LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP LAMINENECTOMY DIRUANG MIRAH

RS PHC SURABAYA

Oleh :
SEPTIANA SETYA RAHMAWATI
Nim.:2212045

PROGRAM PROFESI NERS JALUR PARALEL

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
(Pendekatan Review Of Sistem - adaptasi Henderson & Roy)

Identitas Pasien
Tgl Pengkajian : 01 April 2024 Jam : 19.30 WIB
Tgl MRS : 31 Maret 2024 No Rekam Medik : 96323300
Ruang : Mirah Kamar 1 Diagnosa Medis : HNP post op
Laminectomy

Nama : Ny “M” Pekerjaan : Tidak bekerja

Umur Agama : 78 tahun Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Mergo Utomo 18 Status perkawinan : Kawin
Pasuruan Kota Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Klien mengeluh nyeri setelah operasi
utama
Riwayat Ny “M” dibawa ke RS PHC pada tanggal 31 Maret 2024 pukul 13.44 WIB dengan
penyakit keluhan nyeri pada tulang belakang menjalar sampai kedua kaki dan dibuat jalan
sekarang lama sakit ,telapak kaki kadang terasa kebas sejak tanggal Januari 2024.Obs VS :
TD:150/90 mmHg Nadi 80x/mnt,suhu 36.2°C, SpO2 99 %, RR 20x/mnt,saat
pengkajian didapatkan klien mengeluh nyeri dipunggung belakang setelah
dioperasi,ADL dibantu keluarga hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD
135/70 mmHg, Nadi 70 x/mnt, pernapasan 22x/mnt, suhu tubuh 36.5 °C,SpO2 : 98%
GCS 456,terpasang venflon, cateter no 16 balon 15 cc. ada luka post op di punggung
tertutup kassa, tidak ada rembesan.Dengan terapi infus RL 1000cc/24jam, Inj
Ceftriaxone 2x1,Inj Santagesik 3x,Inj pantoprazole 2x1,inj Ondancentrone 2x8 mg/iv
bila perlu,Profenid supp bila nyeri,Esilgan 2mg 0-0-1.

Riwayat Klien pernah dirawat diRS PHC terakhir tanggal 23-03-2024 dengan diagnosa HNP
penyakit pro Laminectomy karena terjadi gempa pasien batal operasi.
dahulu
Riwayat Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
penyakit seperti klien
keluarga
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
 Kondisi Umum
Keadaan umum : Lemah Kesadaran :Komposmentis
Tanda vital :
TD : 135/70 mmhg N: 70 x/mnt S:36,5°c RR:22x/mnt Spo2 : 98 %

Nyeri: P : mobilisasi

Q : nyeri seperti diremas remas

R: punggung belakang

S: skala nyeri 4

T : hilang timbul

Genogram:

x x ? x

? ?
? ?

Klien ?
78 th

? ?

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal

? : Umur tidak diketahui

: Garis perkawinan

: Garis Keturunan

----- : Garis Serumah

Pemeriksaan
Keadaan Umum:

Pemeriksaan persistem
B1 : Breath Sistem Pernafasan
Inspeksi
- bentuk dada normal chest
- pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
- tidak ada lesi, tidak terpasang WSD
- frekuensi napas 22 x/mnt
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
- vokal femitus teraba seimbang kiri dan kanan
Perkusi
- sonor
Auskultasi
- suara nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi
- Konjungtiva normal tak tampak anemis
- Wajah terlihat layu
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Sklera anikterik
Palpasi
- CRT < 2detik
- Nyeri dada tidak ada
- Nadi 99 x/mnt
Auskultasi
- irama jantung reguler
- S1-S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Keluhan sakit kepala : tidak ada
Tingkat kesadaran : composmentis
Glasgow coma scale :Eye 4 -Verbal 5- Motorik 6
Saraf cranial
- NI Olfactorius : Pasien dapat mengidentifikasi bau
- NII Optikus : Pasien dapat membedakan warna dengan baik, penglihatan menurun
- NIII Occulomotorius : Tidak oedema palpebra, konjungtifa anemis, pupil isokor
- N IV Troclearis : Bola mata dapat digerakkan ketas dan kebawah
- N V Trigeminus : Tidak ada kesulitan membuka mulut
- NVI Abdusen : Bisa memfokuskan pandangan dan mengikuti perubahan arah dengan baik
- N VII Facialis : Dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, senyum simetris,
- N VIII Auditori : Pendengaran jelas
- N IX Glosofaringeus : Dapat menelan dengan baik
- N X Vagus : Refleks muntah baik
- N XI Accecories : Kekuatan otot dan kesimetrisan bahu baik serta memiliki daya dorong
yang baik
- N XII Hipoglosus : Pasien memiliki pergerakan lidah yang baik
Reflek fisiologis : Normal
B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi
- Urin berwarna kuning jernih
- Urin tidak berbau menyengat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Inspeksi
- Pasien tidak terpasang NGT
- Adanya penumpukan plak pada gigi
- Diet : NB TKTP RG
- Porsi : 1 porsi
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
- Terdengar paristaltik usus

