Lagelle /1024060/hcu L2 B2

1/ Juli / 2023
GIZI KLINIK

PERAWATAN H2

Asupan nutrisi via oral dan Paranteral, mual ada, muntah tidak ada .sesak dan
batuk tidak ada, gangguan menelan dan nyeri menelan tidak ada. nyeri ulu hati
tidak ada. Demam dan kejang tidak ada. pasien menolak pemasangan NGT

Riwayat penurunan berat badan 6.6 kg (10.7 %) dalam 5 bulan

BAB: Via Colostomy 600cc warna kekuningan
BAK: via kateter , 2000cc/24 jam warna kuning

Drain kanan : 100cc/24 jam warna kehitaman

Drain kiri : 100cc/24 jam warna kehitaman
BC = 2500– (2000+600+200+885) = -1185 cc/24 jam

O:

Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit berat, Compos mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 37.4 C
MAP : 73.3 mmHg

Antropometri :
PB : 173 cm
BBI 65.7 kg
Lila 22 cm
BB.Lila 54.9 kg

Food recall 24 jam via oral + paranteral Kalbamin 500 ml

Energi : 574.8 + 182.2 =757 kkal (39.8 %)
Protein : 33.49 + 45.5 =79gr (41.7 %)
Karbohidrat : 81.9 +0 = 81.9 gr (56.30%)
Lemak : 12.4 + 0 = 12.4 gr ( 14.8%)
Pemeriksaan Fisik
O2 Support tidak terpasang, NGT tidak terpasang
Konjungtiva anemis , Sklera tidak ikterik., Pembesaran KGB tidak ada.
Thorax simetris, LOSF ada, sonor, S1 S2 reguler, murmur tidak terdengar. ronkhi
dan wheezing tidak ada.
Abdomen Supel, Peristaltik kesan normal, nyeri tekan ada kuadran kiri bawah,
organomegali tidak ada, terdapat luka post oprasi tertutup perban, Terdapat
Kolostomi
Extremitas wasting ada pada ekstremitas inferior dan superior , edema ada di
kedua pretibial

Laboratrium
30/6
WBC 15.200 HB 10.3 MCV 84 MCH 24 MCHC 34 PLT 454.000 NEUT 86.6 LYMPH 6.6 TLC
1003.2 NLR 13.1 GDS 72 PNI Albumin 2.6

29/6
GDS 110
28/6
GDS 148? 101 Albumin 2.3 Ur/Cr 28/0.49 SGPT/SGOT 20/33 INR/PT/APTT
1.20/12.4/25.2 Prokalsitonin 0.30
27/6
CEA 2.87
26/6
WBC 17.000 HB 10.7 MCV 84 MCH 28 MCHC 34 PLT 399.000 NEUT 90.2 LYMPH 5.4
TLC 918 NLR 16.7 PNI 29.59 Albumin 2.5 Natrium 140 Kalium 3.6 Klorida 102
25/5
GDS 126
24/6
GDS 189?159 ?142?162
23/6
GDS 150?141 ?146? 99 Na/K/CL 135/3.9/101
22/6
GDS Na/K/Cl 136/2.7/100
21/6
WBC 12.100 HGB 11.5 MCV 82 MCH 29 MCHC 35 PLT 188.000 NEUT 90.0 LYMPH
3.7 TLC 447.7 NLR 24.3 GDS 178
18/6
kolesterol total 131 Kolesterol HDL 26 Kolesterol LDL 59 Trigliserida 95
16/6
Laktat darah 9.3 WBC 17.700 HB 12.8 MCV 84 MCH 30 MCHC 35 PLT 135.000 NEUT
91.7 LYMPH 3.6 TLC 637.2 NLR 25.4 INR 1.05 PT 11.3 APTT 24.8 Fibrinogen 786.0
ureum 29 Kreatinin 0.63 SGPT D Dimer 0.69 Natrium 136 Kalium 3.9 Klorida 105
5/6
Hbe Ag Non Reative Anti HbeAg Reacitve
2/6
HbsAg Reactive anti HCV Non reactive
Radiologi:
22/6
Foto Thoraks PA/AP
Cardiomegaly disertai dilatation et elongation aortae

USG Abdomen : 27/2/23

Kesan : normal

MSCT Whole Abdomen tanpa kontras 5/6/23

Suspek massa rektosigmoid

LGIE 6/6/23
Tumor Rektum

Histopatologi 6/6/23
doncarcinoma intramukosa recti

A:
Status Gizi: Malnutrisi berat (SGA Score C)

Riwayat penurunan asupan >50% dalam bulan

Riwayat penurunan berat badan kg ( 12%) dalam 1 bulan

Status Metabolik
30/6
Hipoalbuminemia sedang 2.6<- 2.3<- 2.5
Deplesi sedang system imun 1003.2 <- 918<- 447.7 <- 637.2
Leukositosis 15.200<-- 17.000<-- 17.700
Peningkatan NLR 13.1 <--16.7<-- 24.3<-- 25.4
Anemia Normositik normokrom 10.3 <-- 10.7<-- 11.5

28/6
Peningakatan Prokalsitonin 0.30
27/6
Peningkaatan CEA 2.87
PNI 29.59

18/6
Hipoalfalipoproteinemia Kolesterol HDL 26

Status Gastrointestinal : Fungsional

Status Fungsional : handgrip strength 8.9kg

Diagnosa Medik Gizi: Severe Energy Malnutrition (E.43)

Diagnosa Medik Kardiologi: Multifocal AT dd Focal AT dd AF+Paroxysmal Atrial
Fibrillation (CHA2DS2Vasc Score 0 ) + VES Trigeminy (Perbaikan) +Hipokalemia (2,8 -
> 3,6) Perbaikan +Hipoalbuminemia (2.5)
Diagnosa Medik GEH: Cancer Pain+Adeoncarcinoma recti POH-7
Lapatomi+Hepatitis B Chronic infection
+Hipoalbuminemia (2,5)+Paroxysmal Atrial Fibrillation (Perbaikan)+Melena ec Susp
SRMD (Perbaikan)+Hipokalemia (3,6) Perbaikan+VES lown grade I (Perbaikan)
Diagnosa Medik HOM: Cancer pain (5/10)+ Adenocarcinoma Intramukosa Recti
Stadium II ECOG 3+Post operasi ultra low anterior resection hari ke-11+ Hepatitis B
Chronic infection+ Paroxysmal Atrial Fibrillation (CHA2DS2Vasc Score 0 ) + VES
Trigeminy (Perbaikan)
Diagnosa Medilk Digest : Peritonitis generealisata ec leakage anastomosis rectum
post release adhesi repair anastomosis rectum ileostomo protektif hari 4+Post
release adhesi repair anastomosis rektum + ileostomi protektif hari 9

P:

Kebutuhan energi basal :1194.14 kkal

Kebutuhan energi total : 1862 kkal ~ 1900 kkal (1.2/1.3)
Protein :1.7 gr/kgBBI/hr = 93.3 gr (19.6%)
Karbohidrat :50% = 237.5 gr
Lemak : 30.4% = 64.17 gr

I:
Terapi medik gizi diberikan dengan target 40 % ( 760 kkal )
Koreksi Hipoalbuminemia dengan target 3,5 g/dl
Kebutuhan cairan sesuai usia 30 ml/kgbb = 1800 ml/24 jam

Terapi medik gizi diberikan 60 % KET (760 kkal) via oral dan parenteral berupa :
Via oral :
-Bubur saring hipoalbumin 549.6 kkal ( 3x100cc)
-ONS Peptisol 300 kkal
-VCO 240 kkal
Via Parenteral :
- glutiven 100 ml/ 24 jam

Koreksi Hipoalbuminemia dengan asupan protein 1.7 gr/ kgbb/ hari

- Kebutuhan cairan 1800 ml/ 24 jam

Suplementasi via oral:

-Zink 20 mg/24 jam
-Vitamin B comp 2 tab/8 jam
-Curcuma 400 mg/ 8 jam
-Thiamin 100 mg/8 jam
-Vitamin C 250mg/ 12 jam

Monitoring dan evaluasi :

-Asupan harian
-Toleransi saluran cerna
-Balance cairan
Edukasi Gizi : Nutrisi sesuai jadwal.
Laboratorium : menunggu hasil lab terbaru