merekayakini benar secara moral.
Kecemasan moral merupakan rasa takut terhadapsuara hati.
Kecemasan moral juga memiliki dasar dalam realitas, di
masalampau sang pribadi pernah mendapat hukuman karena
melanggar norma moraldan dapat dihukum kembali.

c) Kecemasan realistic
Kecemasan realistik merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan dan tidakspesifik yang mencakup
kemungkinan bahaya itu sendiri. Kecemasan
realistikmerupakan rasa takut akan adanya bahaya-bahaya
nyata yang berasal dari dunialuar.
9. Upaya untuk mengurangi kecemasan (Anxiety)
Cara yang terbaik untuk menghilangkan kecemasan ialah dengan
jalanmenghilangkan sebeb-sebabnya.Menurut Zakiah Daradjat (2019:
29) adapun cara-cara yang dapat dilakukan,antaralain.
a. Pembelaan
Usaha yang dilakukan untuk mencari alasan-alasan yang masuk
akal bagitindakan yang sesungguhnya tidak masuk akal,
dinamakan pembelaan.Pembelaan ini tidak dimaksudkan agar

24
 tindakan yang tidak masuk akal itudijadikan masuk akal, akan
tetapi membelanya, sehingga terlihat masuk akal.Pembelaan ini
tidak dimaksudkan untuk membujuk atau membohongi
oranglain, akan tetapi membujuk dirinya sendiri, supaya
tindakan yang tidak bisaditerima itu masih tetap dalam batas-
batas yang diingini oleh dirinya.
b. Proyeksi
Proyeksi adalah menimpakan sesuatu yang terasa dalam dirinya
kepada oranglain, terutama tindakan, fikiran atau dorongan-
dorongan yang tidak masuk akalsehingga dapat diterima dan
kelihatannya masuk akal.
c. Identifikasi
Identifikasi adalah kebalikan dari proyeksi, dimana orang turut
merasakansebagian dari tindakan atau sukses yang dicapai oleh
orang lain. Apabila ia melihat orang berhasil dalam usahanya ia
gembira seolah-olah ia yang suksesdan apabila ia melihat orang
kecewa ia juga ikut merasa sedih.
d. Hilang hubungan (disasosiasi)
Seharusnya perbuatan, fikiran dan perasaan orang berhubungan
satu sama lain.Apabila orang merasa bahwa ada seseorang yang
dengan sengaja menyinggung perasaannya, maka ia akan
marah dan menghadapinya dengan balasan yangsama. Dalam
hal ini perasaan, fikiran dan tindakannya adalah saling
berhubungan dengan harmonis. Akan tetapi keharmonisan
mungkin hilangakibat pengalaman- pengalaman pahit yang
dilalui waktu kecil.
e. Represi
Represi adalah tekanan untuk melupakan hal-hal, dan
keinginan-keinginan yangtidak disetujui oleh hati nuraninya.
Semacam usaha untuk memelihara dirisupaya jangan terasa

25
 dorongan-dorongan yang tidak sesuai dengan hatinya.Proses itu
terjadi secara tidak disadari.
f. Subsitusi
Substitusi adalah cara pembelaan diri yang paling baik diantara
cara-cara yangtidak disadari dalam menghadapi kesukaran.
Dalam substitusi orang melakukansesuatu, karena tujuan-tujuan
yang baik, yang berbeda sama sekali dari tujuan asli yang
mudah dapat diterima, dan berusaha mencapai

sukses dalam hal itu.

26
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Nama kelompok : 1. Galuh Oktaviani D.P (20211324)

2. Marlyn pentagraf (20211329)
3. Sevi Agustin N (20211341)
4. Tri mawarsih (20211345)

Tanggal Pengkajian : Senin, 1 April 2024

A. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama : Ny. S
Alamat : Yogyakarta
Telp. :-
Tempat, tanggal, lahir/ umur : Yogyakarta, 12 Agustus 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SMA
Alamat :-
Orang yang paling dekatdengan klien : Anak pasien
Tanggal masuk panti : Sejak tahun 2022
B. Riwayat Keluarga
Genogram

27
 Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
: garis keturunan
: garis perkawinan
: meninggal

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Kader di desa
Sumber — sumber : tidak ada
Pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan : cukup.
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : milik sendiri
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 4 orang
Derajat privasi : tidak terkaji
E. Riwayat Rekreasi
Hobi/ Minat : bercerita
Keanggotaan Organisasi : arisan
Liburan/ Perjalanan : ke museum perjuangan
F. Sumber / Sistem Pendukung Yang Digunakan
Dokter : tidak ada
Rumah sakit : tidak ada
Pelayanan kesehatan dirumah : puskesmas
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
G. Deskripsi Harian Khusus
Kebiasaan waktu tidur : sering terbangun saat malam

28
H. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan utama : pasien mengatakan cemas karena
merasa akan ada yang
membunuhnya,karena pasien pernah
melihat ada yang ingin menikam
dengan senjata tajam.
Status kesehatan umum : sedang
Selama 1 tahun yang lalu : tidak ada
Selama 5 tahun yang lalu : pasien post op miom
Pengetahuan dan penatalaksaan : sedikit paham
Masalah kesehatan : stroke,tidak bisa berjalan,
I. Obat — obatan
Tidak ada

J. Alergi ( Catat agen dan reaksi spesifik )

Obat — obat : tidak ada alergi obat obatan
Makanan : alergi dengan buah nangka
Kontak substansi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
K. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk masukan cairan )
Diet khusus, pembatasan makanan : tidak ada
Riwayat peningkatan/ penurunan BB : tidak ada, cenderung stabil
Pola konsusmsi makanan : 2-3x sehari, hanya habis ½ porsi
Masalah yang mempengaruhi makanan : tidak ada
L. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak — anak : batuk pilek
Penyakit serius/ kronik : tidak ada
Perawatan dirumah sakit : tidak pernah
Operasi : Pernah ( miom )
M. Tijauan Sistem
Keadaan Umum : baik
Tingkat kesadaran : compos mentis

29
 Skala Koma Glasglow : E: 4 V: 5 M: 6
Tanda - tanda vital : TD : 145/80 mmHg N : 97x/menit
RR : 22x/menit S : 36,0°C
INTEGUMEN
Lesi / luka : □ Ya Tidak
Pruritus : □Ya Tidak
Perubahan Pigmentasi : Ya □Tidak
Perubahan tekstur : □Ya  Tidak
Sering memar : □ Ya  Tidak
Perubahan Rambut : □ Ya  Tidak
Perubahan Kuku : □ Ya  Tidak
HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : □ Ya  Tidak
Abnormal
Pembengkakan kelenjar : □ Ya  Tidak
Limfa
Anemia : □ Ya  Tidak
KEPALA
Sakit Kepala : □ Ya  Tidak
Trauma masa lalu : □ Ya  Tidak
Pusing : □ Ya  Tidak
Gatal pada kepala : □ Ya  Tidak
MATA
Perubahan penglihatan : □ Ya  Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : □ Ya  Tidak
Nyeri : □ Ya  Tidak
Air mata berlebihan : □ Ya  Tidak
Pruritus : □ Ya  Tidak
Bengkak sekitar mata : □ Ya  Tidak
Kabur : □ Ya  Tidak
Fotofobia : □ Ya Tidak

30
Riwayat infeksi : □ Ya Tidak
Konjungtiva : □ Ya Tidak anemis
Sklera : □ Ya Tidak ikterik
TELINGA
Perubahan pendengaran : □ Ya Tidak
Tinitus : □ Ya Tidak
Vertigo : Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya Tidak
HIDUNG dan SINUS
Rinorea : □ Ya Tidak
Epistaksis : □ Ya Tidak
Obstruksi : □ Ya Tidak
Nyeri pada sinus : □ Ya Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya Tidak
MULUT dan TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan : □ Ya Tidak
Lesi / ulkus : □ Ya Tidak
Kesulitan menelan : □ Ya Tidak
Perdarahan gusi : □ Ya Tidak
Karies : □ Ya Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya Tidak
Pola menggosok gigi : Ya □ Tidak
LEHER
Kekakuan : □ Ya Tidak
Nyeri / nyeri tekan : □ Ya Tidak
Benjolan / massa : □ Ya Tidak
Keterbatasan gerak : □ Ya Tidak
PERNAFASAN
Batuk : □ Ya Tidak
Sesak nafas : □ Ya Tidak
Hemoptisis : □ Ya Tidak

