LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. D

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners

Oleh
Kelompok 9
Dian Marischa Paunno 1490121053
Jean Clementyn Tetrapoik 1490121021
Margretha Letelay 1490121030
Meylvilinda Agustin Abia 1490121033
Rendi Lefinus Lewier 1490120106
Stela Tutupoly 1490121005

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2021

KASUS

Ny. D usia 65 tahun, pendidikan terakhir tamat SMA, alamat Jl. Nyengseret RT 01/ RW 04,
pekerjaan ibu rumah tangga, Klien dibawa oleh anaknya Tn. E ke Rumah Sakit Immanuel
Bandung karena klien mengeluh anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki kiri sulit digerakan,
tidak bisa berjalan sendiri, menggunakan alat bantu tongkat dan kursi roda, bicara pelo, kesulitan
dalam menelan. Aktivitas yang dilakukan hanya bisa di bantu oleh anak dan cucu. Klien
mengatakan mengeluh tekanan darah selalu tinggi dan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi
(Hipertensi). Saat di RS klien mengatakan tengkuk terasa tegang sehingga membuat klien
merasa pusing. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah dirawat di ruang Mawar selama 2 hari
dan hasil pengkajian didapatkan Klien tampak berbicara dengan bibir sedikit pelo, terdapat
kelemahan pada ekstremitas (atas dan bawah) sinistra, TD: 160/100 mmHg, N: 90x/menit, RR:
0
20x/menit, S: 36,5 c, tingkat kesadaran compos mentis, kekuatan otot. 5 2
5 2

A. Pengkajian
1. Identitas Klien​
 Nama/Inisial ​ ​: Ny. D
Umur ​ ​ ​: 65 tahun
Jenis Kelamin ​ ​: Perempuan
Status ​ ​ ​: Janda
Agama ​ ​: Islam
Pekerjaan ​ ​: IRT
Pendidikan ​ ​: SMA
Alamat ​ ​: Jl Nyengseret RT 01/ RW 04
Tanggal pengkajian ​: 4 Juli 2021
No. RM ​ ​: 30.00.12.66
Diagnosa Medis ​: Stroke Non Hemoragik
2. Identitas
Penanggung Jawab​

Nama ​ ​ ​: Tn. E
Umur ​ ​ ​: 30 tahun
Hubungan Keluarga ​: Anak
Pekerjaan ​ ​: Swasta
​
B. Riwayat penyakit klien
1. Keluhan utama klien

Klien mengatakan tangan dan kaki kiri sulit digerakan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa oleh anaknya Tn. E ke Rumah sakit Imanuel Bandung karena klien
mengeluh anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki sulit digerakan, klien mengatakan
tidak bisa berjalan sendiri, klien pakai alat bantu tongkat dan kursi roda dan klien
mengatakan dalam melakukan aktivitas klien di bantu oleh anak atau cucu, bicara pelo
dan sulit menelan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien masuk rumah sakit 5 tahun yang lalu dengan keluhan mengalami Stroke dan
Hipertensi. Namun keluarga klien mengatakan bahwa Ny.D memiliki riwayat
Hipertensi tapi tidak dikontrol.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga klien yang pernah mengalami penyakit
yang sama yaitu stoke dan hipertensi dengan klien yaitu orang tua dan kakaknya.
Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes
melitus.
5. Genogram
 Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien
​
​ ​:Meninggal laki-laki

: Meninggal Perempuan

​ ​ ​ ​: Tinggal bersama

: Hubungan pernikahan

: Keturunan

C. Pola aktivitas sehari-hari

Pola aktivitas sehari-hari Ny.D
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pola Makan dan Minum
Makan Makan Makan
- Jenis makanan - Nasi, Lauk, Pauk - Bubur , Lauk, Pauk
- Frekuensi - 3x/sehari - 3x/sehari
- Jumlah Makanan - Habis 1 porsi - Habis 1 Porsi
- Bentuk Makanan - Padat - Lunak
- Makanan Pantangan - Makanan tinggi yodium - Makanan tinggi yodium
- Gangguan/ Keluhan - Tidak ada - Mengalami kesulitan dalam
menelan sehingga hanya bisa
memakan makanan lembut

Minum Minum Minum

- Jenis minuman - Air putih - Air putih
- Frekuensi - 7-8 gelas/ sehari - 7-8 gelas/ sehari
- Jumlah Minuman - ±1250-1500 cc - ±1250-1500 cc
- Gangguan/ keluhan - Tidak ada - Tidak ada