BB SMRS : 60 Kg
TB SMRS : 160 cm
IMT : 23,44
INTAKE : 500cc
OUTPUT : 400cc
BALANCE CAIRAN : +100cc

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi
- Tidak terdapat oedema
- Ada kesulitan bergerak
- Ada nyeri sendi dan tulang
- tidak ada fraktur, tidak ditemukan adanya disloksi
Palpasi
- Turgor kulit baik
Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Ket :
- 5 (mampu melawan tahanan – normal)
- 4 ( mampu melawan tahanan – ringan)
- 3 (mampu melawan gravitasi),
- 2 (mampu menggerakan sendi),
- 1 (kontraksi otot)
- 0 ( paralisis sempurna)
 Sistem Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur kulit : normal dan elastis
Temperatur : Normal

Endokrin
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap Smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak rutin
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

Personal Hygiene
Mandi SMRS :
Keramas : 2 kali seminggu
Ganti pakaian : 2 kali sehari
Menyikat gigi : 2 kali sehari
Memotong kuku : 1 kali seminggu
Mandi MRS :
Keramas : belum keramas selama MRS
Ganti pakaian : 1 kali sehari
Menyikat gigi : melakukan
Memotong kuku : tidak melakukan

SMRS MRS Skor :

Mandi 3 3 1 : Mandiri
Berpakaian/dandan 2 : Alat bantu
3 3
3 : Dibantu orang lain dan alat
Toileting/eliminasi 3 3 4 : Tergantung/tidak mampu
Mobilitas di tempat tidur 3
Berpindah 3 3
Berjalan Naik 4 3
tangga 4
Berbelanja 4
Memasak 4
4
Pemeliharaan rumah
Alat bantu berupa : aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya karena pasien hanya tirah
baring

Pola Istirahat dan Tidur

Istirahat tidur SMRS :
Siang : 13.00-15.00 Malam : 21.00-05.00 WIB
Jam tidur - jam tidur siang : - jumlah : lebih dari 8 jam
malam MRS:
Kualitas tidur : pasien mengatakan Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
tidak ada masalah dengan istirahat
tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Penglihatan menurun, tidak buta warna
Sistem pendengaran : Keadaan telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Sistem penciuman : penciuman normal, tidak ada perdarahan
Sistem perabaan : pasien bisa membedakan perabaan halus dan kasar
 Psikososiocultural
Ideal diri : pasien menerima kondisinya
Gambaran diri : keluarga menggambarkan diri klien sebagai seorang ibu yang sabar
Peran diri : peran sebagai ibu rumah tangga
Harga diri : Harga diri pasien saat sakit tidak terganggu
Identitas diri : pasien memahami identitas dirinya
Citra tubuh : pasien menerima citra tubuh dalam dirinya
Orang paling dekat : pasien dekat dengan suami dan keluarganya
Hubungan dgn lingkungan sekitar : memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat
Keyakinan dan nilai : pasien bersuku jawa dan menganut agama islam
Koping dan toleransi stres : pengambilan keputusan dilakukan olah pasien dan keluarga

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Laboratorium Tanggal 31 Maret 2024
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap
Leukosit 5,42 10^3/ul 4.00-10.00
Hemoglobin 12,1 g/dl 13-17
Hematokrit 36,6 % 37.0-47.0
Trombosit 305 10^3/ul 150-450
Masa perdarahan (BT) (Menit) 3 1-6
Masa Pembekuan (CT) (Menit) 10 8-15
PPT (Detik) 12 0-15
INR Single 1.16
KPPT (Detik) 21.7 0-34
Screning HIV Non reaktif
Screning Hepatitis B Non reaktif
Screning Hepatitis C Non reaktif
Elektrolit
Natrium 140 Meq/L 135-147
Kalium 5