31
Sputum : □ Ya Tidak
Asma / alergi pernafasan : □ Ya Tidak
Suara nafas : vesikuler □ Bronkial □ Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : □ ronkhi □ wheezing
KARDIOVASKULER
Nyeri dada : □ Ya Tidak
Palpitasi : □ Ya Tidak
Sesak nafas : □ Ya Tidak
GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : □ Ya Tidak
Mual / muntah : □ Ya Tidak
Hematemesis : □ Ya Tidak
Perubahan nafsu makan : □ Ya Tidak
Benjolan/ massa : □ Ya Tidak
Diare : □ Ya Tidak
Konstipasi : □ Ya Tidak
Melena : □ Ya Tidak
Hemoroid : □ Ya Tidak
Perdarahan rectum : □ Ya Tidak
Pola defecasi biasanya :  Ya □ Tidak
PERKEMIHAN
Frekuensi :  Ya □ Tidak
Menetes : □ Ya Tidak
Hematuria : □ Ya Tidak
Poliuria : □ Ya Tidak
Nokturia : □ Ya Tidak
Inkontinensia : □ Ya Tidak
Nyeri saat berkemih : □ Ya Tidak
Batu infeksi : □ Ya Tidak
MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : □ Ya Tidak

32
Kekakuan : □ Ya Tidak
Pembengkakan sendi : □ Ya Tidak
Kram : □ Ya Tidak
Kelemahan otot :  Ya □ Tidak
Masalah cara berjalan : Ya □ Tidak
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : □ Ya Tidak
Paralysis : □ Ya Tidak
Paresis : □ Ya Tidak
Masalah koordinasi : □ Ya Tidak
Tic/ temor/ spasme : □ Ya Tidak
Parastesia : □ Ya Tidak
Cedera kepala : □ Ya Tidak
Masalah memori : □ Ya Tidak
SISTEM ENDOKRIN
Goiter : □ Ya Tidak
Polifagia : □ Ya Tidak
Poliuria : □ Ya Tidak

INSTRUMEN PENILAIAN RESIKO JATUH (TINETTI BALANCE AND

GATE)
No. INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) SKOR
1. Posisi duduk :
Belajar atau slide di kursi 0
Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi :
Tidak mampu bila tanpa bantuan 0
Mampu tapi menggunakan kekuatan lengan 1
Mampu berdiri spontan tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri :
Tidak mampu bila tanpa bantuan 0
Mampu tapi lebih dari 1 upaya 1
Mampu dalam 1 kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) :
Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
Kokoh tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat) 1
Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa bantuan 2

33
 5. Keseimbangan berdiri :
Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki 4 inci) 1
atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat)
Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa bantuan
2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat
mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang
dada subyek 3x, dengan telapak tangan :
Mulai terjatuh 0
Goyah/sempoyongan tetapi dapat mengendalikan diri 1
Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup dengan posisi seperti nomor
6:
Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
Dapat melanjutkan langkah (berputar)
8.2 Berbalik 360° 1
Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
Berdiri kokoh (stabil) 0
1
9. Duduk ke kursi :
Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, 0
langsung menjatukan diri ke kursi)
Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
Aman, gerakan perlahan-lahan
2
TOTAL 0
No. INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI GAIT) SKOR
10. Melakukan perintah untuk berjalan :
Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah :
Kaki kanan :
Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau 0
mengangkat kaki terlalu tinggi ¿5 cm
Konstan dan tinggi langkah normal 1
Kaki kiri :
Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau 0
mengangkat kaki terlalu tinggi ¿5 cm
Konstan dan tinggi langkah normal 1
11.2 Panjang langkah kaki :
Kaki kanan :
Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 0
Langkah melewati kaki kiri 1
Kaki kiri :
Langkah pendek tidak melewati kaki kanan 0
Langkah melewati kaki kanan 1

34
 12. Kesimetrisan langkah :
Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak sama 0
Panjang kaki kanan dan kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki :
Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah- 0
berhenti-langkah)
Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor :
Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri :
Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut flrksi/kedua tangan 1
dilebarkan
Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan :
Tumit tidak menyentuh lantai sepenuhnya 0
Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 0
Tinetti Balance + Tinetti Gait 0
Analisis Hasil :
≤ 18 : Resiko jatuh tinggi
19-23 : Resiko jatuh sedang
≥ 24 : Resiko jatuh rendah
Hasil : total skor 0 yaitu masuk dalam kategori Resiko jatuh tinggi

STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz ( Aktivitas Kehidupan sehari — hari )
Mandiri Nilai Tergantung
No Aktivitas (1) Nilai
(0)
1. Mandi di kamar mandi ( Menggosok, 
membersihkan dan mengeringkan badan
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan 
menggunakannya
3. Memakan makanan yang disiapkan 
4. Memelihara kebersihan diri untuk 
penampilan diri ( Menyisir rambut, mencuci
rambut, menggosok gigi, mencukur kumis )
5. BAB di WC ( memberikan dan mengeringkan 
daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses 
7. Membuang air kecil di kamar mandi 
( Membersihakan dan mengeringkan daerah

35
 kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih 
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau 
keluar rauangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat
10. Menjalankan agama sesuai agama dan 
kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti 
merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak dan membersihakn ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 
kebutuhan keluarga
13. Mengelola keuangan ( menyimpan dan 
mengunakan uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum 
untuk berpergian
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai 
dengan aturan ( takaran obat dan waktu
minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan 
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yg
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang 
( kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah
raga dan menyalurkan hobi.
Jumlah 4 0
(ketergantung
an)
Analisis Hasil : total skor ada 4 jadi dapat disimpulkan pasien mempunyai
ketergantungan kepada orang lain (Status fungsional terganggu)
Point : 13 — 17 : Mandiri
Point : 0 — 12 : Ketergantungan

STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Nomer berapa rumah anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?

36
  8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 5
Analisi Hasil :
Salah 0 — 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 — 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 — 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 — 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Hasil: salah 5 (Fungsi intelektual kerusakan ringan)

Mini — Mental State Exam ( MMSE )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 3  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja,
kertas ) kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 100, 93,......
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
nomer 2
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 3 Menanyakan kepada klien tentang benda
(sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. pintu
Meminta klien untuk mengulangi kata

37
 berikut “ tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
2 Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil
kertas, menulis saya mau tidur
2 1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal
tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis
atau kalimat dan menyalin.
Total 23 Probbable gangguan kognitif
Analis Hasil : total skor 23 yaitu masuk dalam kategori Probbable gangguan
kognitif
Nilai 24 — 30 : Normal
Nilai 17 — 23 : Probbable gangguan kognitif
Nilai 0 — 16 : Difinitif gangguan

Inventaris Depresi Beck ( IDB )

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia - sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa - apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar - benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas

38
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah - olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar - benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran - pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu — raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil Keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira — kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

39
 0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil :
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
Hasil: total skor 11 yaitu masuk dalam kategori depresi ringan
STATUS FUNGSIONAL SOSIAL
APGAR Keluarga
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 0
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 0
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 0
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap Affection
emosi-emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Hasil : Adaptation skor 2 dan Redolve skor 1 dan yang Affection, Growth,
Partneship memiliki skor 0

DATA PENUNJANG
Tidak ada

40
IX. Analisa Data
Symptom Problem Etiologi
DS: Ansietas Ancaman terhadap
- Pasien mengatakan kematian
merasa cemas karena
3 bulan yang lalu
merasa seperti ada
yang akan
membunuhnya,pasie
n mengatakan pernah
melihat orang
membawa pisau
mengancam untuk
menikamnya.
DO:
- Pasien tampak
gelisah dan tegang
saat ditanya siapa
orang yang
memegang pisau
yang ingin berniat
untuk membunuhnya
- TD : 145/95mmHg
N: 98x/menit
S: 36,7 o
RR: 22x/menit
DS: Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan
- Pasien mengatakan fisik otot
tidak bisa
menggerakan kedua
kaki nya karena

41
 stroke 2 tahun yang
lalu
DO:
- Pasien hanya
berbaring ditempat
tidur
- Aktivitas pasien
dibantu orang lain
- Kekuatan otot
menurun
5 5
2 2

DS: Resiko jatuh Riwayat jatuh

- Pasien mengatakan
pernah terjatuh dari
tempat tidur sekitar 1
tahun yang lalu
sehingga terjadi
dislokasi pada paha
atas bagian kiri
DO:
- Resiko jatuh tinggi
dengan nilai skor 1

X. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian ( D.0080)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(D.0054)
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh ( D. 0143)
XII. Intervensi Keperawatan

42
 Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi

Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi ansietas (I.09314)

berhubungan ( L.09093) 07.34
dengan ancaman Setelah dilakukan Observasi
terhadap kematian tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
selama 3x8 jam berubah
diharapkan tingkat 2. Monitor tanda-tanda ansietas
ansietas menurun dengan 08.00
kriteria hasil: Terapeutik
a. Perilaku gelisah 3. Ciptakan suasana teraupetik untuk
menurun menumbuhkan kepercayann
b. Perilaku tegang 4. Pahami situasi yang membuat
menurun ansietas
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Gunkana pendekatan yang tenang
dan menyakinkan
8.15
Edukasi
7. Jelaskan prosedur termasuk sensasi
yang mungkin dialami
8. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
9. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
10.Latih teknik relaksasi
Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173)
mobilitas fisik (L.05042) 8.45
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan penurunan tindakan keperawatan 1. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot selama 3x8jam melakukan pergerakan
diharapkan mobilitas fisik 2. Monitor kondisi umum selama
meningkat dengan kriteria melakukan pergerakan
hasil: 9.00
a. Pergerakan Terapeutik
ekstermitas 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu (misal. pagar
b. Kekuatan otot tempat tidur)
meningkat 9.15
c. Rentang gerak Edukasi
(ROM) meningkat 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misal. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Resiko jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan jatuh (l.14540)
dengan faktor ( L.14138)
resiko riwayat jatuh Setelah dilakukan 08.00

43
 tindakan keperawatan Observasi
selama 3x8jam
diharapkan tingkat jatuh 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
menurun dengan kriteria (mis. usia > 65 tahun, penurunan
hasil: tingkat kesadaran, defisit kognitif,
a. Jatuh saat dipindahkan hipotensi ortostatik, gangguan
menurun keseimbangan, gangguan
b. Jatuh saat duduk penglihatan, neuropati)
menurun 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift
3. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis.
lantai licin, penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu

Teraupetik

08.10

5. Atur tempat tidur mekanis pada

posisi terendah
6. Tempatkan pasien beresiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari nurse stasion

Edukasi

8.30

7. Anjurkan memanggil perawat jika

membutuhkan
bantuan untuk berpindah

XIII. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ No. Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Senin/ 1.1 08.00 WIB 14.00 WIB

44
1 April Menanyakan kepada pasien S : Pasien mengatakan masih merasa
2024 tingkat kecemasan yang cemas seperti ada orang yang akan
dirasakan saat ini berubah atau membunuhnya , pasien mengatakan
tidak pernah melihat orang membawa pisau
08.15 WIB yang akan menikamnya.
Melihat apakah ada tanda –
tanda kecemasan O:
08.20 WIB - Pasien tampak gelisah dan tegang
Menciptakan suasana yang
nyaman untuk menimbulkan
kepercayaan kepada perawat A : masalah belum teratasi
09.00 WIB Kategori Awal Target Capaian
Memahami situasi yang Perilaku 1 5 2
membuat kecemasan pada gelisah
pasien menurun

(Galuh ) Perilaku 1 5 2
09.10 WIB tegang
Mendengarkan dengan penuh menurun
perhatian kepada pasien
Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
09.20 P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8,9,10
Menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan kepada pasien
dan sensasi yang dialami pasien

(Merlyn)
14.50
Menganjurkan mengungkapkan
perasaaan dan persepsi yang
pasien rasakan
Melatih pasien dengan
melakukan kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan (Tri)
16.45
Melatih teknik relaksasi dengan
tarik nafas dalam untuk
mengurangi kecemasan yang
dirasakan

(Tri)

Selasa/ 1.2 09.00 WIB 14.00 WIB

02 April Menanyakan kepada pasien S : Pasien mengatakan cemas takut ada
2024 tingkat kecemasan yang orang yang membunuhnya
dirasakan saat ini berubah atau

45
 tidak O:
09.10 WIB - Pasien tampak gelisah dan tegang
Memonitor tanda – tanda - Pasien tampak mau diajak
ansietas bercerita dengan perawat tampak
senang dan nyaman
A : masalah teratasi sebagian
(Galuh) Kategori Awal Target Capaian
11.50 WIB Perilaku 2 5 3
Menganjurkan mengungkapkan gelisah
perasaaan dan persepsi yang menurun
pasien rasakan
Perilaku 2 5 3
(Sevi) tegang
16.00WIB menurun
Melatih pasien dengan
melakukan kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
P : lanjutkan intervensi
Merlyn 4,5,6,7,8,9,10
09.30 WIB
Melatih teknik relaksasi dengan
tarik nafas dalam untuk (Tri)
mengurangi kecemasan yang
dirasakan

(Tri)
Rabu/ 1.3 08.00 WIB 14.00 WIB
03 April Menanyakan kepada pasien S : Pasien mengatakan kecemasan sedikit
2024 apakah masih ada kecemasan berkurang dengan berpikir positif
atau tidak
O:
- Pasien tampak nyaman saat
(Sevi) berbicara dengan perawat
14.50 WIB
Menganjurkan mengungkapkan A : masalah teratasi sebagian
perasaan dan persepsi yang Kategori Awal Target Capaian
dirasakan pasien Perilaku 2 5 4
gelisah
menurun

(Galuh) Perilaku 2 5 3
tegang
menurun
20.10 WIB
Mendengarkan dengan penuh
perhatian apa yang dirasakan P : lanjutkan intervensi
oleh pasien 7,8,9,10

46
 (Tri) (merlyn)
20.15 WIB
Meminta pasien untuk
melakukan teknik nafas dalam
untuk mengurangi kecemasan

(merlyn)
Senin/ 2.1 09.15 WIB 14.00 WIB
01 April Menanyakan pada pasien S : Pasien mengatakan tidak bisa
2024 adanya nyeri atau keluhan fisik menggerakan kedua kakinya
lainnya
09.20 WIB O:
Menyampaikan tujuan dan - Pasien hanya berbaring ditempat
prosedur mobilisasi tidur
- Pasien dapat menggerakkan kaki
dengan bergeser
- Aktivitas pasien dibantu
(Galuh) - Kekuatan otot menurun
09.25 WIB 5 5
Meletakkan walker di samping
tempat tidur pasien 2 2

09.20 WIB A : masalah belum teratasi

Membantu pasien untuk Kategori Awal Targe Capaian
menggerakkan kaki dengan t
bergeser serta melakukan Pergerakan 1 5 2
pemeriksaan kekuatan otot ekstermita
s
(Merlyn) meningkat

17.40 WIB Kekuatan 1 5 2

Melihat atau memantau kondisi otot
umum pasien selama melakukan meningkat
mobilisasi
Rentang 1 5 2
gerak
(ROM)
(Tri) meningkat

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

(Tri )
Selasa / 2.2 10.00 WIB 14.00 WIB
02 Menanyakan pada pasien S : Pasien mengatakan masih tidak bisa

47
Januari adanya nyeri atau keluhan fisik menggerakan dekua kakinya
2024 yang dirasakan
O:
- Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
(Galuh) - Aktivitas pasien dibantu
10.05 WIB - Kekuatan otot menurun
Melakukan ROM pasif dan
melakukan pemeriksaan 5 5
kekuatan otot
(Sevi) 2 2
10.20 WIB A : masalah belum teratasi
Membantu mengambilkan Kategori Awal Targe Capaian
minum untuk pasien t
(merlyn) Pergerakan 2 5 3
10.40 WIB ekstermita
Melihat atau memantau kondisi s
umum pasien selama melakukan meningkat
mobilisasi
Kekuatan 2 5 3
otot
(Tri) meningkat

Rentang 2 5 3
gerak
(ROM)
meningkat

P : lanjutkan intervensi 3,4,5

(Tri )
Rabu / 2.3 09.00 WIB 14.00 WIB
03 April Menanyakan pada pasien S : Pasien mengatakan tidak bisa
2024 apakah masih terasa nyeri saat menggerakan kedua kakinya hanya
melakukan mobilisasi bisa miring

O:
(Sevi) - Pasien hanya berbaring ditempat
16.05 WIB tidur
Melakukan ROM pasif dan - Aktivitas pasien dibantu
melakukan pemeriksaan - Pasien dapat mengangkat kaki
kekuatan otot kiri tetapi dengan bantuan
- Kekuatan otot menurun
5 5
(Galuh)
2 3

48
 20.40 WIB A : masalah belum teratasi
Melihat atau memantau kondisi
umum pasien selama melakukan Kategori Awal Targe Capaian
mobilisasi t
Pergerakan 2 5 3
ekstermita
(Tri) s
20.00 meningkat
Memberikan makan kepada
pasien dan mengambilkan Kekuatan 5 4
minum pasien otot
meningkat

Rentang 2 5 3
(Merlyn) gerak
(ROM)
meningkat

P : lanjutkan intervensi 4,5

(Merlyn)
Senin / 3.1 08.30 WIB S : Pasien mengatakan pernah terjatuh
01 April Mengkaji penyebab terjadinya dari tempat tidur sekitar 1 tahun yang
2024 risiko jatuh lalu sehingga terjadi dislokasi pada
paha atas bagian kiri
08.35 WIB
Memantau faktor lingkungan O : Resiko jatuh tinggi dengan nilai skor
yang meningkatkan resiko jatuh 1
dan meletakkan guling di - Tampak BAK pasien bececeran
samping pasien - Tampak terdapat tumpahan air
minum dan sayur dari makanan
A : masalah belum teratasi
(Galuh)
08.40 WIB Kategori Awal Target Capaian
Memantau pasien apakah Jatuh saat 1 5 2
berisiko jatuh setidaknya sekali dipindahkan
setiap shift menurun

08.45 WIB Jatuh saat 1 5 2

Menghitung skor risiko jatuh duduk
dengan menggunakan skala menurun
Tinetti Balace and Gait

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7

(Merlyn)
17.30 WIB
Meminta pasien untuk
memanggil perawat jika (Tri )
membutuhkan

49
 bantuan untuk berpindah

(Tri)
Selasa / 3.2 08.35 WIB S : Pasien mengatakan telah menggerak-
02 April Memantau faktor lingkungan gerakan kedua kaki dan tangannya
2024 yang meningkatkan resiko jatuh
dan meletakkan guling di O : Resiko jatuh tinggi dengan nilai skor
samping pasien 1
- Tampak pasien tidur tanpa guling
(Galuh) A : masalah belum teratasi

08.40 WIB P:
Memantau pasien apakah Kategori Awal Target Capaian
berisiko jatuh setidaknya sekali Jatuh saat 2 5 2
setiap shift dipindahkan
menurun

(Sevi) Jatuh saat 2 5 3

duduk
08.45 WIB menurun
Menghitung skor risiko jatuh
dengan menggunakan skala
Tinetti Balance and Gait P : lanjutkan intervensi 3,4,5,6,7

(Tri)
(Tri)
Rabu / 3.3 11.00 WIB S : Pasien mengatakan lebih aman jika
03 April Memantau faktor lingkungan diberikan guling pada saat pasien
2024 yang meningkatkan resiko jatuh tidur
dan meletakkan guling di O : Resiko jatuh tinggi dengan nilai skor
samping pasien 1
- Tampak terdapt guling di pinggir
tempat tidur pasien
(Sevi)
A : masalah belum teratasi
14.50 WIB
Memantau pasien apakah Kategori Awal Target Capaian
berisiko jatuh setidaknya sekali Jatuh saat 2 5 3
setiap shift dipindahkan
menurun

(Galuh) Jatuh saat 2 5 3

duduk
21.15 WIB menurun
Menghitung skor risiko jatuh
dengan menggunakan skala
Tinetti Balance and Gait P : lanjutkan intervensi 4,5,6,7

50
 (merlyn)
(Merlyn)

DAFTAR PUSTAKA

Adha. S. A. (2017) "Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien

Stroke Non Hemoragik Di Irna C Rssn Bukit Tinggi. p. 167.
Budiono (2016) 'Konsep Dasar Keperawatan Modul Bahan Ajar Cetak
Keperawatan Pusdik SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Fabiana Meijon Fadul (2019) "Konsep Dasar Gangguan Mobilitas Fisik, Bahan
Ajar UIN Sumatera Utara Medan.
Keifer GEffenberger. f (2019) Hambatan Mobilitas Fisik", frigewandte Chemie
International Edition, 6011), 931 952. pp. 9 66
Mussardo, G. (2019) Tahap Pengkajian Dalam Proses Keperawatan, Statistical
Field Theor, 53(9), pp. 1689-1699.
Rohman, U. (2019) "Physiological changes of the body during immobilization in
a long time. Journal Sport Area, 4(2), pp. 367 378.
Rosyani, A. (2016) 'Latihan Range Of Motion (ROM)... AYU ROSYANI,
Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2018.

51