LAPORAN MINI-CEX

Disusun Untuk Memenuhi Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
(PPGK)

Disusun oleh :

HJ. YUNITA, S.KEP

NPM. 2214201210242

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

 MINI CEX

Nama Klien : Nn. M

Umur : 21 tahun

Diagnosa Medis : Observasi Dipsneu ec. Asma Bronchiale

Tanggal Pengkajian : Kamis, 29 Februari 2024

I. Riwayat keluhan saat pengkajian

Keluhan Utama :

Pasien mengatakan sesak (+), batuk (+)

Riwayat kesehatan Sekarang :

Pasien ke IGD RSUD DR. H. Mohch. Ansari Saleh Banjarmasin oleh orang
tuanya dengan keluhan sesak nafas mulai tadi malam. Sesak bertambah berat
sampai dini hari, sebelumnya pasien batuk pilek kurang lebih 1 minggu.

Riwayat kesehatan Dahulu :

Pasien pernah dirawat di RS Amuntai kurang lebih 3 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama

Riwayat kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan bahwa ayah dan kakak pasien memiliki penyakit Asma
Bronkiale

Keadaan Umum

- Kesadaran : E4V5M6 (Composmentis)

- Tampak sesak (+), batuk berdahak (+)

- TTV :

TD : 117/62 mmHg
 N:140 x/menit

R: 45x/menit

T:36,7 0C

SPO2: 95% dengan oksigen 5 lpm

II. Data Fokus :

Data Subjektif :

Pasien mengatakan sesak (+), batuk (+) berdahak

Data Objektif :

 Keadaan umum : tampak lemas, akral dingin, tampak sesak

 TTV :

TD : 117/62 mmHg

N: 140 x/menit

R: 45 x/menit

T:36,7 0C

SPO2: 95% dengan oksigen 5 lpm

III. Analisa Data

N HARI/
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O TANGGAL
1 Kamis, Ds: Produktif sput Bersihan jala
29/02/2024 Pasien mengeluhakan sesak na um/ mucus n nafas tidak
fas mulai tadi malam. Sesak be efektif
rtambah berat sampai dini hari,
sebelumnya pasien batuk pilek
kurang lebih 1 minggu.

Do:
- Kesadran compos mentis,
E4M6V5
- Sputum (+)
- Batuk produktif (+)
 - Ronkhi (+)
- Whezzing (+)
- Rr 45x/menit, spo2 95%
dengan 5 lpm
- TD 117/62 mmHg, Hr
140x/menit,
- Temp 36.6C

2 Kamis, Ds: Spasme Bron Pola Nafas T

29/02/2024 kus idak efektif
Pasien mengeluhakan sesak
nafas mulai tadi malam.
Sesak bertambah berat
sampai dini hari,. Sesak saat
beraktifvitas

Do:
- Kesadran compos mentis,
E4M6V5
- Ronkhi (+)
- Whezzing (+)
- Rr 45x/menit, spo2 95%
dengan 5 lpm
- TD 117/62 mmHg, Hr
140x/menit,
- Temp 36.6C
- Menggunakan otot bantu
pernafasan
3 Kamis, Ds: Proses penyak Perfusi jaring
29/02/2024 it an perifer tid
Pasien mengeluhakan sesak
ak efektif
nafas, dan lemas.

Do:
- Kesadran compos mentis,
E4M6V5
- Sputum (+)
- Batuk produktif (+)
- Ronkhi (+)
- Whezzing (+)
- Rr 45x/menit, spo2 95%
dengan 5 lpm
- TD 117/62 mmHg, Hr
140x/menit,
- Temp 36.6C
- Akral dingin
- Crt > 2 detik
- BAK 1x kurang lebih 200cc
 Banjarmasin, Februari 2024
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Novia Heriani, Ns.,M.Kep) (Shabit Habibie, S.Kep.,Ns.)