Radiologi
- Foto Thorax Ap ( 31Maret 2024)
Kesan : Aortosclerosis

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi Dosis Rute Indikasi

obat
01 April 2024 1. Ceftriaxone 1. 2x2gr 1. Intravena 1. Obat untuk mengobati infeksi
yang terjadi akibat bakteri

2. Santagesik 2. 3x1amp 2. Intravena 2. Obat untuk mengatasi nyeri

berat yang berkaitan dengan
kontraksi tiba-tiba pada otot polos
(spasme)

3. Pantoprazole 3. 2x40mg 3. Intravena 3.Obat yang digunakan untuk

mengurangi jumlah asam yang
dihasilkan asam lambung.

4. Ondancentrone 4. 2x8mg Bila 4. Intravena 4.Obat mencegah mual muntah

perlu yang disebabkan menangani
gastroenteritis.

5. Esilgan 5. 2mg 0-0-1 5. Oral 5.mengatasi gangguan psikosis,

serta nyeri pascaoperasi

6. Profenid supp 5. 1ampul 6. Suppositoria 6.obat untuk meredakan nyeri pada

berbagai kondisi, seperti cedera
atau nyeri post operasi.

Surabaya, 01 April 2024

Mahasiswa

Septiana Setya R

Nim. : 2212045
ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS :
1. Pasien mengatakan mual dan muntah Gangguan pada Esophagus Nausea (SDKI,D.0076)
2. Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO : Rasa makanan dan minuman

1. Tampak lemas tidak sedap
2. TD :120/80 mmhg
N: 99 x/mnt
S:36,3°c Mual,muntah
RR:22x/mnt
Spo2 : 98 %
Nausea

DS : Rentang gerak menurun Gangguan Mobilitas

1. Klien mengatakan lemas Fisik
DO : (SDKI,D.0054)
1. ADL dibantu keluarga Fisik lemah
2. 2 2
2 2
TD :120/80 mmhg Penurunan kekuatan otot
N: 99 x/mnt
S:36,3°c
RR:22x/mnt Gangguan Mobilitas Fisik
SpO2 : 98%
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN ditemukan Teratasi (nama)
1. Nausea berhubungan dengan gangguan 26 Maret 2024
esophagus ditandai dengan mual muntah

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 26 Maret 2024

dengan rentang gerak menurun ditandai
dengan dengan fisik lemah
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual (I.03117) 1. Mengetahui dampak mual
dengan gangguan keperawatan 3x24 jam Observasi 2. Mengetahui penyebab mual
esophagus ditandai diharapkan tingkat nausea a. Identifikasi dampak mual (mis nafsu 3. Untuk mengetahui faktor lingkungan
dengan mual muntah menurun dengan kriteria hasil makan,aktifitas) yang menyebabkan mual
1. Keluhan muntah menurun b. Identifikasi penyebab mual 4. Mengurasi rasa mual
2. Nafsu makan membaik c. Monitor mual (frekuensi,durasi,tingkat
Tingkat Nausea (L.08065) keparahan)
d. Monitor asupa nutrisi dan kalori

Terapeutik
a. Kendalikan faktor lingkungan (bau tidak
sedap,suara,rangsangan visuall yang tidak
menyenangkan)
b. Brikan makanan dalam junlah kecil
c. Berikan makan dingin,cairan bening,tidak
berbau,tidak berwarna jika perlu

Edukasi
a. Anjurkan istirahat yang cukup
b. Anjurkan makan tinggi karbohidrat
rendah lemak
c. Anjurkan menggunakan teknik non
farmakologis(relaksasi,terapi
musik,akupresur)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antimetik jika perlu
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam
rentang gerak menurun diharapkan mobilitas fisik
ditandai dengan dengan meningkat dengan kriteria
fisik lemah hasil :
1. Pergerkan otot meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. ROM meningkat
4. Kelemahan fisik meningkat
Mobilitas Fisik (L.01004)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lain
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
c. Monitor kondisi umum saat melakukan
mobilisasi
Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur)
b. Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
c. Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas mobilisasi
1. Mengetahui adanya nyeri atau keluhan
lain
2. Mengetahui toleransi fisik
3. Mengetahui paru simetris atau tidak
4. Mengetahui kondisi pada saat melakukan
mobilisasi
5. Membantu aktivitas mobilisasi
6. Keluarga dapat membantu mobilisasi
7. Memberikan penjelasan dan informsi
kepada keluarga terkait tindakan yang
dilakukan kepada pasien

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. Anjurkan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana (duduk di
tempat tidur,duduk di samping tempat
tidur,pindah dari tempat tidur ke kursi)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/tgl Implementasi Paraf Hari / Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE/ Catatan Perkembangan Paraf
Dx Jam Jam Dx
1. Selasa, 26 ANA Selasa, 1. Dx 1 : nausea ANA
Maret 1.1 Mengidentifikasi dampak mual ( nafsu 26 Meret
15.00 makan,aktifitas) 2024 S : pasien masih mengeluhkan mual muntah dan tidak
1.2 mengidentifikasi penyebab mual 19.00 nafsu makan
1.3 Monitor mual (frekuensi,durasi,tingkat O : tampak lemas mual muntah 4x
keparahan) 1. Memberikan Inj Ondancentrone
1.4 Monitor asupan nutrisi dan kalori 2. BH TKTP R. Lemak (1/2 porsi)
1.5 Kendalikan faktor lingkungan (bau tidak 3. Obserasi VS : TD :120/80 mmhg
N: 99 x/mnt
sedap,suara,rangsangan visual yang tidak
S:36,3°c
menyenangkan)
RR:22x/mnt
1.6 Berikan makanan dalam jumlah kecil Spo2 : 98 %
1.7 Berikan makan dingin,cairan bening,tidak A : masalah keperawatan belum teratasi
berbau,tidak berwarna jika perlu P : intervensi dilanjutkan
1.8 Anjurkan istirahat yang cukup
1.9 Anjurkan makan tinggi karbohidrat rendah
lemak
1.10 Anjurkan menggunakan teknik non
farmakologis(relaksasi,terapi
musik,akupresur)
1.11 Kolaborasi pemberian antiemetik

2 Selasa, 26 2.1 mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan Selasa, 26 Dx. 2 : Gangguan Mobilitas Fisik
Maret lain Maret
15.00 2.2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 2024 S : fisik pasien lemas
pergerakan 19.00 O : pasien tampak lemas
2.3 monitor kondisi umum saat melakukan pergerakan ADL dibantu keluarga
2.4 menganjurkan mobilisasi dini 2 2
2.5 memfasilitasi saat melakukan mobilisasi 2 2
2.6 anjurkan mobilisasi sederhana dengan duduk diatas TD :120/80 mmhg
tempat tidur dan di samping tempat tidur N: 99 x/mnt
2.7 libatkan keluarga selama melakukan mobilisasi S:36,3°c
sederhana RR:22x/mnt
 Spo2 : 98 %
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1 Rabu, 21 1.1 Mengidentifikasi dampak mual ( nafsu Rabu, Dx 1 : nausea

Maret makan,aktifitas) 27 Maret
07.00 1.2 Mengidentifikasi penyebab mual 2024 S : pasien masih mengeluhkan mual muntah dan tidak
1.3 Monitor mual (frekuensi,durasi,tingkat 11.00 nafsu makan
keparahan) O : tampak lemas, mual muntah 3x
1.4 Monitor asupa nutrisi dan kalori 1.Memberikan inj Ondancentrone 2x8mg
1.5 Kendalikan faktor lingkungan (bau tidak 2.BH TKTP R. Lemak (1/2 porsi)
3.Obserasi VS :
sedap,suara,rangsangan visuall yang tidak
TD :125/85 mmhg
menyenangkan)
N: 99 x/mnt
1.6 Berikan makanan dalam jumlah kecil S:36,3°c
1.7 Berikan makan dingin,cairan bening,tidak RR:20x/mnt
berbau,tidak berwarna jika perlu Spo2 : 98 %
1.8 Anjurkan istirahat yang cukup A : masalah keperawatan belum teratasi
1.9 Anjurkan makan tinggi karbohidrat rendah lemak P : intervensi dilanjutkan
1.10 Anjurkan menggunakan teknik non
farmakologis(relaksasi,terapi musik,akupresur)
1.11 Kolaborasi pemberian antimetik

2. Rabu, 27 2.1 Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau Rabu , Dx. 2 : Gangguan Mobilitas Fisik
Maret keluhan lain 27 Maret
07.00 2.2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 2024 S : pasien mengeluh lemas sedikit berkurang
pergerakan 11.00 ADL dibantu keluarga
2.3 Monitor kondisi umum saat melakukan pergerakan 3 2
2.4 Menganjurkan mobilisasi dini 3 2
2.5 Memfasilitasi saat melakukan mobilisasi TD 125/85 mmHg
2.6 Anjurkan mobilisasi sederhana dengan duduk diatas Nadi 99 x/mnt
tempat tidur dan di samping tempat tidur pernapasan 20x/mnt
2.7 Libatkan keluarga selama melakukan mobilisasi suhu 36 ,3°C
sederhana GCS 456
SpO2 98 %
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1 Kamis , 1.1 Mengidentifikasi dampak mual (mis nafsu Kamis , Dx 1 : Nausea
28 Maret makan,aktifitas) 28 Maret
11.00 1.2 Mengidentifikasi penyebab mual 2024 S : pasien masih mengeluhkan mual muntah dan tidak
1.3 Monitor mual (frekuensi,durasi,tingkat keparahan) 15.00 nafsu makan
1.4 Monitor asupan nutrisi dan kalori O : tampak lemas, mual muntah 2x
1.5 Kendalikan faktor lingkungan (bau tidak 1.Memberikan inj Ondancentrone 2x8mg
sedap,suara,rangsangan visual yang tidak 2.BH TKTP R. Lemak (1/2 porsi)
3.Obserasi VS :
menyenangkan)
TD :122/80 mmhg
1.6 Brikan makanan dalam jumlah kecil
N: 99 x/mnt
1.7 Berikan makan dingin,cairan bening,tidak S:36,°c
berbau,tidak berwarna jika perlu RR:20x/mnt
1.8 Anjurkan istirahat yang cukup Spo2 : 98 %
1.9 Anjurkan makan tinggi karbohidrat rendah lemak A : Masalah keperawatan belum teratasi
1.10 Anjurkan menggunakan teknik non P : Intervensi dilanjutkan
farmakologis(relaksasi,terapi musik,akupresur)
1.11 Kolaborasi pemberian antimetik

2 Kamis, 28 2.1 Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau Kamis, Dx. 2 : Gangguan Mobilitas Fisik
Maret keluhan lain 28 Maret
11.00 2.2 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 2024 S : pasien lemas sedikit berkurang
pergerakan 15.00 O : pasien tampak lemas
2.3 Monitor kondisi umum saat melakukan pergerakan ADL dibantu keluarga
2.4 Menganjurkan mobilisasi dini 3 3
2.5 Memfasilitasi saat melakukan mobilisasi 3 3
2.6 Anjurkan mobilisasi sederhana dengan duduk diatas TD 122/80 mmHg
tempat tidur dan di samping tempat tidur Nadi 99 x/mnt
2.7 Libatkan keluarga selama melakukan mobilisasi pernapasan 20x/i
sederhana suhu tubuh 36 °C
GCS 456
SpO2 98 %
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Evaluasi Sumatif

No Diagnosa Evaluasi sumatif

1. Nausea berhubungan dengan gangguan esophagus ditandai dengan Dx 1 : nausea
mual muntah
S : pasien masih mengeluhkan mual muntah dan tidak nafsu makan
O : tampak lemas, mual muntah 2x
1. Ondancentrone 2x8mg
2. BH TKTP R. Lemak (1/2 porsi)
3. Obserasi VS : TD :122/80 mmhg
N: 99 x/mnt
S:36,°c
RR:20x/mnt
Spo2 : 98 %
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rentang gerak menurun Dx. 2 : Gangguan Mobilitas Fisik
ditandai dengan fisik lemah S : pasien mengeluh lemas sedikit berkurang
O : pasien tampak lemas
ADL dibantu keluarga
3 3
3 3
TD 122/80 mmHg
Nadi 99 x/mnt
pernapasan 20x/mnt
suhu tubuh 36 °C
GCS 456
SpO2 98 %
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan