CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

KARANGETAS
TAHUN 2017

I. Latar Belakang
Audit internal merupakan salah satu cara untuk mengukur efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu di suatu organisasi, disamping itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kekuatan, kelemahan
dan perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen mutu. Hal ini agar
terbentukkonsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui pendekatan Plan, Do, Check,
Action (PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan dan dipelihara.

II. Tujuan audit:

Membantu menyelesaikan permasalahan puskesmas, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas
III. Lingkup audit:
- Pelayanan UKM : Kesehatan Ibu dan Anak, Pelayanan Gizi, Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, P2 (Lansia, Imunisasi)
- Pelayanan UKP: Pelayanan Poli Umum, Gigi, Pendaftaran, Laboratorium, Poli KIA, IGD,
Obat, MTBS
- Administrasi manajemen: Surat masuk/keluar, Rujukan, SK, Dokumentasi
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
 - Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan
sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT
INTERNAL TAHUN
2017
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling Promke Imunisasi Lansia P2 KIA Gizi Kesling Promkes Imunisas
s i

Laborat
UKP Pendaftar Poli gigi Poli Poli Gigi MTBS IGD Obat Pendafta Poli gigi Laborat
an KIA ran Poli KIA

Admin Srt Msk Rujukan SK Dokum Surat Srt MskRujukan SK Dokume Surat
entasi Keluar ntasi Keluar

Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2
Tim 1. Anis
Umy

Tim 2. Dewi
Subarni
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli sd 7 5 – 7 Des
perencanaan KIA program KIA akreditasi periksa dokumen Panduan Juli 2016 2016
perencanaan perencanaan, wawancara
program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3…) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan Periksa laporan Check list 10 Juli sd 10 – 12
target
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, bulan KIA indicator 12 Juli Des 2016
K4, dst dan target 2016
kinerja
Dst
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM
AUDIT Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program UNIT:

Kriteria Audit
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
 Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :