KLINIK UTAMA

RB. NUR ANNISA

Jln. Diponegoro No. 102 Bulusari, Bulusulur, Wonogiri
(0273) 321625 , 082 225 083 467, E-mail : rbnurannisa2020@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse / Morse Falls Scale (MFS)
Tanggal masuk : ………………….. No. RM : …..….……………….……..
Ruang rawat : ………………….. Nama : ………………………… L / P
Tanggal lahir : ……..………………………..
Jam : ………………….. Alamat : ...........................................
Faktor Skala N S
Risiko i k
l o
a r
i
Riwaya Ya 2
t Jatuh Tidak 5
0
Diagno Ya 1
sis Tidak 5
Sekund 0
er (≥
Diagno
sis
Medis)
Alat - Berpegangan pada 3
Bantu perabot/furniture 0
- Tongkat/alat 1
penopang lainnya 5
- Tidak ada/kursi 0
roda/bantuan
perawat/tirah baring
Terpasa Ya 2
ng Tidak 0
Infus 0
Gaya - Terganggu 2
Berjala - Lemah 0
n - Normal/tirah 1
baring/immobilisasi 0
0
Status - Sering lupa akan 1
Mental keterbatasan yang 5
dimiliki 0
- Sadar akan
kemampuan diri
sendiri
Total
Berdasarkan hasil pengkajian maka Ny. ............................. untuk risiko jatuh tergolong
dalam ..................
1. Skor 0 – 24 maka risiko rendah
2. Skor 25 – 44 maka risiko sedang
3. Skor ≥ 44 maka risiko tinggi

Wonogiri,......................Jam.........
Yang Melakukan Pengkajian,

(...........................................)