2. Pola Eliminasi
BAB BAB BAB
- Frekuensi - ± 1-2x/sehari - ± 1-2x/sehari
- Jumlah - Tidak terkaji - Tidak terkaji
- Konsistensi dan Warna - Lembek dan kuning - Lembek dan kuning
- Bau - Khas - Khas
- Gangguan/ keluhan - Tidak ada - Tidak ada

BAK BAK BAK

- Frekuensi - ± 4-5 kali/sehari, - ± 3-4 kali/sehari,
- Jumlah - Tidak terkaji - Tidak terkaji
- Warna - Kekuningan - Kekuningan
- Bau - Bau amonia - Bau amonia
- Gangguan/ keluhan - Tidak ada - Tidak ada
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama, - Siang : 2-3 jam tidak ada - Siang : 2-3 jam tidak ada
K
 kualitas/ gangguan
istirahat & tidur)
- Malam : (waktu, lama,
kualitas/ gangguan
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti Pakaian
- Gunting Kuku
- Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis aktifitas
- Waktu/lama/ frekuensi
- Gangguan/ masalah
6 Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol
keluhan keluhan
- Malam: 6-8 jam tidak ada - Malam: 6-8 jam tidak ada
keluhan keluhan
- 2x/ sehari - 2x/ sehari
- 2x/ Minggu - 2x/ Minggu
- 2x/sehari - 2x/sehari
- 2x/sehari - 2x/sehari
- ± 1-2 kali/minggu - ± 1-2 kali/minggu
- Tidak ada - Tidak ada
Keterangan: semua kegiatan Keterangan: semua kegiatan di
di bantu oleh cucu bantu oleh cucu
- Makan, berganti pakaian, mandi
- Makan, berganti pakaian, semuanya dibantu oleh anak
mandi semuanya dibantu dan cucu
oleh anak dan cucu
- 1 jam/hari - Tidak ada aktivitas yang
dilakukan
- Sulit menggerakan - Sulit menggerakan ekstermitas
ekstermitas kiri kiri
Ny.D mengatakan bahwa Selama sakit Ny.D mengatakan
dirinya tidak memiliki bahwa dirinya tidak memiliki
perilaku merokok dan perilaku merokok dan
mengonsumsi alkohol mengonsumsi alkohol

Kemampuan Perawatan Diri

NO Aktivitas Nilai
01234
1 Makan/Minum √
2 Mandi √
3 Toileting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di tempat tidur √
6 Berpindah √
7 Ambulasi/ROM √

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan Alat
4: Tergantung total

D. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep diri :

a. Gambaran diri
Ny.D mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh yang
tidak disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja.
b. Identitas diri

Status Ny.D dalam rumah adalah sebagai seorang ibu dan kepala keluarga.

c. Peran

Ny.D mengatakan tidak dapat membantu pekerjaan rumah tangga seperti biasanya sejak
sakit.
d. Ideal diri

Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan tubuhnya dapat berfungsi dan bergerak
lagi seperti biasanya agar dapat membantu pekerjaan rumah tangga dan dapat bekerja
 untuk memenuhi kebutuhan hidup.

e. Harga diri

Pasien mengatakan terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

2. Pola Kognitif

Ny.D mengatakan tahu mengenai penyakit yang dialaminya dan tahu penyebabnya.
3. Pola Koping

Ny.D mengatakan jika mempunyai masalah, Ny.D selalu membicarakan masalahnya

dengan anak dan cucunya.

4. Pola Interaksi

Ny.D memiliki hubungan yang baik dengan masyarakat di tempat tinggal dan memiliki
hubungan yang baik dengan petugas kesehatan yang lainnya untuk pengobatan yang
dijalaninya.

5. Riwayat Spiritual

a. Ketaatan pasien beribadah

Ny.D mengatakan selalu melakukan ibadah sholat sesuai ajaran agamanya..

b. Dukungan Keluaga Pasien

Ny.D mengatakan keluarganya selalu memberi dukungan serta semangat agar pasien
cepat sembuh.
c. Riwayat spiritual yang biasa dijalankan pasien

Ibadah.

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien

a. Tanda-tanda distress : pasien tampak tenang

b. Penampilan dihubungkan dengan usia : rapi

c. Ekspresi wajah : tampak rileks

Bicara : Pelo

​ Mood : Baik
4. Tinggi Badan 150 cm, Berat Badan 45 kg

2. Tanda-tanda vital
• TD ​: Tekanan darah: 160/100 mmHg
•N ​ : 90x/mnt
• RR ​: 20x/mnt
•S ​ : 36,5 C
0

3. Sistem pernafasan
- Hidung ​: Simetris kiri dan kanan , tidak ada pernafasan cuping hidung , tidak ada
secret, tidak ada polip.
- Leher ​: Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid, tidak ada tumor.
- Dada ​: Bentuk dada simetris, perbandingan ukuran anterior
posterior dengan
tranversal, gerakan dada (kiri-kanan) normal , tidak terdapat retraksi, tidak memakai
otot bantu pernafasan, suara nafas : vesikuler.
4. Sistem kardiovaskuler

- Conjungtiva (anemis), Bibir (Pucat)

- Arteri carotis (kuat), tekanan vena jugalaris (normal)

- Ukuran jantung: tidak ada pembesaran jantung (Normal)

 - Suara Jantung: lup dub (Normal)

5. Sistem pencernaan

- Sklera : Normal, bibir lembab

- Mulut : Tidak terdapat stomatitis , jumah gigi : 32 gigi, kemampuan menelan baik.

- Gaster : Tidak ada nyeri tekan

- Abdomen : Simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus 5x/menit, tidak ada distensi
abdomen.
- Anus: Tidak ada Haemorroid

6. Sistem indra

- Mata

Kelopak mata: normal simetris

Bulu mata ​: normal simetris

Alis ​ ​: normal
Visus (Gunakan Snellen Chard) : normal

Lapang Pandang : normal ​

- Hidung

Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tidak ada trauma, tidak ada mimisan tidak
ada secret yang menghalangi penciuman
- Telinga

Keadaan daun telinga normal simetris, kanal uaditorius : bersih, Fungsi pendengaran :
baik, membrane Tympani normal.
7. Sistem saraf

a. Fungsi Cerebral

Daya ingat: baik, Perhatian dan perhitungan baik, Bahasa kurang jelas
Kesadaran : Eyes 4, Motorik 5, Verbal 4

Bicara: Ekspresive dan resiptive

b. Fungsi kranial

Saraf Cranial Pemeriksaan Hasil

Klien mampu mencium bau-
Nervus I Hidung kanan bauan dan dapat membedakan
(Olfactorius) Hidung kiri bau-bauan dengan baik
Nervus II Mata kanan dan kiri Klien mampu melihat orang
(Opticus) disekitarnya (klien melihat
dengan baik)
Nervus III Mata kanan dan kiri Klien mampu menggerakan
(Okumolotoris) Nistagmus bola mata, pergerakan bola
mata normal dan bereaksi
terhadap cahaya
Nervus IV Mata kanan dan kiri Klien mampu memutar bola
(Trochlearis) mata (pergerakan bola mata
normal)
Nervus V Membuka mulut, mengunyah Klien sedikit kesulitan
(Trigeminus) dan menggigit (Trigeminus) menggerakan rahang (bicara
kurang jelas )
Nervus VI Mata kanan dan kiri isokor Pergerakan mata isokor
(Abduscen)
Nervus VII Motorik mengenyitkan kening Klien mampu mengenyitkan
(Facial) dan tersenyum kening dan tersenyum
Nervus VIII Telinga kanan dan kiri Klien mampu mendengar
(Auditorius) orang berbicara
Nervus IX Stimulasi pada stongpatel Klien mengalami kesulitan
(Glassoparongeus) pada faring menelan
Nervus X Menelan dan bicara Klien mengalami kesulitan
(Vagus) menelan dan sedikit kesulitan
dalam berbicara
Nervus XI Mengangkat bahu dan Klien sedikit kesulitan
(Accesorius) menoleh melawan tahanan menggerakan leher
Nervus XII Menjulurkan lidah, Pergerakan lidah mengalami
(Hypeglosus) menggerakan lidah dari kanan sedikit kesulitan
kekiri, mendorong kepipinya

c. Fungsi motorik
Pada pemeriksaan motorik, pasien mengeluh anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki
kiri sulit digerakan, tidak bisa berjalan sendiri, menggunakan alat bantu tongkat dan
kursi roda, hanya saja pasien berbaring ditempat tidur, kekuatan otot 5 2 .
5 2
d. Fungsi sensorik
Suhu 36,5˚C
.
e. Fungsi Cerebellum
Pasien dalam posisi berbaring.
f. Refleks
Bisep, Trisep dan Patella adalah gerakan Fleksi monosinaps Babinski : Gerakan fleksi
g. Tritasi meningen
Tidak ada Kaku Kuduk, tidak ada Lasaque Sign, tidak ada Brudzinki Sign.
8. Sistem Muskuloskeletal

- Kepala : Bentuk Kepala bulat, Gerakan normal

- Lutut : Tidak ada bengkak, kaku, gerakan terbatas
- Kaki : Gerakan terbatas pada kaki kiri, kemampuan berjalan: tidak bisa berjalan sendiri,
menggunakan alat bantu tongkat dan kursi roda
- Tangan : Gerakan terbatas pada tangan kiri, bahu normal simetris.

9. Sistem Integumen
- Rambut : Warna kecoklatan, mudah di cabut
- Kulit : Warna sawo matang, lembab, bulu Kulit (+), tidak ada erupsi, tidak ada tahi lalat,
tidak ada ruam, tekstur halus
- Kuku : Warna normal, tidak mudah patah, bersih

10. Sisten endokrin

- Kelenjar Thyroid tidak ada pembengkakan
- Tidak ada ekskresi urine berlebihan
- Suhu tubuh seimbang.

- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan
- Tidak ada odema palpebra, Tidak ada moon Face, tidak ada Odema anasarka

- Keadaan kandung kemih normal ( tidak ada nyeri atau perih )

- Tidak ditemukan gejala nocturia, tidak ada gejala dysuria, tidak ada gejala kencing batu
- Tidak ada Penyakit seksual

12. Sistem reproduksi

- Wanita

Payudara: Putting dan Areola mamae normal simetris, dan bentuk simetris.
Labia mayora dan minora : lembab dan bersih, tidak ada bau.
 13. Sistem immun

- Alergi : tidak ada alergi

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : Tidak ada

F. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

G. Data Penunjang
Hasil Laboratorium Tanggal 4 Juli 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI A
Hemoglobin (HCB) 11,8 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit (HCT) 36 % 35-47
Leukosit (WBC) 10.00 10₃/mm₃ 4.00-10.00
Trombosit (PIT) 390 10₃/mm 150-450
Eritrosit (RBC) 4.1 Juta/mm₃ 3.8-5.2

NILAI-NILAI MC
(eritrosit rata-rata)
MCV 87 fl 80-100
MCH 29 Pg/ml 26-34
MCHC 33 g/dl 32-36
LED H 40 mm/jam <20

KIMIA KLINIK
Fosfatase alkali (ALP) 70 u/l 53-141
Kalsium (Ca) 90 mg/dl 85-10.1
Glukosa darah sewaktu 120 mg/dl <140
Kreatinin 0.94 mg/dl 0.55-10.2
GFR 68.78 ml/mm 1.73 m₃

H. Terapi
Therapi Dosis Kegunaan
IVFD RL 20 tpm
Cairan infus dapat melarutkan darah yang beku sehingga
melancarkan aliran darah serta mencegah kerusakan
jaringan otak.
Amlodipine 1x10 mg Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding
pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah
menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain
untuk mengatasi hipertensi
Aspilet 1x80 mg Aspilet adalah obat yang termasuk ke dalam golongan
obat antiplatelet. Obat jenis ini berfungsi untuk
mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan di
pembuluh darah.
Vitamin B1 B6 B12 2x1 Merupakan vitamin neurotropik sangat penting untuk
kesehatan sistem saraf. Ketiga vitamin ini mendukung
metabolisme dan membantu memelihara, serta
meregenerasi sistem saraf
Citicolin 500 mg/hari Senyawa ini memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera. Selain
itu, citicolin mampu meningkatkan aliran darah dan
konsumsi oksigen di otak.

I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS Faktor pencetus Gangguan mobilitas fisik

- Klien mengatakan tangan kiri dan
kaki kiri mengalami kelemahan Penimbunan lemak
- Klien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh anak dan cucunya Trombus
- Klien mengatakan tidak nyaman
saat beraktivitas
Peningkatan TIK
DS
- Klien tampak tidak dapat
menggerakan kaki kiri dan Disfungsi N.XI
tangan kiri dengan baik
- Klien tampak dibantu oleh anak dan Penurunan fungsi
cucunya saat melakukan aktivitas motorik dan
- Kekuatan otot 3 muskuloskeletal
- TTV
Tekanan darah: 190/100 mmHg Hemiparese/plegi
Nadi: 90x/mnt
Respirasi rate: 20x/mnt Gangguan mobilitas fisik
Suhu: 36,5 0C

2 DS Faktor pencetus Gangguan komunikasi

- Klien mengatakan kesulitan dalam verbal
berbicara Penimbunan lemak
DO
- Klien tampak berbicara pelo Trombus
- Kata-kata klien terkadang sulit
dipahami
Peningkatan TIK

Kerusakan N. VII, IX

Ketidakmampuan
berbicara

Gangguan komunikasi
verbal
3 DS Faktor pencetus Risiko perfusi serebral
- Klien mengatakan mengeluh tensi tidak efektif
selalu tinggi dan mempunyai Penimbunan lemak
riwayat darah tinggi.
- Klien mengatakan kepala terasa
Trombus
pusing
Peningkatan TIK
DO
- TTV
Risiko perfusi serebral
TD = 160/100 mmHg
Nadi: 90x/mnt tidak efektif
Respirasi rate: 20x/mnt
Suhu: 36,5 0C

J. Prioritas Masalah
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Risiko Perfusi serebral tidak efektif.

K. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler ditandai dengan
Klien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri mengalami kelemahan, Klien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh anak dan cucunya, Klien mengatakan tidak nyaman saat
beraktivitas, Klien tampak tidak dapat menggerakan kaki kiri dan tangan kiri dengan
baik, Klien tampak dibantu oleh anak dan cucunya saat melakukan aktivitas, kekuatan
otot 3, Tekanan darah: 190/100 mmHg, Nadi: 90x/mnt, Respirasi rate: 20x/mnt, Suhu:
 0
36,5 C
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral ditandai
dengan Klien mengatakan kesulitan dalam berbicara, Klien tampak berbicara pelo, Kata-
kata klien terkadang sulit dipahami.
3. Risiko Perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi.

​
L. Intervensi Keperawatan
Nama Klien ​: Ny. D ​ ​ ​ ​ Nama Mahasiswa ​:
Kelompok 9 ​ ​ ​ ​ ​
Nomor RM ​: 30.00.12.66 ​ ​ ​ ​
No Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan mobilitas TUPEN: Observasi:
fisik berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi toleransi1. Mengetahui
dengan kerusakan tindakan keperawatan fisik melakukan kemampuan
neurovaskuler 1x24 jam diharapkan pergerakan pasien dalam
klien mampu melakukan
melakukan aktivitas 2. Monitor frekuensi mobilisasi
fisik sesuai dengan jantung dan tekanan2. Penurunan otot
kemampuannya darah sebelum mempengaruhi
TUPAN: memulai mobilisasi sirkulasi pada
Selama 3x24 jam jam3. Monitor kondisi umum ekstremitas
diharapkan mobilitas 3. Menunjukkan
selama melakukan
fisik dapat teratasi mobilisasi perubahan
dengan kriteria hasil: tingkatan
a. Klien meningkat Terapeutik: mobilitas pasien
dalam aktivitas 4. Fasilitasi melakukan setiap hari
fisik pergerakan dan4. Membantu
hindari aktivitas yang meningkatkan
b. Mengerti tujuan dari kemampuan
dapat meningkatkan
peningkatan tekanan intrakranial untuk mobilisasi
mobilitas 5. Meningkatkan
5. Libatkan keluarga kekuatan dan
c. Klien mampu untuk membantu
memverbalisasikan kemampuan
pasien dalam berpindah
perasaan dalam meningkatkan 6. Meningkatkan
meningkatkan pergerakan
kekuatan dan kemampuan
melakukan
kemampuan Edukasi:
mobilisasi
berpindah 6. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
d. Klien dapat dilakukan
memeragakan
penggunaan alat
 bantu untuk
mobilisasi
e. TTV klien dalam
batas normal saat
sebelum dan
sesudah
melakukan
mobilisasi: TD
120/90 mmHg, HR
60-100 kali/menit,
RR 16-20
kali/menit

2 Gangguan komunikasi TUPEN: Observasi

verbal berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor kecepatan 1. Merupakan
dengan penurunan tindakan keperawatan tekanan kuantitas, indkator dari
sirkulasi serebral 1x 24 jam diharapkan volume, dan diksi derajat
komunikasi verbal bicara gangguan
meningkat 2. Monitor proses verbal
TUPAN: kognitif, anatomis,
Selama 3x24 jam jam dan fisiologis yang 2. Mengetahui
diharapkan berkaitan dengan perubahan
komunikasi verbal bicara anatomi
meningkat dengan Teraupetik fisiologi yang
kriteria hasil: 3. Gunakan metode terjadi
a. Kemampuan komunikasi berhubungan
berbicara alternatif (menulis, dengan
meningkat mata berkedip, kemampuan
b. Pelo menurun 4. Ulangi apa yang berbicara
c. Pemahaman disampaikan pasien
3. Untuk
komunikasi 5. Berikan dukungan
membantu
membaik psikologis menyampaikan
Edukasi
isi pesan yang
6. Anjurkan berbicara
dimaksud
perlahan
7. Ajarkan pasien dan 4. Memastikan
keluarga proses informasi yang
kognitif, anatomis diberikan
dan fisiologis yang pasien sudah
berhubungan sesuai
dengan kemampuan
berbicara 5. Untuk
Penatalaksanaan Medis meningkatkan
8. Rujuk ke ahli patologi harga diri
bicara atau terapis pasien
6. Membantu
pasien
mencapai
tingkat
fungsional
tertinggi

7. Meningkatkan
pengetahuan
pasien dan
keluarga
tentang
penyakit
pasien
8. Membantu
pasien untuk
memulihkan
kemampuan
komunikasi
verba

3 Risiko Perfusi serebral TUPEN: Observasi:

tidak efektif ditandai Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab1. Membantu
 dengan hipertensi tindakan keperawatan peningkatan TIK menentukan
1x24 jam diharapkan intervensi yang
perfusi serebral 2. Monitor tanda atau tepat untuk
meningkat gejala peningkatan pasien
TUPAN: TIK (mis. Tekanan
Selama 3x24 jam jam darah meningkat,2. Untuk mendeteksi
diharapkan perfusi tekanan nadi melebar, tanda-tanda
serebral meningkat brakikardia, pola yang
dengan kriteria hasil: napas irreguler, membayakan
a. Tingkat kesadaran kesadaran menurun) keadaan pasien
meningkat Terapeutik: 3. Menurunkan
b. Tekanan 3. Meminimalkan faktor risiko
intrakranial stimulus dengan perfusi jaringan
menurun menyediakan tidak efektif
lingkungan yang
c. Sakit kepala tenang 4. Mencegah
menurun pembengkakan
4. Hindari penggunaan sel yang dapat
d. Nilai rata-rata cairan IV hipotonik meningkatkan
tekanan darah TIK
membaik 5. Pertahankan posisi
kepala dan leher5. Mengurangi
e. Tekanan darah netral terjadinya
diastolik membaik peningkatan
Edukasi: TIK
• Gelisah menurun 6. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantau 6. Mengurangi
kecemasan klien
Penatalaksanaan dan keluarga
medis:
7. Pemberian obat :7. Menurunkan
IVFD RL, Aspilet, terjadinya
Amlodipin, Vitamin, komplikasi
Citicolin

​
M. Catatan Perkembangan
Nama Klien ​: Ny. D ​ ​ ​ ​ Nama Mahasiswa ​:
Kelompok 9
Nomor RM ​: 30.00.12.66 ​ ​ ​ ​ NPM ​ ​:
No Hari/Tgl Nama/Pa
Implementasi & Respon Evaluasi
Dx / Jam raf
1, Minggu, Operan Shift S: Pasien mengatakan sulit Kelompo
2,3 04 Juli dalam melakukan k 9
2021 - Mengidentifikasi toleransi fisik pergerakan terutama pada
07.15 melakukan pergerakan dan tubuh bagian kiri, pusing
memonitor kondisi umum selama
07.30 sudah berkurang
melakukan mobilisasi O: Obat sudah diminum,
R/ Pasien mengatakan sulit dalam Pasien berbicara pelo dan
melakukan pergerakan terutama ada kata-kata tertentu yang
08.00 pada tubuh bagian kiri kurang jelas pengucapannya,
terpasang IVFD RL 20 tpm,
- Memberikan obat Aspilet dan Hasil Lab. terlampir,
08.30 Vitamin B1 B6 B12 per oral lingkungan disekitar pasien
R/ Obat sudah diminum tampak tenang, posisi kepala
dan leher tampak netral,
- Memonitor kecepatan tekanan pasien dan keluarga tampak
kuantitas, volume, dan diksi bicara kooperatif, Suhu 36,5°C, TD
08.50 R/ Pasien berbicara pelo dan ada : 150/100 mmHg, RR : 20
kata-kata tertentu yang kurang jelas x/menit, N: 90 x/menit
 pengucapannya A: Masalah Dx 1,2,3 belum
09.00 teratasi
- Mengganti cairan infus RL 20 tpm
P: Lanjutkan intervensi
R/ Infus sudah diganti dan aliran Dx 1: 2, 3, 5
09.40 infus lancar, tidak ada tanda-tanda Dx 2: 3, 4, 5, 6
plebitis Dx 3: 2, 6, 7
I : Dx 1
- Melakukan kolaborasi pemeriksaan - Monitor frekuensi jantung
penunjang dan laboratorium dan tekanan darah
09.50 R/ Hasil laboratorium terlampir sebelum memulai
mobilisasi
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang - Monitor kondisi umum
tenang selama melakukan
mobilisasi
R/ Keluarga yang menemani pasien
1 orang, pencahayaan cukup, - Libatkan keluarga untuk
10.00 membantu pasien dalam
lingkungan tenang
meningkatkan
- Mengidentifikasi penyebab pergerakan
10.20 peningkatan TIK dan memonitor
tanda atau gejala peningkatan TIK Dx 2
- Gunakan metode
11.00 R/ Pasien mengatakan pusing komunikasi alternatif
sudah berkurang, tidak ada tanda (menulis, mata
dan gejala peningkatan TIK, TD berkedip)
terakhir pasien 160/100 mmHg - Ulangi apa yang
- Mempertahankan posisi kepala dan disampaikan pasien
leher netral - Berikan dukungan
11.30 psikologis
R/ Pasien tampak kooperatif
- Anjurkan berbicara
- Menganjurkan berbicara perlahan perlahan
12.00
R/ Pasien kooperatif dan berbicara Dx 3
secara perlahan - Monitor tanda atau gejala
12.30 - Mengajarkan pasien dan keluarga peningkatan TIK
proses kognitif, anatomis dan - Jelaskan tujuan dan
fisiologis yang berhubungan prosedur pemantau
dengan kemampuan berbicara
- Pemberian obat : IVFD
R/ Keluarga tampak menyimak RL, Aspilet, Amlodipin,
13.00 penjelasan yang diberikan Vitamin, Citicolin
- Mengajarkan mobilisasi sederhana E : Pasien masih sulit
yang harus dilakukan melakukan mobilitas fisik,
13.30
berbicara pelo, TD 150/100
R/ Pasien tampak kooperatif
mmHg
- Melakukan pemeriksaan TTV

R/ Suhu 36,5°C, TD : 150/100

mmHg, RR : 20 x/menit, N: 90
x/menit
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan dan menghindari
aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
R/ Pasien tampak melakukan
pergerakan pada tangan dan kaki
secara perlahan
- Melakukan pemberian obat
amlodipin per oral
R/ Obat sudah diminum
- Memonitor proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
R/ Pasien tampak berbicara pelo
dan terkadang ada kata yang
kurang jelas
1,2,3 Senin, 05 Operan Shift S: Pasien mengatakan sering Kelompo
Juli 2021 melakukan mobilisasi secara k 9
- Memonitor kondisi umum selama
14.15 perlahan dan menggerakan
14.30 melakukan mobilisasi jari-jari tangan dan kaki,
R/ Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan pusing
melakukan mobilisasi secara sudah berkurang, Keluarga
15.00 perlahan dan menggerakan jari- mengatakan selalu
jari tangan dan kaki menemani dan membantu
pasien untuk melakukan
17.00 - Melakukan pemeriksaan TTV pergerakan, Pasien
R/ Suhu 36,4°C, TD : 130/90 mengatakan merasa
mmHg, RR : 20x/menit, N : semangat untuk berlatih baik
17.15 80x/menit bergerak maupun berbicara
sesuai kemampuan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur O: Tidak ada tanda dan gejala
pemantau peningkatan TIK, Jika ada
kata-kata yang kurang jelas,
R/ Pasien kooperatif
pasien mengkonfirmasi
17.20 - Memonitor tanda atau gejala dengan tulisan, Suhu
peningkatan TIK 36,4°C, TD : 130/90 mmHg,
RR : 20x/menit, N :
R/ Pasien mengatakan pusing 80x/menit, obat sudah
sudah berkurang, tidak ada tanda diminum, terpasang IVFD
dan gejala peningkatan TIK, TD
18.00 RL 20 tpm
terakhir pasien 140/90 mmHg A: Masalah Dx 1, Dx 2, Dx 3
- Menggunakan metode komunikasi teratasi sebagian
alternatif (menulis, mata P: Lanjutkan intervensi
18.30 berkedip) Dx 1: 1,2,3
Dx 2: 1,6,8
R/ Jika ada kata-kata yang Dx 3: 2,5,7
kurang jelas, pasien I : Dx 1
mengkonfirmasi dengan tulisan - Identifikasi toleransi fisik
- Mengulangi apa yang disampaikan melakukan pergerakan
19.00 pasien - Monitor frekuensi jantung
R/ Pasien mengangguk perlahan dan tekanan darah
19.15 tanda setuju sebelum memulai
mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam - Monitor kondisi umum
meningkatkan pergerakan selama melakukan
mobilisasi
19.30 R/ Keluarga mengatakan selalu
menemani dan membantu pasien Dx 2
untuk melakukan pergerakan - Monitor kecepatan tekanan
19.50 kuantitas, volume, dan
- Menganjurkan berbicara perlahan diksi bicara
R/ Pasien mengatakan bisa - Anjurkan berbicara
20.00 berbicara secara perlahan perlahan
- Memberikan dukungan psikologis - Rujuk ke ahli patologi
R/ Pasien mengatakan merasa bicara atau terapis
semangat untuk berlatih baik Dx 3
bergerak maupun berbicara - Monitor tanda atau gejala
sesuai kemampuan peningkatan TIK
- Melakukan pemeriksaan TTV - Pertahankan posisi kepala
R/ Suhu 36,4°C, TD : 130/90 dan leher netral
mmHg, RR : 20x/menit, N : - Pemberian obat : IVFD
80x/menit RL, Aspilet, Amlodipin,
- Memonitor tetesan infus Vitamin, Citicolin
R/ Terpasang IVFD RL 20 tpm, E : Pasien mampu melakukan
infus lancar dan tidak ada mobilitas fisik dengan
plebitis bantuan, pasien mampu
- Memberikan obat Citicolin dan berkomunikasi secara
Vitamin B1 B6 B12 per oral perlahan, perfusi jaringan
serebral efektif
R/ Obat sudah diminum
1,2,3 Selasa, - Operan Shift S: Pasien mengatakan sudah Kelompo
06 Juli - Memonitor toleransi fisik tidak merasa pusing k9
2021 melakukan pergerakan dan O: Pasien mampu melakukan
07.15 memonitor kondisi umum pergerakan secara perlahan
07.30 selama melakukan mobilisasi sesuai kemampuan, Obat
sudah diminum, Pasien
R/ Pasien mampu melakukan mampu berbicara secara
pergerakan secara perlahan
perlahan dan kata-kata
08.00 sesuai kemampuan, kekuatan sudah lebih jelas, Pasien
otot 5 4 tampak berbaring dengan
5 4 posisi kelapa dan leher
09.00 netral, Suhu 36,1°C ,TD :
- Memberikan obat Aspilet dan 120/80 mmHg, RR :
Vitamin B1 B6 B12 per oral 20x/menit, N : 88x/menit,
R/ Obat sudah diminum Terpasang IVFD RL 20 tpm,
tetesan lancar, tidak ada
- Memonitor kecepatan tekanan plebitis, kekuatan otot 5 4
10.00 kuantitas, volume, dan diksi 5 4
bicara dan mengajurkan
berbicara perlahan A: Masalah Dx 1, Dx 2, Dx 3
teratasi
11.00 R/ Pasien mampu berbicara P: Intervensi dihentikan
secara perlahan dan kata-kata I : Dx 1: -
sudah lebih jelas Dx 2: -
- Mempertahankan posisi kepala dan Dx 3: -
12.00 leher netral E : Pasien mampu melakukan
mobilitas fisik secara
R/ Pasien tampak berbaring perlahan dengan bantuan,
13.00 dengan posisi kelapa dan leher pasien mampu melakukan
netral komunikasi secara perlahan
- Memonitor tanda atau gejala
dan kata-kata yang
peningkatan TIK diucapkan sudah lebih jelas,
dan tidak terjadi masalah
R/ Pasien sudah tidak merasa pada perfusi jaringan
pusing, TD terakhir 130/90 serebral
mmHg
- Melakukan pemeriksaan TTV
R/ Suhu 36,1°C ,TD : 120/80
mmHg, RR : 20x/menit, N :
88x/menit
- Memberikan obat amlodipin per
oral
R/ Obat sudah diminum
- Menganjurkan pasien dan keluarga
ke ahli patologi bicara atau
terapis jika pasien memiliki
kesulitan untuk berbicara
R/ Pasien dan keluarga
mengatakan setuju dengan
anjuran yang diberikan
- Memonitor tetesan infus
R/ Terpasang IVFD RL 20 tpm,
tetesan lancar, tidak ada plebitis